Глава 12 УМСТВЕННАЯ НЕПОЛНОЦЕННОСТЬ

ОБУЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

После второй мировой войны началась активная разработка программ профессиональной и социальной реабилитации умственно отсталых людей с более высоким уровнем развития интеллекта. Этому способствовало несколько факторов. Во-первых, из-за нехватки рабочей силы появилась потребность в привлечении еще одного источника потенциальной рабочей силы в лице способных к обучению умственно неполноценных. Уже давно стало понятно, что в нашем обществе существует множество видов деятельности, которые могут с успехом выполнять умственно неполноценные, причем для некоторых из них достаточен умственный возраст на уровне шести лет (6, 17). Во-вторых, реабилитация казалась единственным способом «разгрузить» перенаселенные учреждения для умственно неполноценных. И наконец, в 1943 году Конгресс утвердил постановление, которое позволяло умственно неполноценным принимать участие в реабилитационных программах для инвалидов и открывало штатам доступ к федеральным фондам для этих целей.

В конце сороковых — начале пятидесятых годов некоторые штаты начали проведение реабилитационных программ для пациентов специализированных клиник для умственно неполноценных. Это позволило значительно расширить наше представление о требованиях к данным программам (см., например, 28, 66). Стало понятно, что для достижения максимального эффекта такая программа должна включать в себя тщательный отбор перспективных случаев, обучение пациентов клиник навыкам самообслуживания и профессиональным умениям, психотерапию и медицинское сопровождение по мере необходимости, позволение вернуться домой под честное слово и предоставление рабочих мест, рекомендованных консультантом, тщательное последующее наблюдение и руководство в течение периода адаптации, помощь консультанта даже после выписки. Появились многочисленные свидетельства того, что умственно неполноценные с более высоким уровнем развития интеллекта менее всего способны рассчитывать наперед и независимо строить свою жизнь, что делает доступность услуг консультантов особенно значимой для успешной общественной адаптации этих людей.

Параллельно расширялась система обучающих программ для способных к обучению умственно неполноценных детей в рамках системы общего образования. Специализированные классы для таких детей были за последние годы открыты во многих районах, особое внимание стало уделяться усовершенствованию методик отбора, разработке соответствующей программы обучения и обучающих пособий, исправлению определенных недостатков и решению других проблем из этой области (см. 49, 75, 95). Непосредственно к области знания дифференциальной психологии относятся результаты длительных обследований умственно неполноценных, которые были либо выпущены из специализированных клиник под честное слово, либо обучались в специализированных классах. К настоящему времени было опубликовано довольно много отчетов о подобных исследованиях, в том числе и разнообразные программы обучения, реабилитации и данные дальнейшего наблюдения, которое могло продолжаться меньше года, а могло и охватывать период до двадцати лет и более (см. 2, 4, 5, 13, 20, 23, 31, 39, 44, 45, 59, 62, 63, 67, 71, 79, 87). С точки зрения уровня умственного развития испытуемые в большинстве своем относились к моронам, хотя некоторые исследования касались нескольких пациентов с пограничными состояниями, а также тех, чей коэффициент умственного развития был достаточно низок для того, чтобы их можно было отнести к имбецилам. Насколько можно установить, абсолютное большинство случаев относились к простому слабоумию без серьезных неврологических осложнений.

Эти длительные исследования принесли довольно обнадеживающие результаты. Социальная и профессиональная адаптация проходила лучше, чем ожидалось, а неудачи встречались редко. При проведении повторного тестирования было установлено общее повышение коэффициента интеллекта по сравнению с исходным показателем. Мы приведем данные по нескольким наиболее масштабным исследованиям с тем, чтобы проиллюстрировать методики и их результаты. Хидж (39) рассматривает двухлетнее наблюдение 177 молодых людей, выпущенных из образовательной школы для умственно неполноценных в 1941 и 1942 годах. Ко времени начала исследования 88 % из них смогли трудоустроиться, многие нашли квалифицированную работу. Большинство зарабатывало от сорока до шестидесяти долларов в неделю, очень редко меняли место работы и нашли место с помощью семьи, друзей или социальных служб занятости.

Кеннеди (44) организовал относительно контролируемое наблюдение 256 моронов в Коннектикуте в качестве составного этапа изучения человеческих ресурсов штата. Коэффициент интеллекта выпускников школы варьировался от 50 до 75. Эти испытуемые, чей средний возраст на время исследования равнялся 24 годам, были сопоставлены с 129 испытуемыми контрольной выборки с нормальными показателями умственного развития из той же общины, которые были того же возраста, пола, что и мороны, в том же возрасте пошли в школу, принадлежали к той же расе, национальности, родились в той же стране, отцы их занимались одной и той же деятельностью. Однако на то, что не все детали прошлого у них совпадали, указывает тот факт, что распавшиеся семьи и неблагоприятный семейный климат были характерны скорее для семей моронов, чем для семей контрольной группы.

Что касается изучения взрослых, результаты сравнения моронов с контрольной выборкой нормальных людей оказались для первых весьма благоприятными. Так, на момент проведения исследования 75,5 % моронов и 68,6 % испытуемых из контрольной выборки могли обеспечить себя сами. Эта разница не имеет особого значения для статистики, результаты указывают на одинаково успешную адаптацию в этом плане для обеих групп. Было обнаружено, что мороны в целом имели более низкий уровень профессиональной подготовки, чем испытуемые контрольной группы. Например, 83 % моронов и 56 % из контрольной группы занимались ручным трудом. Мороны реже, чем нормальные, занимались канцелярской, менеджерской работой или квалифицированным трудом. Тем не менее средние заработки в обеих группах были практически одинаковые. В плане стабильности профессиональной деятельности, размера пособий и супружеской жизни особых различий между двумя группами выявлено не было. Результаты моронов были несколько ниже в плане участия в общественной жизни и методах проведения досуга. Но в этой связи надо вспомнить о том, что домашняя обстановка членов этих двух групп различалась по нескольким важным с психологической точки зрения аспектам.

Исследование, охватившее максимальный период времени, было проведено на группе детей, чей коэффициент интеллекта не превышал 70 и которые посещали специализированные классы в общеобразовательных школах Небраски. Первое длительное наблюдение было организовано Баллером (5) в 1936 году, тогда возраст испытуемых колебался от 21 года до 34 лет.

Из исходного количества 206 человек было выделено 196, характеристики которых потом были сопоставлены с группой испытуемых, чей коэффициент превышал норму и варьировался от 100 до 120. На момент проведения исследования чуть менее семи процентов всей группы умственно неполноценных были пациентами клиник для слабоумных. В образовательном плане члены выборки умственно неполноценных в среднем закончили четыре — пять классов, в то время как испытуемые из «нормальной», контрольной группы получили образование на уровне 12–13 ступени. Большая часть умственно неполноценных не имели приводов в суд, но процент проблем с законом превышал соответствующий показатель для контрольной группы: 25 % и 4 % соответственно для несовершеннолетних и 18 % и 6 % для взрослых. 39 % умственно неполноценных работали относительно постоянно, в то время как в контрольной группе этот показатель равнялся 90 %. Тем не менее, среди умственно неполноценных 83 % по крайней мере частично самостоятельно обеспечивали себя в разные периоды времени. Процент девушек, вышедших замуж, был приблизительно одинаковым, хотя умственно неполноценные девушки в большинстве своем раньше выходили замуж и имели больше детей. Среди молодых людей процент женатых был намного меньше для умственно неполноценных скорее всего по экономическим причинам. Оценивая общие результаты этого наблюдения, мы должны помнить о том, что, во-первых, контрольная группа имела коэффициент интеллекта выше среднего и, возможно, отличалась во многих аспектах от умственно неполноценных, а во-вторых, данные этого наблюдения были получены в годы экономической депрессии.

В 1953 году Чарльз (23) организовал дальнейшее наблюдение за 151 испытуемым из исходной выборки Баллера. На тот момент средний возраст наблюдаемых равнялся 42 годам, в пределах от 36 до 49 лет. Данные о трудоустройстве снова указывали на общую успешную адаптацию. Так, 82,79 % были отнесены к «обычно трудоустроенным», причем род их занятий варьировался от непрофессионального труда до управленческой деятельности. Из тех, кто нашел хорошую работу, 47,62 % занимали одну и ту же должность на протяжении от трех до двадцати лет. Около 80 % испытуемых жили в браке. Подавляющее большинство их детей были оценены как успевающие в рамках школьной программы и получили, как минимум, среднее образование. Один из них на момент проведения исследования успешно учился в колледже. Коэффициент интеллекта детей варьировался от 50 до 138 со средним показателем 95,44.

Особенно любопытными оказались результаты повторного тестирования, проведенного Чарльзом на 20 испытуемых первоначальной выборки, средний коэффициент интеллекта по шкале Стэнфорд — Бине изначально был равен 58,35, варьируясь от 41 до 70. При повторном тестировании по методике Векслера— Белльвью было получено среднее значение коэффициента интеллекта, равное 81,25, показатели варьировались от 60 до 104. Несмотря на то что некоторое повышение показателей может быть объяснено регрессивным эффектом, исходные достижения вряд ли могут быть приписаны действию этого фактора. Вполне возможно, что в некоторых случаях получение более высоких результатов может быть показателем успешного развития тестируемых функций на почве улучшения социальных условий и приобретения профессии, что и произошло с большинством наблюдаемых во взрослом возрасте.

Весьма противоречивое исследование в области реабилитации умственно неполноценных было проведено Шмидтом (79). В рамках этого проекта 254 мальчика и девочки в возрасте от 12 до 14 лет, направленных на обучение в специализированные классы, прошли трехгодичный курс обучения, разработанный специально для них. Средний показатель коэффициента по методике Стэнфорд — Бине для этой группы был равен 52,1, варьируясь от 27 до 69. Испытуемые периодически проходили тесты на интеллект, школьную успеваемость и личностные тесты в ходе трехлетней экспериментальной образовательной программы, а также после ее завершения в период последующего пятилетнего наблюдения. Степень прогресса по всем аспектам поведения, отмеченная по результатам этого исследования, намного превышала результаты всех других исследований на тот момент. По завершении исследования было установлено среднее значение коэффициента интеллекта, равное 40,7; 80,7 % испытуемых улучшили свой первоначальный показатель на 30 и более пунктов, а 59,6 — на 40 и более пунктов. Прогресс в основном имел место в ходе проведения трехлетней экспериментальной программы, но и в течение последующего пятилетнего периода наблюдения коэффициент интеллекта продолжал скорее повышаться, чем снижаться, по сравнению с исходным уровнем.

Прогресс в результатах обучения, о котором говорил Шмидт, весьма заметен. Несмотря на то что средние показатели школьной успеваемости в начале эксперимента соответствовали первой ступени, к окончанию трехлетней программы они достигли приблизительного уровня пятой ступени. Более того, 79 испытуемых перевелись в обычные классы школы либо для того, чтобы получиться для досрочной сдачи выпускных экзаменов, либо для завершения образования по программе начальной школы в обычных классах. В период последующего пятилетнего наблюдения большинство испытуемых продолжили обучение на технических, деловых и непрофессиональных курсах, а 27 человек из всей группы закончили школу по завершении исследования. Информация о дальнейшей профессиональной деятельности, социоэкономическом статусе, общественной деятельности и тому подобные данные, полученные за время наблюдения, указывают на то, что адаптация этой группы прошла весьма успешно.

В качестве контрольной группы Шмидт задействовал 68 детей, обучающихся в специализированных классах для умственно неполноценных, но не принимающих участия в экспериментальной программе. Контрольная группа имела приблизительно тот же начальный показатель умственного развития, такую же успеваемость и хронологический возраст, что и экспериментальная подгруппа. Коэффициент интеллекта экспериментальной подгруппы в среднем повысился на 23,8 пунктов, тогда как коэффициент интеллекта контрольной группы в среднем понизился на 3,6 пункта за тот же период времени. Также между двумя группами были обнаружены значительные различия в прогрессе успеваемости, последующем трудоустройстве и ходе социальной адаптации.

Дать адекватную оценку исследованию Шмидта довольно трудно, и на это существует несколько причин (см. 35, 47, 64). Наличие нескольких незначительных арифметических ошибок и несоответствий в опубликованном отчете о проекте указывает. на неаккуратность доклада, вызывая скептическое отношение к полученным в ходе исследования данным в целом. Применяемые обучающие методики и реабилитационные программы описаны неадекватно, что не позволяет им получить независимое подтверждение. Например, в рамках исследования, проведенного Хиллом (41), при том, что применялись предположительно те же методики, которые использовал Шмидт, удалось добиться всего лишь небольшого повышения коэффициента интеллекта. Насколько методики, применяемые Хиллом, действительно соответствовали тем, которые входили в программы Шмидта, установить не представляется возможным. Проверка отчета Шмидта позволяет предположить, что по крайней мере в некоторой степени улучшение результатов тестирования и повышение успеваемости могут быть отнесены на счет устранения сенсорных дефектов, улучшения состояния здоровья и недостатков речи, которые изначально имели место в большинстве случаев. Эмоциональная неадекватность также препятствовала достижению хороших результатов в нескольких случаях, но в отчете о проекте отмечено улучшение в этой сфере.

Что касается самих обучающих методик, описанных Шмидтом, особое значение придавалось развитию навыков эффективного обучения и работы, а также достижению минимального уровня навыков чтения и речи. Эти методики должны были обеспечить продолжение улучшения состояния даже после завершения экспериментального периода. Наряду с этим Шмидт настаивал на стимулировании интересов ученика и адаптации обучения к специфическим потребностям и недостаткам каждого конкретного ребенка. Несомненно, достижение всех этих целей крайне важно при обучении умственно неполноценных. Однако могли ли специфические методики, применяемые Шмидтом, обеспечить достижение настолько значительных результатов, как те, о которых говорит сам исследователь, на данный момент остается невыясненным. Как бы то ни было, бесспорным остается тот факт, что эффективность многих применяемых методик в ряде случаев весьма ограничена.

В качестве примера существующих методологических проблем можно упомянуть еще одно исследование, результаты которого также неоднозначны. Кефарт (45) занимался организацией интенсивного обучения шестнадцати умственно неполноценных мальчиков в возрасте от 15 до 18 лет на момент начала эксперимента, который длился от шести месяцев до почти трех лет. Работая на основе конкретного материала, социальных ситуаций и абстрактных проблем, Кефарт при помощи своей обучающей программы рассчитывал стимулировать конструктивную деятельность и изобретательность, инициативность, построение оригинальных планов. По результатам проведенной после окончания обучения методики Стэнфорд — Бине средний показатель коэффициента интеллекта возрос с 66,3 до 76,4, тогда как в контрольной группе было отмечено лишь незначительное повышение этого показателя на 1,9 пункта. Все до одного члены экспериментальной группы достигли повышения коэффициента интеллекта. Главная сложность в интерпретации результатов данного исследования заключается в том, что часть обучающего материала совпадает с содержанием методики Стэнфорд — Бине. А именно, некоторые обучающие задания были связаны с выявлением нелепостей в рассказах, что сильно напоминает некоторые вопросы из методики Стэнфорд — Бине. Поэтому вполне возможно, что улучшение показателей можно отнести исключительно к родственным заданиям и вряд ли можно обнаружить в решении заданий другого вида. В этом случае данная программа обучения может оказаться элементарным натаскиванием (см. гл. 7).

Также заслуживают особого внимания две недавние разработки в области реабилитации умственно неполноценных. Одна из них связана с обучением умственно неполноценных с более высоким уровнем интеллектуального развития на дошкольном уровне. Чамберлен и Мосс (22) представили описание программы надомного обучения, разработанной для подготовки умственно неполноценных детей к школе. Кирк (48) несколько лет занимался исследованием эффективности специализированной дошкольной подготовки как пациентов специализированных учреждений, так и детей, живущих в семьях. В рамках этого исследования проводилось периодическое тестирование экспериментальной и контрольной групп, а основным критерием выступала школьная успеваемость испытуемых. В общем результаты исследования свидетельствуют о том, что дошкольная подготовка действительно может увеличить уровень интеллектуального и социального развития умственно неполноценных детей. Дети из депривантных семей достигли лучших результатов по сравнению с детьми с органическими нарушениями. Более того, экспериментальная группа продолжала демонстрировать свои преимущества по сравнению с контрольной группой в течение последующего периода школьного обучения.

Признание эффективности психотерапевтических методов в работе с умственно неполноценными обусловило возникновение второй важной тенденции. Некоторые исследователи начали применять проективные методики, такие как Тест чернильных пятен Роршаха, интерпретация картинок, спонтанные рисунки и им подобные, в работе с умственно неполноценными пациентами (см. 77, гл. 9). Интерпретация полученных таким образом специфических данных остается спорной по причине неустановленной валидности методов обработки результатов и тому подобных недостатков проективных методик. Тем не менее проведение таких исследований оказалось способно привлечь внимание к преобладанию эмоциональных проблем и наличию высокого уровня тревожности у умственно неполноценных. Мы постепенно начинаем осознавать, что трудности, с которыми сталкиваются такие люди, не всегда ограничиваются исключительно интеллектуальным планом. В соответствии с этими данными начато изучение возможностей, которые могут предоставить различные виды психотерапии в плане работы с умственно неполноценными (77, гл. 10; 86). В некоторых случаях психотерапия может способствовать повышению коэффициента интеллекта, так как имеющиеся у человека эмоциональные проблемы могут препятствовать его эффективному интеллектуальному функционированию и развитию. В других случаях психотерапия может только устранить дополнительные недостатки, например, справиться с эмоциональной неадекватностью или поведенческими проблемами. Однако даже в этих случаях психотерапия способна стать неотъемлемой частью общей реабилитационной программы.