Форма и паталогия взаимоотношений
Эпидемиалогия шизофрении[19]
Приступая к обсуждению эпидемиологии ментальных состояний, т.е. состояний, частично вызванных (induced) опытом, мы в первую очередь должны достаточно четко определить дефект идеациоыной системы, чтобы затем перейти к реконструкции того контекста обучения, который мог бы индуцировать этот формальный дефект.
Обычно говорят, что шизофреники страдают "слабостью эго". Здесь я определяю "слабость эго" как затруднение в идентификации и интерпретации тех сигналов, которые должны сообщить индивидууму, к какому типу относится данное сообщение, т.е. затруднение с сигналами того же логического типа, что и сигнал "Это — игра". Например, пациент приходит в больничную столовую и девушка на раздаче спрашивает его: "Что вам дать?" Пациента одолевают сомнения относительно этого сообщения: уж не собирается ли она дать ему по голове? Или она зовет его с собой в постель? Или предлагает чашку кофе? Он слышит сообщение, но не знает, какого оно рода (порядка). Он не в состоянии обнаружить более абстрактные указатели, которые большинство из нас способно конвенционально использовать, но не способно идентифицировать в том смысле, что мы не знаем, что же именно сказало нам, какого рода было это сообщение. Как будто мы каким-то образом правильно угадываем. В действительности мы совершенно не осознаем получение тех сообщений, которые говорят нам о том, какого рода сообщение нами получено.
Затруднение с сигналами такого рода кажется центром синдрома, характерного для группы шизофреников. Поэтому, начав с формального определения этой симптоматики, мы можем приступить к поискам этиологии.
Если начать думать в таком ключе, то многое из того, что говорит шизофреник, встает на место как описание его опыта. Это второе указание на теорию этиологии (или передачи). Первое указание возникает из симптома. Мы спрашиваем: "Каким образом человеческий индивидуум приобретает дефектную способность к различению этих специфических сигналов?" Обратив внимание на речь шизофреника, мы обнаруживаем, что на своей специфической "слозесной окрошке" он описывает травматическую ситуацию, связанную с метакоммуникативной неразберихой.
Пациент, например, объясняет свое помешательство тем, что "что-то сдвинулось в пространстве". Из его манеры говорить о "пространстве" я заключил, что "пространство" — это его мать, и сказал ему об этом. Он ответил: "Нет, пространство — это Мать (the mother)". Я высказал предположение, что она каким-то образом может быть причиной его затруднений. Он ответил: "Я никогда ее не осуждал". В какой-то момент он разозлился и сказал (привожу дословно): "Если мы говорим, что в ней что-то сдвинулось, из-за того, что она причинила, мы только осуждаем самих себя" ("If we say she had movement in her because of what she caused, we are only condemning ourselves").
Что-то сдвинулось в пространстве, и из-за этого он помешался. Пространство — это не его мать, это Мать вообще. Но теперь мы фокусируемся на его матери, о которой он говорит, что никогда ее не осуждал. И он говорит: "Если мы говорим, что в ней что-то сдвинулось, из-за того, что она причинила, мы только осуждаем самих себя".
Присмотревшись с особым вниманием к логической структуре этой цитаты, мы увидим, что она циркулярна, т.е. содержит такой способ взаимодействия с матерью и хронические перекрестные ожидания такого рода, что ребенку также запрещается прилагать усилия к прояснению недопонимания.
В другом случае пациент пропустил нашу утреннюю терапевтическую встречу, и я пришел во время ужина в столовую, чтобы увидеться с ним и убедить его увидеться со мной на следующий день. Он отказался смотреть на меня. Он смотрел в сторону. Я сказал что-то о 9:30 утра — никакого ответа. Затем с огромным трудом он произнес: "Судья не одобряет". Перед тем как уйти, я сказал: "Тебе нужен защитник". Когда мы встретились на следующее утро, я сказал: "Твой защитник здесь" — и мы начали наше занятие. Сначала я спросил: "Правильно ли мое предположение, что судья не одобряет не только то, что ты разговариваешь со мной, но также и то, что ты рассказал мне о его неодобрении?" Он сказал: "Да!" Вот это и есть два уровня: "судья" не одобряет усилий разобраться в путанице и не одобряет сообщения о его ("судьи") неодобрении.
Нам следует поискать многоуровневую травматическую этиологию.
Я вообще не говорю о содержании этих травматических последовательностей, будь они хоть сексуальными, хоть оральными. Я также не говорю ни о возрасте пациента в момент получения травмы, ни о том, кто из родителей вовлечен. По-моему, все это — лишь эпизоды. Я только выстраиваю положение, согласно которому травма должна была иметь формальную структуру в том смысле, что многие логические типы противопоставлялись друг другу для генерирования у данного индивидуума данной специфической патологии.
Посмотрев теперь на нашу обычную коммуникацию, можно увидеть, что мы сплетаем логические типы невероятной сложности с легкостью, заслуживающей удивления. Мы даже придумываем шутки, которые иностранцу трудно понять. Подавляющее большинство шуток (как придуманных заранее, так и спонтанных) это переплетение множественных логических типов. Обман и поддразнивание также связаны с остающимся открытым вопросом, может ли обманываемый обнаружить, что его обманывают. В любой культуре индивидуумы вырабатывают поистине поразительные способности не только к простой идентификации типа данного сообщения, но также и к работе с множественными его идентификациями. Встречая эти множественные идентификации, мы смеемся и делаем психологические открытия относительно процессов, происходящих внутри нас самих, что, возможно, и составляет ценность истинного юмора.
Но есть люди, испытывающие величайшие трудности с множественными уровнями. Мне кажется, что к явлению неравного распределения этой способности можно приблизиться через подходы и термины эпидемиологии. Что нужно для того, чтобы ребенок развил или не развил способности к интерпретации этих сигналов?
То, что многие дети развивают эти способности, само по себе чудо. Но многие люди встречаются с трудностями. Например, некоторые присылают на радиостанцию бутылочки аспирина или другие средства от простуды, когда "старшая сестра" из радиосериала "простужается", несмотря на то, что "старшая сестра" — вымышленный персонаж. Данные члены аудитории несколько "перекошенно" идентифицируют тип коммуникации, осуществляемый через их радиоприемники.
Все мы время от времени делаем подобные ошибки. Я вообще не уверен, что встречал человека, который в большей или меньшей степени не страдал бы подобной "шизофренией". Всем нам иногда бывает трудно решить, был сон только сном или же нет, и большинству из нас было бы совсем непросто объяснить, каким образом мы узнаем, что наши фантазии — это фантазии, а не опыт. Одна из важных подсказок — пространственно-временная привязка опыта, другая соотнесение с органами чувств.
Если в поисках ответов на этиологические вопросы присмотреться к родителям пациентов, можно получить ответы нескольких типов.
Во-первых, есть ответы, связанные с тем, что можно назвать интенсифицирующими факторами. Любое заболевание становится более вероятным либо усугубляется различными обстоятельствами (усталостью, холодом, количеством дней, проведенных в сражении, присутствием других заболеваний и т.д.). Кажется, что эти обстоятельства увеличивают вероятность появления почти любой патологии. Затем идут те факторы, которые я упоминал, наследственные характеристики и предрасположенности. Чтобы запутаться в логических типах, нужно быть достаточно умным для того, чтобы знать, что что-то не так, и недостаточно умным для того, чтобы понять, что же именно не так. Я полагаю, что эти характеристики детерминированы наследственностью.
Но мне кажется, что суть проблемы состоит в идентификации реальных обстоятельств, ведущих к специфической патологии. Я признаю, что бактерии это не единственный детерминант бактериального заболевания, и, следовательно, также допускаю, что появление травматических последовательностей (контекстов) — не единственный детерминант психического заболевания. Но мне по-прежнему кажется, что идентификация этих контекстов суть понимания психического заболевания, как идентификация бактерий — суть понимания бактериального заболевания.
Я встречался с матерью упомянутого выше пациента. Семью нельзя назвать неблагополучной. Живут в красивом загородном доме. Когда мы пришли туда с пациентом, дома никого не было. Почтальон бросил вечернюю газету на середину лужайки, и мой пациент решил убрать газету с центра этого безупречного газона. Он подошел к краю лужайки и начал дрожать.
Дом выглядел как "модельный", т.е. как обставленный продавцами недвижимости "образец". Не как дом, обустроенный для жизни, а скорее как дом, обустроенный для того, чтобы выглядеть обустроенным.
Красивая искусственная пластмассовая растительность расположена точно по центру драпировки. Два китайских фазана расположены симметрично. Настенный ковер именно там, где ему следует быть.
Я как-то обсуждал с пациентом его мать и предположил, что она должна быть довольно перепуганным человеком. Он сказал: "Да". Я спросил: "Чем она перепугана?" Он сказал: "Предусмотрительные предосторожности".
Она вошла, и я почувствовал себя в этом доме несколько дискомфортно. Пациент не появлялся здесь уже пять лет, но казалось, что все идет хорошо, поэтому я решил оставить его и вернуться, когда придет время возвращаться в больницу. Так я оказался на улице, имея совершенно свободный час, и стал думать, что бы мне хотелось сделать с этой обстановкой. И как об этом сообщить? Я решил, что хочу привнести в нее нечто одновременно красивое и неаккуратное. Я решил, что больше всего подойдут цветы, и купил гладиолусы. Вернувшись за пациентом, я подарил их его матери со словами, что хотел бы, чтобы в ее доме было нечто "одновременно красивое и неаккуратное". "О, сказала она, — эти цветы вовсе не неаккуратные. А те, которые завянут, можно обрезать ножницами".
Как я сейчас понимаю, интересен был не столько "кастрационный" характер этого заявления, сколько то, что она поместила меня в положение извиняющегося, хотя я и не извинялся. То есть она взяла мое сообщение и переквалифицировала его. Она изменила указатель, маркирующий тип сообщения, и я полагаю, что она делает это постоянно. Она постоянно берет сообщения других людей и отвечает на них так, как если бы они были либо свидетельством слабости говорящего, либо нападением на нее, которое нужно превратить в свидетельство слабости говорящего, и т.д.
То, против чего пациент ныне восстает (и восставал в детстве), — это ложная интерпретация его сообщений. Он говорит: "Кошка сидит на столе" — и получает ответ, из которого следует, что его сообщение не того сорта, как он сам полагал, когда посылал его. Когда его сообщение возвращается от нее, его собственный определитель сообщений затемняется и искажается. Она также постоянно противоречит своему собственному определителю сообщений. Она смеется, когда говорит нечто, для нее самой совершенно не смешное, и т.д.
Сейчас в этой семье можно наблюдать характерное материнское доминирование, но я не собираюсь говорить, что это — обязательное условие травмы. Меня интересуют только чисто формальные аспекты этой травматической констелляции, и я полагаю, что эта констелляция могла быть создана отчасти отцом и отчасти матерью.
Я хочу указать только на один пункт: существует вероятность травмы, имеющей определенные формальные характеристики. Она разовьет у пациента специфический синдром, поскольку травмируется определенный элемент коммуникативного процесса — функция использования "сигналов-идентификаторов сообщения", т.е. тех сигналов, без которых "эго" не решается дифференцировать факты и фантазии, буквальное и метафорическое.
Я пытался выделить группу синдромов, связанных с неспособностью различать тип сообщения. На одном конце этой шкалы будут находиться более или менее гебефренические индивидуумы, не относящие никакое сообщение ни к какому определенному типу и живущие наподобие бездомных собак. На другом конце находятся те, кто пытается сверхидентифи-цировать, т.е. очень жестко идентифицировать тип сообщения. Это дает картину параноидального типа. Еще одна возможность — "изъятие себя из обращения".
Имея такую гипотезу, можно было бы попытаться выяснить распространенность среди населения тех детерминант, которые могут вести к появлению таких констелляций. Это кажется мне подходящим материалом для эпидемиологического исследования.
