Глава 20

Комплексная терапевтическая программа на основе концепции DIR и методики Floortime

Если ребенок демонстрирует слабый прогресс или не развивается вовсе

Если вы пробуете некий подход и он не работает — ребенок почти или совсем не демонстрирует прогресса — важно не терять мужество, а постараться провести повторное обследование ребенка у специалиста, который осматривал его в первый раз, если вы ему доверяете, или у другого специалиста. Повторяйте попытки, пока не найдете плодотворный подход. Нам не удается подобрать подходящее сочетание элементов комплексной программы лишь в редких случаях. Главное — проявить настойчивость и довести дело до конца.

В сложных случаях полезно провести повторную биомедицинскую диагностику и убедиться, что проверены все возможности и проблема не может обусловливаться никакими известными науке физическими факторами. Как говорилось выше, следует, в частности, провести ЭЭГ во время продолжительного сна, чтобы выявить тонкие нарушения, которые могут поддаваться лечению; это позволит избежать значительных неприятностей в будущем.

Часто, если ребенок почти или совсем не продвигается вперед, люди склонны выбирать методы, которые создают иллюзию прогресса, но на самом деле ослабляют потенциал ребенка в долгосрочной перспективе. Специалисты и родители испытывают искушение отдать предпочтение программе, которая основана на повторяющихся действиях, позволяющих чему-то научить ребенка, например, подбирать предметы схожей формы или раскладывать их в определенном порядке. Но по мере того, как все большее внимание будет уделяться повторяющимся действиям, родители и специалисты, возможно, заметят, что способности ребенка контактировать и взаимодействовать с другими (на каком бы низком уровне они ни были) остаются неизменными или даже снижаются. Один из коллег недавно поделился с нами таким соображением: «Мы должны что-то делать, чтобы помочь детям подготовиться к дошкольному обучению, и они учатся смирно сидеть и подбирать предметы схожей формы, но из-за этого они меньше участвуют в отношениях и взаимодействуют». Наш коллега считал, что можно выбирать между когнитивными навыками и способностью участвовать в отношениях, но разве это так на самом деле?

Сторонники использования для обучения многократно повторяющихся действий считают, что они прививают ребенку определенные навыки, например, умение классифицировать объекты. Как уже говорилось в главе 2, ребенок, обученный этому, неспособен продемонстрировать настоящее понимание различий между квадратными и круглыми формами, он скорее осваивает решение определенной задачи, а не классификацию как таковую. Кроме того, нет убедительных доказательств того, что повторяющиеся действия, например, сортировка или подбор предметов одной формы, развивают языковые или когнитивные навыки. Считается, что детей с РАС полезно учить этим навыкам, потому что они есть у обычных детей. Но многие навыки, которые легко даются детям без отклонений в развитии, формируются благодаря тому, что эти дети освоили базовые элементы когнитивного, языкового и социального развития. Недавние исследования с применением методов нейровизуализации показали, что обучение с помощью повторяющихся действий затрагивает базальные ганглии, а не высшие корковые центры. Это вызывает вопрос, разумно ли сосредотачивать усилия на «подкорковых» типах обучения, если основные проблемы ребенка могут быть связаны с недостаточным использованием высших корковых центров [Bayley, Frascino, Squire, 2005].

Развитие ребенка можно представить себе как дерево с корнями и множеством ветвей. Если его корни здоровы, ветви растут и процветают. Поэтому принципиально важна забота о корнях этого «дерева развития» (базовых способностях). Социально-эмоциональное развитие, когнитивные и языковые навыки растут из одного корня (или, иными словами, строятся на едином фундаменте). Родителям и специалистам не надо принимать соломоновых решений и выбирать между человеческими отношениями, с одной стороны, и когнитивными и языковыми навыками, с другой. Развитие базовых способностей способствует развитию всего остального. Когда дети почти или совсем не продвигаются вперед, лучше всего удвоить усилия, прилагаемые к развитию их базовых способностей. Дети с особенностями развития очень различаются по степени неврологических отклонений, которые могут проявляться в том, что они слишком остро или слишком слабо реагируют на ощущения, плохо понимают увиденное или услышанное и испытывают проблемы с организацией движений и действий. Более интенсивная и искусная работа над базовыми способностями с учетом уникальных биологических особенностей ребенка будет способствовать его прогрессу, даже если он идет очень медленно.

Некоторым детям нужно, чтобы занятия были более структурированными. Например, если ребенку трудно произносить звуки, стандартные логопедические упражнения помогут ему лучше контролировать мускулы рта. Такому ребенку нужна хорошая мотивация, чтобы научиться говорить «откры», чтобы попросить открыть дверь и найти любимую игрушку. Описанный выше Курс освоения языка, основанный на аффекте, обеспечивает дополнительную, специально разработанную систему для детей, которым она нужна, чтобы осваивать языковые навыки, но при этом продолжать работать над базовыми способностями: участием в отношениях, взаимодействием, общением и мышлением.

Когда мы, отчаявшись, забываем о подлинных фундаментальных предпосылках обучения и сосредотачиваемся на тренировке отдельных навыков, мы можем испытать кратковременное облегчение, потому что, выражаясь словами нашего коллеги, «он наконец чему-то начал учиться». Но через два года может оказаться, что ребенок способен выполнять лишь те действия, которые он выучил, и только в тех условиях, в которых он упражнялся. Здесь снова надо вспомнить принцип «вы получаете то, чему учите». То, чему дети научатся, зависит от того, как мы их учим.

Некоторые дети при проведении комплексной интенсивной программы на базе DIR демонстрируют быстрый прогресс во всех областях. У других он более медленный, и при этом у одних прогресс устойчив, но идет скромными темпами, а у других он очень замедлен. Мы постоянно работаем над усовершенствованием наших подходов, чтобы все дети могли быстрее достигать успехов. Но пока, как мы уже неоднократно повторяли, важно сосредоточиться на развитии базовых способностей и не поддаваться искушению создать видимость прогресса. Немало детей, которые очень медленно развивались, но неотступно работали над базовыми способностями, теперь стали контактными, счастливыми и способными к взаимодействию молодыми людьми, которые могут говорить короткими предложениями и беседовать — например, отвечать на вопросы «что», «где» и (если им предложить варианты ответа) «почему». Они незначительно или вовсе не подвержены стереотипным действиям, самостимуляции и самоизоляции. Многим из них также удалось освоить базовые навыки чтения и счета. Хотя их прогресс идет медленными темпами, он значителен, если учитывать исходный уровень неврологических нарушений.