Часть 1
Очерк IV. О роли биологического в изменениях психики
3
В данной части очерка мы попытаемся показать, как изменение физиологических параметров может влиять на протекание психических процессов. Рассмотрим действие такого свойства нервной системы, как инертность, на характер деятельности человека. Наиболее удобной моделью для анализа здесь является эпилепсия.
Описания личности и поведения больных эпилепсией широко представлены в психиатрической литературе. Большинство авторов со времен Э. Крепелина отмечают, что при длительном и неблагоприятном течении эпилепсии у больных появляются определенные, не свойственные нм ранее черты. Они делаются крайне эгоцентричными: собственное здоровье, собственные мелочные интересы — вот что все более становится в центр внимания больного. Появляется придирчивость к окружающим, стремление поучать, ханжество и угодливость, но, наряду с этим, нередкая злобность и возможность брутальной агрессивности (это сочетание Э. Крепелин передает с помощью следующего образа: «с Библией в руках и с камнем за пазухой»). Многие авторы отмечают особую педантичность эпилептиков, навязчивое стремление к строгому порядку и ряд других черт.
Нередко авторы ограничиваются попыткой установить прямые корреляции между типом болезненного процесса и теми или иными изменениями личности. Обнаруживается, что качество очага эпилепсии в головном мозгу есть прямая причина эгоцентризма или мелочной педантичности. Однако такого рода корреляции вряд ли могут объяснить особенности личности, они лишь ставят проблему, решать которую — дело дальнейшего исследования. Здесь уместно привести слова Л. С. Выготского, который писал в свое время по поводу педологических диагнозов типа: ребенок аномален, потому что его отец — алкоголик. «Но какими же бесчисленными связями, посредствующими звеньями, переходами связана эта причина с этим следствием… какая пустота зияет в истории развития, если исследователь прямо и непосредственно сводит первое и последнее звено длинной цепи, опуская все промежуточные звенья, какая вульгаризация научного метода» (1936, с. 36).
Рассмотрим формирование одной из типичных черт эпилептического характера, а именно педантичности и аккуратности, поскольку здесь, пожалуй, наиболее выпукло отражаются нарушения деятельности больных.
В первых стадиях болезни названные качества могут не обнаруживать в себе какого‑либо специально патологического оттенка. Они являются даже известного рода компенсацией первичных, идущих от биологических особенностей болезни дефектов. Например, только при помощи тщательного и последовательного выполнения всех элементов стоящего перед ним задания больной может компенсировать тугоподвижность мыслительных процессов и прийти к правильному решению. Экспериментально это убедительно показано в работах Б. В. Зейгарник (1962, 1969) .
Однако последовательное выполнение отдельных элементов задания всегда требует хотя бы на время отвлечения от конечной цели всей деятельности. И, чем труднее для больного выполнение данного элемента задания, тем больше это отвлечение, пока, наконец, само выполнение отдельного действия не становится самоцелью. Эти изменения значительно усугубляются и нарастающим в ходе болезни интеллектуальным снижением, в основе которого лежит органическое поражение мозга.
Приведем несколько поясняющих примеров из истории болезни. Больные эпилепсией иногда становятся чертежниками, переплетчиками и выполняют эту работу медленно, но чрезвычайно тщательно. Работа чертежника само по себе требует известного смещения внимания с реального предмета на четкое проведение линий. Здесь больные и находят себя. Одни из них — бывший инженер, который ранее, по его словам, «не переносил черчения», так говорит теперь о своей работе чертежника: «Я не люблю, как другие, лишь бы как сделать… Предпочитаю начертить па миллиметровочке цветным карандашом, по лекалу провожу кривую. Девушки чертят от руки, а я считаю, что нужно точнее».
Второй больной — мастер по ремонту холодильников, получает пенсию, ремонтирует холодильники на дому. Делает работу чрезвычайно медленно. Не только устраняет основную поломку, но обычно после этого тщательно разбирает весь мотор, просматривает все детали, затем долго собирает его. Если заметит царапину на ручке или дверце — обязательно закрасит их. Очень любит, когда говорят об его аккуратности и тщательности. Несколько раз отказывался брать деньги за ремонт, говоря: «не из‑за денег стараюсь» (данные Л. А. Шустовой).
Наконец, последний больной, находящийся в исходной стадии болезни, часами собирает на полу разный мусор и аккуратными рядами складывает его у себя на кровати.
Приведенные примеры говорят о разных степенях сужения в ходе болезни поля ориентировки больных. Само по себе это сужение свойственно не только больным эпилепсией. Как подчеркивают В. М. Коган и Э. А. Коробкова, это специфическая черта всех больных, страдающих текущими органическими заболеваниями (например, сосудистого или травматического генеза). Сужение поля ориентировки не позволяет таким больным сразу охватить все существенные элементы ситуации, они вынуждены переходить «от одновременного (симультанного) восприятия, к замедленному последовательному, а затем как бы возвращаться к началу для синтеза всего воспринимаемого» (1967, с. 32). Такой процесс неизбежно ведет к конкретности восприятия, к трудностям выделения главного из второстепенного, к переключаемости внимания. Обычно таким больным доступны лишь те виды деятельности, где требования к широте охвата и быстроте ориентировки невелики (они могут работать граверами, лекальщиками, часовщиками, но не шоферами или диспетчерами).
Все перечисленные нарушения ориентировки в полной мере свойственны и больным эпилепсией. Однако здесь процесс значительно усугубляется нарастающей инертностью, тугоподвижностыо нервных и психических процессов. Этот дефект является характерным для эпилепсии как болезни, именно он создает особые искаженные условия протекания психической деятельности. (Давая характеристику нейродинамическим нарушениям, свойственным неблагоприятному течению эпилепсии, Д. Г. Иванов–Смоленский пишет: «Замыкательная функция коры резко ослаблена, образование новых условных реакций на простые и, особенно, на сложные раздражители происходит с трудом и в неустойчивой форме. Упрочивание условных связей замедленно, то же относится и к концентрации (специализации) условного возбуждения. Длительная реакция носит тонический характер или склонна к инерции. Образование, упрочивание и концентрация различных форм условного торможения (дифференцировки, сигнального тормоза, угасания, запаздывания) по сравнению с нормой происходит также крайне медленно. Вместе с тем переделка упроченной положительной условной связи в тормозную и наоборот оказывается крайне затруднительной, что тем более относится к сложным динамическим стереотипам условных связей. Все это ярко свидетельствует о патологической инертности как раздражительного, так и тормозного процессов (1974, с. 248)).
Причем важно учитывать, что это искажение касается не условий протекания одной какой‑либо деятельности, но всех деятельностей сразу, всех душевных процессов данного человека.
Понятно поэтому, почему со временем больным эпилепсией становятся труднодоступными не только сложные виды деятельности, но и прежде отработанные, автоматизированные действия (навыки). Чтобы понять, к каким последствиям это приводит, достаточно вспомнить значение автоматизированных действий в психической жизни.
«Только благодаря тому, что некоторые действия закрепляются в качестве навыков и как бы спускаются в план автоматизированных актов, — пишет С. J1. Рубинштейн, — сознательная деятельность человека, разгружаясь от регулирования относительно элементарных актов, может направляться на разрешение более сложных задач» (1946, с. 533). При эпилепсии происходит, напротив, дезавтоматизация, которая «засоряет» сознание больных, переключая его на выполнение того, что в норме является лишь вспомогательной технической операцией.
Намеченная схема напоминает по виду процесс, обратный обычному ходу развития и обучения, поскольку при появлении всякой новой деятельности входящие в ее состав звенья вначале формируются как отдельные сознательные действия, а затем могут превращаться в операции. Здесь мы наблюдаем как бы обратное: операции, т. е. способы выполнения каких‑либо действий, дезавтоматизируются и сами становятся действиями, направленными на достижение сознательной пели.
Следует особо отметить, что в данном процессе (превращение операции в действие) нет ничего специфически «патологического» — он достаточно часто случается и в обычной, «нормальной» деятельности. Как отмечает А. Н. Леонтьев, «достаточно, однако какого‑нибудь отклонения от нормального осуществления этой операции, и тогда сама эта операция, как и ее предметные условия, отчетливо выступает в сознании» (1965, с. 297). Более того, процесс осознания самого способа выполнения действия чрезвычайно важен. Он помогает сознательно проверить все звенья предварительно отработанного действия, найти ошибку в выполнении или примерить способ выполнения к новым изменившимся условиям.
Что же тогда делает этот процесс злокачественным при эпилепсии?
В норме овладение какой‑либо операцией, ее последовательная отработка (если даже она идет с трудом, встречая на пути препятствия и требуя от человека полной сознательности и напряжения), как правило, не становится сама по себе самостоятельным мотивом, они лишь промежуточная цель, соподчиненная какому‑либо дальнему мотиву. Поэтому и смысл отработки лежит вне ее, он лежит в системе куда более широких отношений. Так человек овладевает операцией переключения скоростей не ради ее самой, но чтобы научиться управлять автомобилем. В свою очередь, умение управлять автомобилем займет разное место в иерархии других деятельностей, например, в зависимости от того, кем собирается быть данный человек — профессиональным шофером или шофером—любителем.
Качественно иное происходит при эпилепсии. Как уже говорилось, вследствие нарастающей инертности, дезавтоматизация захватывает не одну какую‑нибудь деятельность больного, но равно все его деятельности, что вызывает значительную перегрузку сознания, вынужденного вникать в каждую техническую подробность выполнения действия. В результате такой технической подробности любая операция может стать сама по себе сознательной целью, а затем и сознательным мотивом деятельности больного. «Деятельность» как основная единица психики перемещается и замыкается в узком кругу того, что в норме является «действием» или «операцией», т. е. единицами вспомогательными.
Вместе со смещением мотива из широкого поля деятельности на выполнение узкого действия происходит и соответственное смещение смысла деятельности, ибо «каков мотив деятельности, таков и смысл для субъекта его действий» (Леонтьев, 1966). Происходит то, что можно было бы обозначить как «сокращение смысловых единиц деятельности». Сложная опосредованная деятельность теряет смысл для больного, главным же становится выполнение отдельных, ранее вспомогательных действий, которые теперь, в свою очередь, становятся смыслообразующими для более мелких и примитивных действий.
Перенесение мотива из широкой деятельности на выполнение узкого вспомогательного действия можно показать и экспериментально, как будет указано в очерке V (при исследовании больных методом пресыщения).
Из общей психологии известно, что чем более опосредована деятельность, тем более она осознана, тем сложнее и разнообразнее способы удовлетворения человеческих потребностей. Именно ясное осознание цели, всех возможных путей к ней, дает возможность человеку по своему усмотрению пользоваться теми или иными действиями, сознательно управлять своим поведением.
При эпилепсии деятельность, обедненная до уровня того, что в норме служит вспомогательным действием, становится чрезвычайно мало опосредованной. Она лишена гибкости, стереотипна, жестко закреплена на одних и тех же способах удовлетворения. Если учесть, что выполнение такой «редуцированной» деятельности несет для больных определенный личностный смысл, то становятся понятными многие неадекватные поступки больных эпилепсией. Так, например, больные не терпят малейших нарушений заведенного ими порядка. Один из больных (упомянутый выше мастер по ремонту холодильников), который, в общем‑то, любит своих детей, буквально истязает свою малолетнюю дочь за пятно на скатерти или измазанное платье. Другой больной ударил свою жену за то, что она случайно изменила порядок расположения вещей в его комнате. Подобных примеров — множество в историях болезни эпилептиков, но уже из сказанного видно, что в ходе болезни аккуратность, педантичность становятся не просто компенсацией (пусть и неудачной), но определенным отношением к миру, определенным восприятием мира, определенной социальной позицией, т. е. чертой характера, чертой личности.
* * *
Механизм образования патологической педантичности описан здесь, конечно, схематично. В данном анализе не учитывались, например, существенные различия между формами болезни и другие особенности клиники эпилепсии. Однако те закономерности, которые мы наблюдали при формировании патологической педантичности, достаточно типичны и для образования других черт больных эпилепсией.
В основе их формирования также лежит переход от «широкой» к «узкой» деятельности, жесткое закрепление на одних и тех же способах выполнения, «сокращение смысловых единиц деятельности».
Возьмем, например, такую характерную черту, как злопамятность больных, которая, по видимости, противоречит сведениям о существенных нарушениях памяти и мышления при эпилепсии (Зейгарник, 1962; Петренко, 1976). Как же при дефектах памяти больные оказываются способными прочно и надолго запоминать?
Нельзя разрешить этот парадокс, исходя лишь из неврологических особенностей болезни. Необходимо обратиться к анализу психологической структуры деятельности при эпилепсии.
Описанное редуцирование деятельности, точнее, превращение некогда вспомогательных действий в самостоятельные деятельности, неизбежно меняет смысловое отношение к миру. То, что для здорового является пустяком, а иногда и вовсе незаметной деталью, для больного имеет прямой, нередко внутренне аффективно насыщенный смысл. Вот почему больной может долго помнить и мстительно сохранять в себе воспоминания о некогда полученной обиде, о которой нередко не знает сам виновник, «оскорбитель», поскольку и не предполагает, что его действия были истолкованы как обидные. Так, немецкий психиатр Г. Груле приводит слова одного эпилептика: «Вы не думайте, что мои способности или, скажем, граница моего разума, или рассудочные мои функции пострадали таким образом, что я не помню, как вы, когда меня увидели 26 ноября 1901 года в половине четвертого днем на улице Гёте в первый раз, обошлись тогда со мной, если позволите так выразиться, достаточно неблаговидно и оскорбительно на меня посмотрели» (Груле; цит. по: Гиляровский, 1938, с. 350). Понятно, что на месте больного нормальный субъект мог бы легко объяснить происшедшее рассеянностью профессора или какой‑нибудь яругой причиной, не придав ему сколько‑нибудь важного значения. Надо быть больным эпилепсией, т. е. иметь все присущие ему искажения структуры деятельности, чтобы этот эпизод преобразовать в своем восприятии в смертельное оскорбление и накрепко запомнить все его самые мельчайшие детали.
Или такая широко известная черта больных эпилепсией, как постоянная забота о своем здоровье. Само ее возникновение вполне понятно, ведь эпилепсия — тяжелое прогрессирующее заболевание. Судорожные припадки, особенно в начале болезни, вызывают целую гамму тягостных переживаний. По мнению М. Ш. Вольфа (1969), к ним следует в первую очередь отнести навязчивый страх перед припадком и его последствиями; реакцию стыда и боязни «разоблачения»; синдром ожидания «ухудшения» своего состояния; особую установку на получение «немедленного радикального излечения», различные ипохондрические реакции. Естественно, что больные готовы строго выполнять все предписания врача, поскольку они знают, что всякое нарушение режима лечения может привести к появлению новых припадков.
Вначале больные рассматривают заботу о своем здоровье прежде всего как необходимое средство для продолжения привычной им деятельности (работы, учебы, и т. д.). Со временем эта забота уже не подчиняется более дальним мотивам, а становится самоцелью. Наконец, в поздних стадиях болезни для больных нередко становится главным уже не сама по себе забота о здоровье, а тщательное, педантичное выполнение тех или иных врачебных процедур. Известно, что иногда больной эпилепсией способен устроить скандал в больничной палате, если ему вместо привычных таблеток дадут порошки или таблетки иной формы и размера. Все объяснения медицинского персонала, что по составу это то же самое лекарство, могут быть совершенно напрасными. Для больного главным и смыслообразующим становится самый прием таблеток строго определенного типа, т. е. то, что раньше было лишь вспомогательным средством и могло быть поэтому заменено другим, адекватным ему средством. В результате меняется и характер заботы о своем здоровье. Эта забота перестает отвечать объективным требованиям, становится патологической.
* * *
Подведем некоторые итоги. Прежде всего анализ изменении личности при эпилепсии подтверждают общие положения, высказанные выше. Мы видели, что сфера психологического развивается по собственным, присущим только ей законам, а не по законам, диктуемым биологическими особенностями болезни. Из этого не следует, что можно игнорировать или умалять значение этих особенностей. Речь идет о том, чтобы найти нх действительное место и роль. Роль эта, по–видимому, заключается в том, что ею определяются (в случаях неблагоприятного течения болезни можно сказать резче, диктуются) как бы все более сужающиеся рамки возможностей нормального течения психических процессов. Вне этих условий невозможно появление специфически патологических черт личности, как невозможна и сама психическая болезнь. Поэтому изменения психики следует рассматривать не изолированно от биологических особенностей болезни, а как постоянно протекающие в особых, не имеющих аналога в норме, условиях, диктуемых болезненным процессом.
Изменить биологические условия болезни — задача не психологическая, а медицинская. Но перед клиникой и психологией стоит и другая важнейшая задача — возвращение больного к активной жизни, его трудовая, социальная, семейная реадаптация. И решение этой задачи немыслимо без широких патопсихологических исследований.
Личность больного человека не просто пассивно приспосабливается к биологическим условиям, но способна преодолевать их. Конечная цель патопсихологического изучения личности и есть нахождение путей преодоления этих условий, путей полноценной компенсации первичных, идущих от болезни симптомов.
* * *
В заключение затронем вопрос о том, насколько специфичен психологический процесс формирования аномалий личности, т. е. насколько он отличен по своим внутренним механизмам от формирования нормальной личности.
Поставив такой вопрос, мы сразу сталкиваемся с острой методологической проблемой соотношения нормы и патологии, нормальных и патологических механизмов в развитии личности. Не касаясь здесь различных точек зрения и дискуссий по этому поводу, перейдем сразу к тому выводу, который, как нам кажется, вытекает из проведенного анализа.
Как показывают наши данные, при формировании аномалий личности действуют психологические механизмы, общие и для протекания нормальной психологической жизни (такие, как механизм «сдвига мотива на цель», смыслообразующая роль мотива и др.). «Патология» проистекает не из того, что наряду с этими начинают действовать еще какие‑то специфически патологические механизмы, а из‑за того, что условия работы и протекания общих для любой психологической жизни механизмов искажаются особыми биологическими, физиологическими условиями. (Наш вывод не претендует на принципиальную новизну. Можно сказать, что как и все новое в области человекознания, он есть лишь «хорошо забытое старое». Еще в 1880 г. выдающийся русский психиатр В. X. Кандинский сделал одному автору следующий упрек: «Автор как будто думает, что все принадлежащее к болезненному состоянию является по существу чем‑то другим, отличным от явлений нормальной жизни — как будто болезненное состояние не есть та же жизнь, текущая по тем же самым законам, как и жизнь нормальная, но только при измененных условиях» (1880, с. 646). Этот упрек столетней давности можно смело адресовать и многим современным ученым.)
Это положение диктует иной, чем общепринятый, подход к пониманию аномалий личности. Действительно, если только описывать и исследовать продукты болезненного процесса, то они предстанут резко, качественно отличными от клиники тех проявлений личности, которые признаются нормальными. Отсюда — данные исследований аномалий личности (подавляющее большинство которых направлено на испытание сложившихся форм патологии) нередко трактуются как имеющие весьма ограниченную ценность для общей психологии, как годные разве для гротескного примера извращения психологических функций, но не для понимания сущности человеческой психики. Другим (и теперь более частым) уклоном является, напротив, игнорирование качественных различий нормальных и аномальных проявлений, например, попытки строить общие модели структуры личности из категории психопатологии, сближение противоречий нормальной личности и конфликтов невротика и т. д.
Между тем рассматриваемое нами положение позволяет понять принципиальное единство законов психической жизни в норме и патологии. Это единство не исключает различий конечных продуктов того и другого типов движения психики, трудность, а порой невозможность нх прямого соотнесения. Качественные (а не только количественные) отличия процессов распада и развития выступают здесь как следствие функционирования аппарата психики в особых экстремальных, нередко губительных для него условиях. (Подробнее об этом сказано в очерке III).
