Часть III. Лечение алкоголизма

Глава 15. Шаг первый: контракт

У большинства из нас присутствует здоровое желание помогать людям, которые в нас нуждаются, и заботиться о них. Многие также имеют печальный опыт того, как поначалу выступая в качестве помощника и спасителя, в конце концов они оказывались жертвой того самого человека, которому пытались помочь. Классическим является пример постороннего наблюдателя, который, прогуливаясь по пляжу, видит тонущего человека. Он бросается в воду, плывет навстречу терпящему бедствие и, пытаясь спасти его, сам тонет с ним рука об руку, хотя иногда, по иронии судьбы, остается в живых.

Многие из техник, которым обучают профессиональных спасателей, направлены именно на то, чтобы не оказаться утянутым под воду тонущим человеком. Аналогичным образом индивиду, желающему помогать другим, необходимо овладеть эффективными техниками помощи. Эти методы, которые ему следует усвоить, включают и технику безопасности, не позволяющую оказаться втянутым в пучину и быть загубленным тем самым человеком, которого он пытался спасти.

Судя по всему, особым талантом притягивать к себе милосердных доброжелателей, которые поначалу чувствуют себя способными помочь и в результате оказывают погрязшими в той же трясине, обладают алкоголики. Нередко мы вступаем с такими людьми в длительные отношения, с любовью в сердце и искренним желанием помочь ближнему. В ряде случаев это желание остается одним из движущих мотивов нашего поведения, и мы продолжаем свои попытки. Зачастую, однако, наше желание помочь ослабевает и в конце концов исчезает полностью, и мы внезапно обнаруживаем себя вынужденными продолжать помогать находящему рядом с нами, нравится нам это или нет.

Составление контракта является обязательным первым шагом, помогающим избежать втягивания в игру алкоголизма и попадания в одну из ее ролей: Спасителя, Преследователя или Жертвы. Транзактный анализ представляет собой контрактную форму группового лечения, которую следует отличать от других форм активности, возможно, тоже имеющих терапевтическую ценность. Индивид, как единолично, так и в группах, может предпринимать самые различные действия, которые могут оказаться полезными. Посещение футбольных матчей или танцев, вступление в группу встреч, воскресные поездки за город, практика медитации и психоанализ, — все это виды деятельности, которые могут помочь. Принципиальное различие между всеми этими формами деятельности и работой в ТА-группе заключается в наличии контракта.

К терапевтическому контракту — контракту между лицом, предлагающим себя в качестве квалифицированного терапевта, и клиентом следует относиться с тем же уважением, что и к юридическому контракту, заключаемому у юриста. Два аспекта юридических контрактов полностью приложимы и к терапевтическому контракту: 1) информированное взаимное согласие, 2) вознаграждение. Эти требования вырабатывались на протяжении сотен лет, они прагматически эффективны и социально желательны, а потому разумно принять их и при заключении терапевтического контракта.

Информированное взаимное согласие

Взаимное согласие предполагает, что обе стороны сознательно и искренне соглашаются с условиями контракта. Терапевтическое согласие предполагает обращение за терапевтическими услугами, их предложение и принятие. Предполагается, что клиент обращается к терапевту, чтобы получить помощь в разрешении своей проблемы. Также предполагается, что терапевт понимает ситуацию клиента и готов внести свой вклад в избавление его от проблемы.

Для того чтобы сделать информированное, обоснованное предложение, терапевт должен ясно представлять себе специфическую ситуацию клиента и результат, которого тот хочет достичь. Для того чтобы принятие предложения терапевта являлось информированным согласием, клиент должен понимать, какие требования терапевт предъявляет к нему в качестве условий проведения терапии. Следовательно, терапевтическое предложение должно содержать четкое описание тех условий, которые терапевт считает существенными для успешного завершения терапевтического процесса, и то, по каким критериям можно судить об успехе.

Достижение взаимного согласия, являющегося частью контракта, особенно актуально при проведении терапии с алкоголиками, поскольку алкоголики привыкают вступать в терапевтические отношения без всякого контракта.

Так, для алкоголиков типично обращаться к терапии в результате давления со стороны членов семьи или в соответствии с судебным решением. В этом случае терапевт может ошибочно предположить, что имеет место взаимное согласие на вступление в терапевтические отношения, хотя на самом деле клиент идет на это не по собственному желанию, а испытывая принуждение и даже будучи преследуемым — ситуация, ставящая терапевта в нелицеприятную роль Преследователя. С другой стороны, при лечении алкоголиков настолько же типичны случаи, когда добровольно обратившийся за помощью клиент слепо соглашается на проведение терапии, без понимания предъявляемых к нему требований, а затем неожиданно выясняет, что эти требования носят совершенно иной и намного более сложный характер, чем он ожидал.

Мой опыт говорит о том, что минимальные требования, необходимые для достижения успеха при лечении алкоголиков, состоят в следующем:

1) абсолютная трезвость сроком как минимум на один год, в течение которого:

2) клиент регулярно раз в неделю посещает занятия терапевтической группы продолжительностью в два часа;

3) выполняет конкретные домашние здания, включающие соблюдение диеты и другие изменения в образе жизни, связанные с его конкретной проблемой, например посещение общества Анонимных Алкоголиков;

4) посещение проводимых мною ежемесячных сеансов телесно-ориентированной терапии.

Установление отношений, основанных на взаимном информированном согласии, включает три транзакции.

1. Обращение клиента за терапевтической помощью [просьба].

2. Предложение помощи терапевтом.

3. Принятие клиентом терапевтической помощи.

Нередко терапевт и клиент вступают в терапевтические отношения без выполнения этих трех условий.

Рассмотрим следующий диалог между алкоголиком Джоном и терапевтом Джилл.

Может показаться, что в этом диалоге было достигнуто взаимное информированное согласие. Однако если проанализировать ситуацию повнимательнее, может выясниться, что обращение клиента фактически состояло в следующем:

Фактически эта фраза не содержит обращения за терапевтической помощью, зато она, несомненно, является первым ходом игры в Спасение. Для терапевта было бы большой ошибкой согласиться работать с человеком при описанных выше обстоятельствах.

Попробуем еще раз.

В данном примере присутствует обращение к терапевту за помощью, но нет надлежащего предложения помощи, поскольку терапевт не указала, что она может сделать или какого результата надеется достичь. Джилл фактически не выяснила никакой информации, позволяющей понять, сумеет ли она действительно помочь клиенту, и не перечислила условий, на которых может быть оказана помощь.

По сути дела, обе стороны в значительной степени остаются в неведении относительно условий для информированного взаимного согласия. Терапевтическое предложение предполагает, что терапевт понимает проблему, готов работать с ней и имеет достаточные основания ожидать успешного исхода терапевтического процесса.

Для достижения информированного взаимного согласия терапевт должен располагать определенной информацией. Мой опыт говорит о том, что прежде чем терапевт вступит в контрактные отношения с клиентом, необходимо выяснить следующие факты. Считает ли сам данный индивид себя алкоголиком? Чувствует ли он, что его пьянство выходит из-под контроля и/или наносит ему вред?

Джон указывает на то, что признает оба факта: он чувствует, что не может контролировать потребление алкоголя и что это разрушает его жизнь. Если индивид, имеющий проблемы с алкоголем, обращается за терапией, но не считает, что его поведение выходит из-под контроля или наносит ему вред, важно выяснить степень употребления алкоголя. При этом могут оказаться полезными следующие вопросы.

Какие спиртные напитки и в каком количестве употребляет данный индивид? На этот вопрос необходимо получить подробный ответ. Всякая двусмысленность должна быть исключена. Если количество потребляемого алкоголя варьируется, следует выяснить среднее количество, потребляемое в течение типично проводимой недели. Индивид, регулярно выпивающий более 60 граммов в день или более граммов в течение двух часов чаще, чем раз в три месяца, может считаться имеющим проблемы с алкоголем.

Когда имеет место употребление алкоголя? Любой индивид, выпивающий до завтрака, может считаться, а каждый регулярно пьющий по вечерам должен считаться имеющим проблемы с алкоголем. С другой стороны, человек может иногда выпивать количество алкоголя, считающееся недопустимым, но при этом не иметь серьезных проблем с алкоголем, хотя, возможно, и находиться под угрозой появления таких проблем в будущем.

Например, человек может регулярно выпивать перед сном, используя алкоголь в качестве снотворного. В этом случае разумно заменить спирт на другие лекарственные препараты. Хотя в данном случае мы, несомненно, имеем дело с проблемой, это не обязательно проблема алкоголизма, а возможно, проблема бессонницы. В случаях когда препарат принимается только благодаря его чисто биохимическому воздействию, отсутствуют социальные и психологические аспекты алкоголизма. С такими проблемами легче справиться, и они требуют иного подхода, чем типичные проблемы алкоголиков.

Если терапевт располагает достаточной информацией о характере употребления алкоголя клиентом, он готов к тому, чтобы достичь взаимного информированного согласия. Если клиент проявляет признаки алкоголизма и считает себя имеющим проблемы с алкоголем, он находится в ситуации, в которой ему может быть предложена помощь. Рассмотрим следующий вариант.

Этот весьма конспективный пример содержит все три условия достижения информированного взаимного согласия: обращение, предложение и принятие. Его можно рассматривать как модель успешного начала контрактных отношений, которая, вероятно, послужит основой для эффективной работы обеих сторон (клиента и терапевта), а также других членов группы.

Бывают случаи, когда обращающийся за терапией индивид очевидно является алкоголиком, но хочет поработать с некоторой другой проблемой.

Например, Джон может хотеть разобраться в своих отношениях с женой, но желает, чтобы проблема его пьянства при этом не затрагивалась. Предложение поработать с такими расстройствами, как семейные неурядицы, не рассматривая проблему алкоголизма, является ошибкой и неизбежно приведет к осложнениям. Эту ситуацию можно сравнить с готовностью сделать пластическую операцию смертельно больному пациенту, и такая просьба должна быть отклонена на том основании, что алкоголизм настолько разрушителен сам по себе, что обречет на неудачу любые попытки справиться с менее серьезной проблемой. Если терапевт хочет избавить себя от бесконечной фрустрации и трудностей, такая просьба должна быть вежливо отклонена с откровенным объяснением причин отказа.

Психология bookap

В отдельных случаях индивид может обратиться за терапией, имея проблемы с алкоголем, недостаточно серьезные для того, чтобы считаться алкоголизмом. При таких обстоятельствах лучше всего занять позицию «поживем, увидим». Можно заключить временный краткосрочный контракт, связанный с некой незначительной проблемой, отслеживая при этом ситуацию с алкоголем, чтобы выяснить, настолько ли сильна проблема пьянства, чтобы требовать заключения основного контракта, касающегося алкоголизма.

Иногда неприятности с алкоголем действительно незначительны и исчезают сами собой после разрешения других проблем. Я всегда оставляю за своими клиентами право на сомнения и выжидаю некоторое время, чтобы увидеть, насколько действительно серьезна ситуация с алкоголизмом.