Глава 17
Работа со старшими детьми[27], подростками и взрослыми с расстройствами аутистического спектра, I. Вся жизнь как обучение. (совместно с Г. Манном)
Взрослые с серьезными проблемами развития
Проблемы и методики, описанные выше, актуальны для людей с отклонениями слабой и средней степени. В отличие от них, подростки и взрослые, которые совсем не способны вступать в отношения и поведение которых характеризуется бесцельностью, агрессивностью и беспорядочностью, часто неспособны составить последовательность даже из трех-четырех жестов. Если мы сможем помочь им перейти от бесцельных действий к контактам и затем к использованию простых целенаправленных жестов, мы тем самым уже значительно улучшим качество их жизни. Следующий шаг — помочь им научиться решать проблемы и взаимодействовать, используя последовательности из пяти-шести шагов, чтобы они могли, например, отвести нас на кухню и показать, что им хочется съесть. Далее мы можем попытаться помочь им выйти на ранний уровень символического мышления, используя для коммуникации несколько картинок или слов.
У нас бывает искушение прекратить работу с людьми с тяжелыми проблемами развития из-за нашей собственной реакции на их недостатки. Они могут не выдавать никаких ответных реакций или проявлять значительную агрессию (как по отношению к окружающим, так и к себе самим), их поведение может быть неприятным и бессмысленным, и потому их близкие будут прибегать главным образом к физическим ограничениям или лекарствам.
Одному из пациентов, тридцатичетырехлетнему Питеру, диагноз «умственная отсталость» был поставлен уже в пятилетием возрасте из-за того, что он не начал говорить и не освоил даже невербальных способов общения. Когда он был ребенком, у него наблюдались частые неконтролируемые приступы ярости, и ему был необходим постоянный индивидуальный уход. По мере того как Питер рос, росла и опасность его атак на других пациентов и персонал. На протяжении многих лет ему прописывали большие дозы психотропных препаратов и стабилизаторов настроения, но это мало помогало. Ему требовался очень серьезный уход вплоть до тех пор, пока его не начали лечить рисперидоном, но затем его вспышки ярости, которыми он отвечал на раздражающие ситуации и изменения в режиме, ослабли и стали реже.
Питер не преодолел даже самые ранние стадии развития. Он мог сосредотачивать внимание на различных объектах, которые его интересовали, вроде жестянок с содой, кусочков бумаги или ручек, которые неизменно оказывались у него во рту. Будучи помещен в специальное заведение, он не контактировал с персоналом и другими людьми и не показывал, что способен к какому-либо взаимному общению. К тому же он не понимал сложные жесты или слова других людей. Вся его жизнь состояла из действий по уходу за ним и пассивного подчинения указаниям.
Когда специалист начал работать с Питером по методике DIR, просто имитируя его движения и звуки, Питер очень скоро начал обращать на него внимание. Этот метод естественным образом используют матери, привлекая внимание младенцев в первые месяцы жизни. Он подходил и Питеру, поскольку первая задача состояла в том, чтобы привлечь его внимание и затем помочь ему научиться вступать в отношения и целенаправленно взаимодействовать.
Чтобы выяснить, что может быть ему полезно, за ним наблюдали в ходе двадцати-тридцатиминутных сеансов Floortime дважды в месяц. (Занятия были столь редкими из-за ограничений в расписании работавшего с ним врача; было бы полезно проводить их чаще.) Цель состояла в том, чтобы понять, как удерживать его внимание, создавать возможности для эмоционального контакта и взаимного общения, а затем поделиться этими наблюдениями с персоналом, чтобы они могли работать с Питером ежедневно. Питер продемонстрировал ответную реакцию уже на первом сеансе Floortime, и в какой-то момент он даже наклонился к врачу, так что их головы почти соприкоснулись. Во время второго сеанса он явил то, что могло быть реакцией на первую встречу, — вошел в комнату, где проводились занятия, и почти десять минут сидел к врачу спиной. В конце концов он уселся рядом с ним, но смотрел в сторону и практически ни разу не позволил тому привлечь свое внимание. Когда ему становилось ясно, что врач следит за ним, он опускал глаза или отворачивался.
На третьем сеансе Floortime реакция была почти противоположной. Питер пришел на встречу, издавая громкие гортанные звуки. Врач отвечал ему тем же самым с дружественной интонацией. Минут десять они сидели рядом и гудели таким образом. Питер не отвечал своими звуками на звуки врача, но его упорство и время от времени появлявшееся выражение интереса к этому занятию были явными признаками некоторого увлечения и контакта.
После череды таких занятий Питер расширил репертуар своих звуков, включив в них короткие сочетания согласных и гласных. Они отчасти даже приобрели ритмичность, которую вслед за ним имитировал и врач. Питер теперь выглядел более увлеченным и осознающим то, что врач подхватывает все, что он произносит. На некоторых сеансах он открыто интересовался врачом, брал его очки или ручки, совал их в рот и придвигался к врачу поближе. Эти двух- или трехминутные периоды контакта обычно сменялись игнорированием на протяжении примерно того же времени или дольше. Тем не менее, с течением времени периоды близости выросли с начальных двадцати секунд до трех-четырех минут. На одном из сеансов Питер даже вступил во взаимодействие с другими людьми, одинаково хорошо прореагировав на двух сотрудников из персонала. Он обменивался взглядами и предметами и слегка улыбался.
Было замечено, что Питер очень чувствителен к легким прикосновениям и звукам, и что визуально-пространственное восприятие (умение находить вещи) было развито у него гораздо лучше, чем слуховое (он никогда не выполнял словесных указаний). Сотрудники начали проводить с ним ежедневные сеансы Floortime под наблюдением врача. Эти сеансы начинались с простой имитации поведения Питера, благодаря чему завязывалось взаимодействие. Занимавшиеся с ним люди старались не задевать его чувствительность к прикосновениям и звукам и пользовались оживленной жестикуляцией в расчете на его более развитое визуальное восприятие. И хотя поначалу они были настроены скептически, постепенно они стали активно и с большим интересом осваивать методику Floortime.
Способность Питера вступать в контакт росла. На одном из сеансов, проводившихся сотрудником из персонала, Питер удерживал внимание на своем партнере на протяжении целых двадцати минут. Усложнились и звуки, которые он издавал. Обычный сеанс состоял теперь из обмена широким диапазоном звуков разной громкости. Он также начал целенаправленно жестикулировать, например, издавая звук и протягивая руку к желаемому предмету. Персонал говорил: «Мы уже можем его понимать». Обмен взглядами и легкими улыбками стал обычным делом. В конце концов Питер научился подходить к кому-нибудь из сотрудников, издавать звуки и показывать движением руки, что ему хочется есть. Такой прогресс свидетельствовал о том, что Питер в конце концов мог начать использовать для общения язык. Благодаря терапии у него улучшилось и общее настроение. До начала занятий по методу DIR у него каждую весну были два-три месяца сильного обострения, сопровождавшегося агрессивностью, бессонницей и раздражительностью. После начала программы у него по-прежнему по весне сильно возрастала активность, но она уже не сопровождалась периодами возбуждения и депрессии.
Другая пациентка, пятидесятилетняя Элис с серьезными двигательными нарушениями, была помещена в дом инвалидов еще в детстве, когда у нее был диагностирован аутизм и сильное отставание в развитии. Она избегала контактов с другими людьми, была замкнута, не владела речью и никогда не смотрела в глаза. К своему окружению, персоналу и другим пациентам она не проявляла ни малейшего интереса. Часто плакала или хныкала без какой-либо видимой связи с внешними событиями. Одна из помощниц медсестер, Ким, интересовалась концепцией DIR и методикой Floortime и выразила желание поработать с Элис. На первых порах их занятия проходили под наблюдением специалиста. Поначалу она привлекала внимание Элис и пыталась наладить контакт, просто повторяя ее жесты и звуки. Через несколько сеансов это ей уже хорошо удавалось, и она начала проводить с ней получасовые занятия трижды в неделю.
Элис начала тянуться к Ким и смотреть ей в глаза. Спустя несколько месяцев у нее появилась к ней привязанность: Элис начала выражать удовольствие, когда Ким заходила в ее комнату, она тянулась к ее руке и подносила ее к своей голове, чтобы Ким потрепала ее по щеке. Она начала спонтанно улыбаться, хотя прежде на протяжении многих лет никто не замечал на ее лице ни улыбки, ни признаков удовольствия. Она стала меньше плакать и хныкать. Через несколько месяцев регулярных сеансов Floortime Элис начала тянуться к другим сотрудникам, смотреть им в глаза и демонстрировать признаки узнавания. В течение полугода многие сотрудники, поначалу не поддерживавшие методику Floortime, начали использовать некоторые ее приемы, чтобы налаживать с Элис контакт.
Первый шаг в работе со взрослыми, имеющими серьезные отклонения, как и со всеми остальными, заключается в том, чтобы стимулировать внимание, контакт и целенаправленное взаимное общение. Результаты, достигаемые на этой основе, могут очень существенно повлиять на эмоциональную и социальную адаптацию человека.
