Глава 5. Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ).
Главные характеристики.
Ознакомившись с научными исследованиями и экспериментами, проведенными с детьми Северной Америки, эксперты разработали диагностические критерии ГРДВ для Руководства DSM-IV-TR. Как показано в табл. 5.1, для постановки диагноза и определения различий между данным расстройством и другими нарушениями используются два перечня диагностических признаков (АПА, 2000; Lahey et al., 1994). Первый перечень содержит симптомы невнимательности, слабой концентрации внимания и дезорганизованности; второй — симптомы гиперактивности и импульсивности. Однако сказать, что два основных признака ГРДВ — это невнимательность и гиперактивность-импульсивность, было бы чрезмерным упрощением, так как каждый раздел включает в себя много различных симптомов, которые нужно определять и оценивать по-разному. Изучив эти разнообразные симптомы, мы можем прийти к лучшему пониманию специфических нарушений у детей с ГРДВ.
Невнимательность.
Лиза: Я просто не могу сосредоточиться.
В возрасте 17 лет Лиза все еще прилагает много усилий, чтобы сосредоточить внимание и действовать правильно. Но это всегда дается ей с большим трудом.
Она до сих пор смущается, вспоминая, как родители взяли ее в ресторан, чтобы отпраздновать ее 10-летие. Она не мигая уставилась на ярко-рыжие волосы официантки, и отцу трижды пришлось позвать ее по имени, чтобы она опомнилась. И тут, прежде чем Лиза смогла остановить себя, она выпалила: "Ты покрасила волосы в отвратительный цвет!"
В школе Лиза была тихой и дружелюбной, но часто казалась спящей на ходу. Она была сообразительной, однако, как ни пыталась, не могла получать хорошие оценки. Несколько раз Лиза проваливала экзамены. Она знала ответы, но не могла собраться с мыслями во время теста. Раздосадованные ее плохими оценками, родители лишали ребенка подарков и устраивали скандалы: "Ты — лентяйка. Ты могла бы получать более хорошие оценки, если бы постаралась".
Выполнение домашних заданий становилось для Лизы настоящим мучением. Часто она забывала записать задания или принести домой нужные книги. Делая домашнюю работу, каждые несколько минут она обнаруживала, что ее мысли переключаются на что-то еще. В результате она редко доходила до конца, и в ее работе обнаруживалось много ошибок. Однажды, после того как Лиза провалила очередной экзамен, учитель застал ее рыдающей: "Что со мной происходит?" (Адаптировано из National Institute of Mental Health, Национальный Институт Ментального Здоровья (NIMH), 1994a).
Невнимательным детям очень трудно поддерживать умственное напряжение во время работы или игры. Им тяжело сосредоточиваться на одной вещи или следовать заданиям и инструкциям. Играя в футбол, когда вся команда располагается на поле, ребенок с ГРДВ может бегать за кромкой поля по грязной луже. Эти дети автоматически обращают внимание на то, что им нравится, но у них возникают значительные трудности, когда нужно сконцентрировать внимание на новых или менее приятных заданиях. Обычные жалобы по поводу невнимательности связаны с тем, что ребенок не слушает или не хочет слушать, не выполняет инструкции, не заканчивает работу или задание. Другие общие жалобы возникают, когда ребенок не организован, не может сосредоточиваться, легко отвлекается и быстро теряет интерес к утомительным занятиям (Barkley, 1998b; Hinshaw, 1994a; Milich & Lorch, 1994).
Сказать, что ребенок страдает дефицитом внимания, недостаточно, так как существует много разных его характеристик (Swanson, Posner et al., 1998; E. Taylor, 1995, Bjorklund, 1995):
- Объем внимания - количество информации, которую мы можем запомнить и переработать за короткий промежуток времени. Когда кто-то объясняет вам дорогу или дает номер телефона, как много информации вы сможете быстро уловить и запомнить?
- Избирательное внимание - способность сосредоточиваться на необходимых стимулах и не отвлекаться на помехи (посторонние стимулы) окружающей среды. Во время подготовки к тесту легко ли вы отвлекаетесь на голоса в соседней комнате?
- Отвлекаемость - общий термин для обозначения дефицита избирательного внимания.
- Непрерывность внимания или бдительность — способность поддерживать сосредоточенность в течение длительного времени или при усталости. Если вы устали и должны готовиться к тесту, сможете ли вы сохранить внимание, пока не прочитаете все, что нужно?
У детей с ГРДВ нет недостатка объема внимания. Они могут вспомнить столько же информации, сколько и другие дети (E. Taylor, 1995). Хотя все дети могут отвлекаться, основной дефицит внимания при ГРДВ не относится также к избирательному вниманию или отвлекаемости. Помещение детей с ГРДВ в пустую комнату, где им не на что отвлечься, не решает проблемы. Хотя по стилю своего поведения они могут быть более отвлекаемы, большинство посторонних стимулов мешают детям с ГРДВ не более, чем остальным (Sergeant & Sholten, 1985). Из этого правила есть два возможных исключения. Первое: дети с ГРДВ отвлекаются больше других на очень яркие и привлекательные стимулы (Milich & Lorch, 1994). Второе: они больше других отвлекаются на постороннюю информацию, присутствующую в задании, которое они выполняют. Например, игра с клавишами компьютера может быть более интересной, чем информация на экране.
Главный дефицит внимания при ГРДВ — недостаток непрерывности внимания или бдительности (Douglas, 1972). Когда ребенку с ГРДВ дают неинтересное или повторяющееся задание, выполнение этой работы с течением времени ухудшается (по сравнению с другими детьми). Хотя никто не любит неинтересную работу, большинство из нас может делать ее, если надо. Дети с ГРДВ не могут настойчиво продолжать выполнять такое задание, даже если хотят. Лучше всего у них получаются дела, где выбирают они: компьютерные игры, конструирование моделей аэропланов, а также те занятия, которые им интересны и не требуют поддержания внимания продолжительное время. К несчастью, в большинстве ситуаций для успешного завершения работы необходимо поддерживать внимание, и многие ситуации не особенно интересны. Для оценки непрерывности внимания и импульсивности может использоваться тест непрерывного выполнения, описанный во врезке 5.1.
Врезка 5.1
Тест непрерывного выполнения (A Continuous Performance Test)
Во время теста непрерывного выполнения детям демонстрируют серию стимулов (например, букв), которые появляются на экране компьютера по одному. Ребенка усаживают перед монитором и дают задание нажимать на кнопку только тогда, когда определенная буква появляется вслед за другой. В данном случае ребенку сказали, чтобы он нажимал кнопку, когда буква "Z" следует за буквой "А. Если ребенок не нажал кнопку, когда "Z" последовало за "А", это — ошибка упущения (omission, "О") и признак невнимательности. Если ребенок нажал кнопку, когда "Z" не последовало за "А", это — ошибка совершения (commission, "С") и признак импульсивности.
Факты, доказывающие дефицит устойчивого внимания при ГРДВ, продолжают накапливаться (Douglas, 1999). Однако данные не всегда согласуются между собой, и, возможно, зависят от определений и методик, используемых для оценки этого конструкта (Hinshaw, 1994a). К примеру, вопреки тому, что можно было бы ожидать при дефиците устойчивого внимания, некоторые исследования выявили, что выполнение заданий детьми с ГРДВ не становится со временем хуже, чем у других детей; недостатки внимания проявлялись в равной мере как в заданиях, длящихся всего несколько секунд, так и в заданиях, длящихся 10 минут или 1 час (van der Meere, van Baal & Sergeant, 1989; van der Meere, 1996). Хотя недостаток непрерывности внимания не единственный симптом для ГРДВ (E. Taylor, 1995; Voeller, 1991), он остается одним из основных критериев этого расстройства (Douglas, 1999).
Гиперактивность-импульсивность.
Марк: Неуемная энергия и неукротимый темперамент.
14-летний Марк очень энергичен и всегда чрезмерно активен. В возрасте 3 лет он напоминал человека-торнадо, опрокидывающего и разбивающего все на своем пути. Дома он метался от одного занятия к другому, оставляя за собой горы разбросанных игрушек. За едой он опрокидывал тарелки и непрерывно болтал. Он был отчаянным и импульсивным, перебегая улицу невзирая на приближающиеся машины; и не имело значения, сколько раз мать говорила ему об опасности или ругала его. Во время игр желание опередить (даже врезаясь в соперников) уже неоднократно создавало ему проблемы. Его родители не знали, что с этим поделать. Любящие дедушка и бабушка успокаивали их: "Мальчишки всегда останутся мальчишками. Не беспокойтесь, он вырастет, и это пройдет". Но он вырос, и "это" не прошло (адаптировано из NIHM, 1994а).
Хотя в Руководстве DSM симптомы гиперактивности и импульсивности представлены раздельно, у детей, обнаруживающих гиперактивность, проявляется и импульсивность. Поэтому эти симптомы лучше рассматривать как единую поведенческую характеристику, называя ее гиперактивность-импульсивность (Lahey, Pelham et al., 1988). Сильная связь между гиперактивностью и поведенческой импульсивностью наводит на мысль о том, что оба паттерна являются следствием более фундаментального дефицита торможения реакций (Barkley, 1997a; Quay, 1997).
Гиперактивность. Ребенок с ГРДВ может напоминать беспорядочно мечущегося по полю футболиста. Гиперактивность, или чрезмерно активное поведение, принимает разнообразные формы. Дети с ГРДВ не способны сидеть неподвижно в течение всего урока. Они могут ерзать, извиваться, ползать, бесцельно бегать по классу, трогать все подряд или громко стучать карандашом. Родители и учителя описывают их как непоседливых и непрестанно болтающих. Деятельность этих детей чрезмерно энергична, интенсивна, неадекватна и бесцельна. Они крайне активны, но в отличие от других детей с высоким уровнем энергии, не особо стремятся довести до конца свои действия.
Интересно, что в начале 1980-х был короткий период, когда отвергалась идея о том, что гиперактивность принадлежит к основным признакам ГРДВ. Это было связано с растущим интересом к дефициту внимания и с тем, что, как было выявлено, дети с ГРДВ гиперактивны не везде и не всегда. Гиперактивность наблюдалась в основном тогда, когда ситуация требовала от ребенка торможения двигательной активности — например, утихнуть или сидеть неподвижно, согласно жестким правилам, предъявляемым в классе. Как оказалось, взгляды на гиперактивность как на признак, являющийся не основным для ГРДВ, были необоснованными. Они исходили из относительно упрощенных измерений двигательной активности, например "ерзанья на стуле" или общей двигательной активности. При более сложной записи движений тела было выявлено, что на самом деле дети с ГРДВ демонстрируют более высокую двигательную активность (Porrino et al., 1983; Teicher, Ito, Glod & Barber, 1996) даже когда спят. Однако наибольшие различия действительно определяются в ситуациях, требующих от ребенка торможения двигательной активности.
<Дети с ГРДВ демонстрируют более высокую двигательную активность, даже когда спят.>
Импульсивность. Кажется, что импульсивные дети не способны сдержать свои немедленные реакции или подумать, прежде чем сделать. Они могут разобрать на части дорогие часы, не представляя, как их потом собрать воедино. Им очень тяжело остановить себя или отрегулировать свое поведение в соответствии с требованиями ситуации или пожеланиями других. В результате они могут выпалить неподобающие комментарии или дать неверный ответ, не дослушав вопрос.
Кроме того, импульсивным детям сложно ждать своей очереди, и они реагируют слишком быстро или слишком часто. Они прерывают чужую беседу, мешают другим и впадают в состояние фрустрации, когда расстроены (М. A. Malone & Swanson, 1993). Помимо этого они не могут устоять перед искушающими их соблазнами (в данном контексте — сильными стимулами) или отказаться от удовольствий (С. A. Anderson, Hinsaw & Simmel, 1994). Обычными являются мелкие неудачи типа пролитого чая или ушибов. Могут встречаться и более серьезные травмы и несчастные случаи, вызванные необдуманным поведением (например безрассудной беготней на улице).
Симптомы импульсивности могут принимать разнообразные формы (Milich & Kramer, 1984):
- Когнитивная импульсивность — симптомы, отражающие дезорганизованность, поспешное мышление и предполагающие необходимость присмотра. Помните Джона, не взявшего в школу выполненное домашнее задание?
- Поведенческая импульсивность — симптомы, включающие выкрики в классе или действия без учета последствий. Дети с поведенческой импульсивностью с трудом могут подавить свои реакции, когда ситуация просто взывает к ним сделать это. Например, девочка трогает электроплиту, чтобы убедиться, что она горячая, хотя она достаточно большая, чтобы понимать, что лучше этого не делать.
Когнитивная и поведенческая импульсивность предвосхищают появление проблем со школьной успеваемостью. Однако лишь поведенческая импульсивность предшествует асоциальному поведению (J. L. White et al., 1994a) и поэтому может быть специфическим признаком повышенного риска, связанного с оппозиционным поведением и другими поведенческими проблемами (Hinsaw, 1994).
Недавно были разработаны методы, позволяющие точно оценивать когнитивные процессы, лежащие в основе ГРДВ. Например, Стоп-задание, описанное во врезке 5.2, использовалось для оценки импульсивности детей. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы внести ясность — являются ли ошибки, допущенные при выполнении этого задания, характерными только для ГРДВ (Tannock, 1998).
Врезка 5.2
Стоп-задание
Стоп-задание — это лабораторный метод, моделирующий элементы деятельности из реальной жизни и требующий быстрого принятия правильных решений в отношении выполнения или торможения определенных действий. Стоп-задание состоит из двух компонентов: старт-реакции и стоп-реакции.
Старт-испытание. Испытуемого просят сосредоточить внимание на буквенном стимуле, который генерируется компьютером. Каждая буква продублирована клавишей на манипуляторе, который держит испытуемый. Когда на экране появляются "О" или "X", он должен нажать соответствующую клавишу на манипуляторе.
Стоп-испытание. Во время появления букв несколько раз будет раздаваться звук, называемый "стоп-сигналом". Испытуемый получает инструкцию не нажимать на клавиши, когда раздается этот звук.
Стоп-сигналы присутствуют в четверти всех испытаний. По сравнению с другими детьми, детям с ГРДВ трудно сдерживать рефлекс во время стоп-испытания. Таким образом, это задание позволяет нам точно измерить время, необходимое ребенку для подавления своих реакций.
(Источник: Schachar et al., 1993.)
---
Обобщая изложенное, можно сказать, что три главных признака ГРДВ — невнимательность, гиперактивность и импульсивность — являются сложными характеристиками. В данный момент считается, что гиперактивность-импульсивность — неотъемлемый признак ГРДВ. В противоположность невнимательности, он позволяет отличить детей с ГРДВ от детей с другими расстройствами и от нормальных детей (Halperin, Matier, Bedi, Sharma & Newcorn, 1992; M. A. Roberts, 1990). Таким образом, гиперактивность является специфичным маркером (характерным признаком) ГРДВ, а невнимательность — нет. Дети с ГРДВ обнаруживают уникальное сочетание симптомов, но не обязательно отличаются от других детей по всем типам и интенсивности проявления признаков невнимательности, гиперактивности и импульсивности (Barkley, 1996).
Дополнительные критерии.
Не каждый ребенок, у которого проявляется невнимательное, гиперактивное или импульсивное поведение, страдает ГРДВ. Многие дети говорят не то, что хотели сказать, перескакивают от одного дела к другому, допускают ошибки по невнимательности или время от времени становятся забывчивыми и дезорганизованными. Это не означает, что у них всю жизнь будут проблемы. Чтобы диагностировать ГРДВ, мы должны задать следующие дополнительные вопросы:
- Возникло ли такое поведение до 7 лет?
- Наблюдалось ли оно более часто и с большей выраженностью, чем у других детей того же пола и возраста?
- Является ли оно постоянным (проявляющимся, по меньшей мере, 6 месяцев)?
- Наблюдалось ли оно в нескольких различных ситуациях и не в одном месте?
- Является ли оно причиной существенного ухудшения в социальном взаимодействии и в обучении?
Заболевания, несчастные случаи, стрессовые события (такие как перемена места жительства или потеря родителей), жестокое обращение, легкие расстройства (приступы) или инфекция среднего уха (отит) могут вызывать симптомы, похожие на ГРДВ. У обычно послушного 9-летнего мальчика, ставшего отвлекаемым или упрямым сразу после разлуки с родителями, возможно, отмечается адаптивная реакция, а не ГРДВ. Перед постановкой диагноза ГРДВ необходимо собрать всю информацию, включая анамнез, свидетельства родителей и учителей, пронаблюдать за поведением и попытаться найти другие возможные причины симптомов (American Academy of Pediatrics, 2000; Американская педиатрическая академия; Barkley, 1997b; Hetchman, 2000).
Подтипы.
Дети с ГРДВ различаются по многим характеристикам. По этой причине исследователи попытались определить подтипы. Подтип - это группа лиц, имеющая что-то общее (симптомы, этиологию, тяжесть проблемы или возможные последствия), отличающее их от остальных больных с тем же расстройством. Учитывая симптомы, Руководство DSM выделяет три подтипа ГРДВ:
Преимущественно невнимательный тип (ADHD-PI) объединяет детей с преобладанием симптомов невнимательности.
Преимущественно гиперактивный-импульсивный тип (ADHD-HI) объединяет детей с преобладанием симптомов гиперактивности-импульсивности.
Смешанный тип (ADHD-C) объединяет детей с симптомами как невнимательности, так и гиперактивности-импульсивности.
Дети с ГРДВ первого типа — "спят на ходу", "не от мира сего", "витают в облаках", легко запутываются. У них часто отмечаются трудности с учебой, они медленно обрабатывают информацию, им трудно что-либо вспомнить. Складывается впечатление, что в основном нарушается скорость обработки информации и избирательное внимание. Они часто бывают тревожными и озабоченными, у них могут наблюдаться расстройства настроения. В социальном плане они могут быть робкими, забитыми или находиться в изоляции. Также у них отмечается реакция на меньшие дозы стимулирующих лекарств, чем у детей с гиперактивно-импульсивными симптомами (Barkley, 1996). Все больше данных (хотя и недостаточно убедительных) говорит о том, что эти дети составляют отдельную подгруппу или, возможно, страдают совершенно другим расстройством, чем преимущественно гиперактивный-импульсивный или смешанный подтипы (Maedgen & Carlson, 2000). Как оказалось, у них отмечаются другие симптомы, сопутствующие характеристики, семейные условия, последствия и реакции на лечение (Barkley, 1998b).
В противоположность преимущественно невнимательным детям, гиперактивные-импульсивные и смешанные подтипы чаще обнаруживают проблемы, связанные с торможением и стабильностью поведения. Отвергнутые своими сверстниками, они, как правило, более агрессивны, вызывающи и оппозиционны (Lahey & Carlson, 1992), их выгоняют из школы или переводят в специальные классы. Поскольку преимущественно гиперактивные-импульсивные дети обычно младше, чем дети со смешанным типом, неизвестно, являются ли они двумя разными подтипами или одним и тем же типом в разном возрасте (Barkley, 1996).
Правильность и полезность выделения подтипов ГРДВ в Руководстве DSM продолжает подкрепляться данными исследований (Eiraldi, Power & Nezu, 1997; Faraone, Biederman & Friedman, 2000; Gaub & Carlson, 1997a).
О чем молчат диагностические критерии Руководства DSM?
Диагностические критерии Руководства DSM для ГРДВ имеют ряд потенциальных ограничений (Barkley, 1996):
- Онтогенетическая индифферентность. Руководство DSM не принимает в расчет несоответствия симптомов уровню развития и использует одни и те же симптомы для всех возрастов, несмотря на то, что некоторые из них (например бегание и лазание) более присущи младшим детям. Помимо этого некоторые симптомы, необходимые для постановки диагноза, нельзя связать с возрастом или уровнем взросления, хотя многие из них со временем значительно ослабевают.
- Категоричный взгляд на ГРДВ. Согласно Руководству DSM, ГРДВ — это расстройство, которое либо есть у ребенка, либо его нет. Однако необходимые для постановки диагноза симптомы и тяжесть их проявления — параметры количественные, и дети, обнаруживающие недостаточные симптомы, не сильно отличаются от тех, кому ставится диагноз ГРДВ. На самом деле, с течением времени многие дети могут перемещаться как в категорию, определенную DSM, так и выходить из нее (вследствие изменений в их поведении). Несмотря на это говорить о категориях все же удобно, даже когда заболевание имеет непостоянную природу. Например, нет предельной верхней границы для артериального давления, но большинство из нас согласятся с тем, что у людей с высоким артериальным давлением риск серьезных негативных последствий выше, чем у других.
- Возникновение симптомов до 7 лет не обязательно. В ряде исследований было выявлено, что между детьми, у которых ГРДВ возникает до и после 7 лет, мало различий (Barkley & Biederman, 1997), и примерно у половины преимущественно невнимательных детей до 7 лет не было проявлений расстройства (Applegate et al., 1997). Другие исследования показали, что клинический исход у детей со смешанным подтипом ГРДВ хуже, чем у детей с преимущественно невнимательным подтипом. Эти данные свидетельствуют о допустимости применения диагностического критерия DSM "возникновение симптомов в возрасте до 7 лет" по отношению к смешанному, но не по отношению к невнимательному подтипу ГРДВ (Willoughby, Curran, Costello & Angold, 2000).
- Срок продолжительности проявления симптомов в течение 6 месяцев может быть недостаточным для младших детей. У многих дошкольников симптомы наблюдаются в течение 6 месяцев, а затем исчезают.
Эти ограничения указывают на тот факт, что критерии DSM разработаны для конкретной цели — для классификации и диагностики. Они позволяют нам сформировать наши представления о ГРДВ, но и сами формируются результатами новых исследований, а иногда и выходят за их рамки.
Итоги раздела.
- Руководство DSM-IV-TR использует для выявления ГРДВ два списка симптомов. Первый включает в себя симптомы невнимательности, плохой концентрации и дезорганизации. Второй содержит симптомы гиперактивности и поведенческой импульсивности.
- Детям, страдающим невнимательностью, трудно поддерживать постоянное умственное напряжение во время работы или игры. Основным недостатком внимания у детей с ГРДВ является дефицит непрерывного внимания или бдительности.
- Дети с ГРДВ крайне активны, но в отличие от других детей с высоким уровнем энергии, не стремятся к доведению своих действий до конца.
- Дети с ГРДВ импульсивны, это означает, что они не способны сдержать свои спонтанные реакции или подумать, прежде чем сделать.
- Для постановки диагноза ГРДВ необходимо возникновение симптомов до 7 лет, более частое, тяжелое и устойчивое их проявление, чем у других детей того же возраста и пола, наблюдение симптомов в различных ситуациях, затруднения в деятельности.
- DSM выделяет три подтипа ГРДВ, основанных на преобладании симптомов невнимательности, гиперактивности-импульсивности или комбинации обеих групп.
- Несмотря на удобство, у DSM есть несколько ограничений, в основном — онтогенетическая индифферентность.
