Глава 3. Психическое состояние.
3.2. Речь и аудиальная коммуникация.
Диагностический процесс в психиатрии направлен на распознавание, регистрацию и квалификацию психических и поведенческих расстройств. При этом изучаются в неразрывном единстве как простые и сложные комплексы поведения, так и все особенности речевой продукции, ее вербальные и невербальные аспекты. Речевое поведение, таким образом, является важнейшим объектом исследований, и глубокое его изучение позволяет приблизиться к пониманию особенностей личности пациента, сущности субъективной картины психопатологических переживаний, правильно поставить диагноз.
3.2.1. Общие принципы речевой диагностики.
Целостное представление о речи дает клинико-лингвистическая диагностика, представляющая единство клинико-психопатологического подхода с лингвистическим анализом, включающим психосемантический, паралингвистический, психолингвистический, прагматический и синтаксический аспекты. Выделенные дополнительные диагностические критерии оценки речи способствуют более полной и точной диагностике, облегчают проведение дифференциальной диагностики и полезны при общении с пациентом, когда визуальный контакт невозможен, например, в телефонной беседе или при переписке.
3.2.2. Психосемантика речи.
Семантический (смысловой) аспект анализа речи предполагает изучение рассказа пациента о его прошлом (анамнеза), о жалобах и переживаниях, о семье и отношениях с другими людьми. Указанные сведения получают при использовании набора стандартных, хорошо известных психиатрам вопросов, специальных опросников, глоссариев.
Особое внимание следует уделять субъективной семантике болезненных переживаний — индивидуальному смыслу возникающих изменений как в структуре самосознания пациента, так и в системе его отношений с миром. Субъективные семантики можно оценить по лексико-семантическим категориям: выбору определенных слов для отражения действительности, характеризующих эмоциональное и прагматическое отношение к ней пациента, преобладание в речи определенных лексико-семантических групп (частей речи — существительных, прилагательных, глаголов).
Психосемантический анализ речи позволяет выявить феномен алекситимии - особый коммуникативный стиль больных, характеризующийся затруднением вербального выражения чувств и болезненных переживаний. Алекситимия наблюдается при невротических, соматоформных, личностных расстройствах (шизоидные, шизотипические, пограничные, зависимые).
Учитывая, что речь отражает процессы мышления, изучение ее у пациентов позволяет выявить детально как формальные, так и расстройства мышления по содержанию, различные типы афазий.
3.2.3. Паралингвистика речи.
Паралингвистика изучает невербальные (просодические) факторы речевой коммуникации, которые участвуют в передаче информации, несут определенную семантическую нагрузку — экстралингвистическую информацию.
В первые минуты общения с пациентами психиатр имеет возможность оценить социально-биологические характеристики речи обследуемого: возраст, пол, социальный статус (и их соответствие внешнему облику и поведению), диалект, акцент; пространственные характеристики (местоположение говорящего по отношению к слушателю, его перемещение); медицинские — состояние здоровья в целом, как физического, так и психического, состояние речевой системы и голосового аппарата (фониатрический аспект). Далее детально изучаются отдельные паралингвистические характеристики в их единстве, так как только полная картина просодических особенностей речи в их динамике позволяет формировать диагностические суждения. Приводим описание исследуемых паралингвистических параметров, характеристики их изменений при психопатологических расстройствах, их диагностическую значимость.
Темп речи
Характеризует скорость протекания психических процессов и определяется количеством слов, произнесенных в единицу времени (1 мин). За нормальный темп речи на основании изучения психически здоровых лиц нами принят показатель 60-100 слов/мин.
- незначительное ускорение темпа: 100-120 слов/мин — наблюдается при возбуждении различных видов, аффективно насыщенных переживаниях, гипомании, начальных стадиях алкогольного и токсического опьянения, тревожных расстройствах;
- значительное ускорение: более 120 слов в минуту — те же расстройства, маниакальные состояния (fuga idearum), ажитация, панические;
- незначительное замедление: 40-60 слов/мин — астенические, волевые расстройства, субдепрессия, диссимуляция психотических переживаний, органические поражения головного мозга, умственная отсталость;
- значительное замедление: менее 40 слов/мин — депрессивные расстройства, загруженность психопатологическими переживаниями, субступор, слабоумие, тяжелая форма умственной отсталости, качественные расстройства сознания, начальные этапы количественных расстройств сознания, апатоабулические расстройства;
- мутизм - полное отсутствие речи при различных расстройствах.
Учитывается также характер изменения темпа речи (постепенное, резкое), что подчеркивает аффективную насыщенность переживаний, их субъективную значимость, степень эмоционального контроля, особенности преморбидной личности.
Основной тон — громкость речи
Громкость - восприятие разности в физической силе произносимых звуков, определяемой как субъективно, так и инструментально. За нормальную громкость приняты показатели 50-80 дБ (при постоянном фоновом шуме до 10 дБ).
- умеренное повышение — 80-90 дБ — возбуждение, гипомания, аффективно значимые переживания, легкое опьянение, психопатоподобные расстройства;
- значительное повышение - 90-110 дБ — выраженное возбуждение различных видов, маниакальное состояние, ажитация;
- крик — выше 110 дБ — то же, что и в предыдущем пункте;
- умеренное понижение — 40-50 дБ — астенические расстройства, апатоабулические, субдепрессия, обсессивные расстройства;
- значительное снижение — 20-40 дБ — депрессивные расстройства, погруженность в болезненные переживания, тяжелая астения, субступор;
- шепот - менее 20 дБ — глубокая депрессия, истероформное поведение, манерность при шизофрении, бредовые переживания.
Также учитывается характер изменения основного тона (постепенное, резкое), что помогает уточнить степень эмоционального контроля (конверсивные расстройства, состояния тревоги, неврозы), стеничность переживаний, личностные особенности, подвижность психических процессов, астенизацию и изменения внимания и волевой сферы в ходе беседы. Особенно важен учет семантики тех фрагментов высказываний пациента, где выражена динамика паралингвистических показателей (темпа, основного тона и т.п.).
Тембр речи
Тембр речи - динамика спектрального состава звуков высказывания во времени, определяемая как субъективно, так и инструментально (компьютерная сонография). Тембр речи определяется как индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями голосового аппарата, так и эмоциональным состоянием пациента. Тембр низких частот чаще встречается при депрессивных и астенических расстройствах, высокочастотный — различные виды возбуждения, тревожные состояния.
Важен учет характера изменений тембра по диапазону и по скорости, которые оцениваются также, как и изменения тона и темпа речи. Дополнительно определяется наличие и выраженность обертонов — добавочных формант (максимум акустической энергии на спектрах звуков) с целью детализации и уточнения вышеописанных частотных характеристик. Однако данный анализ возможен только при инструментальной диагностике.
Мелодичность речи
Плавность и гармоничность спектральной динамики звукового ряда, наличие согласованности амплитудно-частотных характеристик. Выражена мелодичность при депрессивных состояниях. Большое значение в клинике психических расстройств имеет нарушение и утрата мелодичности, что особенно выражено при кататоническом, гебефреническом синдромах, органических поражениях головного мозга, характерно для тревожных расстройств.
Прерывистость речи — наличие артикуляционных перерывов в потоке речи, без синтаксической обоснованности. Наиболее часто встречается при состояниях возбуждения, тревоги, логоневрозах.
Паузы — наличие перерывов в ходе сообщения (как синтаксически обоснованных, так и без семантической наполненности). Оценивается продолжительность пауз: короткие — до 3 с, средние — 3-7 с, длинные — более 7 с. Важен учет семантики участка высказывания, в котором выявлена пауза, так как последняя может подчеркивать субъективную значимость переживаний, их эмоциональную насыщенность. Наличие пауз может служить косвенным указателем на депрессию, шперрунги, диссимуляцию переживаний. Необходимо по контексту высказывания выявить семантику пауз, так как иногда молчание красноречиво и емко передает те или иные аспекты переживаний.
Характер заполнения пауз
- наличие вдохов и выдохов, их продолжительность — короткие до 3 с, длинные — более 3 с; характер — с глоточным сжатием (акт дыхания при сомкнутых голосовых связках с особым акустическим феноменом), что является дополнительными характеристиками аффективной сферы;
- наличие покашливаний, нечленораздельных звуков, звуков без словесного оформления, назализации (rhinolalia), междометий. Являются стигмами микроорганического поражения головного мозга, характеризуют личность пациента, его эмоциональную сферу;
- смех с указанием степени вокализации (беззвучный, хохот и т.п.) и адекватности контексту высказывания;
- плач с указанием степени вокализации (беззвучный, всхлипывание, рыдание, стоны) и адекватности.
Характер звучания речи
- продолжительность (депрессии, органические расстройства, неврозы);
- сдавленность (тревожные расстройства, диссимуляция, бредовые расстройства);
- неразборчивость и слитность (возбуждение, органические расстройства, интоксикации);
- интенсификация гласных (депрессии, бредовые расстройства), согласных звуков (органическая патология, логоневрозы).
Дикция - четкость и правильность артикуляции и синтагмирования (синтаксическая правильность речи).
Необходимо выделять следующие нарушения:
- дисфонемия - нарушение воспроизведения отдельных звуков (фонем);
- дисфразия — расстройства произношения отдельных слов и/ или их частей;
- диспрозодия — расстройство сферы акцентов, неправильность ударений, синтаксическое несоответствие.
Наблюдается при афазиях, органических поражениях, умственной отсталости, в клинике шизофрении, при интоксикациях.
Интонация - характеристика речи, объединяющая в себе взаимосвязь особенностей динамики спектральных и амплитудно-временных характеристик в тесной связи с семантикой высказывания. Уточняет эмоциональное отношение пациента к высказываемому, расставляет необходимые акценты, структурирует высказывание, создавая иерархию мотивов, кристаллизует субъективную семантику.
Модальность - семантическое выражение субъективного восприятия просодических характеристик в их единстве, определенное в форме эмоционального состояния: напряженность, неуверенность, беспокойство, беспомощность, безнадежность, раздражение, разочарование, сомнения, безразличие и т. д.
3.2.4. Психолингвистический аспект изучения речи.
Психолингвистическая диагностика - изучение характера и особенностей речевого высказывания в зависимости от особенностей психопатологической симптоматики. В грамматиках языка различают два уровня организации высказывания: поверхностные и глубинные грамматические структуры языка. Обобщенные глубинно-синтаксические структуры, одинаково приемлемые для любого языка, подчиняются немногочисленным основным правилам и носят универсальный характер, превращаются в разнообразные и бесконечно изменчивые синтаксические структуры живых естественных языков.
Психолингвистических коэффициенты: коэффициент Трейгера (КТ), коэффициенты опредмеченности действия (КОД) и коэффициент директивности (КД).
КТ — это отношение количества глаголов к количеству прилагательных в единице текста. Его величина непостоянна и указывает на соотношение у данного субъекта в момент высказывания наклонности к активности и практическим действиям, к рефлексии и созерцательности. КТ связан с уровнем эмоциональной стабильности и характером эмоциональной регуляции. В норме КТ близок к 1. Его повышение наблюдается при органических поражениях головного мозга, бредовых синдромах, повышенном аффекте, обсессивно-фобических расстройствах, наличии переживаний стенического характера, характерно для личностей, склонных к активным действиям, при алекситимии. Снижение КТ наблюдается при наличии дефицитарной психопатологической симптоматики, диссоциативных расстройствах, соматизированной патологии, астении; указывает на такие личностные характеристики, как нерешительность, зависимость, тревожность.
КОД — соотношение количества глаголов к количеству существительных в единице текста, характеризует уровень социализированности, синтаксической завершенности высказывания. КОД интерпретируется аналогично КТ. При этом необходимо особо подчеркнуть, что повышение КОД указывает на регрессивный характер речи и значимо в диагностике микроорганического поражения головного мозга, качественных и количественных расстройств сознания, дефицитарных расстройств в клинике шизофрении.
КД, или индекс прегнантности Эртеля, — отношение количества слов и выражений А-экспрессии (с высоким уровнем прегнантности) к общему количеству слов в единице текста. К А-экспрессии относятся следующие слова и словосочетания: "должен", "обязан", "не может быть никогда", "не разрешено никому", "невозможно", "без возражений", "абсолютно", "всецело", "всегда", "везде", "никогда", "никто", "ничто", "бесспорно" и т.п. КД — отражает прегнантность когнитивной активности, лежащей в основе высказываний, связан с интенсивностью аффекта, его характеризующего, указывает на личность, склонную к доминированию, экспансии, решительную и бескомпромиссную. Высокий КД позволяет прогнозировать высокий риск возможности совершения общественно-опасных действий, суицидальной активности. Повышение КД может быть косвенным указанием на высокий уровень агрессивности, доминирование аффективно насыщенных идей, в том числе бредовых, также на скрытую бредовую систему. Для получения целостного представления о семантико-грамматических особенностях конкретного пациента важна комплексная оценка всех психолингвистических коэффициентов, их динамики.
Психолингвистическое изучение речи подразумевает также оценку содержательности текста. Как известно, синтаксическая структура текста складывается из основных частей: темы, или репродуктивной составляющей, — нечто уже известное, данное, и ремы, или продуктивной составляющей, несущей новую информацию. Измеряя тема-рематическое отношение, можно дать оценку содержательности текста. Значительное преобладание темы указывает на такие формальные расстройства мышления, как олигофазия, обстоятельность, резонерство, аморфность, различные этапы распада мышления. Значительное преобладание рематических конструкций наблюдается при эгоцентрической речи, аутистическом мышлении, символизме, бредовых конструкциях.
При изучении тема-рематического соотношения обращают на себя внимание следующие моменты:
а) преобладание ремы — указание на наличие в речи бредовых конструкций;
б) это преобладание незначительно, что связано с:
- систематизированной структурой бреда,
- наличием в мышлении стереотипии (рематические конструкции);
в) очевидными становятся элементы разорванности мышления.
3.2.5. Прагматический аспект изучения речи.
Прагматика изучает отношения к знаковой системе субъектов, воспринимающих и использующих данную систему. При прагматическом исследовании рассматривается отношение говорящего: 1) к действительности; 2) к содержанию сообщения; 3) к адресату. Прагматический аспект изучения речи больных — определение зависимости прагматических категорий речи при фиксированных прагматических переменных: говорящий (пациент) — слушающий (врач), место, время, универсум общения, от особенностей клинической картины.
Важнейшей прагматической категорией, имеющей практический интерес, является речевой акт как основная единица общения. Теория речевых актов рассматривает языковое общение как целенаправленное действие, то есть высказывания являются перформативными (осуществляющими действие). Для того чтобы идентифицировать действие, осуществляемое в ходе коммуникации, необходимо уточнение структуры и типа речевого акта.
Структура речевого акта включает в себя 3 составляющих:
1) иллокуция — цель говорящего;
2) локуция — произнесение;
3) перлокуция — результат речевого воздействия на слушающего.
Иллокутивную функцию определяют по преобладающему типу речевых актов. Тип речевого акта характеризуют в первую очередь перформативные глаголы, указывающие на определенные действия. Выделяют следующие типы речевых актов:
1) Ассертивы: утверждения, сообщения, уведомления, положения и т.д.
Например: "Хуже всего я себя чувствую в пять часов утра, когда появляются дрожание в теле, непонятный страх и жуткая подавленность...", "...Моя болезнь длится уже шесть лет и началась после серьезной душевной травмы".
2) Директивы — приказы, просьбы, требования, запреты, разрешения, советы, рекомендации, вопросы и т.д.
Например: "Я требую немедленно меня отпустить!", "Советую вам помочь мне, так как я найду управу на своих преследователей и мучителей"
3) Комиссивы — обязательства, обещания, уверения, гарантии, клятвы, угрозы, обеты и т.д.
Например: "И тогда я поклялся себе сделать все возможное, чтобы справиться с этим малодушием", "Поверьте мне, доктор, что я не выдумала своих преследователей, — они существуют на самом деле, и каждый мой шаг это подтверждает".
4) Декларативы — назначения, объявление чего-либо, открытие и закрытие, снятие с должности, решения и т.п.
Например: "И тогда я поняла, что так продолжаться не может и решила обратиться к врачу", "Я отказываюсь разговаривать с вами, считаю эти вопросы грубой провокацией".
5) Экспрессивы - благодарность, извинения, соболезнования, поздравления, жалобы, похвалы, причитания и т.п.
Например: "Господи! За что мне такие мучения!", "Спасибо за ваше внимание и заботу", "В груди огнем печет, все переворачивается".
Локуция определяется характером семантического наполнения высказывания и зависит от рассмотренных ранее лексико-семантических, просодических и психолингвистических характеристик.
Перлокуция, то есть результат речевого воздействия складывается из оценки следующих моментов:
1) определение врачом цели сообщения;
2) оценка исследователем собственных чувств при восприятии сообщения, определение ведущего мотива коммуникации у пациента;
3) оценка степени соответствия перлокутивного эффекта (слушающего) ожидаемому (пациентом). Изучение иллокутивно-перлокутивного соотношения является важным для большего приближения к пониманию сущности переживаний пациента, необходимо для создания индивидуализированных терапевтически-реабилитационных программ, психотерапевтической работы. В то же время иллокутивно-перлокутивное несоответствие играет диагностическую роль в выявлении симуляции, диссимуляции, определении истинных мотивов и установок пациента. Кроме того, иллокутивно-перлокутивная диссоциация характерна для речи больных шизофренией.
Особый интерес представляет прагматический анализ коммуникации "врач — пациент". В данном случае в первую очередь необходимо установить характер и степень модифицирования врачом речи пациента. Следовательно, важен учет особенностей коммуникативного стиля самого врача. При этом характер речи врача будет определяться его прагматическими установками: получение максимального количества сведений, стремление "докопаться" до истины, создание эмпатических отношений, терапевтического сотрудничества, целенаправленное воздействие на установки пациента и т.п. Из прагматических установок врача на коммуникацию будут органично вытекать особенности его просодики (тон, темп и т.д.), семантико-синтаксические характеристики, характер задаваемых вопросов. На важность характера вопросов, задаваемых пациенту, степень их суггестивности обратил внимание в свое время Е. Kretschmer (1922). Он выделял 4 типа вопросов по их клинической значимости: 1) свободные от суггестии; 2) альтернативные; 3) с пассивной суггестией; 4) с активной суггестией.
Анализ и самоанализ коммуникативных особенностей может существенно помочь врачу в случаях, когда возникают затруднения в создании доверительных неформальных отношений с пациентом. И эти затруднения связаны не только с особенностями болезненных переживаний пациентов, но и с отсутствием достаточной гибкости врача, его "узким" коммуникативным "репертуаром". Данные моменты приобретают первостепенное значение в ходе психотерапевтической работы с больным.
3.2.6. Синтаксический аспект изучения речи.
Синтаксический анализ речи - это изучение особенностей синтаксического строя высказывания: синтаксических единиц, синтаксических связей и соотношений.
Синтаксический анализ применим для изучения как письменной, так и устной (разговорной) речи. При этом важен учет следующих синтаксических особенностей разговорной речи:
- конситуативностъ — понимание смысла в определенной ситуации: контекст, визуально-чувственная и частно-апперцептивная база;
- функциональная перспектива высказывания — вынесение всего важного (рема или коммент) к началу предложения, тема или топик — в конце;
- роль формально-грамматических средств в построении высказывания;
- большая функциональная роль и семантическая значимость паралингвистических характеристик.
Синтаксический анализ речи предполагает изучение как текста в целом, так и его основных синтаксических единиц — предложений. Изучение речи как отдельно взятого текста предполагает определение:
- синтаксической правильности, цельности, завершенности;
- семантико-синтаксического соответствия;
- семантической полноты высказывания.
Далее изучаются отдельные предложения (при этом выделяют):
1) Простые предложения:
а) двусоставные;
б) односоставные: определенно-личные, неопределенно-личные, безличные, инфинитивные, номинативные:
- распространенные и нераспространенные;
- полные и неполные;
- осложненные (однородными членами, обособление вводными и вставными конструкциями, обращениями).
2) Сложные предложения:
- сложносочиненные;
- сложноподчиненные;
- бессоюзные;
- с разными видами связи.
Кроме этого определяются:
- средства синтаксической связи (словоформы: окончания и предлоги, служебные слова, местоимения и т.д.);
- преобладающий синтаксический порядок: прямой или инверсированный.
Проведение указанного анализа позволяет надежно диагностировать расстройства мышления, различные виды афазии, выявить элементы регресса речи и, соответственно, мышления.
3.2.7. Анализ письменной речи.
Изучение письменной речи больных во многих случаях бывает полезно клиницисту. Письменная речь, в отличие от разговорной, обладает семантико-синтаксической полнотой и завершенностью, что позволяет создавать более точные и полные представления об отдельных аспектах переживаний. Анализ письменной продукции пациентов предполагает осуществление всех описанных выше аспектов, за исключением паралингвистического. Важно также проведение графологического анализа: особенностей почерка, величины букв, характера их написания, дополнительных украшений, пояснений, схем, выделений, использования синтаксических средств, степени давления на бумагу, грамотности, аккуратности написания, наличия синтаксических ошибок, описок, исправлений, стиля сообщения. При шизофрении характерны явления тематического соскальзывания в письменной речи, стереотипии, неологизмы и символические конструкции. При органике отмечается нарастание дезорганизации в тексте, линия букв становится все более ломаной и опускается ниже первоначального уровня. Аккуратность с наклонностью к схематизации и витиеватости типичны для пациентов с эпилепсией.
3.2.8. Анализ творческой продукции.
Пациенты могут творить в момент психического расстройства, используя творческий процесс для выражения чувств и переживаний, которые иным способом не могу быть выражены. Творчество может использоваться для отреагирования чувства вины, агрессии или влечения. Поэтому символика творчества может быть использована как для дифференциальной диагностики, так и для терапии (арт-терапия).
Изобразительное искусство. Техника, цвет, форма и сюжет произведения отчетливо отражают психопатологические расстройства, но только в том случае, если они не сознательно имитируют приемы, заимствованные у других пациентов или художников, для которых подобные подходы могут быть своеобразной модой. Пациенты с переживанием параллельных мыслей, наплывами мыслей и формальными расстройствами мышления часто используют контаминации в рисунке, размещая один рисунок поверх другого. Такие рисунки могут наблюдаться при шизофрении. Они также иногда включают комментирующие надписи, как будто визуального образа недостаточно для передачи всей полноты переживаний. При простой шизофрении и шизотипических расстройствах встречаются стереотипии рисунка или сюжета. Например, один из наших пациентов на протяжении пяти лет ежедневно рисовал только одну розу, используя оттенки черного и синего цвета, другой повторял одну и ту же мандалу на страницах общих тетрадей. Пациенты с депрессиями часто применяют в живописи холодные тона — фиолетовый, синий, голубой, а с маниакальными и экспансивными состояниями теплые — красный, коричневый и желтый. Степень разнообразия тонов отражает степень разнообразия эмоционального состояния.
Литература. Дневники, поэзия, проза также содержат много информации о психопатологическом состоянии. По этим текстам устанавливаются резонерство, фиксация на сверхценных мыслях, стереотипии и паралогические конструкции, а также галлюцинирование.
Концептуальные проекты. В концептуальном проекте связана идея, средства ее художественного выражения. Пациент К. предлагает для подтверждения значения кариолесовой силы разместить в специальных спутниках на орбите Земли ростки винограда, Л. разработал проект скоростного вакуумного поезда, который едет без машиниста и пассажиров, с единственной целью — демонстрации творческой силы техники. Пациент А. предлагает распылить над поверхностью пустынь специальные металлизированные порошки, которые связать с некой компьютерной системой, позволяющей создать гигантскую антенну. Целый ряд психопатологических проектов хотя и презентируют паралогические идеи, однако вполне могут быть осуществлены в некоторых деталях в будущем.
