Глава 8. Частная психиатрия.

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4).

Обсессивно-компульсивное расстройство (F42).

Навязчивые мысли и (или) действия. Во французской (P. Janet) и отечественной литературе — психастения, в немецкой — ананказмы, в англосаксонской — обсессивно-компульсивное расстройство.

Этиология

Играют роль биологические факторы, в частности травма в родах. У ряда пациентов отмечены изменения ЭЭГ. Риск развития обсессивно-компульсивных расстройств у ближайших родственников составляет 3-7% по сравнению с 0,5% при других видах тревожных расстройств. Большее значение придают психогенным факторам, а также нарушению нормального роста и развития.

Психоанализ рассматривает ритуалы и связанные с ними компульсии и обсессии, с фиксацией на анально-садистической фазе или регрессией к этой фазе. Стереотипный возврат к прежней мысли или действию может быть способом транквилизации при высоком уровне тревоги или сокрытием агрессии, направленной на кого-либо из ближайшего окружения.

Клиника

Жалобы на повторяющиеся тягостные стереотипные, навязчивые (обсессивные) мысли, образы или влечения, воспринимающиеся как бессмысленные, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и вызывают безуспешную попытку сопротивления. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки, смысл которых заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий. Обсессии и компульсии переживаются как чужеродные, абсурдные и иррациональные. Пациент страдает от них и им сопротивляется. Наиболее часто встречается навязчивый страх загрязнения (мизофобия), который сопровождается многочасовым мытьем; навязчивые сомнения, сопровождающиеся компульсивными проверками (закрыта ли дверь, выключен ли газ), и навязчивая медлительность, при которой обсессии и компульсии объединены и пациент очень медленно выполняет повседневные дела.

Клинический пример: Пациент К., 26 лет. После окончания медицинского университета стал работать терапевтом. По характеру всегда был мнительным и прислушивался к своим самоощущениям. Однажды, покупая сигарету в киоске, нагнулся, будучи высокого роста, перед козырьком, прикрывающим окошко. Представил себе, что могло бы произойти, если бы он не наклонился вовремя, так как край козырька был очень острым. В дальнейшем у него всякий раз возникали навязчивые мысли "о срезании части" головы, когда он видел киоски. Затем стали возникать странные навязчивые страхи потерять часть своего тела (чаще руку или ногу), рядом с которой проезжает автомобиль. Эти страхи возникли тогда, когда он, неосторожно переходя улицу, слегка прикоснулся ногой к затормозившему автомобилю. Кроме того, он боялся, что среди его пациентов может быть больной со СПИДом, который он не диагностирует. Мысли о возможности заражения вновь и вновь возвращались к нему. Для каждого из страхов у него был ритуал: когда он приближался к киоску, он всегда надевал странную шапочку; когда шел рядом с дорогой — выставлял портфель со стороны дороги; когда работал с пациентами, закрывался маской, ссылаясь на простуду. Навязчивости сменяли одна другую. Наконец, рассматривая свои руки, он обратил внимание на странные пузырьки и стал их сдирать, эти компульсии у него закрепились и привели к появлению многочисленных ранок на руках, которые он столь же настойчиво начал лечить у дерматологов.

Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) (F42.0).

Субъективно неприятные, бесполезные идеи, страхи, образы, философские рассуждения по малосущественным альтернативам, не приводящие к решениям. З. Фрейд описал синдром "крысиного человека" как страх перед острыми предметами и особенно бритвы у пациента, который вытеснил агрессивное представление по отношению к близким фантазией о китайской пытке с помощью крысы, которую запускали в анальное отверстие субъекту пытки.

Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы) (F42.1).

Навязчивые действия, касающиеся непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и аккуратностью. В основе — страх (например, страх загрязнения, приводящий к навязчивому мытью рук). Компульсивные ритуальные действия могут ежедневно занимать помногу часов в день и сочетаются с нерешительностью и медлительностью. Часто сочетаются в равной степени как нарушения мышления, так и поведения, в таком случае диагностируют смешанные обсессивные мысли и действия (F44.2).

Терапия

Антидепрессанты, особенно трициклические, в частности, мелипрамин, тетрациклические (миансерин, мапротилин (людиомил), антиконвульсанты, в частности карбамазепин, парадоксальная интенция в сфере поведенческой терапии, психоанализ, при тяжелых навязчивостях — ЭСТ.