Часть III. Клиническая психология.
Глава 20. Организационные аспекты деятельности клинического психолога.
Общие принципы организации медико-психологической помощи. Лечебно-реабилитационный процесс в настоящее время все чаще обеспечивается участием клинических психологов в работе лечебно-профилактических учреждений. По данным государственной статистической службы Российской Федерации в учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, заняты более 1500 клинических психологов, из них 720 — в психоневрологических диспансерах (отделениях, кабинетах) и 790 — в психиатрических стационарах. Число должностей клинических психологов за последние 5 лет увеличилось более чем в два раза, что отражает возросшую потребность системы здравоохранения в этих специалистах. Увеличение числа клинических психологов в психиатрической и психотерапевтической практике явилось результатом роста влияния современной биопсихосоциальной концепции здравоохранения, хотя вне психиатрической и психотерапевтической служб численность психологов остается небольшой. По оценке некоторых специалистов, она не превышает 300 человек, занятых в реабилитационных центрах, научно-исследовательских учреждениях. Должности клинических психологов вводят в штаты учреждений или подразделений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, чтобы клинический психолог работал в тесном сотрудничестве либо с врачом-психиатром, либо с врачом-психотерапевтом. Эта практика оправдывает себя в течения ряда лет, так как сама психологическая помощь ориентирована на работу с пациентами, страдающими психическими расстройствами, в том числе обусловленными соматической патологией.
Находящихся на одной территории обслуживания (района, города, области, края, республики), клинических психологов, как правило, включают в систему охраны психического здоровья (психиатрия, психотерапия, наркология, сексология, кризисная помощь), не образуя самостоятельной службы. Методическое руководство деятельностью клинических психологов осуществляет главный психотерапевт субъекта Российской Федерации. Кроме того, в некоторых регионах методическое руководство работой психологов в лечебно-профилактических учреждениях осуществляет главный внештатный клинический психолог органа управления здравоохранением.
Основные подходы к организации медико-психологической помощи в целом соответствуют используемым при оказании психиатрической и психотерапевтической помощи.
Принцип приближения психологической помощи к населению реализуется введением должностей клинических психологов в психотерапевтических кабинетах лечебно-профилактических учреждений различного профиля, специализированных центрах, психотерапевтических отделениях многопрофильных больниц.
Принцип системности обеспечивается включением клинических психологов в бригады специалистов, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь.
Принцип непрерывности предполагает участие клинического психолога в ведении пациента на всех этапах лечебно-диагностического процесса и проявляется в реализации различных медико-реабилитационных мероприятий.
Системообразующим фактором участия клинического психолога в деятельности лечебного профилактического учреждения является расположение его рабочего места в учреждениях (центрах) и подразделениях психотерапевтической службы — психотерапевтический кабинет, психотерапевтическое отделение, психотерапевтический центр, во внебольничных учреждениях психиатрической и наркологической служб, психоневрологический и наркологический диспансеры, психиатрический и наркологический стационары, подразделения кризисной службы. Рабочее место (лаборатория, кабинет) клинического психолога организуется также в других учреждениях и подразделениях — кабинетах психологической разгрузки медико-санитарных частей, кабинетах социально-психологической помощи, психологических консультациях, психотерапевтических клубах и клубах бывших пациентов, психотерапевтических студиях.
Клиническая психология в Российской Федерации за последние годы получила значительное развитие как самостоятельная немедицинская специальность в рамках системы здравоохранения. В становлении клинической психологии как специальности с собственными научными, организационными и методическими подходами большую роль сыграло ее признание профессиональными (психотерапевтическим и психиатрическим) сообществами. Клиническая психология понимается сегодня как психологическая специальность, связанная с психиатрией, психотерапией, нейрореабилитацией, восстановительным обучением. Ее формирование происходит на границах медицины с другими прикладными областями психологии, коррекционной педагогикой и психолингвистикой.
Период принятия клинической психологии в систему здравоохранения в качестве неотъемлемой части лечебно-профилактической и реабилитационной помощи близится к завершению. Современные исследования показывают, что практически во всех областях медицины можно выделить психологический аспект этиопатогенеза для обеспечения эффективного лечения при всех заболеваниях. Клиническая психология в течение нескольких десятилетий прошла путь от признания ее в качестве вспомогательной дисциплины, предоставляющей врачу психологические данные по результатам экспериментально-психологического исследования для уточнения психиатрического диагноза, оказания помощи врачу-неврологу в топической диагностике, до признания ее как важной составляющей всей комплексной медицинской помощи, включающей уникальные возможности диагностики, лечения и профилактики.
В настоящее временя можно считать законченными споры о том, что важнее для работы психолога в здравоохранении — психодиагностика или психотерапия С формированием клинической психологии как целостной научной и практической дисциплины, в равной мере оперирующей психологическими знаниями для психологического изучения личности больного человека и психологической помощи, становится все более ясным ее значение на всех этапах профилактики, лечения и реабилитации.
Развитие психологии в здравоохранении соответствует ее задачам в конкретных социальных и культурных условиях современной России. Социально-экономические проблемы на этапе реформирования государства, переживаемые каждым гражданином, только усиливают значение клинической психологии как области науки и практической деятельности, способной в возможной для медицинской практики мере оказать влияние на негативные последствия переживаемых трудностей для личности, семьи и общества, нацеливает организаторов здравоохранения на скорейшее внедрение в практику оправдавших себя теоретических и практических достижений психологических наук.
Развитие отечественной психологической базы в здравоохранении во многом определяется Законом Российской Федерации № 3185-1 от 2 июня 1992 г. "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". На правовом уровне закреплено развитие гуманного отношения общества и государства к психически больному человеку, что фактически способствует интеграции психологии в здравоохранение. Большое значение для развития клинической психологии как специальности в здравоохранении имели федеральная и региональные целевые программы "Неотложные меры совершенствования психиатрической помощи (1995-1997 гг.)", которые включали меры по улучшению подготовки специалистов, принимающих участие в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи, организации психотерапевтических подразделений, региональных психотерапевтических центров. Фактически в число таких специалистов, наряду с врачом-психиатром, врачом-психотерапевтом и специалистом по социальной работе, был включен клинический психолог. Региональные программы стали традиционным инструментом развития отечественной психиатрии, и хотя по экономическим причинам они не были завершены в полном объеме, но несомненно оказали серьезное воздействие на сознание представителей профессиональной медицинской общественности. Предполагается дальнейшее формирование федеральной программы на предстоящее десятилетие. В действующих региональных программах формулируются цели и задачи целостного развития психологического звена в здравоохранении. Важную роль сыграло привлечение Минздравом России большого круга организаторов, ученых и практиков в области клинической психологии для разработки стратегии развития специальности и экспертизы проектов директивных и методических документов. Результатом предпринятых усилий, в том числе Федерального центра по психотерапии и медицинской психологии и Российской Психотерапевтической Ассоциации, стала серия приказов Минздрава России, определяющих направления и условия развития отечественной клинической психологии.
Приказом от 13.02.95 г. № 27 "О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь" определены штаты врачей-психотерапевтов, клинических психологов и специалистов по социальной работе в психиатрических учреждениях. Включение их в работу психиатрических учреждений способствовало значительной гуманизации психиатрической помощи, созданию предпосылок для внедрения в широкую лечебную сеть бригадного подхода к организации психотерапевтического процесса.
Приказом от 30.10.95 г. № 294 "О психиатрической и психотерапевтической помощи" сформулированы основные требования, определяющие дальнейшее развитие клинической психологии в психотерапевтических, в многопрофильных медицинских и психиатрических учреждениях. В нем, в частности, содержатся Положения о враче-психотерапевте, клиническом психологе, специалисте по социальной работе и социальном работнике, о психотерапевтическом кабинете и психотерапевтическом отделении, нормативы их оснащения и штатного расписания. Согласно приказу, указанные подразделения могут быть развернуты практически в любом узкоспециализированном или многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении. В каждом психотерапевтическом кабинете предполагается должность клинического психолога, в каждом стационарном отделении должность клинического психолога предусматривается из расчета одна на 20 коек.
В приказе Минздрава России от 26.11.96 г. № 391 приводятся требования к непрерывной профессиональной подготовке клинических психологов, а также методические рекомендации по взаимодействию основных специалистов, участвующих в психотерапевтическом процессе, в том числе врача-психотерапевта и клинического психолога.
Важную роль для развития психологического звена в здравоохранении играет постепенное уравнивание в правах на льготы клинических психологов с врачами по оплате труда (Приказ Минздрава России от 27.09.1997 г. № 43) и продолжительности оплачиваемого отпуска, по аттестации на квалификационные категории (Приказ Минздрава России от 04.10.1995 г. № 255).
Определенную роль в развитии организационных основ современной клинической психологии в стране играет деятельность Координационного совета по клинической психологии Минздрава России. Координационный совет введен приказом Минздрава России от 26.03.1999 г. № 101, которым утверждено Положение о деятельности совета. Координационный совет, включающий известных ученых, педагогов, практиков и организаторов в области клинической психологии (в том числе представителей Министерства образования и Министерства труда и социального развития) возглавил разработку перспективных направлений развития клинической психологии и определяющих объем и содержание деятельности клинических психологов. В частности, Координационным советом был разработан образовательный стандарт высшего профессионального образования по специальности клиническая психология, принято решение о возможности подготовки клинических психологов на специальных факультетах высших образовательных медицинских учреждений. Острая проблема нехватки клинических психологов без реализации этого решения не может быть разрешена, в связи с тем, что традиционная форма подготовки психологов для здравоохранения на психологических факультетах нескольких государственных университетов не позволяет подготовить требуемого числа. По данным на 1999 г., на трех факультетах клинической психологии Московского, Санкт-Петербургского и Ярославского университетов ежегодно готовилось не более 150 человек, при общей потребности здравоохранения в клинических психологах в 7000-9000 человек. Позитивный опыт решения проблемы имеется в Архангельской государственной медицинской академии. Образование факультетов клинической психологии более чем в 10 медицинских вузах позволит также решить задачу адаптации психолога к потребностям здравоохранения, подготовка в одном вузе с врачами позволит оптимизировать будущую совместную деятельность.
Опыт работы клинических психологов в учреждениях психотерапевтической и психиатрической служб был использован в других областях здравоохранения. Приказом Минздрава России от 06.05.1998 № 148 определена организация помощи лицам с кризисными расстройствами и суицидальным поведением. В нем, в частности, даны нормативы оснащения и кадрового обеспечения персонала и клинических психологов, введены в практику Положения о службе кризисного телефона доверия, кабинете социально-психологической помощи лицам с кризисными состояниями, в которых главная роль в работе с обратившимися отводится клиническому психологу.
Приказом от 17.12.1997 г. № 373 приняты нормативы для подготовки специалистов в области наркологии, в том числе психологов. Приказ от 18.03.1997 г. № 76 предполагает развитие специализированных наркологических реабилитационных центров, в работе которых участвует клинический психолог. Приказ Минздрава России от 28.12.1998 г. № 383 — специальный нормативный документ, позволяющий повысить эффективность деятельности клинического психолога в области лечебно-восстановительного обучения и психологической помощи пациентам, перенесшим нейротравмы, острые сосудистые мозговые расстройства и другие нарушения мозговых функций.
Приказом от 05.05.1999 г. № 154 предусмотрена организация отделений и кабинетов медикосоциальной помощи детского амбулаторно-поликлинического учреждения. В соответствии с приказом, в состав отделения или кабинета может быть введена должность психолога, который наряду с оценкой психологического статуса и адаптации к обучению, занимается психолого-педагогической коррекцией учащихся.
Концепция совершенствования комплексной медицинской и психологической помощи, отраженная в перечисленных документах, включает в себя:
- разработку образовательных стандартов и требований к подготовке клинических психологов;
- определение системы образовательных учреждений, проводящих базовую подготовку и последипломное обучение клинических психологов;
- обеспечение условий взаимодействия клинических психологов с другими специалистами, оказывающими психотерапевтическую, психиатрическую, наркологическую, кризисную, сексологическую и логопедическую помощь;
- оснащение рабочих мест клинического психолога;
- технологическое единство и преемственность деятельности клинического психолога в структуре медицинской помощи.
Проводимая разработка законопроекта о психотерапии предполагает дальнейшую интеграцию клинических психологов в другие области медицинской деятельности.
В настоящее время организация работы клинических психологов предусматривает следующие нормативы. Открытие психотерапевтических кабинетов возможно при соблюдении норматива 1 кабинет на 25 тыс. населения и 1 кабинет на 200 коек в многопрофильных больницах. В этих кабинетах введены штатные должности клинических психологов из расчета по одному на кабинет. При расчете потребности, например, на население Санкт-Петербурга (численность около 4,5 млн человек) для организации психотерапевтических кабинетов только в общесоматических поликлиниках следует планировать привлечение не менее 180 клинических психологов, а с учетом обеспечения клиническими психологами других амбулаторных профильных центров, общесоматических и психиатрических клиник это число увеличивается до 700-800. И это потребность одного, хотя и большого, города. Напомним, что во всей Российской Федерации в настоящее время работает чуть более 1800 специалистов.
Должности клинических психологов предусмотрены, кроме того, и в специализированных стационарных психотерапевтических отделениях, которые создаются из расчета 1 специалист в отделении на 20 коек, планируемом на 200 тыс. взрослого населения.
В последние годы в территориальных поликлиниках, многопрофильных больницах, специализированных учреждениях значительно увеличилось число психотерапевтических кабинетов в лечебно-профилактических учреждениях: с 1200 в 1994 г. до 2300 в 2001 г. Это значительно приближает квалифицированную психотерапевтическую помощь к населению и при надлежащем ее обеспечении кадрами клинических психологов и социальных работников создает предпосылки к интеграции психологической и социальной помощи в традиционную для России медицинскую модель здравоохранения. Активная разработка бригадной модели оказания психиатрической и психотерапевтической помощи, основанной на принципах организации терапевтической среды, терапевтического сообщества и более современных их форм на основе концепции "терапевтического поля" позволила не только внедрить в общемедицинскую практику психотерапевтическую и психиатрическую помощь, но также приблизить психологическую и социальную работу к населению за счет создания в психоневрологических диспансерах, поликлиниках и многопрофильных больницах психотерапевтических кабинетов.
Специальное исследование показало постепенное улучшение материально-технического оснащения работы клинических психологов в психотерапевтической службе. Несмотря на трудное экономическое положение учреждений здравоохранения, треть психотерапевтических кабинетов приближается к стандарту, предусматривающему включение в состав психотерапевтического кабинета помещений для проведения индивидуальной и групповой психотерапии, кабинета клинического психолога и социального работника. В большинстве случаев психотерапевтические кабинеты располагают помещениями, персональными компьютерами, аудиосистемами, то есть необходимыми условиями для проведения эффективной помощи пациентам. Важным показателем является рост числа психотерапевтических кабинетов в многопрофильных больницах и профильных медицинских центрах, что указывает на оправдавшую себя стратегию приближения к населению реальной системы по охране психического здоровья.
В здравоохранении активно осваиваются новые формы организации психотерапевтической помощи. Увеличилось число психотерапевтических стационарных отделений (специализированных подразделений больничных учреждений, где психотерапия играет ведущую роль в лечении и применяется в сочетании с другими методами). Увеличилось число психотерапевтических отделений в многопрофильных больницах и в психиатрических стационарах. Многие из этих отделений становятся базой для подготовки врачей-психотерапевтов, клинических психологов и других специалистов, участвующих в оказании психотерапевтической помощи. Признаком интеграции психотерапевтической помощи в различные области медицинской практики является расширение спектра стационарных подразделений больниц, использующих психотерапию в лечении невротических и психосоматических расстройств.
Крупные лаборатории клинической психологии создаются в региональных психотерапевтических центрах, число которых возрастает. Эти специализированные учреждения не только оказывают сложные виды психотерапевтической и психологической консультативной помощи населению на территории обслуживания, но и формируют систему оказания психотерапевтической и психологической помощи. Они осуществляют координацию деятельности всех психотерапевтических подразделений на основе современных технологий и экономических стандартов, что способствует дальнейшей интеграции психотерапевтической и психологической помощи в развивающиеся системы здравоохранения.
Увеличивается число клинических психологов в психиатрических и наркологических стационарах и диспансерах.
Одной из отличительных характеристик специалистов в области психотерапии является их активное стремление к созданию профессиональных объединений. Наиболее крупной является Российская Психотерапевтическая Ассоциация (РПА), в составе которой насчитывается 47 региональных отделений и более 600 специалистов, занимающихся различными видами психотерапии. Работа РПА способствует координации усилий профессионального психотерапевтического сообщества по подготовке, поддержке и защите интересов специалистов, улучшению качества организации психотерапевтической помощи в регионах. Примерно 20% численности РПА составляют клинические психологи, работающие в психотерапевтических учреждениях.
Работа клинического психолога в учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь. Структура психиатрической помощи в Российской Федерации включает в себя амбулаторную сеть, главным звеном которой являются психоневрологические диспансеры, сеть психиатрических стационаров, полустационарные подразделения, а также профильные научно-исследовательские учреждения (НИИ).
Основными направлениями работы клинического психолога являются психодиагностика, психокоррекция и участие в психотерапевтическом процессе.
Диагностическое направление работы клинического психолога определяется задачами и спецификой лечебно-профилактической деятельности психиатрического учреждения.
Одной из важных задач является проведение психодиагностики и дифференциальной клинической диагностики. В общем виде задачи психодиагностической деятельности состоят в участии клинического психолога в установлении многомерного диагноза пациентам, получающим психиатрическую помощь. В реальной ситуации вследствие недостаточного числа клинических психологов углубленное психодиагностическое обследование проводится пациентам при возникновении затруднений в установлении врачебного диагноза. Разработаны схемы, по которым проводится клинический патопсихологический эксперимент. Очевидно, что с развитием и проникновением психологических технологий во все стороны лечебно-диагностического процесса совершенствуются и алгоритмы патопсихологического исследования. Важным требованием к обеспечению качества этой стороны деятельности клинического психолога является его сотрудничество с врачом-психиатром, когда последний ставит перед психологом задачу психологической дифференциальной диагностики. Наиболее частыми вариантами задач, которые ставятся перед психологом, являются вопросы дифференциальной психологической диагностики при непсихотических, личностных (F60-F69), эндогенных шизотипических (F20-F29) и депрессивных расстройствах (F30-F39); уточнение роли органического фактора при установлении механизмов возникновения и развития заболевания.
Для взаимодействия врача и клинического психолога при проведении дифференциально-диагностического патопсихологического исследования в настоящее время предлагают программы совместного обучения врачей и психологов. Этим достигается понимание врачом и психологом предмета, принципов и задач психологической диагностики, их отличия от принципов и задач клинической диагностики, проводимой врачом. Обеспечивается знакомство с нормативными предписаниями создателей и пользователей психологических тестов, ознакомление с новыми методами психологической диагностики, усовершенствование специалистов по существующим методам психологической диагностики. Предполагают, что совместное обучение врачей и психологов будет способствовать лучшему взаимопониманию между ними, более точному определению целей, задач и возможностей использования психологических и клинических данных при установлении клинического и многомерного диагноза.
Другой задачей психодиагностического исследования является определение особенностей и степени нарушений психической деятельности. Для конкретного лечебно-профилактического учреждения устанавливается стандарт качества оказания лечебно-профилактической и реабилитационной помощи, что в полной мере возможно лишь при оптимальной оснащенности кадрами и создании необходимых условий для проведения лечения. Без учета психологических данных, отражающих степень нарушения психических функций и сохранных сторон психики, невозможна разработка патогенетически-ориентированных индивидуальных программ профилактики и терапии, особенно в условиях создания бригадного подхода к оказанию психиатрической помощи.
В настоящее время для установления функционального диагноза принята обязательная оценка следующих факторов психического функционирования: внутренняя картина болезни; отношение к болезни и ее прогнозу; отношение к лечению; наличие дезадаптирующих интрапсихических конфликтов; социальная компетенция; особенности сексуальной сферы; вторичные поведенческие ограничения; личностные отклонения, влияющие на возможности лечения; ролевые нарушения; внешние факторы функциональной недостаточности; источники трудностей и степень дезадаптации в сферах социального функционирования.
Оценка стойкости терапевтической ремиссии невозможна без проведения "срезов" психологических характеристик на этапах лечения и реабилитации в стационаре и полустационаре, а также на этапе последующего диспансерного наблюдения. Возможность лечебно-профилактического учреждения ставить соответствующие задачи перед психологом во многом определяет перспективы реабилитации и адаптации пациентов после проводимого лечения, прогнозирования качества ремиссии и качества жизни.
Патопсихологические исследования для оценки восстановления работоспособности являются необходимыми условиями разработки научно обоснованных трудовых рекомендаций, выработки мер по предупреждению снижения или утраты трудоспособности, а также определения роли и места психологической помощи в системе мер психосоциальной реабилитации.
Психокоррекционное и психотерапевтическое направление в работе клинического психолога в психиатрических учреждениях требует решения ряда специфических задач конкретного подразделения. В последнее время с развитием бригадной модели оказания психиатрической помощи психолог играет все более активную роль в обеспечении собственно терапевтических возможностей психиатрической службы. Основными задачами этого направления деятельности клинического психолога на основе функционального или многомерного диагноза являются: психокоррекционные мероприятия для подготовки пациента к участию в лечебно-реабилитационном процессе; осуществление мероприятий, облегчающих врачу-психиатру контакт с пациентом; создание условий для привлечения в процесс терапии психосоциального потенциала ближайшего окружения больного, начиная с самых ранних этапов проводимого лечения путем создания условий для позитивного влияния семьи пациента и ее участия в процессе психотерапии; повышения степени удовлетворения пациента; коррекция внутренней картины болезни и отношения к болезни.
Для реализации этих задач психолог совместно с другими специалистами бригады, в первую очередь с врачом-психотерапевтом, применяет адекватные методы индивидуальной, семейной и групповой работы.
Системное психологическое обслуживание лечебно-диагностического процесса в психиатрическом учреждении включает разработку психологических технологий, в которых должны быть учтены все факторы влияния на лечение. В первую очередь учитывается психологическая специфика социально-психологического климата и его влияние на процесс лечения. В условиях психиатрического стационарного и даже амбулаторного учреждения уделяют внимания созданию терапевтической среды и терапевтического сообщества — лечебной системы. Большое значение для создания позитивного влияния подобных терапевтических систем имеет специальная подготовка всего медицинского персонала, его способность своими действиями усиливать терапевтический потенциал используемых лечебных факторов. Роль терапевтического сообщества и терапевтической среды особенно возрастает при организации работы психотерапевтических отделений психиатрических стационаров.
Особенности организации работы клинического психолога в реабилитационных центрах (отделениях) психиатрической службы. Важной составной частью работы психолога в учреждениях психиатрического профиля является его участие в реабилитационных мероприятиях. В ряде психиатрических клиник они проводятся в специальных реабилитационных центрах, комплексах, отделениях восстановительной терапии.
Содержание и объем работы психолога в реабилитационных подразделениях обусловлены конкретным содержанием реабилитационных программ, в которых медикаментозная терапия, психотерапия, психологическое воздействие и формирование социально-трудовых навыков составляют единое целое и способствуют конечной цели — возвращению больного в общество.
Итогом реабилитации должна явиться перестройка структуры личности больного. Это конечная цель всех реабилитационных программ. Важным их элементом являются современные модели терапии занятостью, одним из вариантов которой на более поздних этапах реабилитации является трудовая терапия. Тактика трудовой терапии на каждом этапе реабилитации варьирует и разрабатывается совместными усилиями специалистов. В состав бригады в настоящее время входят врач-психиатр, врач-психотерапевт, клинический психолог, специалист по социальной работе, специалист по трудотерапии, а также инструкторы по труду, социальные работники, медицинские сестры. На заключительных этапах реабилитации — этапах так называемой пробной социализации — актуализируется влияние производственных коллективов, общежитий для лиц, утративших социальные связи, клубов бывших пациентов.
На первом, медицинском, этапе реабилитации реализуются психосоциальные методы воздействия в сочетании с лечебными программами, в том числе с применением биологических методов лечения. Этот этап чаще осуществляется в условиях стационарных (терапевтических) отделений.
Совместные усилия психолога и других участников терапевтической бригады направлены в первую очередь на профилактику явлений "госпитализма", ограничений во взаимоотношении пациента с социальным окружением, на сохранение и восстановление социального функционирования пациента.
На данном этапе психолог проводит обследование больного при выходе его из острого состояния, используя экспериментально-психологические методы, метод динамического наблюдения — для изучения характера участия пациента в лечебных и социально-реабилитационных мероприятиях, изучает анамнез, в том числе и профессиональный, знакомится с характером семейно-супружеских отношений. Проводится "первый срез" личности больного, выявляются нарушенные и сохранные стороны личности, интересы, сфера потребностей и структура мотивации, система отношений, познавательные возможности. Разрабатывается индивидуальная программа реабилитации с учетом клинической картины, культурного уровня, интересов, личностных особенностей, профессиональных навыков, достижений и предпочтений.
Основное воздействие на этом этапе работы — медицинское, поэтому психолог уделяет особое внимание осознанному участию пациента в процессе терапии. Формы трудотерапии и терапии занятостью на этом этапе носят менее дифференцированный характер, хотя их значение трудно переоценить, поскольку раннее включение пациента в терапию занятости и трудовую терапию способствует предупреждению психологических эффектов его изоляции, формирования рентных установок и деструкций социально-культурного мировосприятия у пациента. Наблюдение за пациентом на этом этапе реабилитации позволяет охарактеризовать внепрофессиональные параметры деятельности больного: общую активность, критичность, устойчивость внимания и характеристики мотивационной сферы.
Психокоррекционная деятельность психолога включает в себя поведенческий тренинг в сочетании с реализацией несложных социально-ориентированных заданий, одним из воздействий которых является эмоциональная поддержка и демонстрация успеха для исключения негативных эмоций в процессе терапии занятостью и трудовой терапии.
Главным психологическим критерием успешного завершения первого этапа реабилитации считается появление у пациента положительного эмоционального отношения к общению с другими пациентами, к терапии занятостью и трудовой терапии.
Второй этап реабилитации проводится на базе лечебно-трудовых мастерских и в рамках "производственного труда". Основной задачей является возвращение больного к организованному профессиональному труду и подготовка его к самостоятельной жизни.
Трудовая терапия и терапия занятостью на этом этапе предусматривает формирование критического отношения к себе и своим возможностям, социально-трудовой оценки своей личности, установок, целей и отношений. Восстанавливается способность к сотрудничеству, постановке личностных задач, формирование трудовой перспективы.
Совместно с другими специалистами бригады, в том числе со специалистами по трудовой терапии, клинический психолог разрабатывает рекомендации по профессиональной переориентации пациента, в соответствии с его личностными и функциональными возможностями, профессиональной подготовкой и жизненным опытом.
Мероприятия по профессиональной переориентации должны учитывать данные клинико-психологического обследования пациента, динамику его социально-трудового восстановления, в которых отражается не только степень сохранности трудовых установок и интересов, критичность, структура внутренней картины болезни, но также понимание пациентом показаний и противопоказаний к профессиональной деятельности на том или ином уровне, его личностную активность.
На данном этапе реабилитации результаты экспериментально-психологического обследования пациента дополняются сведениями о его работе в условиях лечебно-трудовых мастерских, участии в социотерапевтических мероприятиях, терапии занятостью, об отношении семьи к перспективам трудовой деятельности, о ресурсах профессиональной и социальной поддержки пациента. Анализ содержания структуры и динамики мотивов деятельности пациента нацелен на переход этой деятельности к сознательно регулируемой.
Индивидуальная программа реабилитации включает психокоррекционные мероприятия, предусматривающие ориентацию пациента на адекватные социальные отношения и профессиональную деятельность.
Главным психологическим критерием успешного завершения второго этапа реабилитации считают появление у пациента устойчивой потребности в межперсональном общении, осознание и принятие им плана трудового устройства, осознание необходимости включения в трудовую деятельность.
Третий этап реабилитации (заключительный) предполагает проведение комплекса мер, направленных на включение пациента в самостоятельную жизнь и самостоятельный труд в индивидуально созданных или обычных условиях профессиональной деятельности.
Для решения этой задачи, особенно при заболеваниях, сопровождающихся значительными изменениями личности и снижением возможностей социально-трудовой адаптации, предусматривается создание специальных общежитий для проживания пациентов, выписанных из психиатрических стационаров и лишенных возможности самостоятельного проживания и трудового устройства. Для бывших пациентов психиатрических клиник и инвалидов по психическим расстройствам предусматривается организация специальных рабочих мест.
Психолог и реабилитационная бригада выступают в ряде случаев в качестве посредника между больным и его обычным социальным и профессиональным окружением. Через активное участие в общении и труде жизнь и деятельность каждого пациента приобретают социально значимый характер.
Для обеспечения этого процесса психолог проводит психологический анализ участия пациента в социальной и профессиональной деятельности, учитывает индивидуальные профессиональные усилия, способствует установлению оптимального баланса возможностей пациента и требований к нему со стороны социального окружения. Для дальнейшего формирования у пациента устойчивой профессиональной мотивации психолог привлекает социальное и профессиональное его окружение; осуществляет тренинг психологических навыков, необходимых в профессиональной деятельности и межперсональном взаимодействии, используя богатый арсенал современных поведенческих и коммуникативно-ориентированных приемов психологического воздействия.
В комплексе мотивов жизнедеятельности материальная заинтересованность используется для развития системы мотивации, формирование целей, направленных не только на социальную адаптацию, но и социальную успешность. Для реализации плана реабилитации клинический психолог привлекает арсенал средств экзистенциальной психологии и психотерапии, позволяющих последовательно учитывать важнейшие сферы человеческой уникальности; возможности самоактуализации, партнерства, чувственных и близких отношений.
Важное значение имеет формирование (восстановление) эстетической мотивации профессиональной деятельности. Во взаимодействии с пациентом психолог стимулирует проявления его творчества и инициативы.
Еще одной стороной более полной социально-трудовой адаптации пациента является работа по изменению общественного мнения о нем у здорового микросоциального окружения. Психологический аспект этой проблемы предусматривает целенаправленную работу с окружением пациента по изменению системы доминирующих житейских отношений и преодолению предрассудков в отношении психических расстройств и психически больного человека. На конкретных примерах разъясняются характер поведения и особенности личностного реагирования пациента, подчеркиваются возможные ресурсы ближайшего окружения пациента в его социальной поддержке.
Таким образом, к практическим задачам деятельности клинического психолога в реабилитационном центре или отделении относятся:
- экспериментально-психологическое обследование пациентов в целях дифференциальной диагностики, прогноза и разработки перспектив терапии и социально-трудовой реабилитации;
- экспериментально-психологическое обследование с целью объективизации динамики психологической составляющей состояния пациента для учета предпосылок эффективности социально-трудовой реабилитации;
- экспериментально-психологическое обследование с целью оценки степени и структуры нарушений психического функционирования при проведении социально-трудовой реабилитации;
- психологический анализ особенностей семейной жизни;
- проведение психокоррекционных мероприятий для реализации лечебно-реабилитационных режимов на различных этапах реабилитационного процесса, направленных на профилактику психологических последствий перенесенного психического расстройства, преодоление изоляции, явлений госпитализма, развитие навыков взаимодействия, целеполагания, формирования жизненной перспективы;
- психологическое воздействие с целью оптимизации семейно-супружеских отношений;
- психологическая работа с микросоциальным окружением пациента на различных этапах реабилитации;
- формирование и актуализация социально-трудовых возможностей с их осознанием пациентом, выбор направления социальной и профессиональной адаптации.
Организация психологической помощи в психиатрических учреждениях. Работа клинического психолога в психиатрическом учреждении (подразделении) включает участие в бригаде, оказывающей психиатрическую помощь. Для этого определяются его индивидуальные задачи в бригадном взаимодействии (сессиях бригадного взаимодействия), а также психодиагностическая, психокоррекционная индивидуальная, семейно-супружеская и групповая работа, мероприятия по комплексному обеспечению лечебно-диагностического процесса. В графике работы клинического психолога предусматривается его работа с микросоциальном окружением пациентов в условиях пребывания в психиатрическом учреждении и вне его (в клубе бывших пациентов), а также мероприятия по оптимизации всего процесса лечения.
Экспериментально-психологическое обследование, результаты наблюдения за пациентом протоколируются, копии протоколов хранятся у клинического психолога, а подлинники приобщаются к истории болезни.
На основании анализа полученных клиническим психологом данных экспериментально-психологического обследования и наблюдений составляется заключение, в котором отражается совокупность познавательных, мотивационных и поведенческих характеристик психической деятельности пациента с обязательным описанием сохранных сторон психической деятельности, формулируются предложения по проведению лечебно-реабилитационных мероприятий. В заключении обосновывается необходимость и общий план психокоррекционной и консультативной деятельности психолога с пациентом, его семьей и социальным окружением, предусматривается направление психологической работы с медицинским и другим персоналом учреждения.
Заключение психолога обсуждается на заседании бригады, которая составляет комплексную программу терапии и реабилитации пациента. Программа утверждается руководителем бригады — врачом.
В настоящее время для организации психологической помощи используются две модели.
1. Чаще клинические психологи включены в состав персонала отделений психиатрических стационаров и психоневрологических диспансеров. В таких случаях административно они подчинены руководителю отделения. Подобной организацией работы клинических психологов обеспечивается более глубокое внимание к пациенту, страдающему психическим расстройством, обеспечивается лучший контакт с медицинским персоналом. Недостатки модели состоят в следующем. При существующей традиционной системе подготовки врачей-психиатров роль клинического психолога, работающего в коллективе отделения, нередко сводится к психодиагностике, а врачи (руководители бригады) не склонны привлекать клинического психолога ко всему спектру терапевтических и реабилитационных мероприятий. При таком подходе становится практически невозможной разработка интегрированных форм ведения пациента.
2. Более современной моделью организации работы клинических психологов в психиатрическом учреждении является создание специального психологического подразделения — кабинета или лаборатории клинической психологии. Недостатком подобной модели является сложность интеграции клинического психолога в работу психиатрического отделения, однако наличие кабинета клинической психологии позволяет создать в целом в учреждении более рациональное использование квалификации клинического психолога, объединить усилия и вместе с тем индивидуализировать профиль работы психологов учреждения, число которых пока не соответствует существующим нормативам. Существенным фактором психологического обеспечения лечебно-диагностического процесса при этой модели организации психологической помощи оказывается статус руководителя психологического подразделения, кабинета или лаборатории.
Работа клинического психолога в учреждениях, оказывающих психотерапевтическую помощь. Психотерапевтическая помощь имеет этапную организацию, в соответствии с которой несколько отличаются и задачи ее психологического обеспечения, которые в целом соответствуют целям и направлениям работы клинического психолога в системе психиатрической помощи.
Наиболее распространенной моделью психотерапевтической помощи пациентам с неврозами (F40-F48) и другими непсихотическими психическими расстройствами является психотерапевтический кабинет первичного звена медицинской помощи — поликлиники. По данным литературы, у неврологов поликлиник лечится 49-57% больных, нуждающихся в психотерапевтической помощи, у участковых врачей-терапевтов — 34-47%.
Психологическая помощь, оказываемая в поликлиниках, имеет свои особенности, к которым относятся:
- необходимость быстрого установления контакта между врачом и пациентом;
- использование краткосрочной и интенсивной психотерапевтической помощи с преобладанием рациональной психотерапии и косвенного внушения;
- сочетание психотерапии с другими видами лечения;
- большая доля пациентов с так называемыми психосоматическими расстройствами и непсихотическими формами депрессивных расстройств.
С увеличением числа подготовленных врачей-психотерапевтов и признанием важности роли психотерапевтического кабинета поликлиники в качестве одного из основных элементов в структуре психотерапевтической службы значительно расширяется спектр используемых психотерапевтических методов, развиваются бригадные технологии оказания психотерапевтической помощи. К задачам психологического обеспечения работы психотерапевтического кабинета поликлиники относится и углубленное психодиагностическое обследование пациентов с целью обеспечения дифференциальной клинической диагностики, особенно в случаях так называемой экспресс-диагностики.
Подобные задачи могут выполнять психотерапевтические кабинеты медико-санитарной части промышленного предприятия, стационаров гастроэнтерологического, кардиологического, пульмонологического профиля, отделения ВИЧ-инфекции, венерологического стационара, а также психотерапевтические кабинеты многопрофильных больниц. Важную роль при оказании психотерапевтической помощи выполняет психотерапевтический кабинет психоневрологического диспансера. При сходстве функций психотерапевтических кабинетов различных лечебно-профилактических учреждений такие кабинеты психоневрологических диспансеров проводят лечение пациентов с более тяжелыми психическими расстройствами, в том числе пациентов с пограничной патологией, сопровождающейся более выраженными, чем у пациентов поликлиник, психопатологическими расстройствами. В соответствии с этим, увеличивается доля психодиагностического направления работы клинического психолога по сравнению с долей психокоррекционных мероприятий и психологического обеспечения лечебно-диагностического процесса, который облегчается более углубленной психологической подготовкой врача-психотерапевта и социального работника.
Следующее звено психотерапевтической помощи — в стационарных и полустационарных психотерапевтических отделениях, в том числе специализированных стационарных отделениях для лечения неврозов. Такие отделения могут создаваться на базе многопрофильных и психиатрических больниц, стационаров, психоневрологических диспансеров. Их задачей является проведение интенсивной психотерапии пациентов с хроническими тяжелыми формами невротических расстройств, непсихотическими психическими расстройствами при органических заболеваниях головного мозга, пациентов, для которых повседневное социальное окружение является условием декомпенсации и эмоционального стресса настолько, что это делает затрудненной или почти невозможной их амбулаторную психотерапию. Доминируют в таком отделении личностно-ориентированные методы, в частности, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Предполагается значительная интенсификация лечебного процесса в сравнении с тем, который осуществляется амбулаторно. Пребывание пациента в отделении в течение дня или части дня позволяет организовать распорядок работы отделения таким образом, что практически все проводимые мероприятия носят психотерапевтический характер. При этом нередко стирается грань между социотерапевтическим и собственно психотерапевтическим воздействием, мотивация побуждения пациентов к участию в психотерапии обусловлена эффективностью специфических и неспецифических мероприятий. В отделениях используются различные виды групповой психотерапии, в проведении которой психолог принимает даже более активное участие, чем врач-психотерапевт. Важнейшей спецификой деятельности современного психотерапевтического отделения становится проведение комбинированного лечения, преимущественно основанного на методах психотерапии, организация психотерапевтической среды и психотерапевтического сообщества, создание интегративных психотерапевтических программ на основе бригадного взаимодействия и модели "терапевтического поля". Психотерапевтические отделения, создаваемые в лечебно-профилактических учреждениях, различаются по специфике контингентов обслуживаемых пациентов.
В качестве особого звена психотерапевтической помощи выступают так называемые психотерапевтические центры. Эти учреждения осуществляют разнообразные виды психотерапевтической помощи, имеют кабинеты, специализирующиеся на проведении более сложных видов психотерапии (амбулаторной, групповой, семейной, помощи детям и подросткам), а также дневные стационары и стационарные психотерапевтические отделения. Такие учреждения координируют психотерапевтическую и психологическую работу на определенной территории и создают предпосылки для адекватного применения всего комплекса психотерапевтических методов и психологических вмешательств. В структуре психотерапевтических центров создаются клинико-психологические подразделения, которые помимо осуществления консультативной функции приобретают функции методического координатора работы клинических психологов сети психотерапевтических кабинетов.
Взаимодействие клинического психолога и врача-психотерапевта при проведении психотерапии. Дальнейшие перспективы развития психотерапевтической помощи открываются при условии привлечения клинического психолога к проведению психотерапевтических мероприятий в рамках бригадной модели оказания психотерапевтической помощи. Однако реализация возможностей такого подхода в настоящее время затрудняется тем, что пока не существует разработанных моделей взаимодействия этих специалистов. Ни врачи-психотерапевты, ни клинические психологи к такому сотрудничеству не готовы. Более того, наблюдается стремление каждого из указанных специалистов вытеснить другого из психотерапевтического пространства. Нередко врачи-психотерапевты определяют в качестве основной задачи участия психологов в психотерапевтическом процессе либо проведение только психодиагностики, либо применение вспомогательных форм психотерапии (арттерапия, телесно-ориентированная психотерапия и пр.). При этом, как правило, врачи-психотерапевты мало используют в своей работе психодиагностические заключения клинических психологов. Со своей стороны, клинические психологи полагают, что врач должен "выписывать рецепты" или, иными словами, проводить в основном биологические виды лечения. С одной стороны, это столкновение интересов двух очень близких по своему профилю специалистов в рамках психотерапевтического процесса помогает увидеть методологические проблемы самой психотерапии. Наличие проблем такого уровня означает, что вопросы применения тех или иных психотерапевтических методов и частных подходов уже не актуальны. Реальная практика показывает: если пациент и его психотерапевт (и врач, и психолог) стремятся к достижению помощи, а не игре в метод (гештальт-психотерапия, психоанализ), то требуется что-то большее, чем просто качественное применение психотерапевтической техники. С другой стороны, возникает вопрос о смысле применения конкретного психотерапевтического подхода, который различен для психотерапевта-врача и клинического психолога.
Существующие юридические сложности (клинический психолог не может заниматься по действующему законодательству психотерапией потому, что это медицинская специальность, а психолог не имеет медицинского образования), организаторы психиатрической и психотерапевтической службы в настоящее время намерены преодолеть созданием закона "О психотерапии". Вместе с тем, проблема взаимодействия врача и психолога в психотерапевтическом процессе приобретает гораздо более широкий смысл. Ответ на вопрос о сути подобного взаимодействия врача и психолога представляется весьма важным. От его разрешения, возможно, зависят пути дальнейшего, по крайней мере, в организационном отношении развития психотерапии и психологической помощи.
В настоящее время предлагают различные варианты решения данного вопроса.
Вариант первый. Психотерапия, осуществляемая клиническим психологом, идентична лечению у врача-психотерапевта. Специалисты ссылаются на представления о психотерапии как интердисциплинарной области, которая развивается совместно с медициной, психологией, психофизиологией и социологией. Такое формирование психотерапии как специальности предполагает, что ее представители должны знать клинические и иные основы психотерапии, в первую очередь, психологические. Подобная аргументация вызывает сомнения, потому что современная подготовка психотерапевтов с медицинским и психологическим образованием принципиально различна. Врачи недостаточно образованы в фундаментальных и прикладных аспектах психологии. То же можно сказать и о психологах по отношению к клиническим дисциплинам.
Вариант второй. Психотерапия — самостоятельная специальность, прямо не зависящая от психологии и клинической психиатрии. Недостатком данной концепции является то, что ею игнорируются существующие теоретические предпосылки психотерапии, понимание различий между патологией и нормой. Вместе с тем, достаточно разработаны динамическое, поведенческое и гуманистическое направления психотерапии. В каждом из указанных направлений существуют общая методология, собственная интерпретация патологии и нормы, теории личности, методы лечения.
Вариант третий. Психотерапия — использование психотерапевтических методов по отношению к больным, а психологическая коррекция, психологическая помощь, психологическое консультирование — это применение психотерапевтических методов по отношению к здоровым. При этом выделяются медицинские и психологические этапы психотерапии: "Чем больше патологии, тем больше психотерапии, чем меньше патологии, тем больше психологии". Именно такой взгляд сыграл важную роль в развитии психотерапии и клинической психологии в нашей стране. Недостатком подобной точки зрения в настоящее время можно считать то, что используемый дихотомический подход к применению медицинского и психологического вариантов психотерапевтической помощи противоречит почти интуитивному пониманию того, что страдающему человеку нужны врач-психотерапевт и клинический психолог одновременно.
Резюмируя рассмотренные выше точки зрения, можно прийти к выводу, что различия между клиническим (врачебным) и психологическим подходами к психотерапии более сложные, чем это представляется на первый взгляд. Между ними есть и общее, и существенные различия.
Ответ на вопрос о характере взаимодействия врача и психолога в рамках психотерапевтического процесса может быть найден при рассмотрении направленности, целей и мишеней психотерапии.
Направленность психотерапии. В самом общем смысле психотерапия врача и психолога направлена на личность пациента и именно через личность опосредуется вся система взаимодействия. Однако спецификой клинической (врачебной) психотерапии может быть не просто направленность на личность вообще, а работа с теми личностными механизмами, которые так или иначе обусловлены патологическим состоянием. Врача интересует, какие личностные процессы включены в механизм болезни и выздоровления и как реагирует личность на болезненные проявления. Личностный аспект интересов врача в психотерапии концентрируется на взаимовлиянии личности и болезни, личности и телесных (психических и социальных) проявлений болезни. Такое понимание направленности клинической (врачебной) психотерапии позволяет ответить на вопрос: должен ли врач-психотерапевт применять, например, элементы экзистенциальной психотерапии. Ответ, который вытекает из обоснования вышеназванной направленности психотерапии — следующий: может и должен, если разрешение этого экзистенциального вопроса напрямую или хотя бы существенно связано с патогенетическими механизмами заболевания. В противном случае врач не выполняет своих задач и переходит в сферу деятельности психолога.
Клинического психолога в такой плоскости аспект личность — болезнь интересовать не может, поскольку в рамках психологической парадигмы любые клинические феномены психологизируются. Например, какие страдания в случае заболевания переживает человек, как он проявляет себя с учетом имеющейся болезни, как он в этом случае строит свои отношения с другими людьми. В частности, это происходит потому, что в мировоззрении психолога болезнь существует как некая абстракция, не подкрепленная клиническим видением пациента и клиническим мышлением. Можно предположить, что основой психологической психотерапии является личность человека и возможность ее реализации или, другими словами, психологов в большей степени интересуют проявления личности и социума. С этой, психологической, точки зрения на психотерапию, болезненные механизмы также имеют значение, но, очевидно, носят характер контекста.
Если согласиться с таким способом рассмотрения проблемы, возникает вопрос о разработке типологии состояний, относящихся к компетенции каждого из двух указанных специалистов. Опыт медицины дает возможность осуществить "привязку" клинического (врачебного) понимания личности и болезни к существующим клиническим их классификациям. Что же касается клинического психолога в психотерапии, то приходится признать, что такой возможности в настоящее время у него пока нет. Не существует классификации психологических проблем, сложностей и конфликтов, сопоставимой с медицинской классификацией. Большинство психологов, работая со своими клиентами, ориентируются главным образом на четыре сферы, порождающие психологические проблемы: сферу семейных отношений, профессиональную, сферу микро- и макроотношений.
Мишени психотерапии. Отмечая специфику направленности клинической (врачебной) и психологической психотерапии, можно выделить для рассмотрения и более частные вопросы.
Врач, планируя процесс психотерапии, не может отказаться от клинического видения больного, отражающего "длинник" проявлений болезни по разделам: анамнез — клиническое состояние — диагноз — терапия — прогноз. При таком подходе к исследованию случая вся врачебная психотерапия уже оказывается клинической. Актуализируется и значимость контрактных взаимоотношений врач-пациент. Контракт заключается с поправкой на реальные возможности психотерапии по отношению к конкретной клинической картине. Общими мишенями клинической (врачебной) психотерапии становятся специфика внутренней картины болезни и механизмы участия личности в симптомообразовании.
Клинический психолог меньше интересуется историей возникновения и происхождения существующих патологических проявлений. Для психолога основным является вопрос: как при наличии определенных условий реализуются различные функции или их система? Его видение пациента (клиента) охватывает лишь "поперечный срез" проявлений всех возможностей человека при том или ином состоянии психического и физического здоровья. Мишенью работы психолога становятся механизмы воспроизводства проблем в различных плоскостях функционирования личности, механизмы реализации человеческих возможностей.
Следовательно, целью клинической (врачебной) психотерапии является выздоровление человека, целью психологической психотерапии — наиболее полная реализация его возможностей.
Приведенные данные о специфике клинической (врачебной) и психологической психотерапии не относятся к способам применения психотерапии. Они показывают, что психотерапия используется с различными целями. Не затрагиваются и общие механизмы психологической адаптации (защитные механизмы, копинг-поведение, механизмы компенсации), которые учитываются при использовании конкретных методов психотерапии. Например, работа различной направленности может проводиться по отношению к формам психологической защиты (психодинамическая психотерапия) или копинг-поведению (когнитивно-поведенческая психотерапия).
Организация работы клинического (медицинского) психолога в психотерапевтических подразделениях. Психотерапевтический кабинет является основным структурным подразделением в системе психотерапевтической службы и основной формой организации психотерапевтической помощи. В территориальных поликлиниках психотерапевтические кабинеты начали создаваться с 1986 г. на основании приказа Минздрава России от 19.12.86 г. № 903. Содержание и порядок работы психотерапевтического кабинета определяются приказом Минздрава России от 30.10.95 г. № 294. Психотерапевтические кабинеты создаются в территориальных поликлиниках, в специализированных центрах гастроэнтерологического, кардиологического, пульмонологического и другого профиля, а также в многопрофильных больницах. В задачи психотерапевтического кабинета в территориальной поликлинике входят: проведение консультативной помощи пациентам, направленным участковыми врачами-терапевтами и другими врачами-специалистами; отбор больных для психотерапии в условиях поликлиники; лечение пациентов с неосложненными формами неврозов (F40-F48), другими непсихотическими состояниями, психическими и психосоматическими заболеваниями в ходе осуществления индивидуализированных комплексных терапевтических и реабилитационных программ; направление больных для лечения в психоневрологический диспансер или другое специализированное учреждение, оказывающее психиатрическую и психотерапевтическую помощь.
Прием ведет врач-психотерапевт, который осуществляет общее руководство работой кабинета, привлекая клинического психолога и специалиста по социальной работе (социального работника) для психологического обследования пациента и проведения психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий. Психотерапевтический кабинет обеспечен техническими средствами для проведения необходимых диагностических и терапевтических мероприятий.
Оформление специально оборудованных помещений предполагает учет особенностей контингентов пациентов, обеспечение благоприятного психологического воздействия элементов дизайна, создание непринужденной обстановки, уюта и комфорта. Психотерапевтический кабинет располагается в нескольких помещениях, пространственно удаленных от других помещений на территории лечебно-профилактического учреждения, в структуре которого разворачивается психотерапевтическая служба. В кабинете психотерапевта, в котором начинается общение с пациентом, заполняется первичная и иная медицинская документация. Здесь же может находиться рабочее место среднего медицинского работника, оказывающего помощь врачу в оформлении медицинской документации.
Специальное помещение, предназначенное для проведения собственно психотерапии, подчеркивает смену обычного стиля медицинского врачебного приема на неформальный стиль психотерапевтического действия. Необходимость разделения кабинета на помещения для приема и помещения для проведения психотерапевтической работы становится более очевидной при ориентации на современные гуманистические варианты психотерапии, предполагающие партнерские взаимоотношения между пациентом и психотерапевтом. Это особенно важно на начальных этапах лечения, когда решается вопрос о выборе модели психотерапии и стиля поведения врача. Наличие отдельного помещения для проведения групповых занятий отражает тенденцию современной психотерапии, направленной на сочетание различных методов и форм воздействия на пациентов, а в условиях поликлиники способствует также интенсификации лечебного процесса.
Организация работы кабинета в определенной мере зависит от принятого общего порядка деятельности лечебно-профилактического учреждения, в структуру которого входит кабинет. Наиболее частой организационной формой движения пациентов являются листы самозаписи или талонная система. В некоторых случаях запись осуществляется по телефону. Выделяется время для работы с первичными пациентами и для повторных встреч. Из этических и деонтологических соображений, а также в целях обеспечения анонимного обращения в кабинете создается отдельная от общей регистратуры картотека медицинских документов (амбулаторных карт).
Специализированную помощь оказывают психотерапевтические кабинеты, созданные на базе профильных лечебно-профилактических учреждений. Например, в кардиологических диспансерах и центрах врачи-психотерапевты и клинические психологи оказывают психологическую помощь больным с сердечно-сосудистой патологией, в гастроэнтерологических центрах — с патологией желудочно-кишечного тракта. На базе физкультурных диспансеров осуществляется психологическая подготовка спортсменов. В наркологических диспансерах проводится анонимное лечение зависимости от алкоголя, табака и токсических веществ. Для работы в таких кабинетах требуется дополнительная подготовка врачей-психотерапевтов и клинических психологов в соответствии с профилем обслуживаемого контингента.
Основываясь на бригадной модели оказания психотерапевтической помощи, общее руководство деятельностью кабинета осуществляет врач-психотерапевт, однако при работе с психически здоровыми лицами и на этапе выздоровления пациента куратором клиента или пациента становится клинический психолог.
Психотерапевтические отделения организуются в соответствии приказом Минздрава России от 30.10.95 г. № 294. Они создаются в республиканских, окружных, краевых, областных, административных центрах, а также в городах с населением не менее 250 тыс. чел., в многопрофильных больницах, психотерапевтических центрах, психоневрологических диспансерах и психиатрических больницах. Они предназначаются для лечения больных с неврозами (F40-F48) и другими непсихотическими состояниями, с нервно-психическими и психосоматическими расстройствами, для психически больных в состоянии ремиссии. Основной контингент психотерапевтических отделений — пациенты, для которых их обычное социальное окружение является постоянным психотравмирующим фактором.
В психотерапевтическом отделении многопрофильной больницы основную часть пациентов составляют лица, страдающие соматическими заболеваниями, в психиатрической больнице — лица с малопрогредиентными формами психической патологии, неврозоподобными расстройствами. Так называемые отделения динамической психиатрии организуются для лечения пациентов с психическими заболеваниями на стадии формирующейся ремиссии.
Психотерапия в условиях психотерапевтического отделения отличается от проводимой в амбулаторной практике своими особенностями, из которых можно выделить следующие. Доминирующее значение имеет личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, направленная на смягчение и ликвидацию тяжелых форм невротических и других пограничных нервно-психических расстройств. Позитивный терапевтический эффект достигается благодаря максимальному использованию межличностного взаимодействия персонала отделения с больными, а также элементов самоуправления пациентов (советов пациентов и др.), способствующих вовлечению максимального числа больных в деятельность, направленную на активизацию преодоления болезни. Создание психотерапевтической среды предполагает специальную подготовку специалистов и медицинского персонала.
Важный фактор, способствующий повышению эффективности лечения в психотерапевтическом отделении, — это использование дифференцированных режимов. При улучшении состояния пациента для практического разрешения актуальных личностных проблем, выявленных в процессе психотерапии, его переводят на более активирующий режим. Своевременное изменение режима пребывания пациента в отделении способствует восстановлению утраченных в период болезни социальных связей и служит профилактике явлений госпитализма.
Специальное назначение психотерапевтического отделения может быть реализовано при наличии необходимой материально-технической базы. Психотерапевтические отделения рассчитаны не более чем на 50 коек. Его работа обеспечивается врачами-психотерапевтами, клиническими психологами, специалистами по социальной работе, социальными работниками, средним и младшим медицинским персоналом.
В качестве необходимого варианта организации психотерапевтической помощи необходимо создание полустационарного отделения в двух формах: дневной и ночной. Их отличает режим частичной госпитализации, предполагающий лечение пациентов с более легким течением заболевания.
Психотерапевтические центры. В настоящее время преобладает модель организации работы сети психотерапевтических кабинетов под методическим руководством психотерапевтических центров. Унифицированной модели организации работы психотерапевтических центров не существует. Психотерапевтические центры можно разделить на региональные и профильные, специализирующиеся на оказании психотерапевтической помощи подросткам, женщинам, пережившим насилие, центры кризисной психологической помощи.
Некоторые из них являются самостоятельными юридическими лицами, другие — подразделениями психиатрических или многопрофильных учреждений. В психотерапевтических центрах появляется возможность оказания более квалифицированной и разнообразной помощи за счет деятельности коллектива психотерапевтов и клинических психологов, а также специализации психотерапевтических кабинетов и отделений для детей и подростков, людей пожилого возраста, семейно-супружеской или групповой психотерапии и др. В региональных центрах создают условия для повышения квалификации работающих в них специалистов. В них, как правило, есть психологическая лаборатория, организационно-методический отдел, кризисные службы с телефонами экстренной помощи, сексопатологические отделения и кабинеты для оказания лечебно-профилактической помощи больным с половыми расстройствами. Кроме того, в их состав могут входить психотерапевтические полустационары.
Особенности организация работы клинического психолога в медицинских учреждениях другого профиля. Кризисную помощь оказывают учреждения, входящие в систему охраны психического здоровья. Основными учреждениями кризисной помощи являются кабинеты социально-психологической помощи, телефоны экстренной психологической помощи и кризисные отделения.
Работа клинического психолога в этих учреждениях имеет ряд особенностей. Психодиагностическое направление работы предполагает, в дополнение к общепринятым, наличие специальных знаний для проведения экспресс-дифференциальной диагностики степени риска суицидального поведения, личностных особенностей, выбора мишеней для проведения кризисного вмешательства. Психокоррекционная деятельность требует наличия специальных навыков для установления контакта с пациентами в кризисных состояниях, специальной подготовки для проведения различных форм кризисной интервенции. В кризисных учреждениях с участием клинического психолога должны найти отражение специальные мероприятия по профилактике "синдрома профессионального сгорания", что имеет особое значение для сотрудников телефонов экстренной психологической помощи.
Дополнительная подготовка клинического психолога требуется в профильных кризисных учреждениях, например в центрах помощи женщинам, перенесшим насилие. Клинический психолог должен приобрести знания в области психологического анализа и работы с так называемыми гендерными проблемами и проблемами жертв насилия.
Специальную подготовку в области кризисной педагогики и детской клинической психологии должны получать клинические психологи, работающие в детских и подростковых кризисных центрах.
Клиники восстановительной терапии и нейрореабилитации. Особенностью работы этих учреждений является ориентация на топическую диагностику неврологических расстройств и расстройств высших корковых функций. Клинический психолог для работы в учреждениях подобного профиля должен быть дополнительно подготовлен по клинической нейропсихологии, восстановительному обучению и коррекционной педагогике.
Сексологические клиники и центры. Работа в этих учреждениях предполагает дополнительную подготовку клинического психолога в вопросах семейно-супружеских отношений, сексологии и сексопатологии.
Медицинские учреждения соматического профиля. Клинический психолог должен быть хорошо осведомлен и иметь достаточный опыт работы по изучению и коррекции внутренней картины болезни и отношения пациента к болезни. При проведении психодиагностики должен уметь анализировать роль психологического фактора в этиопатогенезе психосоматических и соматических расстройств, использовать психологические и психокоррекционные методы в работе с пациентами, которая предполагает необходимость продолжительного психологического воздействия в ситуации низкого осознания пациентом и медицинским персоналом психологических механизмов болезни. Мероприятия по психологическому обеспечению лечебно-диагностического процесса должны быть в значительной мере ориентированы на проблемы самого персонала и специалистов клиник, действующих в условиях интенсивного взаимодействия с пациентами и их родственниками, сложностей в межперсональном общении, постоянного взаимодействия в диаде "врач-пациент", поскольку врачи общесоматических медицинских учреждений пока мало осведомлены в области коммуникации и недостаточно учитывают психологические факторы в этиопатогенезе соматических заболеваний.
Учреждения (отделения) паллиативной медицины. К числу таких учреждений относятся активно создаваемые в настоящее время хосписы и отделения паллиативной терапии онкологических диспансеров, центров СПИД. Особенность работы клинического психолога с умирающими больными предполагает знакомство с терминальными состояниями. Основной задачей терапии является подготовка пациента к смерти и сопровождение его до окончания жизни, работа по созданию терапевтической среды и терапевтического сообщества, проработка экзистенциальных проблем, связанных со смертью. Мероприятия по психологическому обеспечению лечебного процесса должны предусматривать, наряду с другими, и профилактику "синдрома эмоционального сгорания" персонала.
Роль клинического психолога в общей системе оказания медицинской помощи. В соответствии с современной концепцией организации психологической помощи в здравоохранении, клинический психолог — это специалист с базовым высшим психологическим образованием, получивший дополнительное образование по клинической психологии.
Положения о клиническом психологе и ряд других документов, использование которых необходимо для практической организации психологической помощи в учреждениях здравоохранения, утверждены приказом Минздрава России от 30.10.95 г. №294 "О психиатрической и психотерапевтической помощи" и Приказом Минздрава России от 26.11.96 г. № 391 "О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь".
Ниже представлены рекомендации по организации работы клинического психолога в психотерапевтическом кабинете, психоневрологическом диспансере, психотерапевтическом отделении, а также в других подразделениях психотерапевтической и психиатрической служб.
Клинический психолог работает в тесном содружестве с врачом-психиатром и врачом-психотерапевтом, другими специалистами бригады, осуществляющими оказание психотерапевтической и психиатрической помощи. Он самостоятельно проводит необходимые консультативно-диагностические, психодиагностические, психокоррекционные мероприятия в лечебных, реабилитационных, психопрофилактических и психогигиенических программах для пациентов с реакциями дезадаптации, стресса, неврозов (F40-F48) и других непсихотических и психосоматических расстройств. Совместно с лечащим врачом (психиатром, психотерапевтом, интернистом), в качестве консультанта или сотрудника терапевтической бригады, клинический психолог принимает участие в лечении и реабилитации больных с психическими и соматическими расстройствами в стадии ремиссии и с другой патологией, в развитии которой существенную роль играют психосоциальные факторы.
Различия в контингентах обслуживаемых пациентов влияют на содержание индивидуальных психотерапевтических, психопрофилактических и реабилитационных программ, средние сроки лечения и планирование работы психотерапевтического учреждения (подразделения) предполагают преимущественное применение тех или иных психотерапевтических методов.
Консультативно-диагностические мероприятия проводят по направлению врача-психиатра или врача-психотерапевта в случаях первичного обращения пациентов в психотерапевтический кабинет или другое психотерапевтическое подразделение. В ряде случаев клинический психолог является первичным консультантом и на этом этапе общения с пациентом осуществляет первичную психодиагностическую работу. Особое значение консультативно-диагностическая функция клинического психолога приобретает в детских поликлиниках, психологических реабилитационных центрах. Здесь клинический психолог, с использованием его специальной подготовки, рекомендует дальнейшее ведение пациента врачом-специалистом (детским психиатром, детским неврологом). При обращении за психологической помощью людей с психологическими проблемами без признаков патологии клинический психолог может осуществлять функцию куратора по отношению к клиенту.
При уточнении показаний и противопоказаний для самостоятельного ведения пациента клинический психолог по согласованию с врачом-психиатром или врачом-психотерапевтом составляет и реализует индивидуальную психокоррекционную программу. При необходимости врач-психотерапевт поручает клиническому психологу проведение патопсихологического обследования для обеспечения дифференциальной клинической диагностики, приглашает соответствующих специалистов-консультантов. По окончании консультативно-диагностических и первоочередных терапевтических мероприятий клинический психолог дает психологическую оценку состояния пациента, производит разработку психологической составляющей функционального диагноза.
При выполнении психодиагностических мероприятий клинический психолог руководствуется задачами, поставленными лечащим врачом, или собственными целями и планами реализации индивидуальной лечебной и реабилитационной программы.
Психокоррекционная работа клинического психолога проводится по индивидуальному плану. На начальных этапах ведения пациента большое значение имеет создание психотерапевтического контакта, атмосферы доверия со стороны пациента. Психотерапевтическая программа составляется для достижения лечебного эффекта в оптимальные сроки. Для этого используют методы индивидуальной, семейной, групповой психотерапии, мероприятия по созданию психотерапевтической среды и (или) терапевтического поля. Проведение отдельных психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий клинический психолог осуществляет совместно с другими сотрудниками психотерапевтического кабинета или отделения — специалистом по социальной работе (социальным работником), методистом по арттерапии, инструктором по трудовой терапии. В сотрудничестве с ними клинический психолог использует методические и нормативные документы, в частности, методические рекомендации о сотрудничестве врача-психотерапевта и клинического (медицинского) психолога, утвержденные Приказом Минздрава России от 26.11.96 г. № 391 "О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь" (Приложение 3), а также рекомендации лечащего врача — руководителя бригады.
В ходе реабилитационной работы клинический психолог ведет группы суппортивной (поддерживающей) психотерапии, проводит заседания клуба бывших пациентов, осуществляет периодические консультации с семьей пациента, проводит различные виды тренинга, принимает участие в работе социального работника, по поручению врача участвует в проведении других социально-реабилитационных мероприятий (терапия средой, терапия занятостью, решение социальных вопросов и др.).
Учитывая высокую эффективность использования психологических и психотерапевтических методов при осуществлении мероприятий первичной, вторичной и третичной психопрофилактики, клинический психолог принимает также участие в проведении психопрофилактических мероприятий. Это особенно необходимо при проведении первичной профилактики применительно к психически здоровым людям: работа со средствами массовой информации по пропаганде здорового образа жизни и достижений психотерапии и психологического консультирования; формирование современного имиджа психотерапевтических учреждений; встречи клинических психологов и специалистов по социальной работе с населением; лекции и беседы на предприятиях и в медицинских учреждениях; издание популярной литературы. Важным направлением деятельности учреждений психотерапевтического и психиатрического профиля по первичной профилактике психических расстройств является активная методическая и практическая работа с врачами всех специальностей по ознакомлению с основами психотерапии. Контакты с лечебно-профилактическими учреждениями позволяют своевременно выявлять больных с психическими расстройствами, которые обращаются в территориальные поликлиники. Важной стороной этого сотрудничества является проведение психопрофилактических мероприятий с самими медицинскими работниками для повышения уровня их психологических знаний, предотвращения конфликтов с пациентами и их родственниками, профилактики так называемой профессиональной деформации ("синдрома эмоционального сгорания").
Необходимо создание в психотерапевтических учреждениях условий для обращения за помощью психически здоровых лиц с психологическими проблемами. Для этой цели можно использовать группы личностного роста, семинары и тренинги, развивающие практические и коммуникативные умения. Привлечение указанных лиц благотворно влияет на имидж учреждений психиатрической и психотерапевтической помощи, снижает "порог обращаемости" населения на территории обслуживания, увеличивает вероятность ранней обращаемости страдающих психическими расстройствами.
Существующая практика показывает, что затраты труда врачей-психотерапевтов и клинических психологов могут измеряться несколькими способами.
1. На основе измерений числа посещений пациентов на день приема. При этом на основе хронометража устанавливают фактическое среднее время приема одного пациента, которое определяет план приема на врачебную должность или должность клинического психолога.
2. В качестве единицы измерения трудовых затрат используют условный законченный случай, оцениваемый на основе разработанных и унифицированных медико-экономических стандартов и клинико-статистических групп. Это более сложный вариант планирования объема медицинской и психологической помощи, учитывающий специфику и технологию организации всей системы здравоохранения региона. В этом случае определяют параметры времени и методы, необходимые для лечения пациентов с определенным диагнозом до выздоровления и подтвержденные применением критериев улучшения состояния больного. При выздоровлении или улучшении состояния пациент переводится в соответствующую клинико-статистическую группу.
3. Промежуточный вариант, учитывающий разработанные условные единицы для измерения затрат труда врачей и психологов. Каждому элементу работы врача (и психолога) присваивают определенное количество условных единиц. Например, первичная встреча — 5 баллов, проведение симптоматической психотерапии — 10 баллов, личностно-ориентированной психотерапии — 25 баллов. Далее проводят анализ количества баллов, "отработанных" за определенное время.
Два последних варианта оценки трудовых затрат позволяют осуществлять более гибкое управление лечебным процессом, создавать контрактные условия оплаты труда, исходя из интенсивности и качества проведенных мероприятий. В настоящее время эти более сложные системы организации помощи создаются в некоторых регионах Российской Федерации. Они требуют более широкого привлечения интеллектуальных и экономических ресурсов с использованием компьютерной техники.
Практика организации работы врача-психотерапевта и клинического психолога в психотерапевтическом кабинете показывает, что основное время приходится на индивидуальный прием пациентов. Продолжительность приема одного пациента составляет 50 мин. Десятиминутный перерыв для отдыха позволяет переключиться на прием другого пациента. В рабочем графике выделяется время для первичного приема (впервые обратившихся пациентов) и время для повторного приема (пациентов, уже проходящих психотерапию). При распределении общего времени одна его треть отводится на первичных пациентов, а две трети — на повторных. Следовательно, при общей продолжительности рабочего дня 5 ч 40 мин, врач-психотерапевт принимает ежедневно 1-2 первичных пациентов и 2-3 повторных.
В графике работы выделяется время для групповой психотерапии. Продолжительность занятия группы составляет в среднем 1 ч 30 мин. Перерыв после работы с группой — 15 мин. Групповая психотерапия может проводиться через день. Более интенсивной она бывает при наличии должности клинического психолога, который принимает участие в ведении тренинговых групп и групповой психотерапии. Продолжительность сеансов семейно-супружеской психотерапии соответствует продолжительности группового занятия.
При планировании работы на неделю врач-психотерапевт вносит в свой график и проведение других мероприятий: выделяет специальное время для осуществления мер психопрофилактики вне психотерапевтического кабинета (лекции, встречи с населением, работа со средствами массовой информации), клинико-терапевтических конференций, встреч с пациентами психотерапевтического кабинета с участием клинического психолога, социального работника (специалиста по социальной работе) и консультанта (супервизора). Планируют также осуществление психопрофилактических мероприятий в коллективе лечебно-профилактического учреждения.
При проведении психодиагностической работы эмпирически принятой нормой является 2,5 полных исследования пациентов в день. В зависимости от особенностей лечебно-профилактического учреждения, график работы клинического психолога может включать психодиагностические и психокоррекционные (психотерапевтические) мероприятия с соответствующим расчетом времени.
Обучение специалистов в области клинической психологии. Процесс интеграции клинико-психологической помощи в учреждения здравоохранения ставит задачи разработки основных принципов и методов подготовки и повышения квалификации в области клинической психологии. Важнейшей задачей является создание и реализация так называемого непрерывного образования в виде последовательной системы взаимосвязанных учебных программ, позволяющих осуществлять планомерную базовую и дополнительную подготовку клинических психологов. Программы непрерывного обучения и примерные тематические учебные планы подготовки по специальности клинической (медицинской) психологии представлены в приказе Минздрава России от 26.11.96 г. № 391 "О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь". Приказом Министерства образования Российской Федерации от 02.03.2000 г. № 686) утверждена специальность "клиническая психология". Обучение строится на основе Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 022700 "Клиническая психология", утвержденного Министерством образования Российской Федерации 17 марта 2000 г.
В настоящее время подготовка клинических психологов для работы в учреждениях здравоохранения состоит из двух основных разделов: додипломная подготовка по специальности клиническая психология в медицинских вузах, в университетах и иных высших образовательных учреждениях и дополнительная подготовка (переподготовка) психолога по клинической психологии в медицинских научных и высших образовательных учреждениях.
Опыт оказания психологической помощи с привлечением психологов, имеющих дополнительную подготовку по клинической психологии, показал достаточно высокую эффективность их деятельности. Это обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, сама логика и история развития клинической психологии предполагает реальную стажировку психологов с учетом особенностей их работы в условиях лечебно-профилактических учреждений различного профиля. Динамика развития системы охраны психического здоровья предполагает переподготовку психологов по клинической психологии для работы не только в учреждениях здравоохранения, но и в учреждениях образования, социального обслуживания, социальной защиты и др.
Клинический психолог должен профессионально владеть всем спектром подходов и методов, которые обеспечат его успешную психодиагностическую и психокоррекционную работу с различными категориями пациентов, обратившихся за помощью в указанные учреждения. Это не исключает в дальнейшем необходимости усовершенствования клинических психологов в условиях специализированных клиник.
Учитывая значительный дефицит кадров клинических психологов, существующая система подготовки предполагает возможность использования специалистов с различным базовым психологическим образованием.
Исходя из уровня додипломной психологической подготовки предусматривается соответствующий объем дополнительной подготовки и переподготовки, который позволяет восполнить недостающие курсы Государственного образовательного стандарта (табл. 12).
| Среднее или среднеспециальное образование | Аттестат о среднем образовании | ||
| Высшее образование по специальности "Клиническая психология" на факультете клинической психологии | Диплом о высшем образовании по специальности "Психолог. Клинический психолог. Преподаватель психологии" | ||
| Послевузовское очное или очно-заочное дополнительное образование по специальности "Клиническая психология" продолжительностью до 1 года в учреждениях последипломного образования, имеющих лицензию на проведение послевузовского образования | Диплом о переподготовке | ||
| Циклы общего и тематического усовершенствования по клинической психологии | Удостоверение о прохождении цикла общего и тематического усовершенствования | ||
| Среднее или среднеспециальное образование | Аттестат о среднем образовании | ||
| Высшее образование по специальности "Психология" на факультете психологии | Диплом о высшем образовании по специальности "Психолог. Преподаватель психологии" или приравненный к нему | ||
| Послевузовское очное или очно-заочное дополнительное образование по специальности "Клиническая психология" продолжительностью до 2 лет в учреждениях последипломного образования, имеющих лицензию на проведение послевузовского образования | Диплом о переподготовке | ||
| Циклы общего и тематического усовершенствования по дисциплинам клинической психологии | Удостоверение о прохождении цикла | ||
| Среднее или среднеспециальное образование | Аттестат о среднем образовании | ||
| Высшее образование по гуманитарной специальности. Второе высшее образование по специальности "Психология" на факультете психологии или защищенная кандидатская диссертация по психологической специальности | Диплом о высшем образовании. Диплом о втором высшем образовании по специальности "Психолог. Преподаватель психологии" или приравненный к нему. Диплом кандидата психологических наук | ||
| Послевузовское очное или очно-заочное дополнительное образование по специальности "Клиническая психология" продолжительностью до 2 лет в учреждениях последипломного образования, имеющих лицензию на проведение послевузовского образования | Диплом о переподготовке | ||
| Циклы общего и тематического усовершенствования по дисциплинам клинической психологии | Удостоверение о прохождении цикла | ||
Для психолога, обучающегося на факультете клинической психологии, послевузовское дополнительное образование (очное или очно-заочное) продолжается до 1 года; для выпускника факультета психологии другой специализации — до 2 лет, для психолога, имеющего второе высшее образование (укороченная программа высшего образования) — до 2 лет. Кроме того, допустимо обучение специалиста по клинической психологии с другим базовым высшим образованием, защитившего кандидатскую диссертацию по психологической специальности, путем переподготовки продолжительностью до 2 лет.
Содержанием дополнительной подготовки (переподготовки) психологов по клинической психологии является освоение теоретико-методологических, клинических, нейрофизиологических и психологических основ клинической психодиагностики, психотерапии и психокоррекции, психопрофилактики в различных клинических группах пациентов. Основными принятыми формами последипломного обучения являются лекции, практические занятия, семинары, научно-практические конференции и др.
В последнее время больше внимания обращается на необходимость расширения выбора методов обучения психологическим основам психотерапии для освоения учащимися психотерапевтических техник. Необходимость использования таких форм подготовки и повышения квалификации, в которых акцент был бы сделан на развитие чувствительности клинического психолога к явлениям и процессам, происходящим в его взаимоотношениях с пациентом, оправдывается необходимостью развивать умение использовать обратную связь с пациентом, организовать гибкое и эффективное общение, осознание психологом влияния собственных установок, наклонностей и ценностей на процесс взаимоотношений с пациентом.
В разной степени этим целям соответствуют формы обучения в тренинговых психотерапевтических группах. На участие в тренингах при дополнительном образовании отводится более 500 ч. Тренинговые психотерапевтические группы можно разделить на следующие типы: методические тренинговые группы, ориентированные на обучение методам психотерапии; тренинговые группы, ориентированные на групповую динамику; тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие.
Цель методических тренинговых групп — овладение отдельными методами и приемами психотерапии. У клинического психолога должно быть создано представление о диагностическом и терапевтическом потенциале отдельных методик в работе с различными контингентами больных. Оптимальная численность участников методических тренинговых групп — 10-15 человек. Общая продолжительность работы группы зависит от метода психотерапии.
Цель тренинговых групп, ориентированных на групповую динамику (динамические тренинговые группы), заключается в ознакомлении участников с групповой динамикой на собственном опыте, повышении чувствительности к групповым процессам, усвоении навыков распознавания и анализа групповых феноменов, а также использовании групповой динамики в психотерапевтических целях. Оптимальная численность динамических тренинговых групп — 10-12 человек. В такие группы могут включаться специалисты разного уровня подготовки. Продолжительность занятий в группах — не менее 24 ч, оптимальная продолжительность — 40 ч.
Тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие (личностные тренинговые группы), имеют различные названия: лабораторный тренинг, тренинг сенситивности, группы развития личности, группы личностного роста и т. д. Личностное развитие, личностный рост, основанный на самопознании, является непременным условием профессионального совершенствования клинического психолога. Основной целью групп личностного роста является развитие самопознания — познание самого себя, становление адекватной самооценки, отношения к себе, развитие саморегуляции. Оптимальная численность групп личностного тренинга — 10-12 человек. Продолжительность занятий — не менее 30 ч (оптимально — 60 ч). Опыт показывает, что наиболее эффективной формой организации работы является марафон (несколько дней подряд по 8-10 ч).
В качестве эффективной формы подготовки клинических психологов получают распространение группы Балинта. Занятия проводятся в малых группах (до 12 человек). Каждый должен принять участие не менее чем в 30 занятиях, во время которых обсуждаются проблемы, реально возникающие у психотерапевтов в процессе проводимой ими индивидуальной и групповой психотерапии. Каждый участник занятий представляет несколько подобных ситуаций из своей практики. Возникающие проблемы обсуждаются группой (различные способы понимания ситуации, анализ поведения клинического психолога в его взаимоотношениях с пациентом и др.).
Важнейшим компонентом подготовки в области психотерапии является супервизия — надежный способ повышения качественной психотерапевтической подготовки. В отличие от врачей-психотерапевтов, супервизия при обучении клинического психолога затрагивает два основных аспекта работы: проведение психодиагностики и использование психотерапевтических методов.
В зависимости от этапа обучения или предпочтений преподавателя и учащегося могут использоваться различные соотношения таких технических подходов, как дидактический или когнитивный, поведенческий, гуманистический, динамический или личностный.
Дидактический подход позволяет заполнить пробел в знаниях и опыте клинического психолога при их прямой передаче или с помощью активного совместного обсуждения проблем. Подвергаемый супервизии получает рекомендации и указания по проведению работы в клинике, диагностике личности, определению и выбору психотерапевтических мишеней и методов.
В центре такой ориентации на обучение главным объектом анализа является пациент. Данный вариант супервизии применяется на начальных этапах обучения. Преобладание такого подхода к супервизии может, однако, приводить к недостаточному формированию инициативы и самостоятельности обучаемого клинического психолога.
Поведенческий подход позволяет учащемуся перенять конструктивные способы мышления и поведения преподавателя, который на основе моделирования и положительного подкрепления ускоряет освоение нового опыта. Однако и при этом подходе супервизор занимает лидирующую, директивную позицию, что ограничивает развитие индивидуального стиля проведения психотерапии.
Динамический или личностный подход наполнен обсуждениями с супервизором незамеченных вначале и обнаруженных супервизором мешающих психотерапии установок, эмоциональных реакций, стереотипов поведения как у пациента, так и у обучаемого клинического психолога. Следует подчеркнуть, что в данных случаях речь идет лишь о выявлении у обучаемого "слепых пятен", а не об анализе и интерпретации его неосознаваемых эмоциональных и защитных реакций.
Необходимым элементом обучения является также гуманистический подход, позволяющий супервизору создать доверительную атмосферу отношений с обучающимся, учебный союз по типу сотрудничества, совместного исследования психотерапевтического процесса с использованием при необходимости эмоциональной поддержки и эмпатической проработки переживаний клинического психолога. В ряде случаев полезным оказывается использование аудиовидеозаписи, анализ которой позволяет прояснить некоторые стороны психотерапевтического процесса.
Важной формой супервизии, особенно на начальном этапе обучения, является групповая супервизия по типу балинтовских групп.
Супервизия в ходе психотерапевтической подготовки клинических психологов осуществляется в три этапа, и в соответствии с образовательным стандартом, ей отводится не менее 150 ч. Из них примерно 50 ч отводится на супервизию психодиагностической работы и около 100 ч — психокоррекционной и психотерапевтической деятельности. Супервизия психотерапевтической работы проводится в три этапа.
На первом, "вводном", этапе (не менее 35 ч) супервизия проводится в рамках балинтовских групп. На втором, "базисном" этапе (также не менее 35 ч) предпочтительна индивидуальная форма супервизорских консультаций, в ходе которых супервизор активен, прибегает иногда к встречам с пациентом для уточнения и прояснения клинической или психотерапевтической ситуации, осуществляет корректирующий консультативный диалог с клиническим психологом. На третьем, "продвинутом", этапе (не менее 30 ч) супервизор предоставляет инициативу в обсуждении процесса психотерапии самому психологу, способствуя развитию у него творческого подхода к терапии, поддерживает более свободное поведение в диалоге с супервизором. Материалом для обсуждения и анализа являются записи клинического психолога о своих встречах с пациентом. Результаты супервизии отражаются в совместной оценке преподавателя и клинического психолога и касаются достигнутого по результатам консультаций с супервизором.
Эффективное обучение психотерапии предполагает использование видеотехники, специальных теле- и кинофильмов, стенограмм психотерапевтических сеансов. Возможность возвращаться при необходимости к воспроизведению хода занятий терапевтических групп и групп лабораторного тренинга психотерапевтов, углубленный анализ отдельных эпизодов занятий, основанный на данных стенограммы и видеозаписи, позволяют значительно повысить эффективность психотерапевтического образования.
Следующим этапом в подготовке клинического психолога после получения им диплома о прохождении полного курса дополнительной подготовки в период самостоятельной практики являются циклы общего и тематического усовершенствования (не реже одного раза в пять лет). Эти образовательные программы реализуются на факультетах последипломного образования кафедрами психотерапии и клинической психологии, на факультетах клинической психологии медицинских вузов, в образовательных центрах профильных научно-исследовательских институтов.
1. Психологическая помощь в общесоматических лечебно-профилактических учреждениях оказывается клиническим психологом:
1) самостоятельно;
2) совместно с врачом-интернистом;
3) совместно с врачом-психиатром;
4) совместно с врачом-психиатром и врачом-психотерапевтом.
2. Нормативом обеспечения стационарного психотерапевтического отделения является должность клинического психолога:
1) на 20 коек;
2) на 30 коек;
3) на 50 коек;
4) на 35 коек.
3. Нормативом кадрового обеспечения должностями клинических психологов психотерапевтического кабинета является:
1) должность клинического психолога на 25 тыс. обслуживаемого населения;
2) должность клинического психолога на 50 тыс. обслуживаемого населения;
3) 0,5 должности клинического психолога на один психотерапевтический кабинет;
4) должность клинического психолога на один психотерапевтический кабинет.
4. При проведении психотерапии пациента с невротическим состоянием врач-психотерапевт и клинический психолог взаимодействуют следующим образом:
1) клинический психолог проводит психодиагностику, а врач-психотерапевт — психотерапию;
2) клинический психолог проводит психотерапию, а врач-психотерапевт — медикаментозное лечение;
3) врач-психотерапевт проводит психотерапию, а клинический психолог — психокоррекцию;
4) врач-психотерапевт и клинический психолог совместно проводят психотерапию с учетом ее различной направленности и целей.
5. Основным содержанием последипломного обучения клинических психологов по клинической психологии является:
1) патопсихология, нейропсихология, психосоматика, психология аномального развития;
2) клиническая психодиагностика, психокоррекция, психопрофилактика пограничных расстройств;
3) психодиагностика, психокоррекция в различных клинических группах, тренинги, супервизия;
4) психодиагностика и психокоррекция психических расстройств, тренинги, супервизия.
