После сеанса

Определения

— Этот, что ли, бугай, — ваш новый санитар?

— Плечики годятся. На пьющего не похож. Скорее больной. Или новый ординатор.

— Вид довольно нахальный.

— Ничего, скоро узнает, что такое депрессия первогодков.

У молодого человека, к которому относились замечания, был неплохой слух. А происходило дело двадцать лет назад, в холле у кабинета главврача одной из крупнейших московских психиатрических клиник. Замечания исходили от двух хрупких женщин в белых халатах, стоявших у окна. Вышел мелкими шажками, сел некто, странно посмеивающийся, и они скрылись за дверью кабинета, даже не посмотрев в сторону предполагаемого непьющего, который еще примерно час маялся, размышляя, что бы это могло значить — депрессия первогодков и неужели у него и впрямь нахальные плечи.

Наконец его встретила, сидючи за столом с тремя телефонами, элегантная дама с мягкой улыбкой и твердым выражением глаз.

— Очень хорошо, что вы к нам пришли, очень приятно… У нас не хватает врачей. Мы знаем, что у вас есть интерес к науке. Но учтите, молодому врачу необходима прежде всего практика. Три года как минимум придется отработать. У нас многим нравится. Какие пожелания?

— Направьте меня, пожалуйста, в буйное отделение.

— Что-что, как вы сказали?..

— В буйное.

— Вы отстали от жизни, коллега. Буйных у нас нет. Это устарелое понятие. Времена смирительных рубашек давно миновали.

— А… А какие?

— Есть острые отделения для первичных больных, мужское и женское. Есть и острые для хроников. У некоторых больных в этих отделениях, и в других тоже, иногда бывают состояния психомоторного возбуждения. У нас достаточно фармакологических средств. Приходится, конечно, иногда и… (Телефонный звонок). Да… Да… Ну, и что же вам не понятно? Швы немедленно… Вызывайте из первой городской… Ребро или ключица?.. Ну, разбирайтесь… Нет… Пока замены не найдете, не подпишу. (Отбой). Вот видите, санитаров тоже не хватает. Значит, так: в острое мужское. Первичное или хроническое? В обоих нужны врачи мужского пола.

— В первичное.

— Прекрасно, это как раз то, что нам нужно. У вас нет увечий? Спортом занимаетесь?.. Наш Григорий Николаевич, зав. отделением, международный мастер спорта по самбо. Ну, пожалуйста, идите. И гордитесь званием психиатра. Психиатрия — королева медицины, кто это сказал?

— М-м… Не помню.

— Шарко. Душ Шарко знаете? Ну, как говорится, ни пуха ни пера… Халат получите у сестры-хозяйки.

Она, естественно, шутила.

Итак, определения.

Невропатолог (невролог). Врач по нервным болезням. В обычной нашей поликлинической практике именно к нему первому попадает пациент, у которого врач другой специальности (терапевт, хирург, отоларинголог и др.) не находит ничего «своего», а вместе с тем что-то все-таки есть… Как правило, однако, и невропатолог ничего не находит, и возникает вопрос, не пойти ли дальше, во владения вышеупомянутой королевы. Почему-то к ней, надо заметить, не очень рвутся.

В обыденном сознании «нервное» и «психическое» разграничиваются нечетко — да и в медицине тоже не удалось до сих пор установить ясных границ. Невропатолог — специалист по нервно-мозговой карте, географ мозга, и вместе с тем инженер-ремонтник. Всевозможные параличи и нарушения чувствительности — его родная стихия, наряду со всеобщим любимцем — радикулитом. В ведении невропатолога все те случаи, когда болезнь непосредственно связана с поражением того или иного участка нервной системы, той или иной точки. Там же, где такая связь не обнаруживается или неоднозначна, начинается сфера, общая с психиатрией.

Психоневролог. Нечто промежуточное между невропатологом и психиатром. Врачи, так именуемые, обычно работают с детьми, выявляют у них разные формы умственной отсталости и мозговых нарушений («органики»). Если «органики» нет или мало, но имеются явные психические расстройства, ребенка стремятся направить к узкопрофильному специалисту — детскому психиатру. И здесь границы сугубо условны.

Психиатр. Врач, лечащий людей с психическими расстройствами и психическими болезнями (душевными заболеваниями). «Расстройство» и «болезнь» — не одно и то же. Расстройство психики может произойти, например, в результате травмы, отравления, закупорки мозгового сосуда, отсутствия или избытка общения, а то и от чересчур резкой смены погоды. Болезнь же — нечто более самостоятельное, склонное к определенным фазам, к последовательной смене признаков — тому, что называют «течением». Иначе: не всякий, имеющий психические расстройства, психически болен, и не всякий психически больной обнаруживает психические расстройства. Несовпадение внешнего и внутреннего… В нем вся сложность.

Мозг, говорим мы, есть орган психики, тело — «дом души». И значит, по логике вещей, всякая душевная болезнь, всякое нарушение психики должно быть связано с какими-то нарушениями работы мозга. Но удивительно: картина, рисуемая исследованиями, к такому выводу не подводит. Есть множество случаев, когда повреждения мозга огромны, а нарушений психики никаких или они незначительные. И наоборот: тяжелейшие психические расстройства, а мозг, как ни взгляни, в полном порядке, прекрасные биотоки…

Мы еще мало знаем, как именно рождает мозг чувства, мысли, память, регулирует поведение. Но дело, наверное, и в другом: события, именуемые душевной жизнью или психической деятельностью, происходят на особом уровне. Психика и ее домоправительница материя, включая и вещество мозга, обладают некоторой взаимной свободой, тем большей, чем выше развитие.

Дом — не тюрьма. Будь дело иначе, никакая психотерапия не была бы возможна.

Обычные места работы психиатров: психиатрическая больница (клиника), психоневрологический диспансер (амбулатория, помощь и наблюдение на дому), специальные отделения, кабинеты и консультативные ставки в некоторых медицинских и иных учреждениях.

Но что же считать психическим нарушением (отклонением, расстройством, болезнью) и что нормой? Вопрос о норме воистину самый больной вопрос. Когда человек среди бела дня видит чертей или слышит обращенную лично к нему радиопередачу с планеты Марс, когда он выбегает на улицу в нижнем белье, утверждая при этом, что дважды два равняется сковородке, — дело как будто бы ясное. (Хотя, конечно, совсем не ясное). Когда настроение без явных на то причин падает настолько, что человек не в состоянии двинуться с места и день, и другой, и третий, и не может думать ни о чем, кроме ухода из жизни, — ясно, это депрессия (хотя и не ясно, откуда взявшаяся), и психиатр обязан такого человека принять, понять и лечить.

Но столь грубые и явные отклонения, как и всякие крайности, возникают не часто. Гораздо многочисленнее состояния, обозначаемые термином «пограничные»… Да, именно, речь идет о рубежах нормы и патологии: не болезнь, но и не здоровье; не явная ненормальность, но все-таки отклонение; не то, чтобы психопат, но очень уж тяжелый характер; не законченный алкоголик, но на пути к этому… То ли из-за подавленности обстоятельствами, то ли из-за внутренней дисгармонии, то ли по обеим причинам сразу…

Кстати, эта самая «депрессия первогодков». Потом я узнал — так больничные психиатры обозначают довольно обычные состояния, возникающие у необстрелянных. Начинает казаться, что мир только и делает, что болеет психически, что все пациенты неизлечимы и что сам тоже вот-вот… Адаптация к профессиональной вредности, вам понятно. Проходит месяца через два — три — четыре, у кого как.

Эта сумеречная, размытая область по традиции именуется еще «малой психиатрией» в отличие от «большой» — больничной, клинической; но по частоте и разнообразию случаев как раз «малая психиатрия» и оказывается самой большой. В этом убедился и я, когда, отработав в больнице и закончив аспирантуру в другой клинике, перешел на амбулаторную практику в диспансер. Тут стало особенно ясно, что мир психиатрии не отделен от остального, не заперт на семь замков, что замки, если и есть, искусственны…

В диспансере мне удалось организовать кабинет психотерапии. А рядом трудились участковые психиатры, консультировали невропатолог, нейрохирург, нарколог, логопед. Выходя на улицу после рабочего дня, я уже не ощущал слишком большой разницы между работой и жизнью. Может быть, и это была профессиональная иллюзия.

Существуют ли абсолютно нормальные люди? Обязан ли психиатр знать психологию Должен ли сам иметь здоровую психику? И что такое, в конце концов, норма — то же, что показатели статистического большинства, нечто среднее, наиболее вероятное и часто встречающееся? Или что-то другое, присущее человеку, вот этому человеку, вне всяких сравнений?

Принимая до 30 пациентов за день (так полагалось в диспансере), я пытался задумываться и об этом. Но времени оставалось мало…

Психолог. Специалист по нормальной (условно говоря) психике. Практически — званием обязуемый разбираться лишь в какой-то ограниченной сфере, ориентирующийся лишь в узком уголке психической вселенной. И если действительно ориентирующийся, то это уже великое достижение.

По книгам, периодике и личным контактам я уже много лет пытаюсь быть в курсе развития психологии И много уже лет понимаю, что дело это вполне безнадежное. Ибо уже давно психология, наподобие физики, математики и других крупных наук, разветвилась на огромное множество отраслей, направлений, школ и специальностей, теоретических и прикладных, — одно их перечисление могло бы, вероятно, составить целую книгу. Инженерная психология, педагогическая психология, социальная психология… Вавилонская башня. Как это обычно, к сожалению, и для других наук, представители отраслевых дисциплин постепенно все больше отгораживаются друг от друга. Сложная терминология и системы понятий, колоссальный объем данных, экспериментов, гипотез… На научных заседаниях психологов я не раз слышал споры о том, чем же, наконец, должна заниматься психология, какой такой предмет изучать. А «предмет», мне казалось, находится совсем рядом и даже ближе…

При некоторых наших научно-психологических учреждениях созданы коллективы, исследующие производственные и семейные взаимоотношения, проблемы контактов и одиночества, причем исследуемым пробуют оказывать и консультативную помощь. Бывает, что психологам не нравится место, куда их направляют (какое-нибудь КБ); тем не менее редко встретишь психолога, который пожалел бы о выборе профессии.

В нашем университетском курсе психологии есть и под-ветвь «медицинская психология», изучающая психику больных и психологическую ситуацию «больной — врач». После такой специализации психологи могут работать в медицинских учреждениях и помогать врачам.

Врач-психолог. Время бежит быстро — пока я собирался вам писать, с запозданием узнал, что врачи-психологи на вполне законных основаниях, так именно и называясь, прикомандировываются к отдельным перспективным спортсменам. «Врач-психогигиенист» — один из синонимов.

Статус этой специальности в широком смысле ждет все-таки уточнения. По идее врач-психолог должен пройти как медицинскую, так и психологическую подготовку, понимать как болезнь, так и здоровье (и телесное, и душевное), да еще приобрести особые навыки общения и воздействия на людей (см. выше и ниже определения психотерапевта). Но на деле получить эти два огромных образования очень трудно: на это уйдет едва ли не треть жизни. Ведь врач, не имеющий хотя бы пяти лет стажа, — еще не врач, а психолог без опыта разнообразного и длительного общения — еще не психолог.

Есть страны, где узаконена специальность «психолог-консультант» или «психолог-практик». Люди, так себя называющие, не обязательно с врачебным дипломом, берутся помогать своим подопечным в разрешении разного рода личных проблем. Неумение управлять собой и организовывать свою жизнь, завязывать и поддерживать отношения, дисгармонии характера, сексуальные трудности, всевозможные страхи и комплексы неполноценности, одиночество, пристрастие к алкоголю или наркотикам, потеря смысла жизни…

Человеку, сознает он это сам или нет, нужно, чтобы его поняли и утешили, вдохновили и просветили; чтобы разобрались в его конфликтах, научили понимать других и руководить собой; чтобы не только дали совет, но и помогли его выполнить… Довоспитание и перевоспитание, доучивание жизни и переучивание, духовная поддержка и духовное руководство — ни много ни мало. Вот что требуется от понимающего, назовем ли мы его психиатром, врачом-психологом, воспитателем, другом или, как называют индусы, «гуру» — учителем, пастырем. Но одно дело — что требуется, другое — что предлагается…

Границы между действительно квалифицированной помощью, простым человеческим содействием и шарлатанством провести сложно, и суть не в названии, а в содержании духовной работы, которое никогда не вместится ни в какую номенклатуру.

(Я чувствую, что этот беглый обзор более дразнит вас сложностью, чем проясняет положение вещей, но мы стеснены местом и временем).

Психотерапевт. В буквальном переводе то же, что и «психиатр», — «врачующий душу». Так бы оно и должно было быть — одно и то же, но на практике получается разница… Мне представляется, что психиатр непременно должен быть и психотерапевтом; но психотерапевтом может быть и врач любой другой специальности, и даже, если слегка расширить понятие, не обязательно врач. «Может» и «должен»: между этим тоже не нахожу границ…

В диспансерном психотерапевтическом кабинете ко мне сразу же валом повалили такие сложные и разнообразные пациенты — на первый, да и на второй взгляд люди совершенно нормальные (и это несмотря на «профильность» учреждения), — что пришлось срочно обложиться справочниками и учебниками, обновить пути в Ленинскую и медицинскую библиотеки… Разумеется, никто уже не ждет той универсальности, что требовалась когда-то от земских врачей — они были одновременно и терапевтами, и хирургами, и акушерами-гинекологами, и психиатрами, — теперь это утопия, сказка, но все-таки…

И главная трудность: вместе с больными и их болезнями в кабинет мой уже совсем без стеснения ворвались их личные проблемы и житейские дела, их духовные кризисы, тупики и искания, не определяемые никакими научно-медицинскими терминами. Не испугаться отчасти помогло то, что мой жизненно-ролевой опыт врачебной деятельностью не замкнулся. В студенческий и аспирантский периоды, да и позднее, я много ездил и путешествовал, успел поработать сельскохозяйственным рабочим на целине, отбыл службу в армии, был лесосплавщиком, грузчиком, преподавателем медучилища, литконсуль-тантом, лектором, газетным корреспондентом, переводчиком и т. д., включая и довольно утомительную должность киноактера (сыграл роль больного в учебном фильме по психиатрии). Все это были кратковременные, но очень полезные врезки в основной курс. Ибо, когда я наконец понял, что настоящая моя профессия называется человековедением, и никак иначе, — тогда ясно открылось и то, что даже такая, казалось бы, безмерно насыщающая в этом смысле специальность, как врач-психотерапевт, имеет свою узость; что и это — лишь «точка зрения», щелка в человеческий космос. А главным методом получения достоверной информации о человеке всегда было и остается бытие им — тот самый Метод Собственной Шкуры.