Глава 2. Клинические проявления психосоматических расстройств.
Психогенные сексуальные расстройства и психосоматические состояния, связанные с ними.
Сущность сексуальной функции.
Половая функция имеет важное биологическое и социальное значение, так как не только обеспечивает продолжение рода и получение специфических половых ощущений, но и открывает возможность создания семьи и устранения одиночества. Она влияет на социальный статус личности, ее самоутверждение и занимает высокое положение среди ценностных ориентаций человека. Расстройства сексуальных функций у мужчин и женщин представляют собой относительно часто встречающийся вид патологии, значимость которой для больных весьма очевидна.
Сексуальные реакции.
В иерархии человеческих потребностей (по Маслоу) сексуальное удовлетворение относится к основным, первостепенным потребностям. Согласно его концепции, у человека с рождения последовательно появляются и сопровождают личностное взросление следующие семь классов потребностей.
Классификация потребностей
I. Потребности физиологические (органические): голод, жажда, половое влечение и другие.
II. Потребности в безопасности: чувствовать себя защищенным, избавленным от страха и неудач, агрессивности.
III. Потребности в принадлежности и любви: принадлежать к общности, находиться рядом с людьми, быть признанным и принятым ими.
IV. Потребности уважения (почитания): компетентность, достижение успехов, одобрение, признание, авторитет.
V. Познавательные потребности: знать, уметь, понимать, исследовать.
VI. Эстетические потребности: гармония, симметрия, порядок, красота.
VII. Потребности в самоактуализации: реализация своих целей, способностей, развитие собственной личности.
Неудовлетворение низших потребностей тормозит, а иногда даже делает невозможным достижение высших.
Половые особенности сексуальных реакций.
Половая функция является единственной парной функцией человека, важной составляющей которой является ее сексуальный аспект, характеризующийся способностью к осуществлению полноценного полового акта, включающего ряд реакций систем организма в ответ на половое стимулирование. Формирование сексуальности представляет собой сложный процесс, начинающийся в эмбриональном периоде и заканчивающийся в период половой зрелости. Уже с первых дней жизни ребенка социально-психологические факторы оказывают влияние на его психосексуальное развитие, половое самосознание, полоролевое поведение, сексуальную ориентацию. Половое развитие человека идет в двух тесно связанных между собой направлениях — психосексуальном и соматосексуальном.
Психосексуальное развитие мужчин и женщин имеет свои особенности, обусловленные половыми различиями и поляризацией мужской и женской ролей.
Фазы полового цикла женщины
Выделяют четыре фазы полового цикла: нарастающего возбуждения, плато, оргазма и спада, или разрешения. Общие реакции организма проявляются гиперемией кожи, учащением сердцебиения до 110-180 в минуту, повышением артериального давления, учащением дыхания до 60 вдохов в минуту. Эти реакции не имеют половой специфичности, их выраженность напрямую зависит от силы сексуальных ощущений.
Фаза нарастающего возбуждения
Первая фаза полового акта — фаза нарастающего возбуждения — обусловлена психофизиологическими стимулирующими воздействиями, приводящими к повышению сексуального напряжения и готовности к половому акту. Происходит набухание малых половых губ и расширение сосудов влагалища. Бартолиниевы железы выделяют слизистый секрет. Клитор набухает и увеличивается в размерах за счет сосудистой реакции. Во влагалище происходит выделение слизистого вещества, связанного с расширением венозных сплетений. Происходит растяжение и удлинение внутренних двух третей влагалищного канала. Тело матки увеличивается в объеме и оттягивается вверх и назад. Грудные железы увеличиваются в размерах, напрягаются соски.
Фаза плато
В фазе плато усиливается гиперемия кожи лица, она распространяется на другие участки тела. Тело клитора оттягивается под передний край симфиза, а затем уменьшается до нормальных размеров. В наружной трети влагалища формируется оргастическая манжетка. Отмечается усиление эрекции сосков груди, усиливается венозный рисунок на груди.
Оргастическая стадия
В оргастической фазе выделяется три стадии на основе субъективных ощущений женщины:
- первая стадия начинается с чувства замирания, обусловленного концентрацией приятных ощущений, исходящих из генитальной зоны;
- во второй стадии происходит распространение приятных ощущений по всему телу;
- третья стадия характеризуется ощущением сокращений, спазмами мышц входа влагалища и ощущениями пульсации в области таза.
Отмечается 5-8 сильных сокращений оргастической манжетки внутренних половых органов с интервалом 0,8 с. Гиперемия кожных покровов достигает максимальной интенсивности.
Фаза разрешения
В фазе разрешения происходит обратное развитие описанных физиологических изменений до исходного состояния. Наступает чувство удовлетворенности и расслабления.
Фазы полового цикла мужчины
Фаза нарастающего возбуждения
В фазе нарастающего возбуждения происходит кровенаполнение кавернозных тел, увеличение размеров и уплотнение головки полового члена и кавернозных тел (эрекция полового члена). Выделяется небольшое количество секрета парауретральных и бульбоуретральных желез.
Мошонка сокращается, сморщивается, яички подтягиваются, повышается тонус мышц промежности. Отмечаются гиперемия кожи лица, эрекция сосков молочных желез.
Фаза плато
В фазе плато эрекция возрастает, яички отекают и подтягиваются, нарастает общий мышечный тонус.
Оргастическая фаза
При оргазме наступает ритмичное сокращение m. bulbocavernosus, m. ischiocavernosus и глубоких мышц поясницы с интервалом 0,8 с.
Число сокращений зависит от степени полового возбуждения. Оргазм сопровождается семяизвержением в результате сокращения семявыносящих путей, придатка и самого яичка, семенного протока, семенных пузырьков и предстательной железы. Объем луковицы семенного канала увеличивается в 2-3 раза. В начале семяизвержения внутренний сфинктер мочевого пузыря закрывается, препятствуя мочеиспусканию и попаданию спермы в мочевой пузырь. В результате сокращения мышц промежности и сфинктера мочевого канала эякулят вытесняется из предстательного отрезка мочевого канала в мочевой канал полового члена, 2-3 сокращения которого выбрасывают семенную жидкость наружу.
Фаза разрешения
В фазе разрешения исчезает гиперемия кожи, нормализуются показатели пульса, дыхания, артериального давления, исчезает эрекция полового члена. Наступает период абсолютной половой невозбудимости (рефрактерный период).
Эрогенные зоны у женщины более генерализованы, чем у мужчины. Женщины могут испытывать приятные ощущения от прикосновений ко многим участкам тела, тогда как у мужчин эрогенные зоны концентрируются в основном в области полового члена. Потенциальные способности к оргазму у женщин больше, чем у мужчин, многообразнее эрогенные зоны, приводящие к оргазму, в то время как у мужчин оргазм вызывается только стимуляцией полового члена. Некоторые женщины способны к многократному переживанию оргазма, причем, в отличие от мужчины, последующие оргазмы переживаются сильнее. Женщины более индивидуальны в своих сексуальных реакциях и проявлениях, большое значение имеют личность, характер мужчины, его поведение, постоянство отношений.
Для мужчин внешность женщины, ее красота, фигура являются более мощным стимулом сексуальных проявлений, чем аналогичные данные для женщины. Рост возбуждения во время коитуса у женщин более прерывистый, чем у мужчин. Оно легче подвергается регрессии при наличии посторонних мыслей, плохих взаимоотношений, несоответствия полового поведения партнера диапазону приемлемости. Интересно отметить, что в животном мире самки во время полового акта часто более отвлекаемы, чем самцы. Так, по A. Kinsey, кошка прервет половой акт и побежит за мышью, а кот не обратит на мышь внимания.
Клиническое сексологическое обследование.
Особенности сексологического обследования больного
Сексологическое обследование предусматривает тщательное изучение субъективных и объективных особенностей сексуальных функций пациента, а также объективное изучение его общего соматического состояния, неврологического и психического статуса, состояния мочеполовой системы, проведения специальных социально-психологических и соответствующих параклинических исследований.
При изучении жалоб особого внимания заслуживают данные, касающиеся непосредственно половой патологии или наличия сексуальной неудовлетворенности. Следует выяснить реакцию пациента на имеющееся расстройство или нарушение сексуальной гармонии. Необходимо учитывать жалобы, отражающие другую патологию, и имеющиеся невротические расстройства. Определенный интерес для понимания состояния пациента имеет уточнение причины обращения за медицинской помощью.
Изучение анамнеза болезни предусматривает выяснение причин и условий развития сексуальной патологии. Важно выяснить, какие именно факторы привели к возникновению мнения у каждого из супругов о наличии сексуального расстройства. Имеет значение уточнение обстоятельств первого неудачного полового акта и характеристика последующих нарушений, выяснение динамики расстройства и реакции на него каждого из партнеров. Необходимо получить более точные сведения о ранее проводившемся лечении (если таковое предпринималось) по поводу сексуальных расстройств.
При выяснении особенностей анамнеза жизни, прежде всего, следует получить сведения о заболеваниях и личностных особенностях родителей и родственников. Представляет интерес возраст родителей к моменту рождения обследуемых, состояние здоровья родителей, наличие у них вредных привычек. Относительно каждого пациента следует помнить, каким по счету ребенком в семье он родился, его раннее и позднее развитие, возраст и мотивы вступления в брак, количество и возраст детей. В случае имевшего место развода следует выяснить его причину. Несомненный клинический интерес имеет наличие внебрачных половых связей и их мотивы, важны данные о влиянии на сексуальную функцию беременности, родов и абортов, практикуемый способ контрацепции и отношение к нему каждого партнера. Также важно выяснить жилищные условия, особенности профессиональной деятельности и условия труда, нарушения режима сна и отдыха.
Особенности сексуального анамнеза
Специальный сексуальный анамнез должен содержать информацию по сексуальным проявлениям до начала половой жизни:
- возраст пробуждения либидо;
- возраст и обстоятельства первой эякуляции и оргазма;
- возраст первой поллюции и их частота;
- наличие или отсутствие мастурбации (возраст, тип, частота);
- практикование петтинга (продолжительность, частота);
- наличие фрустрации (продолжительность, частота);
- возраст появления менструаций, их продолжительность и характер протекания, время последней менструации и причина прекращения;
- факторы, сформировавшие у пациентов представления о сексуальной норме.
Изучение сведений о характере половой жизни предусматривает выявление:
- возраста и субъективной оценки первого полового опыта;
- динамики половой жизни до брака и в браке;
- возраста перехода на условный физиологический ритм (соответствует началу периода зрелой сексуальности);
- наличия эксцессов, их максимального уровня и возрастной характеристики;
- наличия периодов сексуальной абстиненции и их переносимости;
- наличия поллюций и их частоты;
- наличия вредных привычек и их влияния на половую функцию.
В план сексологического обследования обязательно входит уточнение характеристики полового акта в последнее время, которое включает:
- настроение перед половым актом;
- выраженность либидо;
- характер эрекций (спонтанных и адекватных);
- продолжительность полового акта;
- характер эякуляции и оргазма;
- самочувствие и настроение после полового акта.
Сбор объективных данных включает в себя выяснение пропорций тела (окружность грудной клетки, высота ноги, рост, ширина таза и плеч), соматического, неврологического, урологического и гинекологического статусов. Целый ряд сведений может быть получен с помощью специальных опросников СФМ и СФЖ (сексуальная форма мужчины и женщины), шкал определения половой конституции, а также методик психологического обследования.
Дисгамия.
Понятие сексуальной гармонии и сексуальной адекватности
Дисгамия (dysgamia) — дисгармония половых отношений между супругами, вызывающая половую неудовлетворенность, ведет к семейному разладу и может явиться одной из причин возникновения неврозов. Сексуальная гармония супружеской пары — взаимная адаптация супругов, характеризующаяся таким уровнем полового влечения и половой активности, который соответствует половой конституции и темпераменту обоих супругов, что приводит к оптимальной суммации эротических ощущений и полному сексуальному удовлетворению. Для развития гармоничных отношений супругов большое значение имеет соответствие уровня развития личности супругов, их духовное родство, общность интересов, жизненных установок. Чем сильнее взаимная любовь супругов, тем больше внимания, доверия и заботы они оказывают друг другу, тем выше их возможность установления гармоничных сексуальных отношений.
Сексуально-поведенческая адекватность супругов является важным условием сексуальной гармонии. Здесь имеет значение соответствие диапазона приемлемости в предварительном периоде полового акта, техники полового сношения и его заключительного периода. Предварительный период полового акта оказывает стимулирующее и активизирующее влияние на половое желание и на чувство оргазма. В этом периоде важнее правильное воздействие на эрогенные зоны, чем его продолжительность.
Типы сексуальных партнеров
Одной из наиболее частых причин нарушения сексуально-поведенческого компонента сексуальной гармонии является несоответствие сексуальной мотивации. В зависимости от преобладания у человека той или иной мотивации можно выделить следующие типы сексуальных партнеров:
- гомеостабилизирующий — половое поведение строится на создании спокойствия и комфорта с таким расчетом, чтобы сексуальные вопросы не отвлекали от выполнения других задач, более высоко оцениваемых;
- игровой — гармонично сочетает в себе романтические и сексуальные элементы, в половой акт вносятся элементы игры, выдумки, фантазии;
- шаблонно-регламентированный тип — устанавливает определенный постоянный стандарт полового акта;
- генитальный — характерен для лиц интеллектуально сниженных, которые не видят разницы между половым влечением и половым возбуждением, считая его достаточным основанием к действию.
Наиболее частые причины дисгамии
К причинам сексуально-поведенческой дезадаптации можно также отнести несоответствие выбора позы и отсутствие действий, способствующих оптимизации заключительного периода.
Возникновению дисгамии может способствовать неодинаковая степень исходного возбуждения половых партнеров к началу половой близости. Часто мужчина начинает половой акт намного более возбужденным, чем женщина. В результате эякуляция может возникнуть задолго до наступления оргазма у женщины, и мужчина оказывается не в состоянии продолжить половой акт, хотя женщина и испытывает в этом потребность. Иногда в возникновении дисгамии может играть роль угасание сексуального интереса вследствие чрезвычайного однообразия половых отношений. Многие пары годами придерживаются одной и той же удовлетворяющей их формы сексуального общения и не испытывают никакой потребности в вариациях и переменах. Однако иногда встречаются лица (как мужчины, так и женщины) с высокой "психической насыщаемостью", у которых эта потребность имеется.
Применение техники прерванного полового сношения (coitus interruptus) в качестве средства предохранения от беременности также может являться причиной дисгамии. В последнем случае мужчина прерывает половой акт за несколько мгновений до наступления оргазма, и эякуляция наступает вне влагалища. Опасаясь беременности, женщина обычно следит за поведением мужчины — успел ли он вовремя прервать половой акт. Это зачастую препятствует возникновению у нее оргазма. Момент приближения оргазма у мужчины обычно ощущается женщиной, и наступление его является сильнейшим раздражителем и пусковым моментом женского оргазма, что весьма физиологично, так как ритмичное сокращение влагалища и специфические движения шейки матки способствуют облегчению продвижения эякулята по цервикальному каналу. Внезапное прерывание полового акта нередко ведет к тому, что женщина остается неудовлетворенной, в состоянии сильного полового возбуждения.
У фригидных женщин прерванный половой акт не вызывает неприятных ощущений, однако препятствует устранению фригидности. При прерванном половом сношении больше половины женщин (67%) не испытывают оргазма.
Развитие сексуальной дисгармонии, как правило, начинается с первых половых актов. У мужчин вначале чаще всего наблюдаются снижение эрекции и преждевременное семяизвержение. В связи с имеющим место фиаско происходит снижение половой активности, притупляется оргазм. У женщин чаще всего развивается аноргазмия вплоть до алибидемии.
Варианты дисгамии
Социально-психологическая дезадаптация
Социально-психологическая дезадаптация супругов — нарушение межличностных связей с тенденцией к негативным эмоциональным реакциям по отношению друг к другу. Причинами этого вида дезадаптации являются: несоответствие взаимных чувств любви и уважения; наличие черт характера одного из супругов, негативно воспринимаемых другим; несоответствие взглядов, интересов, морально-этических установок; несоответствие ролевого поведения в семье и направленности личностных тенденций каждого из супругов; несоответствие материально-бытового состояния семьи запросам каждого из них.
Наиболее характерным выражением данного проявления дисгармонии является снижение либидо и расстройства оргазма у обоих супругов. Реже отмечаются изолированные снижение либидо, эрекции или эякуляции у мужа и аноргазмия у жены. Сексуальное расстройство носит избирательный характер и проявляется только в отношении супругов.
Дезинформационно-оценочная дисгамия
Дезинформационно-оценочный вариант сексуальной дисгармонии может быть обусловлен отсутствием у супругов сексуального опыта и необходимых знаний. Развитие этого варианта носит подострый характер и не сопровождается нарушением половой функции. Наблюдается лишь снижение настроения до и после полового сношения. Неправильное поведение супругов во время полового акта, неумение добиваться взаимного полового удовлетворения иногда из-за неопытности, недостаточного знакомства с физиологией половой жизни или чрезмерной стыдливости является одной из наиболее частых причин дисгамии, приводящей к неврозам.
Однако никакие особые сексуальные техники и приемы не в состоянии привести к истинной гармонии половой жизни, если в семье отсутствуют чувство любви, духовное родство и взаимное уважение между супругами.
Дисгамия в результате нарушения сексуальной функции
Сексуальная дисгармония вследствие расстройств сексуальной функции у одного из партнеров характеризуется развитием разнообразных форм невротического реагирования на проблему. Вторичные невротические реакции могут оказать отрицательное воздействие на половую функцию, замыкая таким образом "порочный круг" факторов, усугубляющих имеющееся половое расстройство.
Клинические проявления неврозов, возникающих на почве дисгамии (дисгамических неврозов, по А. М. Свядощу), многообразны. Могут быть неврастенические, тревожно-фобические, обсессивные, истерические, ипохондрические и депрессивные состояния.
Как указывалось выше, от сексуальной дисгармонии страдают оба супруга, однако к врачу чаще обращаются женщины, считающие себя фригидными. При отсутствии адекватной половой стимуляции аноргазмия может держаться десятилетиями, а иногда всю жизнь, вызывая невротические состояния. В литературе описан случай, когда оргазм впервые возник у женщины в 60 лет при адекватной стимуляции. До этого она около 40 лет жила половой жизнью и страдала неврастенией. Оргазм наступил несмотря на то, что прошло 12 лет менопаузы и в половых органах начались возрастные атрофические изменения.
При незавершенном (не закончившемся оргазмом) акте может возникать либо слабое, либо сильное половое возбуждение. В первом случае вегетативные реакции не резко выражены. Женщины отмечают, что половая близость была им приятна или безразлична (ярких ощущений не появлялось). Во втором — появляются резкие вегетативные реакции, сильный прилив крови к половым органам, тягостное желание разрядки. Возникает состояние нервной напряженности, фрустрации, иногда аффективные реакции со слезами, истероформным поведением (острые дисгамические реакции, по А. М. Свядощу). Прилив крови к половым органам может держаться до часа, возникает чувство тяжести в низу живота, боль в пояснице. Частые и длительные застои крови и лимфы в тазовых органах могут способствовать возникновению асептического воспаления матки, ее придатков и связочного аппарата, а также росту фибромиом.
Особенности полового акта у мужчин и женщин
Средняя длительность полового акта (от момента имиссии и до оргазма) у большинства мужчин при интенсивном непрерывном его проведении, как указывалось, составляет от 1 до 5 мин; нередко женщины отмечают, что им требуется в полтора-два раза больше времени. Некоторые женщины успевают 3-5 и даже 15 раз пережить оргазм, пока мужчина совершает один половой акт. У некоторых полиоргастичных женщин серии оргазмов следуют одна за другой на протяжении 30-40 мин. В большинстве же случаев у мужчины оргазм возникает легче и быстрее, чем у женщины. С возрастом (обычно после 30-35 лет) у многих мужчин в связи с некоторым общим снижением половой возбудимости значительно возрастает длительность полового акта.
Скорость наступления оргазма у мужчины и женщины зависит от многих причин. Примерно у 10-25% мужчин и у 10% женщин в силу их конституциональных особенностей оргазм обычно наступает в течение первой минуты полового акта. Быстрота этой реакции у них является проявлением индивидуальной особенности.
У женщины скорость наступления оргазма зависит, помимо врожденных особенностей ее темперамента, от ее состояния к моменту полового сближения (усталость, колебание возбудимости в связи с менструальным циклом и т. п.), психоэротической настроенности на половую близость и, главное, от интенсивности и адекватности стимуляции эрогенных зон.
Физиологические особенности
Одной из причин дисгамии могут быть как чрезмерно крупные размеры мужских половых органов, так и их резкое недоразвитие, не позволяющее обеспечить достаточное раздражение эрогенных зон во время полового акта. Размеры мужского полового органа могут значительно варьировать в зависимости от степени кровенаполнения пещеристых тел.
Хотя и весьма редко, но встречаются случаи, когда половая жизнь становится невозможной из-за патологически крупных размеров мужских половых органов, вызывающих боль при сношении.
Опасения некоторых мужчин, что невеста очень миниатюрна и поэтому ее легко поранить при дефлорации и, наоборот, что их половые органы недостаточно велики, чтобы удовлетворить женщину, обычно необоснованны. Стенки влагалища обладают способностью не только к растяжению, но и к сокращению, в связи с чем быстро приспосабливаются к размерам мужского полового органа. Многие женщины отмечают, что в наступлении оргазма для них главную роль оказывают психическое состояние, степень психоэротической готовности к половой близости, а не размеры мужских половых органов.
Для женщин с клиторическим типом половой возбудимости размеры половых органов мужчины не играют роли. Хотя редко, но встречаются женщины, испытывающие самое сильное удовлетворение при половом акте с мужчинами, имеющими половые органы небольших размеров.
У большинства женщин, чем интенсивнее раздражение эрогенных зон, тем скорее при прочих равных условиях наступает оргазм. У некоторых женщин достаточное раздражение эрогенных зон во время полового акта достигается лишь в какой-то определенной позе. Несовершенство техники полового акта может вести к тому, что эрогенные зоны женщины не стимулируются в достаточной степени и она остается неудовлетворенной. Ритм фрикций, их длительность, интенсивность могут не соответствовать ее потребности. Имеют значение и индивидуальные особенности расположения эрогенных зон.
Так, у многих женщин на передней стенке влагалища на 4-6 см вглубь от входа имеется небольшой участок диаметром 2-3 см (Точка "G"), очень чувствительный в эротическом плане. Ритмичное давление в этой области способно вызвать бурный оргазм. Точку "G" можно обнаружить, введя палец во влагалище и, согнув его, прижать им переднюю стенку влагалища ко внутренней поверхности лобковой кости.
Примерно половина женщин имеет генерализованный тип половой возбудимости (у них выраженная эротическая реакция достигается при стимуляции как зон клитора и малых половых губ, так и влагалища). Примерно четверть женщин имеют клиторический тип половой возбудимости. У 12%, наоборот, эрогенной зоной в основном является влагалище — вагинальный тип половой возбудимости. Меньше 10% женщин имеют так называемый ареактивный тип половой возбудимости при сохранной чувствительности клитора, малых половых губ и влагалища. В процессе половой жизни возможен переход от одного типа возбудимости к другому и исчезновение ареактивности.
Лечение
Большое значение для правильного построения плана лечения имеет подробное, целенаправленное исследование супружеской пары. При лечении нарушений половой сферы важно установить контакт, создать атмосферу искренности и доверия, позволяющую выявить и обсудить наиболее интимные стороны человеческих отношений. Во многих случаях это не представляет затруднений. Больной человек ищет помощи, охотно делится своими переживаниями, испытывая облегчение после откровенного разговора с врачом. Иногда, однако, чувство стеснения, естественного смущения препятствуют установлению контакта, и требуются повторные беседы с больными для преодоления этого состояния.
Одной из причин затруднения проведения полового акта у неопытного новобрачного является неправильное представление о топографии женских половых органов, при этом помощь новобрачной своему мужу в этом отношении может оказаться незаменимой. Изредка одной из причин затруднения является недостаточная обнаженность женщины перед началом полового акта, затрудняющая имиссию.
Основным методом лечения психогенных нарушений половой функции у мужчины и женщины является психотерапия Во всех случаях применяется рациональная психотерапия, направленная на устранение ложных представлений о сексуальной функции, на перестройку отношения к психотравмировавшим воздействиям, внушение уверенности в успехе. В процессе ее проведения оказывается не только логическое, но и эмоциональное воздействие на пациента. С успехом могут быть применены также внушение наяву и в гипнотическом сне и аутогенная тренировка со специальными формулами самовнушения. Там, где в генезе заболевания играют роль характерологические особенности личности, показана коллективная, или групповая, психотерапия, направленная на их коррекцию. Эффективность психотерапии во многом повышается, если к ее проведению может быть привлечен второй супруг ("лечение" супружеской пары).
Если психогенная причина заболевания очевидна, все равно необходимо тщательное соматическое обследование больного, в частности урологическое обследование мужчины, направленное на выявление нарушений функции предстательной железы. Очень часто психогенные нарушения наслаиваются на ослабление сексуальной функции, вызванное урологическим заболеванием, протекающим скрыто, "бессимптомно" ("молчаливые" простовезикулиты). Лечение в этих случаях должно быть комплексным и этапным и начинаться с лечения урологической патологии.
При соматическом обследовании женщины важно обратить внимание на развитие наружных половых органов, состояние клитора и стенок влагалища (рубцовые изменения, дилатация), мышц тазового дна, а также гормональную функцию (содержание 17-кетостероидов в суточном количестве мочи, гистологическое исследование влагалищных мазков).
При социально-психологической дезадаптации супружеской пары психотерапевтическая коррекция должна представлять собой систему специальных корригирующих воздействий, включающую индивидуальную и коллективно-групповую психотерапию. Целью индивидуальной психотерапии является ликвидация у супругов негативных эмоциональных тенденций по отношению друг к другу, несоответствия направленности их личности. В задачи коллективно-групповой психотерапии входят оптимизация ролевого поведения супругов, улучшение их межличностных отношений и укрепление семьи.
При сексуально-поведенческой дезадаптации необходимо проведение индивидуальных инструктивно-разъяснительных и коллективно-групповых бесед. В первую очередь нужно выяснить, связано ли нарушение половых функций с болезнью или оба супруга в половом отношении здоровы, однако жена не получает удовлетворения из-за половой дисгармонии. В последнем случае важно выявить не только духовные отношения между супругами, но и интимные подробности половой жизни, которые могут играть роль в возникновении дисгармонии, и дать советы, направленные на ее преодоление. Так, например, выявляется, испытывала ли жена раньше когда-либо оргазм и при каких обстоятельствах.
Возникал ли он во время сна или при самовозбуждении, начинает она половой акт возбужденной или нет, увлажнены ли ее половые органы к моменту имиссии. Возникает ли половое возбуждение (появляется ли интерес) ко времени окончания полового акта мужем, активна ли она во время полового акта или пассивна, понимает ли она, чего ей не хватает для получения полового удовлетворения, каковы применяемые позы, какова предварительная подготовка (прелюдия), каковы условия реализации сближения (спят ли они одни в комнате). Выясняется диапазон приемлемости предварительных ласк для каждого из супругов — какие каждый из них считает допустимыми, а какие — недопустимыми, "аморальными", запретными.
Если муж заканчивает половой акт раньше жены и она остается неудовлетворенной, можно сообщить приведенные выше данные о возможных причинах этого, в частности подчеркнуть, что часто женщины начинают половой акт менее подготовленными, чем мужчины, и нуждаются в предварительной подготовке. Далее пытаются, если требуется, расширить диапазон приемлемости этой подготовки. Говорят о том, что если супруги любят друг друга, то в любви дозволено все, что может привести к половой гармонии. Можно указать, что многие женщины до начала половой близости нуждаются в ласках всего тела, затем ласках, обеспечивающих ритмичные раздражения области клитора и малых половых губ, и лишь после этого они готовы к половому акту. Такая подготовка особенно существенна для женщин с генерализованным и клиторическим типом половой возбудимости. При других типах половой возбудимости прикосновение к клитору может оказаться индифферентным или даже неприятным.
Оптимальная длительность подготовки зависит от индивидуальных особенностей женщины. Для одних женщин это десятки секунд, для других — минуты (обычно не дольше 20-30 мин). Многие женщины дают мужчине понять, когда они чувствуют себя уже достаточно подготовленными к тому, чтобы от ласк перейти к половому акту. Чрезмерное затягивание подготовки может вести к потере половой чувствительности. Следует учесть, что некоторые легковозбудимые мужчины не могут себе позволить сколько-нибудь длительно ласкать женщину перед половой близостью, так как это возбуждает их больше, чем женщину, в связи с чем они становятся неспособны к достаточно длительному совершению полового акта. В этих случаях можно рекомендовать женщине самой повышать свою возбудимость во время акта путем стимуляции эрогенных зон, например ритмичным давлением на область клитора.
Половой акт является нормальным независимо от того, как длительно или в какой форме была проведена подготовка к нему, а также какую степень полового возбуждения она успела вызвать. Стимуляция эрогенных зон, предшествующая его началу, ведет не только к усилению психоэротической настроенности женщины, но и к увлажнению ее половых органов, а также, при возникновении сильного полового возбуждения, к появлению оргастической манжетки, то есть к сужению наружной трети влагалища. Благодаря этому как мужчина, так и женщина острее ощущают контакт во время фрикций.
Для достижения оргазма во время половой близости может иметь значение выбор оптимальной позы полового сближения. При различных позах оказывается неодинаковое воздействие на эрогенные зоны женщины, поэтому иногда женщина, не испытывающая полового удовлетворения при применении одних поз, начинает его испытывать при применении других.
При наличии несоответствия между временем окончания полового акта мужчиной и женщиной мужчине может быть рекомендовано совершать половой акт не непрерывно, а с паузами — приостанавливая движения, когда половое возбуждение чрезмерно возрастает. Одновременно на протяжении всего полового акта оказывать пальцами более или менее интенсивное, но не грубое, ритмичное давление или легкое тактильное раздражение области клитора в ритме фрикций. Дополнительное раздражение клитора не только в подготовительном периоде, но и во время полового акта особенно важно для женщин с клиторическим типом половой возбудимости. Без этого оргазм у них может не наступить. Однако оно может быть индифферентным или даже неприятным при ареактивном и вагинальном типе половой возбудимости, а также при вагинально-клиторическом типе возбудимости, если стимуляция влагалища "выключает" эротическую чувствительность области клитора. Неприятным оно может быть также при стимуляции, не соответствующей индивидуальной потребности данной женщины (например, слишком для нее грубой), или при наличии отрицательной психологической установки к такой стимуляции.
Для того чтобы мужчина стал способен к более длительному совершению полового акта, может быть рекомендована регулярная половая жизнь, а также средства, обычно применяемые при лечении преждевременной эякуляции (см. соответствующий раздел).
Для установления причины половой дисгармонии обычно недостаточно ограничиться обследованием женщины. После выяснения особенностей ее темперамента, ее эрогенных зон, индивидуальных потребностей необходимо вызвать мужа пациентки и, установив с ним контакт, в мягкой, деликатной форме дать ему советы в отношении полового поведения.
В процессе беседы с мужем желательно подчеркивать важность предварительной психоэротической настроенности на половое сближение для возникновения полового удовлетворения. Эта настроенность может создаваться как на протяжении всего дня в процессе духовного общения супругов, так и вечером, в период, предшествующий половому сближению. Эротическая настроенность может оказывать большое влияние на уровень половой возбудимости и интенсивность оргазма.
Обращается внимание мужа на то, что когда оргазм гармонично наступает у обоих супругов, то все же у женщины он обычно длится дольше, чем у мужчины, и она вследствие как физиологических, так и психических особенностей нуждается еще в заключительных ласках. Некоторые женщины чувствуют себя разочарованными и неудовлетворенными, когда их мужья сразу же по окончании половой близости отворачиваются от них и засыпают, не проявляя к ним больше нежности и внимания.
В тех случаях, когда причиной дисгамии является прерванное половое сношение, рекомендуется отказаться от этого метода и заменить его другими способами предохранения от беременности.
При дезинформационно-оценочном варианте сексуальной дисгармонии необходимо проведение комплекса просветительных мероприятий, направленных на повышение уровня общей и медицинской культуры. В индивидуальных и групповых беседах супруги информируются о норме и физиологических колебаниях половой функции, ее зависимости от различных условий (психическое перенапряжение, переутомление, соматическая патология, влияние медикаментов, алкогольных напитков и др.).
При сексуальной дисгармонии, вызванной расстройством половой функции одного из супругов, наряду с методами биологического лечения и специальной психотерапии (см. соответствующие разделы), необходимо проведение корригирующей психотерапии супружеской пары.
Психогенные сексуальные расстройства у женщин.
Особенности сексуальных расстройств у женщин
У женщины, в отличие от мужчины, сексуальные нарушения в огромном большинстве случаев не препятствуют создать семью, иметь детей, обеспечить сексуальное удовлетворение супругу. Лишь в редких случаях (при вагинизме или коитофобии) женщина оказывается не в состоянии жить половой жизнью. Тревога за сохранность своей семьи возникает у нее, если муж высказывает свою неудовлетворенность ее холодностью.
В возникновении неврозов у женщины имеют значение лишь те сексуальные нарушения, при которых половая близость становится для нее тягостной и возникает неразрешимая конфликтная ситуация, связанная со стремлением сохранить семью, несмотря на отрицательное отношение к половой жизни с мужем.
Классификация сексуальных расстройств
Среди расстройств сексуальной сферы женщины, в развитии которых присутствует психогенный компонент, выделяют:
- снижение (отсутствие) полового влечения;
- вагинизм;
- расстройства чувствительности;
- аноргазмия;
- псевдофригидность.
Нарушения половой функции женщины психогенного характера, которые наиболее часто встречаются в сексологической практике, выражаются в отсутствии полового влечения (алибидемии), его снижении (фригидности), ненаступлении оргазма (аноргазмии), а также болезненности при половом акте (гениталгии или диспарейнии) и вагинизме. Они могут наблюдаться как сопутствующее расстройство при неврастении, неврозе навязчивых состояний (в том числе неврозе ожидания) и истерии, а также могут проявляться при этих случаях патологии в качестве моносимптома. Женщины, в отличие от мужчин, в большей степени подвержены отрицательным последствиям дисгамии, вследствие анатомо-физиологических и психологических особенностей.
Половая холодность женщины (фригидность).
Половая холодность женщины (фригидность) — снижение или отсутствие у женщины полового влечения, возбудимости, оргазма — может носить как временный, так и постоянный характер, возникать как с начала половой жизни (первичная), так и в процессе ее у женщины, испытывавшей оргазм (вторичная фригидность).
Классификация форм фригидности
В зависимости от вызывающих ее причин, особенностей симптоматики и течения выделяют следующие формы фригидности:
- психогенную (паторефлекторную);
- дисрегуляторную;
- абстинентную;
- ретардационную;
- конституциональную.
Аноргазмия
Аноргазмия довольно часто встречается у женщин. Это, видимо, объясняется биологическими факторами, в частности тем, что у мужчин, как правило, оргазм наступает лишь при наличии эякуляции. У женщин оргазм не связан с выделением яйцеклетки (беременность возникает независимо от наличия полового удовлетворения). Мужчины, у которых не возникало полового влечения, эрекции и эякуляции, не давали потомства и таким образом отметались естественным отбором. Женщины же способны к половой жизни и продолжению рода независимо от наличия полового влечения и наступления оргазма, поэтому женщины с низким половым влечением и даже его полным отсутствием, а также с аноргазмией не устранялись естественным отбором.
Аноргазмия часто сочетается со снижением полового влечения или его отсутствием (алибидемией), однако может наблюдаться и при его сохранности. В общем аноргазмия встречается тем реже, чем сильнее половое влечение, хотя она может быть и при сильном половом влечении. У некоторых женщин половое влечение пробуждается лишь после того, как они начинают испытывать оргазм. Аноргазмия может являться следствием либо половой холодности — фригидности (frigiditas), либо дисгамии.
Степени аноргазмии
По реакции на аноргазмию различают следующие три степени:
- оргазм не наступает, хотя половой акт и сопровождается в той или иной степени приятными ощущениями (satisfactio sine orgasmo), во время полового акта выделяется секрет половых желез;
- половой акт безразличен, ни полового возбуждения, ни приятных ощущений не отмечается (женщины в это время нередко бывают заняты посторонними мыслями);
- половой акт неприятен, сопровождается тягостными ощущениями, вызывает отвращение, женщина старается избегать половой жизни.
Паторефлекторная фригидность и ее причины
Паторефлекторная фригидность относится к нарушениям невротического характера и является следствием торможения сексуальных функций психическими факторами. Она может быть обусловлена рядом причин. Так, ее могут вызвать несоответствие мужа идеалу, чувство неприязни к нему (брак с нелюбимым человеком), неуверенность в прочности семейных отношений. Необходимо заметить, что чаще всего это ведет лишь к временной задержке полового чувства и в дальнейшем при хорошей потенции мужа может появиться половая привязанность. Иногда, наоборот, сильная влюбленность до брака может смениться разочарованием, если в результате недостаточности потенции мужа или дисгамии не наступает полового удовлетворения. Тормозить половое удовлетворение может сильное чувство любви к другому, а также чрезмерная строгость воспитания, ведущая к подавлению сексуальности.
Стойкая аноргазмия может наступить и в том случае, если женщина усилием воли подавляет наступление оргазма. Так, у одной больной на второй неделе брака вдруг возник сильный оргазм. Муж, не поняв ее состояния, прервал акт, воскликнув: "Что с тобой? Ты что, ненормальная?" Она смутилась и во время последующей недели ценой большого нервного напряжения подавляла наступление оргазма. После этого он перестал возникать совсем. Также психогенную аноргазмию может вызвать испуг, например внезапное появление в комнате другого человека или даже дверной звонок. Однако испуг не обязательно может привести к развитию аноргазмии, и даже наоборот, способствовать появлению оргазма. В литературе имеется описание случая, когда оргазм впервые возник у женщины в то время, когда во время полового акта внезапно открыли дверь в ее комнату. С того времени, когда имелась угроза того, что в комнату войдут, у нее возникал выраженный оргазм.
К длительной задержке полового влечения могут привести психотравмирующие переживания, вызывающие сильный стресс (насилие, измена мужа). Психотравмирующие переживания, вызвавшие разочарование в мужчине как в личности, могут способствовать развитию избирательной фригидности, то есть оргазм возникает при половом акте с другими мужчинами.
Тормозящее влияние может оказывать и непривычное, не соответствующее ожиданию поведение партнера. Так, например, женщина, привыкшая к определенному ритуалу полового сближения, может испытывать заторможенность, если новый партнер будет вести себя не так, как она ожидает. Надо сказать, что вообще наступление оргазма у женщины, в отличие от мужчины, легче подвергается внешнему торможению. Так, напоминание о каких-либо обязанностях, а также различные внешние помехи — музыка, телефонный звонок, скрип кровати — нередко могут нарушить наступление оргазма у женщины. У мужчин они могут вызвать угнетение эрекции, значительно реже — эякуляции и оргазма.
Одной из частых причин психогенной фригидности является невроз ожидания. Обычно он возникает у женщин тревожно-мнительных, а также у женщин, еще до брака ожидавших от половой близости чего-то необычного. Во время полового акта они напряжены, следят за происходящим, не могут расслабиться, отключиться. Напряженность и тревожное ожидание препятствуют наступлению оргазма. У некоторых женщин приближение оргазма, особенно впервые возникшее, сопровождается страхом, переходящим в ужас, заставляющим их прервать половой акт. Это дает основание в качестве одной из форм психогенной фригидности выделить фобическую аноргазмию.
При паторефлекторной фригидности чаще всего либидо, эротические сновидения и экстракоитальный оргазм сохранены, что имеет диагностическое значение. Эрогенные зоны в большинстве случаев реактивны. Аноргазмия носит избирательный, реже генерализованный характер. Развитие заболевания носит острый и реже — подострый характер. Анамнестические исследования позволяют установить конкретные причины и условия, ставшие этиологическими и патогенетическими факторами развития патологии. Ведущим симптомом является нарушение оргазма, которое чаще всего носит характер аноргазмии. Лишь в случаях подострого течения на первых этапах его развития расстройство носит характер гипоргазмии. Подавляющее большинство пациенток после полового сношения испытывает ощущение неотреагированного полового возбуждения, которое болезненно переживается. Характерно развитие вторичных невротических расстройств, заострение характерологических черт.
Дисрегуляторная фригидность
Дисрегуляторная форма развивается вследствие систематического практикования прерываемых половых актов (coitus interruptus). В основе срывов нервной регуляции лежат стрессовые ситуации, обусловленные ожиданием момента прерывания акта в связи со страхом беременности. Развитие этой формы фригидности, как правило, происходит постепенно. Наиболее характерным клиническим проявлением является сочетание сексуальной гипестезии и аноргазмии или изолированная аноргазмия. Нередки гениталгии, являющиеся следствием застойных явлений в органах малого таза.
Абстинентная фригидность
Развитие абстинентной формы фригидности является следствием длительного воздержания от половых сношений. Расстройство характерно для лиц среднего и пожилого возраста. Длительный перерыв в половой жизни, связанный с последним периодом беременности и родами, к развитию фригидности не приводит, что объясняется гуморальной перестройкой организма и формированием доминанты материнства. Клинические проявления обнаруживаются сразу же после периода длительного полового воздержания. Чаще всего наблюдается сочетание аноргазмии с пониженным либидо. Течение расстройства в основном носит реградиентный характер. Вначале восстанавливается либидо и исчезает сексуальная гипестезия, а затем появляется оргазм. Продолжительность восстановительного периода носит индивидуальный характер.
Ретардационная фригидность
Ретардационная фригидность носит временный характер и связана с некоторым запаздыванием (ретардацией) развития полового чувства. Способность к переживанию оргазма не у всех женщин развивается одинаково быстро. У одних она обнаруживается уже в раннем детском возрасте, у других появляется лишь спустя несколько лет после замужества или после беременности. Известны женщины, которые жили половой жизнью с 12-14-летнего возраста, но лишь в 22-25 лет впервые испытали оргазм и с тех пор всегда были очень чувственными. Физиологически у многих девушек (примерно у 25%) половое влечение достигает своего полного развития лишь к 26-28 годам. По A. Kinsey, потребность в половой жизни у мужчин до 25 лет в среднем значительно выше, чем у женщин.
У последних она достигает своего максимума к 28-30 годам и держится у многих на этом уровне до 60 лет. Мы встречали женщин, которые и в 65 лет сохраняют в полной мере как половое влечение, так и способность к повторным переживаниям оргазма. У некоторых женщин значительное снижение полового влечения наступает к 45-50 годам. После климакса способность к переживанию оргазма у женщин обычно сохраняется, причем оргазм иногда наступает быстрее, чем до климакса. У мужчин потребность в половой жизни достигает максимального уровня к 30 годам, после чего наблюдается медленный, постепенный ее спад. Нередко мужчины переоценивают физиологическую потребность в половой жизни у молодых женщин и недооценивают ее у женщин среднего возраста.
Так, многие жены до 30 лет жалуются, что мужья их в половом отношении слишком активны, а после 30 лет чаще начинают жаловаться на недостаточную половую активность мужей. Во время первой брачной ночи женщины в подавляющем большинстве не испытывают оргазма. Они обычно начинают его ощущать спустя недели или месяцы, а иногда и годы после замужества. Совсем необязательно ретардационная фригидность бывает у женщин инфантильных. Она может быть и у цветущих женщин, с хорошо развитыми вторичными половыми признаками. Большую роль в ее возникновении играют индивидуальные особенности темперамента.
Чрезмерная строгость воспитания, ведущая к резкому подавлению сексуальности девушки, может несколько тормозить развитие полового чувства, особенно в начале замужества. Многие женщины с фригидностью этого типа рассказывают, что до замужества они почти не испытывали полового влечения, оставались холодными в половом отношении в первые годы замужества, однако в дальнейшем во время одного из половых актов с мужем неожиданно для себя испытали оргазм, после чего начали испытывать его часто. При ретардационной фригидности половое влечение отсутствует или слабо выражено. Эротических сновидений и экстракоитального оргазма не наблюдается. Эрогенные зоны ареактивны или слабореактивны.
Половой акт безразличен или слегка приятен. Не вызывает фрустрации. По мере устранения ретардации пробуждается половое влечение, появляются сексуальные интересы, эротические сновидения. Повышается реактивность эрогенных зон, может возникнуть чувство неудовлетворенности актом. Ретардационная фригидность всегда бывает первичной. Иногда отсутствие оргазма у женщины в первые месяцы замужества обусловлено не ее фригидностью, а дисгамией, в частности недостаточным приспособлением супругов друг к другу.
Конституциональная фригидность
В основе конституциональной формы фригидности лежит, видимо, врожденная недостаточность сексуальных функций. Так же как встречаются люди, от рождения лишенные музыкального слуха, так, по всей видимости, встречаются женщины, у которых фригидность является врожденным состоянием. Эти женщины могут быть во всех отношениях здоровыми и полноценными, с нормальной деятельностью половых желез и хорошо развитыми вторичными половыми признаками, с сохранной способностью к материнству. Они не страдают от своей фригидности и если обращаются по этому поводу к врачу, то либо потому, что хотели бы испытывать половое удовлетворение, которое испытывают другие, либо под влиянием упреков со стороны мужа.
Среди них встречаются совершенно асексуальные натуры, никогда не испытывавшие полового влечения к мужчинам, никогда ни в кого не влюблявшиеся, никогда не получавшие никакого удовольствия от ласк, поцелуев или половой близости, и есть женщины общительные, кокетливые, женственные, любящие мужское общество, танцы, ухаживание, поклонение, но никогда не испытавшие оргазма при половой жизни, хотя она и не является для них неприятной. Среди них обычно не встречаются женщины, занимавшиеся онанизмом. В этом у них не было потребности. Раздражение половых органов, как бы длительно и интенсивно оно ни проводилось, не ведет к возникновению у них оргазма и может быть одним из диагностических критериев.
Близко к женщинам с конституциональной фригидностью примыкают женщины с очень низким половым влечением. Они месяцами не испытывают потребности в половой близости. Оргазм возникает лишь несколько раз в течение года, а иногда в течение жизни. В жизни этих женщин сексуальная сторона играет очень ограниченную роль, причем не является источником неврозов. При конституциональной фригидности либидо отсутствует или слабо выражено. Эротические сновидения и экстракоитальный оргазм не возникают. Эрогенные зоны гениталий нечувствительны. Аноргазмия генерализованная. Половой акт безразличен или слегка приятен, реже тягостен. Эта форма фригидности бывает только первичной.
Симптоматическая фригидность
Симптоматическая фригидность представляет собой проявление какой-либо основной болезни, например органического поражения головного или спинного мозга, хронической интоксикации свинцом, наркотиками, эндокринных нарушений, гипоплазии полового аппарата, сильной боли при коитусе из-за retroflexio uteri или других причин, снижения чувствительности влагалища при фрикциях из-за чрезмерного его расширения в результате родов или полученных травм и других гинекологических заболеваний. Вообще к временной утрате или ослаблению полового влечения могут вести авитаминозы, постинфекционная астения, резкое переутомление и т. п. Умственное и физическое переутомление является самой частой причиной временного ослабления полового влечения у женщины.
При диэнцефальной, эндокринной и интоксикационной фригидности либидо, эротические сновидения, экстракоитальный оргазм и чувствительность эрогенных зон чаще всего отсутствуют; при симптоматической фригидности, вызванной гинекологической патологией, они могут оставаться сохранными. Эта форма фригидности часто сопровождается явлениями неврастении, а также склонностью к истерическим реакциям.
Проявления половой холодности при неврозах, психопатиях и психотических состояниях встречаются весьма часто. При гипостенической форме неврастении часто отмечаются временное ослабление полового влечения, снижение половой возбудимости, утрата яркости оргастических переживаний; при раздражительной слабости — более быстрое наступление оргазма.
Еще врачи античного мира, как указывалось, связывали истерию с сексуальными нарушениями у женщины. Среди больных истерией встречаются как фригидные, так и гиперсексуальные натуры. Сексуальные проявления у них, особенно состояние фрустрации, возникающее при незавершенном половом акте, часто носят характер гротеска. К нарушениям половой функции у женщины, возникшим по механизму истерического симптомообразования, можно отнести защитную половую фригидность.
Она является особой формой психогенной фригидности и ограждает женщину от полового возбуждения, не ведущего к половому удовлетворению. Так, например, при преждевременной эякуляции мужа, вызывающей состояние фрустрации у жены, вся обстановка полового сближения с ним может стать для нее тормозным раздражителем половой функции. Полового возбуждения не возникает, половые органы при попытке полового сближения остаются сухими. Постепенно возникают те или иные невротические состояния. При циклотимических расстройствах колебания полового влечения и способность переживать оргазм находятся в прямой зависимости от фазного течения заболевания.
Псевдофригидность
Псевдофригидность является результатом неправильных оценочных суждений женщины в случаях несоответствия темпераментов и диапазона приемлемости супругов, при предъявлении к себе неадекватных требований. При этом у женщин с жалобами на "фригидность" расстройств половой функции не выявляется.
Лечение фригидности
При лечении фригидности применимо все то, о чем говорилось при рассмотрении путей ликвидации дисгамии. Выясняются причины фригидности и применяются меры, направленные на ее устранение. Так, при симптоматической фригидности лечение, естественно, сводится в основном к лечению породившего ее основного заболевания. Это могут быть различного рода интоксикации, психическое заболевание, алиментарная дистрофия, нарушения со стороны мышц тазового дна и дилатация влагалища, возникшие после родов. Поскольку усталость и фиксация на каких-либо проблемах являются частыми причинами, вызывающими угнетение полового чувства даже у самых темпераментных женщин, при лечении фригидности очень важно обеспечить женщине нормальный режим труда и отдыха, избавить ее от диссомнии, переутомления, эмоциональной напряженности, добиться общего укрепления организма.
Весьма желательно предоставить возможность деятельности (ходьба, бег). Таким женщинам показана диета, богатая белками (мясо, рыба) и витаминами, особенно витамином Е (яйца, икра). Для усиления остроты эротических ощущений рекомендуется следующее простое упражнение, которое можно проводить практически в любой обстановке: в течение 10 мин напрягать мышцы бедер, ягодиц и тазового дна ("втягивать" задний проход), далее на 5 сек расслаблять их. Начинать с 10 напряжений мышц за сеанс, доходить до 30-40 напряжений. Проводить 3 сеанса в день в течение трех месяцев и дольше. В результате женщина становится способной во время полового акта напряжением мышц сильнее охватывать член, в связи с чем более острые ощущения возникают как у нее, так и у мужчины. Укреплению этих мышц способствует также езда на велосипеде, катание на лыжах.
При всех формах фригидности большое значение имеет психотерапия Она должна быть направлена на изменение отношения больной к половой жизни, расширение "диапазона приемлемости". Нужно разъяснить больной, что важно хотя бы один раз пережить оргазм, будь то во время полового акта или во время других видов стимуляции эрогенных зон. В результате этого как бы повторяется путь, ведущий к наступлению оргазма, облегчается возникновение "оргастического рефлекса". Кроме того, это поможет женщине лучше узнать свою индивидуальную потребность в воздействиях, приводящих к половому удовлетворению. Нередко женщины, впервые пережившие оргазм во время самовозбуждения, в дальнейшем испытывали его при половом акте.
Там, где в основе задержки полового чувства большую роль играет торможение его вследствие неправильного воспитания, психотерапия направляется на снятие этой задержки.
При паторефлекторной, а также ретардационной и даже конституциональной фригидности могут быть рекомендованы такие методы психотерапии, как гипнотическое внушение и аутогенная тренировка. Они способны снять психическую задержку, препятствующую наступлению оргазма, усилить эротическую настроенность, предшествующую половому акту, повлиять на нейроэндокринные процессы и функциональное состояние корковых и подкорковых половых центров, воздействовать на периферические отделы полового аппарата и на сосудистую иннервацию половых органов. Гипнотическим внушением можно повысить половую возбудимость, благодаря чему становится возможным переживание оргазма. Иначе говоря, психическим воздействием можно оказать влияние на нейроэндокринную регуляцию половой функции.
При лечении фригидности аутогенной тренировкой после овладения первыми двумя стандартными упражнениями (вызывание чувства тяжести и тепла) женщине рекомендуется внушать себе желание и приятность половой близости, ощущение тепла в половых органах, положив на них руку, а также обострение чувствительности половых органов, в частности к фрикциям. Овладение этим методом позволяет ярче вызывать эротические фантазии.
У некоторых женщин наступление оргазма возможно лишь в том случае, если они во время половой близости ни о чем не думают и не наблюдают за поведением партнера. Чрезмерная фиксация внимания на половом акте и возникающих ощущениях, а также невроз ожидания наступления оргазма могут затормозить наступление последнего. Выработка способности не думать в это время, как мы не думаем о сне, когда хотим, чтобы он наступил, может привести к излечению. В особо упорных случаях может помочь овладение техникой аутогенной тренировки (вызывание состояния покоя, мышечного расслабления и тепла без каких-либо добавочных специальных самовнушений), а также внушение наяву или в гипнотическом сне, направленное на устранение тревожного ожидания.
Положительный результат дает также "игровой метод" лечения психогенной аноргазмии, при котором рекомендуется играть роль темпераментной женщины (закрыв глаза, все более учащенно дышать, представлять ощущение потери сознания, более активно совершать движения тазом в ритме движений мужа, судорожно обхватить его руками и в момент изображаемого оргазма несколько стонов сопроводить сильным ритмичным сокращением мышц, сжимающих влагалище). "Игра" повышает сексуальную возбудимость женщины и устраняет тревожное ожидание. Вскоре на высоте "игры" возникает настоящий оргазм.
При лечении фригидности много ценного может дать психоэротическая тренировка, проводимая семейной парой. Она может вести к повышению эротической возбудимости женщины. Для того чтобы она была целенаправленной, желательно, чтобы врач во время гинекологического осмотра выявил эрогенные зоны женщины, а затем указал ей на желательность стимуляции этих эрогенных зон мужем во время ласк, с тем чтобы у нее постепенно все более и более нарастало половое возбуждение и возник оргазм. Затем во время личной беседы с мужем врач в деликатной форме советует ему перед половым актом стимулировать соответствующие эрогенные зоны жены. Жену желательно не предупреждать о том, что мужу даны какие-либо инструкции по этому поводу, так как это может создать у нее ощущение нарочитости.
Лучше, если у жены создастся впечатление, что муж сам "дошел до этого". Кроме того, при фригидности женщине могут быть рекомендованы горячие ванны, в частности области таза, во время которых возможна стимуляция эрогенных зон самой больной. К постепенному нарастанию психоэротической возбудимости может вести и гинекологический массаж, при котором вызывается стимуляция эрогенных зон. С этой целью может быть применен и вибромассаж входа во влагалище у тех женщин, у которых эта область является эрогенной зоной. На курс лечения достаточно 3-5 сеансов. Массаж усиливает общую эротическую возбудимость женщины, убеждает ее в том, что она способна к эротическим ощущениям, позволяет лучше понять, в каком виде стимуляции она нуждается, и облегчает достижение оргазма при половой близости.
Медикаментозное лечение фригидности носит главным образом вспомогательный характер и проводится в комплексе с другими мероприятиями. Не существует лекарства, которое само по себе могло бы вызвать стойкое длительное повышение половой возбудимости женщины и превратить фригидную женщину в нефригидную. Поскольку при лечении всех форм фригидности очень важно добиться, чтобы женщина хоть раз пережила оргазм, показаны средства, которые хотя бы временно повышали половую возбудимость женщины. При этом надо учесть, что на эту возбудимость всегда огромное влияние оказывают факторы психические; они могут как усиливать, так и тормозить ее. В качестве общестимулирующих средств применяют те же средства и в тех же дозах, которые назначают для повышения половой возбудимости мужчины.
Сюда относятся настойка корня женьшеня, экстракт элеутерококка, пантокрин и др. Вещества эти могут применяться вне зависимости от менструального цикла в течение 20 дней и дольше. Для стимуляции рефлекторной деятельности спинно-мозговых центров, а также обострения чувствительности рецепторов, в частности тактильной чувствительности, с успехом может быть назначен стрихнин и близко стоящий к нему секурин (стрихнин по 0,001 г или секурин по 0,002 г 2-3 раза в день). Для лечения фригидности широко применялись женские половые гормоны. Однако в последние годы отношение к ним стало более сдержанным, так как они могут нарушить гормональное равновесие организма. Женщины с фригидностью нормально беременеют, рожают, менструируют, что говорит о достаточной продукции у них эстрогенов.
Как указывалось, половое чувство у них может оставаться сохранным даже при далеко зашедшей менопаузе, когда эстрогены вырабатываются в незначительном количестве, при удалении яичников у женщины детородного возраста, а также при гипогонадизме. С другой стороны, назначение эстрогенов больным после мастэктомии, а также больным с климактерическим неврозом не ведет у них к повышению полового влечения. Все это дает основание многим авторам полагать, что лечение фригидности женскими половыми гормонами нецелесообразно.
Физиотерапевтическое лечение в основном сводится к назначению процедур, вызывающих гиперемию половых органов и тем самым способствующих эротизации. Сюда относятся горячие влагалищные души (температура 42-45 °С) или орошения минеральными водами, особенно нарзаном, нарзанные ванны, горячие тазовые ванны, грязелечение ("трусики", влагалищные тампоны), а также ультразвук паравертебрально на пояснично-крестцовую область, 10-12 процедур ежедневно или через день, начиная сразу после окончания менструаций. Увеличение матки является абсолютным противопоказанием к назначению тепловых процедур. При назначении местных процедур следует считаться с чувством стыдливости женщин, особенно никогда не лечившихся у гинеколога. Отрицательная установка пациентов к процедурам может свести на нет лечебный эффект. Физиотерапевтические процедуры играют лишь второстепенную роль при лечении фригидности и могут назначаться в комплексе с другими мероприятиями.
Об эффективности терапии фригидности можно судить по усилению полового влечения у женщины, появлению эротических сновидений и, главное, по возникновению у нее оргазма во время полового акта или при стимуляции эрогенных зон вне его. Иногда возникает ситуация, при которой женщина вылечилась от фригидности, однако не ощущает оргазма из-за наличия дисгамии, то есть достаточная стимуляция эрогенных зон не обеспечивается и женщина продолжает считать себя фригидной.
Лица, обращающиеся к специалистам в связи с проявлением псевдофригидности, нуждаются в разъяснительной консультативной помощи. Очень полезны специальные беседы с супружеской парой с разъяснением основ психофизиологии половой функции женщины.
Вагинизм.
Психогенный (неорганический) вагинизм — это невроз, при котором непроизвольные судорожные сокращения мышц влагалища и тазового дна препятствуют проведению полового акта или гинекологическому обследованию. Судорожно сокращаются иногда и мышцы бедер и брюшной стенки. В происхождении клинических проявлений вагинизма определенную роль играют психические факторы.
Судорожное сокращение мышц, делающее невозможным проникновение во влагалище, наблюдается не только при психогенном вагинизме. Так, оно может наступать при прикосновении к половым органам женщины, вызывающем у нее сильную боль, например вследствие нарушения целостности наружных половых органов, трещин в области заднего прохода, вульвовагинита. В этом случае оно носит характер защитной, безусловно-рефлекторной, реакции и в отличие от психогенного вагинизма может быть названо вагинизмом органическим.
Степени вагинизма
Различают следующие три степени вагинизма:
- I степень — реакция наступает при введении мужского полового органа во время полового акта или при гинекологическом обследовании;
- II степень — реакция наступает при прикосновении к половым органам или при ожидании прикосновения к ним;
- III степень — реакция наступает при одном только представлении о половом акте или гинекологическом обследовании.
Страх перед половым актом у больных может быть как следствием услышанных ими рассказов, так и следствием реальной боли, пережитой при дефлорации.
Легко выраженные временные явления вагинизма, по поводу которых больные обычно не обращаются к врачу, когда-либо отмечались примерно у 10% женщин, живущих половой жизнью. Сюда относят инициальный вагинизм, возникающий в самом начале полового акта и исчезающий при осторожных фрикциях, а также климактерический вагинизм. Последний развивается в связи со снижением либидо и сухостью половых органов в начале акта.
Формы вагинизма
Можно выделить фобическую и истерическую формы вагинизма.
Фобическая форма
При фобическом вагинизме на первый план выступает навязчивый страх перед половым актом (коитофобия). Сами больные понимают его необоснованность или недостаточную обоснованность, но преодолеть не могут. При попытке совершить половой акт под влиянием охватывающего страха у них судорожно сжимаются бедра и мышцы вокруг входа во влагалище, в связи с чем акт становится невозможным. Не только прикосновение к половым органам, но даже приближение к ним или одна мысль о половой близости или гинекологическом обследовании ведет к развитию вагинизма II или III степени. В менее выраженных случаях (при вагинизме I степени) больные допускают стимуляцию области клитора рукой или мужским половым органом, но не допускают введения члена во влагалище. При этом возможна беременность при сохранности девственной плевы (после родов в этих случаях явления вагинизма обычно проходят). Упреки, требования или даже угрозы "взять себя в руки" лишь ухудшают их состояние, усиливают отчаяние.
К фобической форме вагинизма склонны женщины легковозбудимые, вегетативно-лабильные, боязливые, боящиеся боли, вида крови, а также тревожно-мнительные. Нередко в прошлом у них наблюдались различные фобии, например боязнь темноты. Встречаются больные, не боящиеся хирургических операций, уколов, лечения у стоматолога, но испытывавшие непреодолимый страх перед дефлорацией (дефлорациофобия). Страх перед половым актом при фобическом вагинизме был либо следствием услышанных ими рассказов, либо реальной боли, пережитой при дефлорации, особенно грубо произведенной.
В основе фобического вагинизма лежит образование патологически прочной условно-рефлекторной связи, как это характерно для навязчивых состояний, между половым актом и чувством страха.
Истерический вагинизм
Причиной истерического вагинизма (в отличие от фобического) является осознаваемое или неосознаваемое нежелание больной жить половой жизнью с данным мужчиной. Вагинизм является как бы средством для достижения этой цели. Он возникает по механизму "бегства в болезнь", "условной приятности или желательности болезненного симптома", носит черты гротеска, драматического изображения отвращения и боязни половой близости и нередко сопровождается жалобами на "жгучие боли", возникающие при малейшем прикосновении к половым органам. Характерен вагинизм второй и третьей степени. Вагинизм этой формы является обычно избирательным, то есть направленным лишь на определенное лицо.
Длительный вагинизм у жены часто приводит к ослаблению потенции у мужа в связи с развитием у него невроза ожидания и нередко возникновением застойных явлений в предстательной железе.
Вагинизм очень тяжело переживается супружеской парой и ведет к возникновению отношений, названных вирогамией ("девственный брак").
Причиной вирогамии, помимо вагинизма, может являться также половая слабость мужа или, что встречается крайне редко, неопытность супругов, вследствие чего они не могут начать половую жизнь. Обычно ни родители, ни друзья не знают о том, что брак "фактически не состоялся".
Лечение
При лечении психогенного вагинизма необходимо участие обоих супругов. Больные вагинизмом нуждаются в мягком, доброжелательном отношении. Недопустима "примитивная психотерапия" в виде упреков, угроз, требований "взять себя в руки".
При незначительной выраженности вагинизма больные могут попытаться преодолеть страх самостоятельно. Для этого необходимо несколько раз в день то напрягать мышцы живота и ягодиц (словно хочется прервать акт мочеиспускания), то, наоборот, расслабиться, стараясь как бы вызвать мочеиспускание или что-то вытолкнуть из влагалища. В дальнейшем следует вводить во влагалище 1-2 пальца, увлажненные кремом, и совершать ими вращательные движения. Иногда это легче всего осуществлять, сидя в туалете.
Если вагинизм возник после дефлорации, можно попытаться возобновить половую жизнь в положении, при котором мужчина лежит на спине, а женщина сидит на нем и сама вводит его половой член во влагалище.
Поскольку психогенный вагинизм и коитофобия относятся к неврозам, естественно, что основным методом лечения является психотерапия Во всех случаях вагинизма имеет значение рациональная психотерапия, направленная на разъяснение причины заболевания и правильно ориентирующая в отношении половой жизни. Но с помощью одной только рациональной психотерапии устранить вагинизм невозможно. Малоэффективна и аутогенная тренировка. Она лишь объективно облегчает достижение мышечного расслабления в покое, однако не устраняет вагинизма. Достигнуть излечения путем гипнотерапии удается в очень редких случаях у легко гипнабельных больных.
Транквилизаторы лишь несколько ослабляют чувство страха, но вместе с тем снижают ч волевую активность больной, направленную на его преодоление. Не устраняет страха и применение больших доз любимого в народе алкоголя. Циркулярное рассечение мышц, предлагавшееся для лечения вагинизма, недопустимо, так как оно травматично и не избавляет больную от страха.
При лечении психогенного вагинизма у девственницы показана хирургическая дефлорация, проводимая с согласия супругов. Она значительно облегчает последующее лечение. Мужу она позволяет начать половую жизнь при ослабленной эрекции, а также способствует устранению у него невроза ожидания, вызванного боязнью не суметь осуществить половой акт и дефлорацию. Операцию целесообразно проводить без дачи наркоза. Перед этим необходимо отвлечь предварительно внимание больной, например процедурой осмотра, попросить расслабиться и без предупреждения быстро ввести расширитель или зеркало Куско. В редких случаях одной хирургической дефлорации достаточно для устранения вагинизма. Обычно хотя дефлорированная больная и понимает, что теперь половая жизнь будет безболезненной, страх перед половым актом и вагинизм сохраняются. Требуется специальная техника лечения.
В связи с тем что больные вагинизмом очень бурно реагируют даже на незначительные болевые ощущения, вызванные прикосновением к половым органам или попыткой полового акта, дальнейшее лечение следует проводить лишь через 3-5 дней после того, как полностью остановится кровотечение.
Техника лечения психогенного вагинизма, по Свядощу
С больной проводится беседа, во время которой врач понимает, что больная испытывает непреодолимый страх, пытается его преодолеть, дает себе клятвенные обязательства сегодня же начать половую жизнь с мужем, но в последний момент судорожно сжимаются ноги, и больная ничего не может с собой поделать. Больную заверяют, что все равно страх будет преодолен. Выясняют, была ли боль и кровь при половом акте или его попытке, какова была потенция у мужа. Для ее уточнения можно взять руку больной и нажать на ладонь с умеренной силой. Спросить, может ли муж с такой же силой оказать давление на половые органы больной. Аналогичную пробу можно провести и с мужем. Если больная не жила половой жизнью, следует получить у супругов принципиальное согласие на медицинскую дефлорацию, если это необходимо.
Далее переходят к гинекологическому осмотру. Обещают прекратить его, если возникнет чувство боли. Многие больные вагинизмом никогда не обращались к гинекологу, при виде гинекологического кресла испытывают страх и отказываются от осмотра. В таком случае осмотр следует проводить на диване, что не вызывает такого страха и удобнее для дальнейшего лечения, так как создает условия для сближения с мужем в дальнейшем. Если больная резко сжимает ноги, не допуская или затрудняя осмотр, ей предлагают одетой лечь на диван, расслабить мышцы бедер, согнуть ноги в коленях и широко раздвинуть их, представлять себе обстановку сближения с мужем. Рекомендуют дома провести с мужем тренировку одетой в указанной позе, имитируя половое сближение. Если у дефлорированной больной даже приближение руки врача к половым органам вызывает чувство страха и мышечное напряжение, врачу рекомендуется резким движением несколько раз нажать тыльной поверхностью кисти на половые органы больной, показав ей, что такое давление безболезненно, что область эта малочувствительна и что у нее "не боль, а страх". После этого смазывают вход во влагалище вазелином, осматривают его и, определив возможность свободного введения пальца, быстрым движением вводят его во влагалище. Далее, несмотря на страх и попытки больной вытолкнуть палец, удерживают его во влагалище. Убеждают больную, что ей не больно, а только страшно, и что палец останется внутри, пока страх не пройдет. Оставляют его внутри на несколько минут, сначала не двигая им, потом совершая легкие движения. Далее вынимают палец и тут же вновь вводят его. Когда больная успокоилась, предлагают ей самой ввести палец врача, повторив это несколько раз. Постепенно боязнь процедуры угасает.
Для дальнейшего лечения требуется специальный набор расширителей разного диаметра. В большинстве случаев достаточно 2-6 сеансов.
Психогенные сексуальные расстройства у мужчин.
Виды половых расстройств
Выделяют следующие симптомокомплексы половых расстройств у мужчин, в развитии которых в той или иной степени присутствует психогенный компонент:
- общее ослабление половой функции вплоть до полного ее отсутствия;
- ослабление (отсутствие) полового влечения;
- ослабление (отсутствие) эрекционной фазы;
- ослабление (отсутствие) эякуляторной фазы;
- ослабление или отсутствие оргазма (асперматизм);
- преждевременное семяизвержение с нормальной или вторично ослабленной эрекцией;
- навязчивый страх половой несостоятельности.
Влияние половых расстройств на психическое и соматическое здоровье
Нарушения в сексуальной сфере делают мужчину неспособным обеспечить женщине половое удовлетворение, нарушают взаимоотношения в семье и нередко ведут к ее распаду. Холостой мужчина при наличии истинной или мнимой импотенции не решается создать семью и в то же время вынужден скрывать от своих родных и знакомых причину невступления в брак. Мужчина не стесняется сообщить близким о возникшем заболевании органов дыхания, пищеварения или кровообращения, но считает для себя унизительным, если окружающие узнают о том, что он страдает половой слабостью. Постепенно у него сужается круг общения, так как его сверстники и друзья обзавелись семьей и у них стало с ним мало общих интересов. Все это болезненно переживается мужчиной, является для него тяжелой психической травмой и нередко ведет к возникновению неврозов. Наблюдаются невротические депрессии с доминированием представлений о своей сексуальной неполноценности, подавленным настроением. Чтобы скрыть невозможность своего вступления в брак, некоторые больные начинают скитаться, уходят из дома и меняют место жительства и работы, избегают женского общества, пьянствуют.
При истерических ипохондриях, являющихся реакцией на сексуальную несостоятельность, больные фиксируют внимание на действительных или мнимых соматических заболеваниях, "оправдывающих" тем самым снижение сексуальной активности. При ипохондрическом неврозе часто отмечается фиксация внимания на сенестопатиях и якобы возникших изменениях в половых органах. У молодых людей после случайной сексуальной неудачи или под влиянием ятрогении нередко возникает онанофобия, а в далеко зашедших случаях — коитофобия — боязнь полового акта, приводящая к психогенной импотенции и боязни вступления в брак. Редко встречаются больные с сексуальными расстройствами, у которых не удается выявить таких явлений навязчивости, как боязнь неудачи. Особенно часты подобные фобии у тревожно-мнительных личностей.
Причины половых расстройств
Одной из причин психогенных нарушений половой функции у мужчин является невроз ожидания неудачи. Чаще всего он возникает у молодых людей после двух-трех неудачных попыток начать половую жизнь. Причины неудачи при этом могут быть различные: неопытность молодого человека, плохо ориентирующегося в расположении женских половых органов, повышенная возбудимость, ведущая к наступлению семяизвержения еще до введения полового члена (ejaculatio ante portas), тревожное ожидание неудачи, вызванное боязнью мнимых последствий онанизма (онанофобия), состояние алкогольного опьянения, длительное сопротивление девушки и т. п. Первая неудача обычно вызывает лишь чувство настороженности, но, если за ней следуют новые неудачи, возникает глубокая тревога и боязнь потерпеть фиаско — "опозориться". При онанофобии эта боязнь может возникнуть до начала половой жизни.
Невроз ожидания чаще всего возникает у лиц тревожно-мнительных. Наличие слабой половой конституции также предрасполагает к его возникновению. Он нередко наблюдается у молодых людей, обладающих крупными, хорошо развитыми половыми органами, создающими дополнительные сложности при попытке дефлорации. В дальнейшем у них обнаруживается нормальная половая способность. Ночные эрекции у больных сохранены. Близость девушки, ласки, пока больной одет, вызывают эрекцию, но стоит лечь в постель, как под влиянием боязни неудачи эрекция становится слабой или исчезает совсем. Иногда она начинает исчезать уже при одном приготовлении к половой близости. Невроз ожидания может являться причиной избирательной импотенции.
В сексопатологической практике достаточно часто встречаются больные с сочетанным расстройством либидо, эрекции и эякуляции.
Расстройства мужской потенции.
Вряд ли найдется мужчина, у которого в тот или иной период жизни не возникало хотя бы временного ослабления потенции. Причины нарушения половой функции у мужчин весьма многообразны. К ним относятся органические заболевания головного и спинного мозга (травматические, сосудистые, опухоли), эндокринные заболевания, интоксикации (алкоголь, никотин, свинец и другие хронические интоксикации), хронический нефрит, диабет, соматогенные заболевания, вызывающие астению (инфекции, авитаминозы, алиментарная дистрофия). Кроме того, эти нарушения могут быть вызваны заболеваниями половых органов — предстательной железы, задней уретры и семенного бугорка, механическими препятствиями к выполнению полового акта (пороки развития, гипоспадия, короткая уздечка). Сосудистые нарушения, затрудняющие кровоснабжение полового члена, являются причиной васкулогенной импотенции.
Нормальная потенция мужчины подвержена значительным возрастным и индивидуальным колебаниям. Приводимые факты статистики часто весьма спорны. По A. Kinsey, частота половых актов до 30 лет в среднем составляет 3,2 раза в неделю, после 30 лет — 2,2 раза и в 60 лет — 0,8 раза. У 96% 60-летних мужчин способность к половой жизни еще сохранена. По H. Schultz-Henke, нормальная частота половой жизни колеблется между 3 актами в день и 1 актом в месяц. M. Davis считает, что первые 3 месяца брака половая жизнь в среднем 2 раза в течение ночи, следующие 9 месяцев — 1 раз за ночь, последующие 2 года — 2 раза в неделю. А. М. Свядощ указывает на то, что в возрасте между 30 и 45 годами большинство лиц имеют половые сношения 2-3 раза в неделю, но также нормально, если они могут жить половой жизнью не реже одного раза в неделю. Среди мужчин, хотя и редко, встречаются "холодные натуры", у которых почти полное отсутствие полового влечения является врожденной особенностью.
Весьма часто (примерно в 80% случаев) расстройства половой функции вызываются психогенными факторами, которые и лежат в основе функциональных нарушений сексуальной сферы у больных неврозами (психогенная импотенция), и в 15% случаев — органическими. В остальных 5% случаев этиология сомнительна.
Клинические варианты нарушений потенции
Все клинические разновидности и варианты нарушений мужской потенции укладываются в две клинические группы: первичное и вторичное, или симптоматическое, расстройство потенции, наряду с которым предусмотрено выделение так называемой псевдоимпотенции.
Первичное нарушение потенции
Под первичным расстройством потенции подразумеваются случаи мужской половой слабости вне связи с каким-либо другим заболеванием, когда нарушения потенции выступают в качестве основного ядра заболевания. К первичным расстройствам потенции относятся:
- случаи сексуальных срывов, непосредственно не связанные с какой-либо предшествующей патологией организма, которые в дальнейшем развиваются по механизму невротической фиксации (паторефлекторная форма);
- нарушения потенции, обусловленные срывом нервной регуляции половой функции в результате систематических нарушений физиологической программы полового акта — прерванные и пролонгированные половые акты (дисрегуляторная форма);
- слабость половой функции, обусловленная вынужденным длительным половым воздержанием, приводящим к специфическим нейрогуморальным нарушениям (абстинентная форма);
- конституционально обусловленная половая слабость.
Вторичное нарушение потенции
К вторичному, или симптоматическому, расстройству потенции относятся нарушения, являющиеся специфическим синдромом различных заболеваний нервной системы, а также эндокринной, урологической, обусловленные сексуальной перверзией или какой-либо другой патологией.
К псевдоимпотенции относятся случаи неправильной интерпретации мужчинами своих сексуальных возможностей, приводящие к ошибочным умозаключениям о наличии у них половой слабости при фактическом отсутствии расстройств половой сферы.
Паторефлекторная импотенция
Причины паторефлекторной импотенции
Развитие паторефлекторной формы импотенции может быть вызвано следующими группами причин:
- значительное эмоциональное напряжение, вызванное опасениями быть обнаруженным в "непристойной ситуации", страх заражения ЗППП, установкой на свою несостоятельность вследствие практикуемой мастурбации, патологической идеализацией партнерши, страх причинить боль вследствие дефлорации или несоответствия размеров половых органов партнеров;
- неправильным проведением предварительного периода полового акта вследствие запредельного торможения половых центров от длительных предварительных ласк;
- внешние раздражители, приводящие к срыву полового акта;
- физиологические колебания половой функции и неправильная оценка своего состояния.
Характер развития этого вида расстройства протекает по механизму "невроза ожидания неудачи". В дальнейшем при неоднократном повторении временная патологическая связь закрепляется по мере нарастания числа неудачных половых актов. Причина расстройства, как правило, действует кратковременно, но оказывается настолько значимой для больного, что сами пациенты уверенно называют точную дату и обстоятельства возникновения заболевания. Характерно постепенное снижение полового влечения. Паторефлекторная форма импотенции чаще возникает в молодом возрасте (20-30 лет), когда имеет место наибольшая нагрузка на сексуальную функцию и наибольшая актуализация половой жизни.
Дисрегуляторная импотенция
Расстройства потенции, возникающие в результате систематических нарушений физиологической программы полового акта, формируются в результате функционального истощения спинальных центров, образования застойных явлений с последующим функциональными расстройствами регуляции половой деятельности, нарушения высшей нервной деятельности. Дисрегуляторная форма импотенции развивается постепенно, отмечаются временные улучшения. Как правило, явления половой слабости сочетаются с преждевременной эякуляцией или с притуплением оргазма. Нарушения либидо не характерны, иногда отмечается повышенная потребность в половых сношениях. Весьма часто у больных обнаруживается связанный с систематическим прерыванием полового акта хронический простатит, нейрогуморальные отклонения и выраженные невротические проявления.
Абстинентная форма импотенции
Развитие абстинентной формы обусловлено двумя патологическими механизмами:
- нарушение взаимодействия между семенниками и семенными пузырьками (усиленное всасывание в кровь секрета предстательной железы угнетает функцию семенников), возникновение застойных явлений в предстательной железе;
- детренированность половой функции и угасание условных половых рефлексов.
Этот вид расстройства характерен для мужчин пожилого возраста. Его развитие проходит через две стадии — патологическую и физиологическую. Первая характеризуется наличием повышенного либидо и спонтанных эрекций. Вторая — снижением либидо и эрекции, появлением преждевременного семяизвержения. Вместе с тем необходимо заметить, что длительное половое воздержание не всегда приводит к расстройствам потенции. Это зависит не только от длительности воздержания и возраста больного, но и от половой конституции.
Конституциональная импотенция
Конституционально-генетическая форма расстройства потенции связана с врожденными особенностями половой функциональной системы. Половой акт у рассматриваемого контингента больных протекает длительно. Диапазон приемлемости узок. Сексуальная сторона жизни является малозначимой. Половое развитие у таких людей, как правило, запаздывает, выявляются нейрогуморальные сдвиги. Вторичное (симптоматическое) расстройство потенции возникает в связи с основным заболеванием и, как правило, проходит при стихании последнего. Однако у некоторых пациентов выраженность основного заболевания отступает на второй план в связи с развитием импотенции, или же основное заболевание протекает бессимптомно. Периодические колебания половой активности, в частности снижение ее в течение нескольких недель, а иногда и месяцев, встречаются у некоторых людей и могут быть связаны у них с очень легкими циклотимическими колебаниями настроения, которые, не выступая на передний план, иногда могут быть не распознаны.
Избирательная импотенция
Иногда у больных неврозами может наблюдаться избирательная (ситуационная) импотенция. Она вызвана торможением половой функции строго определенным раздражителем и обнаруживается при его действии. Так, например, импотенция появляется лишь в отношении определенного лица или в строго определенной ситуации. Вне этого половое возбуждение оказывается неугнетенным. Утренние и спонтанные эрекции в неподходящей обстановке обычно остаются сохранными.
К избирательной импотенции может привести ряд причин: фригидность жены (при демонстративно-равнодушном отношении к половой жизни влечение к ней пропадает), длительная ссора с женой в связи с возникшим к ней чувством антипатии, вид чего-либо отталкивающего, вызывающего отвращение к половой близости (обнаруженное уродство, неприятный запах), угрызения совести по поводу допущенной измены, нарушение привычного стереотипа половой жизни (например, изменение времени полового сближения). Надо сказать, что для огромного большинства здоровых людей все эти факторы сами по себе не являются патогенными. Они могут привести к возникновению заболевания лишь у лиц астенизированных, сенситивных, эмоционально лабильных, у тревожно-мнительных субъектов, а также при задержке полового созревания.
Истерическая импотенция
Сравнительно редко встречаются истерические нарушения сексуальной функции у мужчин. Так, в одном случае импотенция появилась у жениха после того, как он разочаровался в невесте, но был вынужден на ней жениться. Импотенция в отношении жены сохранилась и после брака, хотя при близости с другими женщинами ее не наблюдалось. Эта импотенция являлась для него "условно приятной или желательной" и вскоре привела к расторжению тягостного для него брака. В другом случае избирательная истерическая импотенция развилась у больного, жена которого неоднократно после половой близости с ним оскорбляла его мужское достоинство и в резкой форме высказывала неудовлетворенность. Половое влечение к жене угасло, и в отношении нее развилась импотенция. Между тем во время сна у больного возникали эрекции и периодические поллюции. Длительные эрекции также часто возникали днем в отсутствие жены. Наступившая импотенция избавляла его от супружеской жизни, ставшей для него неприятной.
Неврастеническая импотенция
При неврастении снижение потенции находится в тесной связи с общей астенией. Оно может возникать при длительном эмоциональном напряжении или состоянии стресса, вызванном острым психотравмирующим воздействием, и сопровождается гормональным сдвигом. Усталость, например, у студентов к концу учебного года, а также постинфекционная астения могут способствовать возникновению этого нарушения.
В начальном периоде неврастении иногда отмечается период растормаживания полового влечения, некоторого его усиления (учащения эрекций), однако при нарастании астении снижается и половая активность. В последнем случае утрачивается интерес к противоположному полу, ослабляется эрекционная способность, исчезают спонтанные эрекции (в норме у молодого здорового мужчины при пробуждении отмечается эрекция). Прекращаются эротические сновидения и поллюции (в норме они бывают при длительном воздержании 1 раз в 2-8 недель), перестают возникать эрекции под действием условно-рефлекторных раздражителей (эротических фантазий, разговоров на сексуальные темы, чтения литературы эротического содержания), становится редкой или совсем исчезает потребность в половой близости с женой.
Если раньше одно приготовление ко сну вызывало половое возбуждение, то теперь оно возникает далеко не так легко и быстро и нередко лишь под действием более сильных тактильных раздражителей эрогенных зон. В дальнейшем и это перестает вызывать половое возбуждение. Тревога по поводу возникшего снижения потенции и усиленная фиксация внимания на возникшем нарушении иногда ведут к попыткам любой ценой искусственно вызвать половое возбуждение и тем самым к еще большему ослаблению и без того ослабленной функции, а также общему ухудшению состояния больного. Такие нарушения потенции сравнительно легко обратимы и проходят с общим улучшением самочувствия и исчезновением явлений астении. В этом периоде очень важно правильное, тактичное поведение жены. Оно (тактичное поведение) может успокоить больного и предотвратить возникновение сексуальной дисфункции вследствие чрезмерной фиксации внимания и тревожного ожидания неудачи.
Распространенность импотенции у молодых мужчин составляет 8%. Однако впервые это расстройство может возникнуть и в более позднем возрасте. Важную роль для определения этиологии дисфункции играет история болезни. Если больной сообщает о том, что у него бывают утренние эрекции, спонтанная эрекция или нормальная эрекция при мастурбации или половом акте с другой, а не с постоянной партнершей, то органическая причина импотенции исключается.
Псевдоимпотенция
Псевдоимпотенция имеет два варианта развития — дисгармонический и дезинформационный. Первый является следствием ошибочных оценок и действий супругов и диапазона приемлемости у супругов, при наличии у жены фригидности или гиперсексуальности, а также при недостатках техники половых сношений. Второй вариант может быть связан с неправильными представлениями супругов о норме и физиологических колебаниях сексуальной функции. Иногда мужчина в определенной ситуации считает своим долгом пойти на половое сближение даже вопреки своему желанию. К этому его обязывает как бы мужская честь.
Лечение
Лечение больных с различными формами расстройств потенции предусматривает дифференцированное комплексное применение психотерапевтических, медикаментозных, физиотерапевтических, режимных лечебных мероприятий, назначение которых носит строго индивидуальный характер.
Ведущим методом лечения паторефлекторной формы импотенции является психотерапия, которая должна носить характер комплекса лечебных мероприятий. Применение лекарственных средств желательно свести к минимуму.
Для устранения психической задержки может быть применено и лечение внушением, в частности гипнотерапия и самовнушение. Облегчить преодоление этих задержек могут и фармакологические средства, стимулирующие половую деятельность. К ним относятся указанные выше настойка корня женьшеня, экстракт элеутерококка, пантокрин, галантамин, а также сапарал, стрихнин (0,1%-ный раствор по 1 мл подкожно ежедневно, всего 20 инъекций), можно в сочетании с 0,05%-ным раствором прозерина по 1 мл подкожно ежедневно (10 процедур). Препараты эти противопоказаны при повышенном артериальном давлении. Стимулируя наступление эрекции, они несколько ускоряют наступление эякуляции, а также усиливают тревожность. В связи с этим можно назначать их, например, в сочетании с корнем валерианы. На местном сосудосуживающем эффекте основано применение йохимбина (Iohimbini hydrochloridi, 0,005 г, по 1 таб. 3-4 раза в день или в виде 1%-ного раствора по 15-20 капель 3 раза в день). Он усиливает приток артериальной крови к половому члену, но не затрудняет оттока, в связи с чем эрекция зачастую оказывается недостаточной. Во всех случаях психогенной импотенции рекомендуется общеукрепляющее лечение.
При лечении больного иногда достаточно разъяснения причины заболевания, подкрепленного внушением наяву. При психогенной импотенции на почве невроза ожидания, при которой эрекция исчезает "в последний момент", рекомендуется метод мнимого запрета. Больному назначается 3-4-недельный курс лечения (желательна сложная пропись различных лекарственных средств) и указывается, что на все время приема лекарств ему запрещается половая жизнь. Предлагается спать с женой в одной постели, ласкать друг друга. Жену предупреждают о характере назначенного лечения. Запрет приводит к устранению тревожного ожидания неудачи, повышению либидо, в связи с чем вскоре больной его нарушает и начинает нормальную половую жизнь. Метод можно сочетать с суггестивной терапией. Применение транквилизаторов при анэрекционном синдроме рискованно — уменьшая чувство тревоги, они могут вызвать угнетение эрекции. Поэтому при неврозе ожидания, когда эрекции имеются, но исчезают при попытке сближения, иногда назначаются лишь малые дозы транквилизаторов, например тиоридазина (сонапакса) по 0,5-0,15 г в сутки или оксазепама (тазепама) (0,01 г) по 1 таб. 2 раза в день.
При дисрегуляторной форме первичного расстройства потенции психотерапевтические мероприятия должны быть направлены на разъяснение больным механизмов возникновения у них расстройств, снятие вторичных невротических проявлений. В связи с тем что у больных обнаруживаются явления хронического простатита, показано применение диатермии, массажа предстательной железы.
Больным с абстинентной формой первичного расстройства потенции целесообразно назначение общетонизирующих средств (стрихнин, секурин, галантамин), витамина Е, кратковременное назначение гормонов. Назначение последних показано, если импотенция возникает у больных с пониженной функцией половых желез или если под влиянием стресса, связанного с тревогой, страхом, временно угнетается выработка собственных андрогенов. Все же и в этих случаях желательно лишь кратковременное назначение эндокринных препаратов — 1%-ного раствора тестостерона пропионата по 1 мл внутримышечно через день, 3 инъекции, а также андрогенов, обладающих замедленным действием (1 мл 10%-го раствора тестэната 1 раз в 10 дней, 2 инъекции). В качестве вспомогательного средства при лечении импотенции может быть использован эректор. Это механическое приспособление, позволяющее совершать половой акт при отсутствующей или неполной эрекции.
Удачная конструкция эректора разработана М. В. Цирульниковым. Если во время акта возникает эрекция, прибор не препятствует ей. Если она ослабевает, то конструкция вновь берет на себя фиксацию полового члена. Особое место должно быть отведено физиотерапии. Из водных процедур можно рекомендовать применение кислородных, углекислых, жемчужных, контрастных и радоновых ванн, которые полезно сочетать с веерным, циркулярным, сегментарным и восходящим душами. В комплексе с гидропроцедурами показано назначение фарадизации, дарсонвализации, точечного массажа и иглорефлексотерапии. Воздержание от половой жизни противопоказано.
Психотерапевтические мероприятия при конституционально-генетической форме первичного расстройства потенции должны быть направлены на активизацию половой жизни путем применения медикаментозных средств и физиотерапевтических процедур. Инструктивная работа с женами и психотерапия супружеской пары должны предусматривать активизацию предварительного периода половых сношений и расширение диапазона приемлемости в интимных отношениях супругов. Медикаментозное лечение складывается из назначения общеукрепляющих и стимулирующих средств, витаминов, гормональных препаратов. Из физиотерапевтических средств применяют крестцово-промежностную гальванизацию, дарсонвализацию промежности или нисходящую гальванизацию позвоночника (продолжительность сеанса 15 мин), фарадизацию внутренних поверхностей бедер, гальванические трусы, по Щербаку. Показаны восходящий, циркулярный, сегментарный души, кислородные, углекислые, жемчужные, радоновые, морские, контрастные ванны.
Целесообразно проведение курсовой иглорефлексотерапии (последняя противопоказана при преждевременной эякуляции). Оказывают ли физиопроцедуры какое-либо специфическое действие на половые функции или все дело сводится к эффекту плацебо — вопрос спорный, однако эффективность процедур при их психотерапевтическом потенцировании становится колоссальной. Применение эректора оказывается малоэффективным. Мужские половые гормоны следует назначать с большой осторожностью, так как при высоком уровне собственных андрогенов они могут вызвать снижение их выработки яичками. Кроме того, избыток андрогенов, расщепляясь в печени, может привести к образованию гиперэстрогенемии. А эстрогены, как известно, подавляют половое влечение и половую функцию у мужчин. Поэтому иногда при применении андрогенов наблюдается парадоксальная реакция — не усиление, а ослабление половой функции. Длительное применение чрезмерно больших доз андрогенов в случае, когда не было их дефицита, может привести к угнетению функции гипофиза, атрофии яичек и азооспермии.
Психотерапия вторичных расстройств потенции должна быть направлена на смягчение и снятие личностных реакций больных на основное заболевание и половую слабость, что способствует разрыву образовавшегося порочного круга. При сосудистой, эндокринной и неврогенной формах импотенции применяется препарат каверджект (Caverject) из группы простагландинов. Препарат выпускается в виде порошка для инъекций во флаконах по 10 и 20 мкг в комплекте с растворителем и шприцем. Доза подбирается врачом для каждого больного индивидуально на основании проведенной пробы. При психогенной импотенции препарат показан в тех случаях, когда другие методы лечения неэффективны, и должен сочетаться с суггестивной терапией.
При инъекции в пещеристое тело полового члена препарат вызывает местную вазодилатацию и ослабление тонуса гладкой мускулатуры. В связи с этим через 10 мин возникает эрекция, которая держится около часа. Это позволяет больному с неврозом ожидания неудачи чувствовать себя уверенно. Рекомендуется научить больного самостоятельно делать себе интракавернозные инъекции на дому перед половой близостью. Помимо неудобств, при этом методе лечения возникает опасность инфицирования. Возможны также осложнения в виде приапизма, фибропластической индурации полового члена.
Лечение мужской импотенции, являющейся сопутствующим симптомом при астенических состояниях, сводится главным образом к лечению основного заболевания. При этом важно заметить больному, что половые органы у него нормальные, что нарушения носят временный характер, вызваны лишь переутомлением или эмоциональным напряжением и что отдых, покой и общеукрепляющая терапия приведут к быстрому восстановлению половой функции. Помимо обычной общеукрепляющей терапии, больному рекомендуется пища, богатая витамином Е (яйца, икра любой рыбы). Эмпирически установлено, что в этих случаях благотворно влияет на половую способность и пища, богатая сахаром.
В связи с этим рекомендуется больному ежедневно съедать по столовой ложке варенья или меда в течение 2-3 недель. Желательно сохранение обычного ритма половой жизни. Лишь при значительном ослаблении эрекции или резко выраженной астении показано воздержание от половой жизни в течение 2-3 недель, при разрешении спать с женой в одной постели. После 2-3-недельного отдыха назначается легкая стимулирующая медикаментозная терапия — пантокрин, женьшень, экстракт элеутерококка. Хорошее стимулирующее действие оказывает аутогемотерапия. При понижении полового влечения с ослаблением эрекции положительное действие оказывают углекислые ванны (Кисловодск, нарзанные ванны, курорт Арзни в Армении, Дарсун в Восточной Сибири). Углекислые ванны противопоказаны больным с повышенной нервной возбудимостью.
С целью профилактики рецидивов больному рекомендуется стремиться удовлетворить жену при первом половом акте и избегать повторных сношений, а также установить режим, при котором эрекция наступала бы естественно, без особой стимуляции извне.
При лечении импотенции, вызванной психотравмирующим поведением женщины или фиксацией ранее возникшего стереотипа половых отношений, рекомендуется психотерапия с обсуждением причины, породившей заболевание, и изменение отношения к психотравмирующему событию. Особенно важно при этом врачу встретиться с женой больного и в мягкой, деликатной форме указать ей на роль их отношений в возникновении болезни мужа, постаравшись достигнуть ее участия в улучшении этих отношений. Необходимо разъяснить, что расстройство потенции у мужей носит функциональный, обратимый характер, подсказать наиболее адекватную программу их поведения перед половым актом и во время него.
При псевдоимпотенции лечебные мероприятия представляют собой проведение рассудочной коллективной психотерапии, основное назначение которой сводится к разъяснению больным физиологии половой функции и ее норм, а также закономерного влияния на нее различных факторов.
Вживление в половой член фаллоэндопротеза для устранения психогенной импотенции нежелательно, так как операция травматична и не исключена возможность осложнений. В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что лечение должно иметь характер комплексных, курсовых и строго индивидуальных мероприятий.
Преждевременная эякуляция.
Преждевременная эякуляция (ejaculatio praecox) является основной жалобой 35-40% мужчин, получающих лечение по поводу сексуальных расстройств, и представляет собой устойчивое и повторяющееся возникновение оргазма и эякуляции раньше, чем мужчина этого хочет.
Причины преждевременной эякуляции
Средняя продолжительность полового акта у большинства мужчин составляет от одной до пяти минут при интенсивном непрерывном его проведении (1 мин при 68 фрикциях, до 3,5 мин при 270 фрикциях). Большинство мужчин (в отличие от большинства женщин) могут вызвать у себя оргазм сразу же после начала полового акта. Однако многие мужчины могут усилием воли (вызыванием соответствующих представлений, отвлечением внимания посторонними мыслями) несколько задержать его наступление, особенно если они прибегают к паузам или к ослаблению фрикций, когда чувствуют, что эякуляция приближается, а женщина еще недостаточно возбуждена. При этом половой акт иногда продлевается до 20 мин и дольше. Надо сказать, что длительное затягивание его иногда может вести к возникновению застойных явлений в половых органах, а потому нежелательно.
У здоровых молодых людей, длительно воздерживающихся от половой жизни или от онанистических актов, быстрое наступление эякуляции — явление физиологическое. Она может наступать в таких случаях через несколько секунд после начала полового акта (при этом эрекция часто не сразу исчезает после эякуляции). У них же при повторном половом акте (обычно следующем через 10-40 мин за первым) или после нескольких дней половой жизни наступление эякуляции удлиняется до нескольких минут. Быстрое наступление семяизвержения может явиться следствием привычки: например, при половой жизни с фригидной женщиной, для которой желательно скорейшее прекращение полового акта.
К преждевременному семяизвержению у легковозбудимых мужчин могут привести длительные или интенсивные ласки в подготовительном периоде (иногда они действуют на мужчину более возбуждающе, чем на женщину, которую он ласкает), резкое общее нервное возбуждение, связанное с половым сближением (у новобрачных). Некоторые сексологи говорят о преждевременной эякуляции лишь в тех случаях, когда у мужчины оргазм наступает в течение первой минуты полового акта (после этого он еще способен некоторое время продолжать половой акт, хотя и при ослабленной эрекции). О преждевременной эякуляции можно говорить и тогда, когда у ранее здорового мужчины резко сокращается способность к длительному совершению полового акта, например, с нескольких минут до нескольких секунд. В диагностических указаниях к МКБ-10 (международной классификации болезней 10-го пересмотра) предлагается считать ускоренным семяизвержение, наступившее раньше чем через 15 с после начала полового акта.
Относительным ускорением эякуляции (ejaculatio praecox relativa), по данным некоторых авторов, принято считать возникновение семяизвержения до появления оргазма у женщины, хотя от момента введения полового члена во влагалище и до эякуляции проходит не менее минуты и мужчина при этом производит не менее 20-25 фрикций. При неврастении преждевременная эякуляция может сочетаться с гипо- или анэрекционным синдромом. Повышенная возбудимость и легкая истощаемость могут вести также к значительному учащению поллюций у лиц, воздерживающихся от половой жизни.
В тех случаях, когда преждевременная эякуляция возникает во время половой жизни в связи с астенией, она обычно довольно быстро проходит при улучшении общего состояния.
Быстрая возбудимость и быстрая истощаемость, то есть раздражительная слабость, столь свойственные гиперстенической форме неврастении, могут оказывать влияние на сексуальную деятельность. Так, повышенная возбудимость может привести к облегчению возникновения эрекции под действием как условно-, так и безусловно-рефлекторных раздражителей. Сама по себе легкость возникновения эрекций не является симптомом патологическим или нежелательным и может встречаться у здоровых молодых людей с высокой потенцией. Однако при неврастении она сочетается с быстрой истощаемостью, то есть представляет собой проявление раздражительной слабости, и тогда может вести к очень быстрому наступлению эякуляции.
Преждевременная эякуляция не является симптомом, патогномоничным для неврозов. Она может возникать при различных заболеваниях (неврастенических синдромах любого генеза, травматических и органических заболеваниях спинного мозга), ведущих к повышенной возбудимости центров эрекции и эякуляции, при синдроме парацентральных долек, половых излишествах и после чрезмерного затягивания полового акта, нарушениях функции половых центров в старости, воспалительных заболеваний предстательной железы и семенного бугорка, атонии предстательной железы. Учитывая это, больные с жалобами на преждевременную эякуляцию нуждаются в обследовании не только невропатолога, психиатра, но и уролога.
Лечение
Преждевременная эякуляция лучше всего поддается лечению методами поведенческой терапии. В 1959 г. J. Semans предложил метод лечения преждевременной эякуляции, основанный на применении болевого воздействия. Женщине предлагалось возбуждать мужа, и, как только он подаст сигнал о приближении эякуляции, она должна, охватив половой орган тремя пальцами, большим пальцем оказать сильное болевое нажатие на уздечку полового члена, чтобы затормозить семяизвержение. Процедуру повторяют несколько раз за сеанс, таким образом тренируя половую "выдержку". На основе этого метода W. Masters и V. Johnson (1970 г.) разработали программу тренировок. На первом этапе жене предлагается сесть между ногами лежащего на спине мужа и рукой возбуждать его половой орган, проводя 3-4 болевых нажатия за сеанс, не допуская наступления эякуляции в течение 15-20-минутного сеанса.
На втором этапе тренировки женщине самой необходимо то вводить половой член мужа во влагалище, то оказывать болевое нажатие, как только эякуляция приближается. В первые дни половой орган следует вводить в позе: женщина сидит на корточках над лежащим мужем, в последующие дни — в позе на боку, в дальнейшем — в любой позе. Во время первых сеансов половой член оставляется во влагалище, при последующих — женщина совершает все более активные движения. Тренировка занимает около 2 недель, в течение следующих 6 месяцев сеанс сжатия проводится по мере необходимости, а также при наличии перерыва в половой жизни, вызванного, например, менструацией. Иногда в начале лечения возникает преходящая импотенция, о чем больных следует предупредить. По существу это метод условно-рефлекторной терапии при болевом подкреплении. Недостатком его является необходимость значительного привлечения женщины к выполнению тренировок. Разновидность этого метода — техника "стоп-старта". Сжатие в этом случае не используется, а стимуляция полового члена прекращается по мере того, как приближается эякуляция.
Обычно половое воздержание при преждевременной эякуляции приводит к укорочению времени наступления оргазма. В связи с этим больным рекомендуется сохранять привычный ритм половой жизни и воздерживаться от лечения, пока они не начнут регулярной половой жизни.
При преждевременном семяизвержении рефлекторная возбудимость центра эякуляции повышена, и достаточно нескольких секунд раздражения нервных окончаний головки полового члена, чтобы возник рефлекс семяизвержения. Иначе говоря, имеется "эротическая гиперестезия" головки полового члена. Достаточно ее снизить с помощью местноанестезирующих препаратов, и длительность полового акта сразу же возрастет. Например, раньше использовалась мазь следующего состава: дикаин — 1,0 г; анестезин — 0,5 г; ланолин — 8,0 г; вазелин — 12,0 г. Рекомендовалось наносить мазь на головку полового члена за 1,5-2 ч до полового акта 2-3 раза в неделю. В настоящее время в специализированных магазинах в ассортименте присутствуют мази подобного состава, которые служат для удлинения продолжительности полового акта.
Снижение чувствительности головки полового члена можно достигнуть применением презерватива. В настоящее время некоторые фирмы выпускают презервативы, в состав смазки которых входят местноанестезирующие вещества.
Как симптоматические средства для лечения преждевременной эякуляции могут быть применены тиоридазин (сонапакс) и в меньшей мере хлордиазепоксид (элениум). Прием 25-100 мг тиоридазина перорально за 1-3 ч до половой близости нередко ведет к тому, что мужчина приобретает способность более длительно совершать половой акт и тем самым хотя бы временно избавляется от преждевременной эякуляции. Тиоридазин иногда вызывает побочное явление в виде вялости, слабости и некоторыми плохо переносится. Длительное применение его может вызвать асперматизм.
Из физиотерапевтических процедур при преждевременной эякуляции могут быть назначены: вибрационный массаж на промежность, прохладные циркулярные и восходящие души, нисходящая гальванизация позвоночника, гальванический воротник, индуктотермия спинальных центров, 15-20 сеансов ежедневно или через день по 20-15 мин — один электрод накладывают на позвоночник (Th XII — LI), другой — на промежность. Эти процедуры оказывают не только психотерапевтический эффект, но и снижают возбудимость эякуляторного центра. При психически обусловленной преждевременной эякуляции недостатком местных процедур является то, что они могут создать у больного впечатление о наличии у него местного заболевания со стороны половых органов, однако их положительным психотерапевтическим эффектом пренебрегать несправедливо.
Роль сексуальных расстройств в возникновении соматических и психических заболеваний.
В данном материале не рассматриваются половые расстройства, которые проявляются гиперсексуальностью (нимфомания у женщин и сатириазис у мужчин). Эти расстройства встречаются гораздо реже описанных выше. У большинства пациентов эти расстройства связаны с психическими заболеваниями (маниакальное состояние в структуре шизофрении, МДП), органическими поражениями нервной системы (в этих случаях гиперсексуальность часто сочетается с расстройством влечений), эндокринной и урогенитальной патологией.
У большинства больных, помимо сексуальных расстройств, одновременно еще наличествуют конфликтные ситуации семейного или производственного характера. Признавая роль сексуальных конфликтов в генезе некоторых заболеваний, считать их универсальной причиной неврозов совершенно необоснованно. Встречаются сотни больных различными неврозами и психосоматическими заболеваниями, у которых половая жизнь протекает совершенно нормально. Нарушения половой функции могут быть не только причиной сексуальных конфликтов, но и следствием невроза (обсессивно-фобического невроза, невроза ожидания, истерии).
Сексуальные дисфункции могут быть проявлением биологических нарушений (биогенные), внутрипсихических и межличностных конфликтов (психогенные) или сочетания этих факторов. На сексуальную активность могут неблагоприятно влиять любые стрессы, эмоциональные расстройства. Вне зависимости от этиологии сексуальное расстройство сопровождается устойчивой тревогой, связанной с сексуальной потенцией. Сексуальная дисфункция может быть врожденной или приобретенной (развиться после периода нормальной половой функции), генерализованной или ситуационной (ограниченной определенным партнером или определенной ситуацией), обусловленной психологическими факторами или сочетанием различных факторов.
Одной из наиболее частых причин возникновения у женщин различных "функциональных нарушений деятельности внутренних органов", в частности "неврозов сердца", желудочно-кишечных и мочеполовых расстройств, при которых не находят каких-либо изменений со стороны соматической сферы, объясняющих эти нарушения, является половая дисгармония. Врачу при обследовании больных с так называемыми функциональными нарушениями деятельности внутренних органов следует во всех случаях выяснять интимную сторону половой жизни и обращать внимание на важность ее нормализации.
Однако роль сексуальных факторов в этиологии неврозов и психосоматических расстройств не сводится лишь к реакции на половую несостоятельность. Так, у одного больного, жившего в браке около 30 лет, никогда не возникало полового влечения к жене. Он был вынужден вызывать у себя половое возбуждение воспоминаниями о других женщинах, с которыми часто изменял супруге. По характеру эмоционально лабилен, склонен к демонстративным поступкам, обладает повышенным чувством долга, педантичен. Однажды, находясь в командировке, провел ночь со случайной женщиной, которая наутро вдруг недоверчиво спросила его о том, не болен ли он венерическими заболеваниями. Вопрос заставил больного задуматься о возможности заражения гонореей или трихомониазом. Неоднократно обследовался по этому поводу у дерматовенеролога, сдавал многочисленные анализы.
При обследовании простаты per rectum вдруг почувствовал себя плохо, уролог сообщил, что, возможно, это результат застойных явлений в предстательной железе. Отрицательные результаты анализов не приносили успокоения. Мучительная навязчивая мысль, что он болен простатитом, прочно укоренилась в его сознании. Последние 9 лет болен ипохондрическим неврозом с выраженным невротическим изменением личности. Возникают периоды выраженного беспокойства и отчаяния, когда больной с трудом может отвлечься от своих переживаний и приступить к выполнению работы. Перед сном и в общественном транспорте возникают ложные позывы на мочеиспускание, страх упустить мочу, в результате чего приходится часто ссаживаться (причем на остановке через некоторое время позывы исчезают), нарушено засыпание. Половое влечение отсутствует. Пытается себе логически доказать необоснованность своих опасений, иногда это удается, однако чаще страхи не проходят, несмотря на все доводы рассудка.
Очевидно, неудачно сложившаяся семейная жизнь породила у данного больного конфликт между долгом и желанием. Случайная половая связь вызвала обоснованные опасения заражения венерическим заболеванием, что явилось пусковым моментом развития заболевания.
