Глава 8. Расстройства настроения.

Депрессивные расстройства.

Депрессией называется состояние глубокой печали и того уныния, которые переживал Иа-Иа, грустный и нерешительный старый серый ослик из сказки о Винни-Пухе. Симптомы депрессии являются настолько распространенными, что ее иногда называют "простудой в психопатологии". Каждый иногда может испытывать печаль, уныние, быть не в духе или "захандрить". (Читающий или пишущий о депрессии может быть именно тем, кто сам от нее страдает — в таком случае, удастся ли ему объективно оценить такие состояния, как уныние, безнадежность, тревога, одиночество или самобичевание?) Иногда наши негативные переживания являются нормальной реакцией на какое-то несчастье, например потерю друга или работы. В другое время мы можем испытывать депрессию без видимых на то причин. Однако эти переживания вскоре проходят, и мы возвращаемся к нашей обычной деятельности. В противоположность этому клиническая депрессия представляет собой состояние гораздо более серьезное, чем случайно возникшее чувство уныния или колебания в настроении, которые время от времени могут быть у любого человека.

Психология bookap

Обычно принято считать, что детство — это счастливое, беззаботное время, период, свободный от бремени тревог и обязанностей взрослой жизни. Мы склонны представлять детей как жизнерадостных и не подверженных депрессии. В самом деле, обычно узнав, что ребенок находится в состоянии депрессии, взрослые недоумевают: "Из-за чего он может испытывать депрессию?" Даже тогда, когда дети переживают чувство разочарования, осуждение со стороны других людей или какие-то негативные события, с которыми они неминуемо сталкиваются в своей повседневной жизни, считается, что их грусть, разочарование и раздражение — это кратковременные явления. Родители очень часто относят такие негативные настроения к временным факторам, например к недосыпанию или плохому самочувствию, и надеются, что они скоро пройдут. Таким образом, в течение долгого времени было принято считать, что дети не страдают депрессией, а возникающие у них депрессивные состояния — лишь кратковременные явления. Теперь мы знаем, что это не так.

В отличие от большинства детей, у которых настроения печали и грусти быстро проходят, дети, страдающие депрессией, по-видимому, не в состоянии избавиться от уныния, и оно начинает мешать их повседневной жизни, социальным взаимоотношениям, школьным занятиям и всей остальной деятельности. У подростков, страдающих депрессией, часто наблюдаются сопутствующие проблемы, такие как тревожно-депрессивный синдром и кондуктивное расстройство. Таким образом, несмотря на то, что клиническая депрессия может иметь сходство с нормальными эмоциональными реакциями, свойственными детскому возрасту, у некоторых подростков она представляет собой тяжелое и длительное расстройство, которое калечит человеческую жизнь, а в некоторых случаях несет для нее угрозу (Kovacs & Devlin, 1998). К сожалению, депрессия часто не распознается и не лечится, потому что родители и, в меньшей степени, учителя могут не увидеть, что за негативным настроением скрывается серьезное психическое расстройство (Mesman & Koot, 2000a, 2000b; Wu et al, 1999).

Основные признаки.

Депрессия оказывает влияние на многие сферы жизни детей и подростков (Oster & Montgomery, 1995, стр. 47-48).

- Настроение. Дети, страдающие депрессией, испытывают чувства печали и уныния, которые проявляются у них в форме, гораздо более устойчивой и интенсивной, чем обычные переживания этих чувств. Другие чувства, которые могут сопутствовать депрессии, включают в себя раздражительность, вину и стыд.

- Поведение. У таких детей может наблюдаться усиление беспокойства и тревоги, снижение активности, замедленная речь или чрезмерная плаксивость. Наряду со снижением активности наступает ограничение социальных контактов. Иногда состояние печали и уныния у подростков, подверженных депрессии, может приводить к негативным действиям, таким как язвительные злые замечания, крик или деструктивное поведение. Подростки, которые страдают депрессией, могут употреблять алкоголь или наркотики для того, чтобы облегчить свое состояние.

- Изменение жизненных установок. У таких детей и подростков развивается чувство собственной никчемности и низкая самооценка. Они считают себя неадекватными и думают, что другие люди оценивают их так же. У них может измениться отношение к школе, и в связи с этим ухудшается успеваемость. Они начинают бояться будущего и убеждают себя в том, что обречены в жизни на неудачи, часто задавая следующие вопросы: "Что толку беспокоиться об этом?" или "Какой смысл пытаться это делать?" Когда такие переживания становятся интенсивными, возрастает риск суицида.

- Мышление. Дети и подростки, страдающие от депрессии, поглощены собственными мыслями и концентрируют внимание на переживаниях. Они сосредоточены на самих себе и могут быть излишне самокритичны и застенчивы. Мыслительные процессы нарушаются, теряется способность к здравому рассуждению и преобладает пессимистический взгляд на будущее. Им бывает трудно концентрироваться, вспоминать и принимать решения. Такие дети могут также винить себя за любую неудачу.

- Физические изменения. У таких детей и подростков наблюдаются нарушения сна и расстройства, связанные с приемом пищи. Обычным явлением бывает потеря аппетита и частые пробуждения среди ночи или рано утром, также присутствует постоянное чувство усталости. Типичны такие замечания, как: "Она всегда заторможена" или "Я чувствую постоянную усталость". Также возникают жалобы физического характера: на головную боль и боль в желудке, тошноту, на продолжительные боли разного рода и упадок сил.

Мы представляем себе детей, страдающих депрессией, как плачущих или тихо всхлипывающих вдали от всех, в полном одиночестве у себя в комнате, но в действительности многие дети проявляют свое депрессивное состояние совершенно по-другому. Дети, страдающие депрессивным расстройством, могут быть раздражительными или капризными, расстраиваться по любому незначительному поводу, например из-за потери какой-нибудь мелкой детали одежды (такой как пуговица). Они могут часто спорить, подвержены резкой смене настроений, бывают плаксивыми, что вызывает большие трудности в общении с ними. Плохое настроение у таких детей может приводить к приступам гнева или вспышкам ярости; что вызывает раздражение у других людей и может сделать ребенка отверженным среди сверстников. С помощью такого поведения ребенок пытается избежать своих болезненных переживаний, связанных с депрессией. Поскольку не все подростки имеют при этом печальный и унылый вид, родители и учителя зачастую не догадываются, что такое беспокойное поведение является признаком депрессии (W.M. Reynolds & Johnston, 1994b). Иллюстрацией этому служит признание матери подростка, страдающего от депрессии:

Мой сын не мог сохранять контроль над собой. Он очень плохо вел себя в школе и дома — набрасывался с руганью на каждого, кто оказывался рядом с ним. А мы очень злились на него и не догадывались о возможной депрессии (К. Levine, 1995, стр. 42, 44).

История изучения депрессивных расстройств у детей и подростков.

Не так давно высказывались серьезные сомнения относительно возможности депрессии в детском возрасте. В основе этого заблуждения лежали традиционные психоаналитические теории, которые рассматривали депрессию как результат неприятия или раздражения, обращенного внутрь самого себя, обычно в связи с какой-нибудь действительной потерей или с тем, что воспринимается как потеря. Считалось, что дети не имеют достаточно развитого суперэго для того, чтобы направить агрессию против самих себя, поэтому психоаналитики приходили к выводу о том, что дети не способны переживать депрессию (Rochlin, 1959). Другая ошибочная точка зрения заключалась в том, что симптомы депрессии считались нормальными и временными проявлениями, присущими определенным стадиям детского развития, — убеждение, которое также оказалось ложным. Депрессия для детей и подростков представляет собой такую же проблему, как и для взрослых (Lewinshn, Rohde & Seeley, 1998).

Когда был признан факт существования детской депрессии, появилась одна общераспространенная точка зрения, согласно которой депрессия у детей выражается не так, как у взрослых, — часто не прямым, а скрытым образом. Эти научные взгляды нашли выражение в концепции замаскированной депрессии. Считалось, что фактически любой известный клинический симптом у детей, включая гиперактивность, дефицит внимания, проблемы с научением, агрессию, ночное недержание мочи, тревожность, связанную с одиночеством, нарушения сна и убегание из дома можно рассматривать как признак замаскированной депрессии (Cenryn & McKnew, 1974). Эта концепция принимала во внимание слишком много разных факторов, для того чтобы ее можно было применять на практике, поэтому, несмотря на свою популярность, она была отвергнута. Депрессия у детей не замаскирована, а, скорее, может проходить не распознанной, поскольку она часто сопровождается другими, более заметными нарушениями, например кондуктивным расстройством (G. A. Carlson & Cantwell, 1980; Hammon & Compas, 1994).

<Депрессия у детей выходит далеко за рамки обычных колебаний настроения.>

Депрессия у детей и подростков.

Почти у всех детей и подростков наблюдаются те или иные симптомы депрессии, а до 5% детей и 10-20% подростков могут испытывать серьезные депрессивные состояния (W. M. Reynolds & Johnston, 1994b). У них отмечается устойчивое депрессивное настроение при столкновении с реальным дистрессом или событием, воспринимаемым как дистресс, а также наблюдаются другие нарушения, связанные с физическим функционированием организма и социальным поведением (R. С. Harrington, Fudge, Rutter, Pickles & Hill, 1990). В последние годы среди подростков стремительно растет число суицидов, связанных с депрессией (Beautrais, 2000).

Психология bookap

Даже если дети и подростки избавляются от своей депрессии, они, вероятно, будут переживать рецидивы болезненного состояния и продолжительные периоды ухудшения. (Lewinsohn, Roberts et al., 1994). До 90% этих подростков демонстрируют значительное ухудшение своего состояния, что делает депрессию одним из наиболее опасных заболеваний детского возраста, препятствующих нормальному развитию (Simonoff et al., 1997). Связанные с депрессией длительные негативные переживания, трудности, возникающие в повседневной жизни, повышенный риск злоупотреблений психоактивными веществами и биполярное расстройство представляют собой очень серьезные проблемы для детей и подростков (W. M. Reynolds & Johnston, 1994a).

Распространенность депрессии среди детей и подростков имеет тенденцию к увеличению, а средний возраст тех, у кого обнаруживаются симптомы этого расстройства, уменьшается (Kovacs & Gatsonis, 1994). Несмотря на то, что точные причины увеличивающейся распространенности депрессии неизвестны, один из факторов, имеющих отношение к этому явлению, связан со стремительными изменениями, происходящими в общественной жизни. Переполненные города, распадающиеся семьи, рост числа злоупотреблений психоактивными веществами и перемены, происходящие в сфере профессиональной и трудовой деятельности, могут значительно усиливать воздействие стрессов на молодое поколение. Эти изменения могут делать ребенка более уязвимым по отношению к стрессу вследствие потери защитных факторов, таких, например, как поддержка семьи (Kovacs, 1997).

Депрессия и процесс индивидуального развития.

В зависимости от возраста дети по-разному проявляют и переживают депрессию. Ребенок до полутора-двух лет может выглядеть унылым, пассивным и безразличным; дошкольник может казаться ушедшим в себя и заторможенным; ребенок младшего школьного возраста может обнаруживать агрессивность и склонность к созданию конфликтных ситуаций; а тинейджер может переживать чувство вины и отчаяния (Herzog & Rathbun, 1982). Все эти проявления представляют собой не разные типы депрессии, а, по всей вероятности, разные стадии одного и того же процесса, формирующегося в ходе индивидуального развития.

Нет такого признака, который обнаруживался бы у всех детей в пределах какой-то отдельно взятой возрастной группы или был бы характерен для какого-то определенного периода развития. Такие признаки не возникают до тех пор, пока дети не становятся старше, а депрессия не начинает ясно распознаваться как клиническое заболевание. Депрессия у детей в возрасте до 7 лет менее четко выражена и не так легко распознается, как депрессия у младших школьников и у подростков (Cantwell, 1990). Однако очень важно распознать симптомы депрессии у совсем маленьких детей, поскольку менее выраженные симптомы младшего возраста могут развиться в депрессивные расстройства в старшем детском возрасте или в юности.

Мы чрезвычайно мало знаем о депрессии у детей в возрасте до полутора-двух лет. В 1940-е годы Рене Спитц (Renee Spitz) описал состояние, названное им как анаклитическая (несамостоятельная) депрессия (anaclitic depression), при которой у малолетних детей, выросших в нормальной, но эмоционально холодной обстановке государственных детских приютов, наблюдаются реакции, сходные с симптомами депрессивного расстройства. У них проявляются слезливость, отчуждение, апатия, потеря веса, нарушение сна, общее замедление развития, а в некоторых случаях даже наступает смерть. Хотя Спитц связывал эту депрессию с отсутствием "материнской заботы" и возможности сформировать привязанность, вероятно также, что здесь играют роль и другие факторы, связанные с физическими заболеваниями и эмоциональными и сенсорными депривациями.^*

^* Эмоциональная депривация — отсутствие (обычно в раннем возрасте) межличностного и/или социального общения; сенсорная депривация — уменьшение или отсутствие внешней информации или возможности ее восприятия, обычно приводит к психологическим и поведенческим расстройствам. — Примеч. ред.

Также стало очевидным, что подобные симптомы могут иметь место у детей, воспитанных не только в приютах, а в тяжелой атмосфере неблагополучных семей, где мать страдала депрессией (Weissman et al, 1987), не уделяла ребенку достаточно времени, мало общалась с ним (Pianta, Egeland & Erickson, 1989) или применяла к нему физическую силу (см. главу 14). У детей, выросших в такой семейной обстановке, могут наблюдаться расстройства сна, потеря аппетита, чрезмерная привязчивость, а также могут возникать состояния тревожности, плаксивость и уныние.

<Депрессия у малышей, воспитанных в приютах, имеет внешние признаки, аналогичные тем, которые обнаруживаются при депрессивных состояниях у взрослых людей.>

Дети дошкольного возраста, страдающие депрессией, могут казаться угрюмыми и печальными. Им обычно недостает богатства фантазии, живости и энтузиазма в игре, которые характерны для большинства дошкольников. Они могут проявлять чрезмерную привязчивость и вечно хныкать около матери, у них также возникают тревожные состояния, вызванные неоправданными опасениями разлуки и одиночества. Кроме того, их очень огорчает, когда что-то делается не так, как они хотят. Депрессивные дети дошкольного возраста бывают раздражительны без видимых на то причин. У них могут отмечаться негативные и самоуничижительные высказывания и характерные жалобы на физическую боль, например на боль в желудке.

Психология bookap

В дополнение к симптомам, наблюдающимся у дошкольников, дети школьного возраста, страдающие депрессией, проявляют повышенную раздражительность, у них проявляется деструктивное поведение, вспышки гнева и драчливость. По признанию родителей, такого ребенка "ничто не радует, он ненавидит себя и все, что его окружает". Дети дошкольного возраста выглядят печальными, но зачастую не склонны рассказывать о своем внутреннем состоянии. Физические жалобы, возникающие у детей школьного возраста, выражаются в потере веса, головных болях и нарушениях сна. Общие трудности, которые приходится испытывать таким детям, связаны с учебой и взаимодействием со сверстниками, что подразумевает частые драки и жалобы на отсутствие каких-либо друзей или на то, что ребенка дразнят. Начиная с этого возраста, могут случаться попытки суицида.

Кроме симптомов, характерных для детей младшего возраста, у 7-10-летних школьников, находящихся в депрессивном состоянии, развивается низкая самооценка, начинают преобладать самообвинения, постоянное чувство печали и уныния, и возникают трудности в социальном взаимодействии ("социальная заторможенность"). Ребенок может говорить: "Я — тупой" или "Мне никто не нравиться". Такие дети отгораживаются даже от собственной семьи. У ребенка может развиться бессонница или, наоборот, чрезмерное желание спать. Общими являются и такие симптомы, как нарушение питания.

У более старших детей (тинейджеров) усиливается раздражительность, теряется ощущение удовольствия, пропадает интерес к жизни и страдает учеба. Чаще обычного происходят ссоры с родителями по поводу обычных проблем, возникающих между родителями и детьми, таких как выбор друзей или время возвращения домой вечером. Другими симптомами, характерными для этого возраста, являются негативное представление о своих физических данных, заниженная самооценка и застенчивость. Присутствуют следующие физические симптомы: чрезмерная усталость, упадок жизненных сил, потеря аппетита и нарушения сна. Тинейджеры, страдающие от депрессии, испытывают одиночество, чувство вины, постоянно упрекают себя за что-то, у них появляется ощущение собственной никчемности, мысли о суициде и его попытки.

Уныние, безучастность и раздражительность являются существенными факторами для диагностики депрессивного расстройства, поскольку многие из симптомов и форм поведения, которые мы описали, могут присутствовать у детей с нормальным развитием или у детей с другими заболеваниями или расстройствами. Кроме того, каков бы ни был возраст ребенка, имеющиеся симптомы должны отражать изменения в поведении, присутствовать в течение длительного времени и вызывать значительное ухудшение состояния.

Природа депрессии.

Термин "депрессия" используется для описания разных понятий. Важно различать депрессивный симптом, депрессивный синдром и депрессивное расстройство (Cantwell, 1990).

Депрессивные симптомы выражаются в том, что ребенок испытывает уныние и чувствует себя несчастным. Депрессивные симптомы далеко не всегда свидетельствуют о наличии каких-либо серьезных проблем и довольно распространены во всех возрастных группах, возникая более чем у 40% детей и подростков (Rutter, Tizard & Whitmore, 1970). Для большинства детей депрессивные симптомы носят временный характер, вызваны событиями повседневной жизни и не являются следствием какого-либо расстройства.

Депрессивный синдром - это состояние, гораздо более серьезное, чем просто печальное настроение. Синдром объединяет группу симптомов, которые чаще присутствуют все вместе, чем возникают случайным образом. Чувство печали может сопровождаться другими симптомами, такими как ослабление интереса к обычным видам деятельности, когнитивные и мотивационные нарушения, а также изменения соматического и психомоторного характера. Депрессивный синдром представляет собой гораздо менее распространенное явление, чем отдельные депрессивные симптомы. Депрессивный синдром у детей часто объединяет сочетающиеся симптомы тревожности и депрессивности, которые имеют тенденцию объединяться в общее состояние негативного аффекта (L. D. Seligman & Ollendick, 1998). Депрессивный синдром может также сочетаться с другими расстройствами, такими как кондуктивное расстройство и синдром гиперактивности и дефицита внимания. Иногда депрессивный синдром может возникнуть вследствие некоторых жизненных событий — например в связи с потерей близкого человека. Однако переживания горя рассматриваются как клинический синдром только в том случае, если депрессивные симптомы имеют глубокий и длительный характер, далеко выходя за рамки допустимых норм.

Депрессивное расстройство включает в себя депрессивный синдром, продолжительный по времени и вызывающий значительные ухудшения состояния организма. Характер протекания депрессивного расстройства может быть связан с его общими причинами, ассоциированными характеристиками, особенностями его протекания и последствиями, а также с результатами лечения. В следующих разделах будут даны диагностические критерии депрессивного расстройства, как они сформулированы в Руководстве DSM для определения большого депрессивного расстройства и дистимического расстройства.

Итоги раздела.

- Депрессия у детей и подростков имеет многочисленные и устойчивые симптомы, выражающиеся в ухудшении настроения, поведения мышления, физического состояния организма, а также в негативном изменении жизненных установок.

Психология bookap

- В течение долгого времени существовало ошибочное убеждение в том, что у детей не существует депрессии, сравнимой по форме с депрессией у взрослых.

- В настоящее время известно, что депрессия у детей и подростков часто встречающееся, не всегда распознаваемое тяжелое расстройство, распространенность которого постоянно увеличивается.

- В зависимости от возраста, депрессия у детей проявляется по-разному.

- Важно различать депрессивные симптомы, депрессивный синдром и депрессивное расстройство.