Часть II. ТЕРАПИЯ ПОГРАНИЧНОЙ ЛИЧНОСТИ


...

7. РАБОТА С ПЕРЕНОСОМ В ЭКСПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ

Может быть, одной из самых ярких особенностей терапии пациентов с пограничной личностной организацией является преждевременная активизация в переносе самых ранних, нагруженных конфликтами объектных отношений в контексте диссоциированных друг от друга состояний Эго. Почему “преждевременная”? Дело в том, что каждое Эго-состояние как бы представляет собой развитую регрессивную реакцию переноса, в которой активизируются специфичные интернализованные объектные отношения. Такой перенос резко отличается от постепенной, развивающейся по мере углубления регрессии, активизации интернализованных объектных отношений у типичного невротика.

Обычный невроз переноса – это активизация инфантильного Я пациента. Пациент снова проигрывает эмоциональные конфликты, пережитые во младенчестве или в раннем детстве, между своим инфантильным Я и родительскими объектами. В отличие от этого, у пограничного пациента Я– и объект-репрезентации активизируются в переносе таким образом, что реконструкция инфантильных конфликтов с родительскими объектами, как они воспринимались в реальности, невозможна. У таких пациентов перенос представляет собой проявление множества внутренних объектных отношений диссоциированных или отщепленных частей Я с диссоциированными или отщепленными объект-репрезентациями, которые в значительной мере фантастичны и искажены.

Главная причина этой особенности пограничных пациентов заключается в том, что им не удалось интегрировать между собой два типа репрезентаций Я и объекта: репрезентации, построенные на основе либидо, и репрезентации, построенные на основе агрессии. Проблема в том, что интенсивность репрезентаций Я и объекта, основанных на агрессии, делает невозможной их интеграцию с Я– и объект-репрезентациями, которые определяются либидо. Соединение противоположных (любовь и ненависть) образов Я и значимых других, поскольку оно угрожает разрушить хорошие объектные отношения, пробуждает чувства невыносимой тревоги и вины. Поэтому происходит активное защитное разделение противоречивых Я-образов и образов значимых других. Другими словами, примитивная диссоциация или же расщепление становится основным механизмом защиты.

Когда мы занимаемся проработкой переноса у пограничных пациентов, главная наша стратегическая цель – разрешение этих примитивных диссоциаций и, следовательно, преобразование примитивных видов переноса в трансферентные реакции высшего уровня, характерные для невротиков. Разумеется, для этого требуется интенсивная продолжительная терапия, обычно не реже, чем два-три раза в неделю, в течение пяти-семи лет.

Конфликты, которые обычно возникают в связи с реактивацией этих ранних интернализованных объектных отношений, можно охарактеризовать как особое патологическое смешение прегенитальных и генитальных влечений под подавляющим влиянием прегенитальной агрессии. Избыточная прегенитальная, а особенно оральная, агрессия обычно проецируется и предопределяет параноидное искажение ранних образов родителей, особенно матери. Благодаря проекции преобладающих орально-садистических и также анально-садистических импульсов мать воспринимается как потенциально опасная. Ненависть к матери превращается в ненависть к обоим родителям, когда ребенок воспринимает их как единую группу. Из-за того, что образ отца “загрязняется” агрессией, первоначально спроецированной на мать, и образы отца и матери смешиваются, возникают комбинированные образы отца-матери и позднее появляется концепция о том, что все сексуальные взаимоотношения опасны и пропитаны агрессией. Параллельно в качестве попытки убежать от орального гнева и страхов появляется “бегство” в генитальные стремления; это бегство часто оборачивается крахом, поскольку с генитальным влечением смешивается интенсивная прегенитальная агрессия (Heinmann, 1955a).

Проявления переноса у пограничных пациентов на первый взгляд могут показаться чем-то совершенно хаотичным. Постепенно, тем не менее, можно увидеть повторяющиеся паттерны, отражающие примитивные Я-репрезентации и связанные с ними объект-репрезентации, задействованные в конфликтах, которые описаны выше. В терапии они проявляются в основном в виде негативного переноса. Защитные механизмы, свойственные пограничным пациентам (расщепление, проективная идентификация, отрицание, примитивная идеализация, обесценивание и всемогущество), становятся средствами трансферентного сопротивления. Поскольку эти защитные механизмы сами по себе ослабляют Эго, возникает сильная регрессия, быстро осложняющая преждевременное развитие переноса.

Как только пограничный пациент начинает терапию, он пытается защитить себя от пугающих примитивных видов переноса, особенно от негативных, и это приводит к декомпенсации, поскольку он использует те самые механизмы защиты, которые ослабляют его Эго. Возможно, наиболее разрушительно при этом действует механизм проективной идентификации, описанной Мелани Кляйн и другими авторами (Klein, 1946; Heinmann, 1955b; Money-Kyrle, 1956; Rosenfeld, 1963; Segal, 1964). Проективная идентификация является примитивной формой проекции, главное действие которой – экстернализация Я-образов и образов объектов, носящих агрессивный характер. К реальному объекту, на который это содержание спроецировано, появляется “эмпатия”, сочетающаяся с попыткой контролировать объект, поскольку он в результате такой проекции вызывает страх. Когда пациент осознает спроецированный импульс (эмпатия к агрессии “других”), это свидетельствует об отсутствии или недостатке работы вытеснения (характерного для проекции более высокого уровня). Когда же пациент рационализирует свою “контрагрессию” как следствие агрессии окружающих, проективная идентификация осложняется вторичной рационализацией.

Проективная идентификация в переносе в типичном случае проявляется как сильное недоверие к терапевту и страх перед ним. Терапевт чувствует, что пациент на него нападает, а сам пациент ощущает эмпатию к спроецированной сильной агрессии и пытается садистическим образом контролировать терапевта и подчинить его своему влиянию. Пациент может отчасти осознавать свою собственную злость, но полагать, что это просто ответная реакция на агрессию терапевта и что он вправе гневаться и быть агрессивным. Для пациента контроль над терапевтом становится как бы вопросом жизни и смерти. В то же время агрессивное поведение пациента может пробуждать у терапевта ответные агрессивные чувства и поведение. Пациент как бы перекладывает агрессивную часть своего Я на терапевта, и в контрпереносе эта часть пациента появляется как бы изнутри терапевта (Money-Kyrle, 1956; Racker, 1957).

Надо подчеркнуть, что такая неэффективная и саморазрушительная проекция перемещает не “чистую” агрессию, но репрезентации Я и объекта, связанные с агрессией. Примитивные Я– и объект-репрезентации взаимосвязаны как основные формы примитивных объектных отношений (Kernberg, 1976). Для пограничных пациентов характерны быстрые колебания между двумя состояниями: в одном пациент проецирует Я-репрезентацию, а сам идентифицируется с соответствующей объект-репрезентацией, а в другом проецируется объект-репрезентация, пациент же идентифицируется с соответствующей Я-репрезентацией. Так, например, пациент сначала проецирует на терапевта образ примитивной, садистической матери, ощущая себя испуганным маленьким ребенком, на которого нападают, а чуть позже он ощущает себя суровой, запрещающей, морализирующей (и крайне садистической) примитивной матерью, видя в терапевте виноватого, защищающегося, испуганного, но бунтующего ребенка. Такого рода разыгрывание комплементарных ролей в переносе может вызвать соответствующий контрперенос у терапевта – это пример “комплементарной идентификации” (Racker, 1957).

В такой ситуации возникает опасность, что под влиянием интенсивной агрессии пациента реальный аспект ситуации переноса-контрпереноса может почти воспроизводить первоначально спроецированное взаимодействие между интернализованными образами Я и объекта. Так может возникнуть порочный круг, при котором пациент, находящийся во власти спроецированных производных агрессивного влечения, проецирует свою агрессию на терапевта и реинтроецирует совершенно искаженный образ терапевта, таким образом закрепляя патологические ранние объектные отношения. Хайнман (Heinmann, 1955b) изобразил этот порочный круг проективной идентификации и реинтроекции искаженного образа терапевта, описывая параноидные защиты. Стрейчи (Strachey, 1934) полагал, что нормальная или патологическая интроекция аналитика является важнейшим фактором эффективности интерпретации, особенно, когда речь идет об изменении Супер-Эго.

Из-за быстрой смены проекций Я-образов и образов объекта, представляющих ранние патологические интернализованные объектные отношения, пациент перестает различать “внутреннее” и “внешнее” в своем взаимодействии с терапевтом. Пациент как бы установил, что он всегда “другой” по отношению к терапевту, но при этом он с терапевтом обменивается личностями. Это пугает пациента, поскольку таким образом выражается исчезновение границ Эго. Вследствие этого пациент теряет способность к тестированию реальности в переносе. Именно последнее сильнее всего мешает пациенту отличать фантазию от реальности, прошлое от настоящего и спроецированный объект переноса от реального терапевта. При таких условиях эффективность интерпретации сильно снижена. На практике это проявляется в том, что пациент говорит, например: “Да, это правда, что я вижу в вас моего отца. Это потому, что вы с ним на самом деле похожи”. В этом случае развивается “психоз переноса” (Kernberg, 1975, гл. 5).

Я предпочитаю говорить о психозе переноса, чтобы подчеркнуть, что потеря способности тестировать реальность и появление бреда в переносе могут практически не влиять на функционирование пациента вне терапии. Иногда такому пациенту необходима госпитализация, и часто нелегко бывает отделить психотическую реакцию в рамках переноса от реакции более общей. Тем не менее у многих пограничных пациентов одно можно отделить от другого и можно разрешить психоз переноса в рамках психотерапии (Little, 1951; Reider, 1957; Romm, 1957; Holzman and Ekstein, 1959; Wallerstein, 1967).

Отыгрывание переноса вовне становится главным сопротивлением будущему изменению; поэтому важно, чтобы терапевт установил параметры техники, дабы его контролировать. Существует опасность, что терапевт может показаться пациенту садистическим создателем запретов, и это запустит порочный круг проекции и реинтроекции садистических Я– и объект-репрезентаций пациента. Терапевт, чтобы предупредить эту опасность, может проинтерпретировать ситуацию переноса, затем ввести необходимые структурирующие параметры, а затем еще раз проинтерпретировать перенос, не отказываясь от параметров. Некоторые аспекты этой техники описаны Шарпом (Sharpe, 1931) среди примеров того, как обращаться с острой тревогой.

Природа примитивного переноса у пограничных пациентов порождает некоторые технические проблемы и специфические опасности. У терапевта может возникнуть соблазн интерпретировать эти виды переноса прямо, как если бы они отражали ранний, наиболее примитивный человеческий опыт; он может даже начать строить на основе своей интерпретации генетическую реконструкцию первых лет или даже месяцев жизни пациента, таким образом путая или смешивая примитивную фантазию и реальный опыт детства. Такое смешение характерно для некоторых работ последователей Кляйн. В их подходе, как я полагаю, есть две ошибки: они принимают примитивную причудливую внутреннюю форму психического опыта за особенности подлинного развития и относят сложный процесс медленного развития структурной организации интернализованных объектных отношений к первым месяцам жизни.

Поскольку отыгрывание переноса вовне кажется столь значимым воспроизведением прошлых конфликтов, фантазий, защит и интернализованных объектных отношений пациента, терапевт может поддаться искушению рассматривать это как проработку данных конфликтов. Навязчивое повторение, выраженное в отыгрывании переноса вовне, никак нельзя считать проработкой, поскольку взаимоотношения переноса удовлетворяют инстинкты пациента, особенно его агрессивные патологические нужды. Некоторые пациенты действительно получают большее удовлетворение патологических нужд в переносе, чем где бы то ни было во внешней жизни. На таком регрессивном уровне отыгрывание вовне пациента препятствует стремлению терапевта создать климат абстиненции.

Другую опасность несет в себе предпосылка о том, что, поскольку мы имеем дело с сильными эмоциями у пациента, который плохо способен наблюдать за своими переживаниями, нужно уделить главное внимание функциям Эго, игнорируя связь переноса с объектными отношениями. Тогда терапевт может фокусировать внимание на том, почему пациенту трудно ощущать или выражать свои чувства, на том, почему он молчит, на его склонности поступать импульсивно, на временной потере логической ясности и так далее, и игнорировать примитивное взаимодействие (или защиты против него), проявляющееся в переносе. Противоположной ошибочной крайностью была бы попытка “глубоко” интерпретировать объектные отношения, не обращая должного внимания на Эго-функции пациента. Еще большую опасность представляет ситуация, когда терапевт фокусируется исключительно на здесь-и-теперь, понимая перенос как корректирующее эмоциональное переживание и забывая о задаче постепенной интеграции Я-образов и образов объектов в более реалистичные объектные отношения и более зрелые формы переноса, что сделало бы генетическую реконструкцию более вероятной. В этих случаях терапевт невольно или непреднамеренно способствует стабилизации примитивного переноса (поскольку терапия заменяет жизнь), препятствуя развитию Эго пациента.

Надо уделять внимание как тому, что происходит здесь-и-теперь, так и лежащим глубже примитивным интернализованным объектным отношениям, активизирующимся в переносе, – только так можно интегрировать “поверхностное” и “глубинное” в цельное эмоциональное переживание, постепенно усложняющееся в процессе терапии. Надо также исследовать способность пациента к самонаблюдению и автономной работе над своими проблемами и поддерживать эти способности, так что необходимо уделять внимание Эго-функциям пациента, особенно самонаблюдению, – и параллельно прояснять и вербализовать примитивные объектные отношения, отражающиеся в его сознательных и бессознательных фантазиях.

Общее правило Фенихеля (Fenichel, 1941) относительно интерпретации – двигаться от поверхностного к глубокому – вполне приложимо к пограничным пациентам. Ценно, когда мы сначала делимся с пациентом своими наблюдениями, стимулируем его интегрировать то, что пока еще находится на один шаг вне его непосредственного наблюдения, интерпретируя то, что вне его осознания, лишь в тех случаях, когда очевидно, что он не способен сделать этого сам. Кроме того, когда мы интерпретируем аспекты переноса, лежащие вне сознания пациента, в интерпретацию должно входить и объяснение причины, по которой сам пациент этого не видит. Поскольку для примитивного переноса характерны резкие переходы на глубокий уровень переживаний, терапевт, работающий с пограничными пациентами, должен быть готов уйти от здесь-и-теперь и переключить свое внимание на фантастические объекты прошлого, оживающие в переносе (часто они обладают причудливыми примитивными свойствами), и терапевт должен осмелиться выразить их словами настолько полно, насколько далеко простирается его понимание. Кроме того, терапевт должен внимательно относиться к еще одной опасности: что пациент воспринимает слова терапевта как нечто магическое, как результат его магической проницательности, а не реалистического понимания всего того, что сам пациент сообщил.

Интегративный аспект интерпретации, следовательно, заключается в постоянной интерпретации поверхностного и глубинного. Тот же самый подход применим к сообщениям пациента. Когда он говорит о чем-то “глубоком”, сначала важно выяснить, в какой степени он выражает эмоциональное переживание, интеллектуальное построение, фантазию или бредовое убеждение. Когда мы работаем с пограничными пациентами, постоянно возникает вопрос: “Что сейчас нужно делать: прояснять реальность или перейти к глубинной интерпретации?” Ответ можно найти, оценив способность пациента тестировать реальность в настоящий момент, поняв, насколько он способен к самонаблюдению, насколько велико дезорганизующее действие примитивных механизмов защиты в переносе. В идеале прояснение реальности и глубинная интерпретация должны быть интегрированы между собой, но часто это оказывается невозможным.

Терапевт, приобретающий все более глубокий опыт работы с пограничными пациентами, все чаще и чаще, к своему удивлению, открывает, что за кажущимися проявлениями слабости или недостаточности Эго стоит работа специфических примитивных защитных механизмов, которые препятствуют осознанию диссоциированных взаимоотношений переноса, отражающих интрапсихические конфликты. Другими словами, такой подход позволяет нам находить сферы слабости Эго, оценивать эффект примитивных механизмов защиты и диссоциированных интернализованных объектных отношений, ослабляющих Эго, и помогать росту Эго средствами интерпретации. Работа терапевта над прояснением реальности часто оказывается ненужной поддержкой, питающей определенные виды переноса. Если это происходит, терапевт должен дать пациенту интерпретацию, объясняющую, почему вроде бы необходимое прояснение на самом деле было излишним.

Часто перед нами встает вопрос: надо ли углубляться в прояснение реальности или же надо интерпретировать причины, по которым пациент искажает реальность. Если двигаться от поверхности к глубине и сначала оценивать ограниченность понимания пациента, а потом интерпретировать защитные аспекты недостаточного осознания того, как он воспринимает реальность или как на нее реагирует, – тогда этот вопрос можно разрешить в аналитическом стиле. Всегда существует опасность, что пациент будет воспринимать интерпретацию, касающуюся защитного отрицания реальности, как замаскированную попытку терапевта на него повлиять. Поэтому, кроме интроспективной попытки понять, не содержит ли правды точка зрения пациента, надо интерпретировать и это искаженное восприятие интерпретации. Так, техническая нейтральность, интерпретация переноса, интроспективное исследование терапевтом своего контрпереноса и внимание к восприятию пациента во время сеанса – все эти технические средства тесно связаны между собой.

Терапевт, работающий с пограничными пациентами, сталкивается еще с одним вопросом: должен ли он интерпретировать или надо ждать, когда пациент будет готов сделать это самостоятельно? В общем можно сказать, что, когда рабочее понимание достигнуто, ожидание приносит мало пользы. Поскольку примитивные виды переноса быстро оживают в терапии и начинают компульсивно повторяться, это дает возможность интерпретировать их сколь возможно полно, как только терапевт достаточно ясно их поймет и когда одна из форм сопротивления переноса станет ведущей. У некоторых пограничных пациентов один и тот же паттерн переноса повторяется без конца на протяжении нескольких месяцев или лет; ранняя интерпретация не только экономит время, но и защищает пациентов от разрушительного отыгрывания вовне. В то же время такой подход, при котором терапевт сразу начинает интерпретировать сопротивление переноса, отнюдь не игнорирует способность пациента к самонаблюдению: я хочу снова подчеркнуть, что глубинная интерпретация должна включать в себя постоянную оценку способности пациента к самонаблюдению и никогда не должна подкреплять надежду (или страх) пациента на магические взаимоотношения со всемогущим терапевтом. Очень часто, если терапевт лишь пассивно ждет того момента, когда пациент станет лучше наблюдать за собой, это ничего не дает пациенту и увеличивает риск хронического контрпереноса, в котором терапевт постепенно теряет позицию нейтральности.

Иногда терапевт должен дать понять пациенту, что не может или не хочет делать за пациента то, что тот не может или не хочет делать сам. Интенсивные и глубокие объектные отношения психотерапии, складывающиеся за недели, месяцы и даже годы, сильно отличаются от обычных взаимоотношений в реальной жизни, и это пациент должен рано или поздно принять. Эмпатия терапевта, проистекающая из эмоционального понимания им самого себя, из временной идентификации с пациентом и заботы о нем, напоминает эмпатию “достаточно хорошей матери” (Винникотт) по отношению к ребенку. Но есть и другой аспект работы терапевта с пациентом – рациональный, когнитивный, почти аскетический, и это сильно отличает терапевтические отношения от взаимоотношений матери и ребенка.

Благодаря тому, что пациенты с достаточной силой Эго используют либо интеллектуализацию, либо сильные эмоциональные реакции (что соответствует обсессивно-компульсивной и истерической патологиям), мы склонны не замечать тесную связь эмоций и мышления на ранних уровнях развития и при более патологических или примитивных состояниях, отражающих это раннее развитие. Кроме того, традиционное внимание к “катарсису” в психоаналитических формах психотерапии (и искажение этой концепции во всевозможных современных психотерапевтических практиках, когда наивно предполагают, что выброс эмоций сам по себе ведет к значительному психологическому изменению) мешает нам понимать, что когнитивное прояснение и когнитивная интеграция есть основополагающие и мощные средства психотерапии.

Когнитивные формулировки терапевта усиливают и увеличивают интеграцию эмоций и интернализованных объектных отношений пациента. Способность терапевта к холдингу имеет и эмоциональную, и когнитивную стороны. Интерпретации при работе с пациентами, находящимися в глубокой регрессии, дают понимание примитивного защитного расщепления, что ведет к интеграции раздробленных эмоций и объектных отношений, а также усиливают когнитивные способности. Не всякое интеллектуальное знание есть “интеллектуализация”; настоящее знание усиливает эмоциональный рост и сопутствует ему.

Терапевт, который основывает свою работу с пограничными пациентами на интерпретации, неизбежно фрустрирует желания пациентов, поскольку отказывается принимать за них решения. Пациент может долгое время не понимать, что он получает постоянное внимание, интерес и заботу, а это заставляет терапевта преодолевать множество искушений: желание рассердиться в ответ на агрессию пациента, стать сонным, отрешенным, безразличным, нетерпеливым и так далее.

Я уже упоминал (1975), что необходимо углубить уровень интерпретации в тот самый момент, как пациент проявляет отыгрывание вовне. Хотя мы рискуем в своей интерпретации превысить уровень эмоционального понимания со стороны пациента – и тогда он может отвергнуть интерпретацию или принять ее лишь интеллектуально либо как что-то магическое, – внимание к тому, как пациент понимает интерпретацию, помогает исправить эти потенциальные опасности быстрой интерпретации переноса.

Другим важным аспектом интерпретации переноса у пограничных пациентов является слабость терапевтического альянса, если его сравнивать с альянсом у невротиков в психоанализе. Терапевтический альянс есть связь аналитика с наблюдающей частью Эго пациента (Zetzel, 1956; Greenson, 1965), какой бы слабой она ни была, в терапевтической ситуации. Поскольку у Эго невротика наблюдающая часть достаточно выражена, терапевтический альянс (или, можно сказать, альянс наблюдающей части Эго пациента и аналитика, направленный на решение задачи) есть данность, обычно не требующая слишком большого внимания. Тем не менее, даже при самых идеальных обстоятельствах в обычной психоаналитической ситуации бывают моменты, когда интенсивный перенос ставит под угрозу способность Эго наблюдать. И тогда надо обратить внимание пациента на эту проблему. Наблюдающее Эго типичного пограничного пациента, в отличие от невротика, столь ограниченно и слабо, что возникает вопрос, в какой степени надо уделять пристальное и постоянное внимание терапевтическому альянсу: не бывает ли так, что терапевт должен активно поддерживать терапевтический альянс с помощью ориентированных на реальность поддерживающих комментариев или же давая пациенту информацию о терапевтической реальности?

По моему мнению, основное внимание следует уделять природе искажений восприятия пациента, особенно когда они касаются интерпретаций терапевта. Это лучшее средство усилить наблюдающее Эго пациента, не отступая от аналитической модели. Мне кажется, что различные аспекты реальных взаимоотношений терапевта и пациента являются неспецифическими потенциально терапевтическими аспектами любого рода терапии. Тем не менее этот аспект терапевтических отношений при обычном психоанализе ограничен, и систематический анализ всех форм переноса по мере их развертывания в неврозе переноса ведет к систематической проработке попыток пациента использовать терапевтические взаимоотношения в качестве родительской функции в переносе. Другими словами, неспецифическая поддерживающая сторона реальных взаимоотношений по отношению к развертывающемуся переносу автоматически становится частью аналитической работы и остается фоном. У пограничных же пациентов неспецифические “реальные” человеческие взаимоотношения в терапевтическом альянсе могут быть важным коррективным эмоциональным опытом – не в том смысле, что терапевт занимает активную позицию и манипулирует, а в том, что такие позитивные рабочие взаимоотношения, подобных которым, быть может, не было в прошлом опыте пациента, обычно дают удовлетворение. Хронические травмы или фрустрации детства и, следовательно, актуальные отношения пограничного пациента со своими родителями являются важными генетическими и историческими основами его патологии, в той же мере в реальных взаимоотношениях терапевт может выполнять функцию такого родителя, которого у пациента не было раньше.

Кроме того, способность терапевта быть “контейнером” (Bion, 1967), то есть вмещать, организовывать и преобразовывать хаотичные переживания пациента (которые терапевт сначала пытается прояснить для себя, а затем возвращает пациенту как часть интерпретации) выполняет ту когнитивную задачу, которую невротики, проходящие психоанализ, должны выполнять сами. Другими словами, терапевт выполняет функции дополнительного когнитивного Эго пограничного пациента – в дополнение к той поддержке, которая неявно выражается в том, что терапевт способен выдержать агрессию пациента и не быть разрушенным ею, что он не наказывает, что он проявляет эмоциональную заботу. Другие подчеркивают важность холдинговой функции при работе с пограничными пациентами (Little, 1958; Winnicott, 1960b). Эти аспекты терапевтических взаимоотношений, без сомнения, играют существеннейшую роль при психоаналитической психотерапии пограничных пациентов и в той мере, в которой они проявляются в контексте технической нейтральности, они представляют собой оправданное использование психотерапевтических отношений. Такое использование отношений существенно отличается от ситуации, когда в ответ на интенсивные требования пациента в переносе, чтобы терапевт удовлетворил его ранее фрустрированные нужды, терапевт становится заместителем родителя, покидая позицию нейтральности и усиливая поддерживающую сторону терапевтических взаимоотношений. Чрезвычайно важно, чтобы психоаналитик или психотерапевт, работающий с пограничными пациентами, внимательно анализировал все эти требования пациента. Силы Эго пациента растут на самом деле не потому, что здесь-и-теперь удовлетворяются его нужды, оставленные без ответа там-и-тогда, но потому, что он понимает прошлые фрустрации и ограничения в контексте патологических реакций, импульсов и защит, которые активизировались при травматических обстоятельствах детства и способствовали развитию и фиксации слабости Эго.

Вопрос о природе инсайта у пограничных пациентов заслуживает отдельного обсуждения. Иногда мы видим у пограничных пациентов как бы инсайт, проникающий в глубину психики и в динамику бессознательного. Но, к сожалению, это просто признак доступности первичных процессов вследствие общей регрессии Эго. Инсайт, возникающий без усилия, не сопровождающийся изменением интрапсихического равновесия и, главное, не сопровождающийся озабоченностью о патологическом аспекте какого-то конкретного поведения или переживания, – это вещь спорная. Подлинный инсайт есть сочетание интеллектуального и эмоционального понимания глубинных истоков переживаний, сопровождающееся озабоченностью и желанием изменить патологические аспекты этих переживаний.

Я уже подчеркивал важность поддержания отношения технической нейтральности для интерпретации примитивных форм переноса, появляющихся во взаимоотношениях пациента с терапевтом. Невозможно описать, какую большую цену приходится платить терапевту, который поддался искушению использовать поддерживающие техники; за временным улучшением следует рационализация отношений переноса, который поэтому не может быть полностью разрешен, и это ограничивает терапию в ее стремлении к основной цели, заключающейся в глубоком изменении личности.

Тем не менее, как указывал, говоря о стандартной психоаналитической ситуации, Лэвальд (Loewald, 1960), функция терапевта, который должен интерпретировать эмоциональную реальность пациента, предполагает, что его Эго функционирует на более интегрированном уровне, чем Эго пациента, находящегося в трансферентной регрессии. Поэтому идентификация пациента с интерпретативной функцией терапевта есть опыт роста. При этом, согласно наблюдению Лэвальда, пациент идентифицируется с объектным образом терапевта и также с Я-образом, а именно с образом пациента – такого, каким его воспринимает терапевт.

Говоря другими словами, идентификация пациента с интерпретирующим терапевтом отражает идентификацию с объектными отношениями хорошего типа, с отношениями, которые помогают. Этот процесс, который в типичном случае легко и незаметно происходит при терапии невротиков, явно усилен в психоаналитической психотерапии пограничных состояний, где диффузная идентичность препятствует воздействию интегративной функции терапевта. Хотя интегративная, когнитивно-эмоциональная сторона более важна в терапии пограничных пациентов, чем в классической психоаналитической ситуации, для создания основы роста, эта функция может иногда пробуждать интенсивные ненависть и зависть у пограничных пациентов. Ненависть – поскольку значимое понимание себя, в отличие от защитной диссоциации, всегда сопровождается болью; поэтому и помощь терапевта, парадоксальным образом, приносит боль. Зависть – поскольку примитивная агрессия часто выражается в завистливом желании разрушить терапевта, воспринимаемого как образ дающей матери. Поэтому интерпретация бессознательного желания пациента отвергнуть или разрушить интегративную функцию терапевта может быть важным аспектом интерпретации в рамках технической нейтральности.

Работа примитивных механизмов защиты, в частности проективной идентификации, направлена не только на то, чтобы приписать какие-то психические качества терапевту, но и на то, чтобы вызвать в нем определенные эмоциональные состояния, которые дополняют аффективное состояние пациента, вызвать в нем желание действовать определенным образом, который соответствует нуждам переноса. Поэтому терапевту непросто сохранить нейтральность– она всегда находится под угрозой, – хотя по тем же самым причинам каждая такая угроза или временный отход от позиции нейтральности дает важную информацию о переносе.

Примитивная природа переноса пограничного пациента развивает у стремящегося чувствовать эмпатию терапевта способность осознавать собственные примитивные эмоциональные реакции. Их усиливает невербальное поведение пациента, особенно стремление пациента контролировать терапевта, навязать ему роль, соответствующую образу Я или образу объекта в данном активизировавшемся примитивном переносе. Возможно, мы все еще недостаточно хорошо понимаем, как поведение одного человека вызывает эмоциональные и поведенческие реакции у другого. Эмпатия терапевта, творческое использование свободно плавающего внимания – родственного мечтанию – и прямое влияние поведения, которое он видит, вызывают в нем временную регрессивную реакцию, позволяющую идентифицироваться с примитивным уровнем функционирования пациента.

Чтобы достичь оптимальной степени внутренней свободы для исследования эмоциональных реакций и фантазий, связанных с пациентом, терапевт, работающий с пограничными пациентами, должен особенно внимательно относиться к своим действиям: можно делать какие-либо интервенции только тогда, когда ты вернулся в нейтральную позицию. Особенно важна установка на постоянную “абстиненцию” – в том смысле, что терапевт никогда не соглашается удовлетворять трансферентные потребности пациента, но интерпретирует эти потребности полно и последовательно. Человечность, теплота и забота терапевта естественно проявляются в его внимании и в работе с проблемами пациента в переносе, а также в его способности понимать, не удовлетворяя, примитивные потребности в зависимости или сексуальные и агрессивные нужды пациента.

Парадоксальным образом, терапевту, работающему с пограничными пациентами в длительной психоаналитической психотерапии, очень помогает опыт работы с такими пациентами в терапии кратковременной, типа кризис-интервенции. Когда терапевт может уверенно работать в короткой поддерживающей психотерапии или способен помогать пациентам преодолевать кризис, не теряя при этом психоаналитической установки, он более свободен от навязчивой потребности “действовать”. Опыт разнообразных ситуаций, способность работать в альтернативных модальностях терапии, а также подробный и точный диагноз помогают терапевту сохранять спокойствие, интерпретируя отыгрывание вовне и сложные виды переноса.

КЛЮНИЧЕСКИЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ

Мисс М. Студентка последних курсов, старше 20 лет, начала психоаналитическую психотерапию (трижды в неделю) в связи с тяжелой депрессией, сопровождавшейся потерей веса и суицидальными мыслями, алкоголизмом и общим неуспехом в учебе, общественной жизни и взаимоотношениях с молодым человеком. Ей ставили диагноз: инфантильная личность с признаками пограничного состояния, тяжелая депрессивная реакция и симптоматический алкоголизм. Во время терапии мы сидели лицом к лицу, поскольку я пользуюсь кушеткой только для психоанализа (см. Kernberg, 1975). В начале терапии я выдвинул некоторые условия, на которых согласился работать с мисс М. амбулаторно. Если она не сможет выполнить эти условия, я готов работать с ней в госпитале, пока она не будет в состоянии их выполнять. Госпитализацию предложил другой психиатр, и я рассматривал ее как альтернативный вариант в том случае, если мисс М. не сможет отвечать за свое функционирование в реальности.

Кто-нибудь может сказать, что следствием таких жестких условий является “отсев” пациентов, далеко не все пограничные пациенты согласятся с таким подходом и будут в состоянии ему следовать. Но надо заметить, что перед мисс М. стояла альтернатива длительной (или кратковременной) госпитализации и что я стремился свести срок потенциальной госпитализации к минимуму, необходимому для развития способности отвечать за те сферы своей жизни, за которые отвечает любой амбулаторный пациент. Согласие же на амбулаторную терапию на нереалистичных условиях чревато множеством осложнений и неудачей в терапии. Другими словами, терапевт не может действительно помочь пациенту, если не созданы минимальные условия для того, чтобы он мог применять свои специальные знания и способности.

Мисс М. решила бросить пить и не поддаваться суицидальным импульсам, а если они возникнут – открыто обсуждать их со мной; а также набирать вес, нормально питаясь независимо от настроения и аппетита. Социальный психиатрический работник начал исследование социальной ситуации мисс М., включая ее взаимоотношения с родителями, живущими в другом городе, он был готов помочь пациентке идеями и советами относительно проблем в ее повседневной жизни. Мы условились, что социальный работник передает все сведения о жизни мисс М. мне, я же сообщаю ему в ответ лишь жизненно важную информацию и лишь с прямого согласия пациентки. Мой подход в данном случае психотерапии был психоаналитическим, и я старался сохранить позицию технической нейтральности.

Через несколько недель после начала терапии на встрече со мной мисс М. выглядела измученной и расстроенной. Шел сильный дождь, но она пришла без зонтика, непричесанная, промокшая до нитки, мокрая грязная одежда подчеркивала худобу ее тела. Пациентка сразу заговорила о сложном экзамене в институте, которого она боялась. Затем рассказала о серьезной стычке со своим молодым человеком – она ревновала его к другой женщине, прежней его подруге, а тут узнала, что они тайком встречаются. Она также волновалась, пришлют ли родители ей в этом месяце денег (что породило во мне фантазию, как будто она хочет дать мне знать: она заплатит за лечение, значит, даже если она мне надоела и неприятна, все равно в моих интересах продолжать встречи с ней).

Поток слов мисс М. как бы прерывало невербальное поведение. Внезапно она замолкала и смотрела на меня испытующе, с недоверием, немного отрешенно; были также моменты ненатуральной веселости и искусственного смеха, мне показалось, что она пытается контролировать наше общение. Она стала смущаться, когда говорила о том, где она встретила своего молодого человека с другой женщиной; я заподозрил, не выпивает ли она тайно, боясь сказать мне об этом. Я вспомнил о словах социального работника: он рассказал, как мисс М. случайно упомянула, что недавно у нее болел желудок и ее рвало, и социальный работник размышлял, не нужно ли ей еще раз показаться врачам.

Я колебался, ощущая беспокойство за пациентку и одновременно сильное желание выразить ей это беспокойство, заговорить о том, что она плохо выглядит, о ее здоровье, поставить перед ней вопрос, действительно ли она способна поддерживать амбулаторный сеттинг, о котором мы договорились. Я также испытывал соблазн конфронтировать ее теми аспектами поведения, которые заставляли меня сомневаться в том, что она говорит правду. Я чувствовал скрытый за ее поведением страх и понимал, что я для нее потенциально критическая и негибкая родительская фигура, человек, который будет ругать ее за ложь и плохое поведение. (Все это на фоне ощущения, что она отчаянно хочет, чтобы я взял на себя ответственность за ее жизнь.) Я начал понимать, что во мне растет нетерпение, сочетание заботы о пациентке и раздражения из-за провала плана терапии, из-за того, что нам с социальным работником придется менять программу, вызывать родителей мисс М., страховать ее от исключения из института (один из аспектов реальности, заставивших ее обратиться к психотерапевту).

Наконец я понял, что в данный момент мне предлагались взаимоотношения с маленькой испуганной девочкой, которой нужен сильный родитель (пол родительской фигуры роли не играет), чтобы он отвечал за нее и защищал ее от боли, страха и всякого страдания. В то же время я чувствовал, что она ненавидит эту родительскую фигуру, поскольку передавать власть над собой в чужие руки ее вынуждает только страдание, а не естественная забота, любовь или преданность. И она боялась наказания со стороны этой желанной и ненавидимой родительской фигуры, поскольку спроецировала на нее свои агрессивные требования. Поэтому, как мне показалось, ей хотелось убежать от этих страшных взаимоотношений – может быть, напиться до беспамятства или погрузиться в хаотическую ситуацию, из которой ее будут спасать, так что ей не нужно будет знать своего спасителя или эмоционально вступать во взаимоотношения с ним как с врагом.

Я сказал мисс М., что в ее общении со мной она выражает противоречивые желания: она хочет убедить меня, что контролирует свою жизнь, и в то же время драматично сообщает, что все разваливается, что она не управляет своей жизнью, что ей угрожают болезнь, изгнание из института и разрыв отношений с молодым человеком. При таких обстоятельствах, добавил я, что бы я ни сделал, все будет плохо для нее. Если я, с одной стороны, начну углубленно исследовать, насколько она на самом деле способна справляться с жизненной ситуацией, она воспримет это как нападение. Так, если я подниму вопрос о том, способна ли она воздерживаться от алкоголя, она почувствует, что это “допрос”, проявление моей строгости и подозрительности. Если, с другой стороны, я буду внимательно слушать, не задавая вопросов, она почувствует, что это равнодушие и черствость. Как бы я ни реагировал на нее, в любом случае она будет чувствовать страдание и разочарование.

Мисс М. ответила, что тревожится, поскольку опять выпивает, и боится, что я, когда об этом узнаю, помещу ее в госпиталь. Также ее тревожит, что родители запаздывают с присылкой денег и что она не сможет оплатить счет за терапию, и она сердилась из-за этого на родителей и раздражалась из-за задержки денег. Она сказала, что у нее нет никаких надежд относительно себя и что она не знает, как ей может помочь психотерапия Я ответил, что, по моему мнению, ее беспокоит не столько неэффективность психотерапии, сколько вопрос о том, интересует ли она меня на самом деле или же я работаю только ради денег. Я также сказал, что, может быть, ей кажется, что от меня можно чего-либо добиться только силой и, чтобы “вытянуть” что-либо из меня, она должна стать абсолютно беспомощным несчастным существом. Я добавил, что в такой ситуации любая помощь от меня будет подобна раздраженной и злобной реакции родителя, который хочет, чтобы его не беспокоили, но ему ничего другого не остается, как приглядывать за нежеланным ребенком.

Мисс М. расплакалась и заговорила о своем отчаянии из-за того, что ее покидает любимый человек и что вдобавок она не имеет права просить у меня помощи, потому что людей, подобных ей, очень много, и только благодаря счастливой случайности – поскольку у ее родителей есть деньги – она может ходить на терапию, которая без денег была бы недоступной. Зачем тратить на нее время, когда в мире так много страданий? Лучше все это бросить...

Я почувствовал в этот момент, что ситуация переменилась: ее слова и поведение соответствовали друг другу. Она начала рассказывать о том, что на самом деле произошло за предыдущие два дня, сознательно и с тревогой за ощущение потери, смешанной со странным чувством облегчения, поскольку она считала, что не заслуживает лучшей участи. Я чувствовал, что мисс М. начала беспокоиться о себе, что снизилось давление требования, чтобы я вмешался и помог ей, и что она начала чувствовать вину за нарушение нашего уговора и одновременно понимать, как это произошло благодаря ее чувству, что она не заслуживает моей помощи.

Я хочу подчеркнуть, что в этот момент перенос стал понятнее; это было проявление мазохистического характера – главным образом прегенитальная, чреватая конфликтами, зависимость от фрустрирующего образа родителя. Межсистемный конфликт Супер-Эго (бессознательная вина) и зависимости, конфликтным образом выражаемой Эго, отражали типичные объектные отношения невротика в переносе. Такой перенос резко отличался от предшествующих хаотичных и противоречивых проявлений скрытой подозрительности, спроецированной злости, агрессивной требовательности, лживости и отчужденности. Я также хочу заметить, что переход от хаотических проявлений переноса к основному объектному отношению, выраженному в переносе, сделал возможным исследование переноса и жизненной ситуации. Активизировались ресурсы Эго, и, следовательно, мне было незачем делать то, что могла сделать сама пациентка. Другими словами, моя нейтральность дала возможность укрепиться Эго пациентки, хотя бы временно, что увеличило ее способность понимать во время сеанса и ответственность за свою внешнюю жизнь.


Мисс N. В отличие от предыдущего случая, тут мы видим колебания неустойчивого переноса на поздних стадиях терапии, чередование различных уровней интернализованных объектных отношений – то движение к более зрелым невротическим или цельным объектным отношениям, то регрессию к примитивным, частичным объектным отношениям пограничной природы.

Мисс N., юрист тридцати с небольшим лет, представляла случай пограничной личностной организации с преобладанием обсессивных и шизоидных черт. Я работал с ней в психоаналитической психотерапии трижды в неделю на протяжении пяти с лишним лет.

На третьем году терапии, после интерпретации примитивных защитных действий в контексте смешения эдипового и доэдипового материала, в центре которого находился мазохистический поиск теплого, дающего, но также властного и садистического отца, появился новый вид переноса. Теперь в переносе мисс N. Переживала ее эдипову и доэдипову мать как мощную силу, препятствующую любому дальнейшему улучшению. Туманные и неясные слова, тяжелые периоды молчания во время терапии, сопровождаемые ощущением пустоты, бесконечные требования проявлений моей материнской любви и заинтересованности, обвинение меня в холодности и пренебрежении (то есть в том, что я как мать, нападающая на нее изнутри и снаружи) чередовались с сексуализированным переносом, в котором она воспринимала меня сексуально привлекательным, но опасным и властным человеком, которого она боялась. Эдипов аспект становился все сильнее по мере интеграции переноса, отражавшего более реалистичные стороны ее детства, в то время как конфликт между сексуальным влечением к сильному отцу и страхом наказания со стороны эдиповой матери носил межсистемный характер. То есть интроекция матери сосуществовала с более развитым Супер-Эго, так что интрапсихический конфликт был межсистемным, в отличие от предшествующих хаотичных и осознанных конфликтов между диссоциированными фрагментарными частями отношений с обоими родителями. У нее также впервые появился сексуальный контакт с мужчиной, но она пыталась разорвать эту связь из-за бессознательного чувства вины. Интересно, что ее молодой человек казался ей пассивным и сексуально безопасным, и поначалу она считала это ценным качеством. Но затем она разочаровалась, поняв, что он не способен противостоять ее тенденции разрушить хорошие сексуальные взаимоотношения (интроекция матери).

Во время работы по интерпретации страхов мисс N., касающихся ее сексуального влечения ко мне как к отцу (потому что оно запрещалось внутренней матерью), достаточно внезапно в ее состоянии возникло ухудшение, так что за несколько недель она как бы регрессировала на тот уровень, на котором была в самом начале терапии. Вербальное поведение стало беспорядочным (в начале терапии ее навязчивые размышления были подобны формальной дезорганизации мышления), она перестала воспринимать мои слова, и в ней росло убеждение, что я понимаю ее мало, несовершенно и избирательно. Впервые за время своей терапии она выразила сильное желание перейти к другому терапевту, как она считала, более теплому и понимающему. Попытки проинтерпретировать эти чувства как регрессивное бегство от эдиповой стороны переноса были безуспешными.

Однажды мисс N. дала мне понять, что я, по ее мнению, должен точно и ясно объяснять ее чувства, удостоверяя, что действительно заинтересован в том, что в данный момент происходит. Иначе же мне лучше ничего не говорить, а терпеливо слушать, как она на меня нападает. Иногда я буквально не мог вставить слова, поскольку мисс N. сразу прерывала меня и искажала каждое мое высказывание. В конце концов мне пришлось на протяжении нескольких встреч сидеть и слушать, как она меня бранит, в то время как я пытался лучше понять ситуацию.

Я ограничился тем, что сообщал ей о понимании ее потребности в том, чтобы я говорил правильные вещи, ободрял ее, давал понять, что я понимаю ее даже и без слов. Я также сказал, что понимаю, как она боится, видя в моих словах попытку овладеть ею, подчинить ее себе, навязать ей мои мысли. После таких моих слов мисс N. замолкала и как бы ждала продолжения, но я молчал. Затем она улыбалась, поскольку, как я думал про себя, понимала, что я не пытаюсь ее контролировать или говорить что-либо, кроме того, что я понимаю текущую ситуацию.

Надо сказать, что сначала, встретившись с таким видом переноса, я пытался интерпретировать поведение пациентки как попытку контролировать меня всемогуществом и как проявление ее идентификации с садистической матерью (Супер-Эго) во взаимоотношениях с самой мисс N. (которую в том переносе представлял я). Но на этом этапе любая попытка интерпретировать лишь ухудшала ситуацию и не приносила никакой пользы (в отличие от подобной интерпретации, которая была ценной несколько месяцев назад). К моему удивлению, за те несколько недель, что я не делал ничего, кроме как выражал словами наши непосредственные взаимоотношения, мисс N. почувствовала себя лучше, увереннее в себе и у нее вновь появились позитивные чувства ко мне с сексуальной окраской. Тем не менее, когда я пытался установить связь между двумя разными типами отношений в терапии – теми, когда она ничего не принимает от меня и должна контролировать ход нашего взаимодействия, и теми, когда она относится ко мне позитивно, при этом боясь своих сексуальных чувств, – все эти попытки лишь заводили в тупик.

Еще несколько недель спустя я сказал в качестве интерпретации, что у нее со мною два альтернативных вида отношений: при первом я наделен чертами теплой, чуткой, понимающей и неконтролирующей матери, при втором я похож на отцовскую фигуру, опасную и сексуально соблазняющую. Мисс N. ответила, что когда я интерпретирую ее поведение, я кажусь строгим, мужественным и агрессивным; когда же я просто сижу и слушаю, я кажусь мягким, женственным, несколько подавленным и успокаивающим. Она добавила, что когда она начинает чувствовать мое понимание – понимание утешающего, женственного и грустного человека, – то потом она может слушать мои слова, хотя я опять “напрасно” становлюсь мужественным и контролирующим.

Я проинтерпретировал это двойное расщепление моего образа (на мужественный-женственный и на хороший-плохой) как попытку избежать конфликта между потребностью в хороших, теплых взаимоотношениях с матерью, понимающей и дающей любовь, но также налагающей запрет на сексуальные отношения с отцом, – и другой потребностью: быть восприимчивой и женственной по отношению к мужественному мужчине, заменяющему отца, который способен “проникнуть” в нее, вопреки ее как бы отвергающему поведению (но этот мужчина угрожает ее взаимоотношениям с матерью). Я также проинтерпретировал ее “плененность” в этой ситуации, сказав, что ситуация отражает ранние взаимоотношения с матерью, возможно, на втором или третьем году жизни, когда она ощущала, что мать способна ее слушать только в моменты депрессии и апатии, любой же активный интерес матери казался невыносимым проявлением контроля и попытки подчинить ее себе. Я сказал также, что в этом заключается одна из причин ее неспособности установить зависимые взаимоотношения с сексуально привлекательным мужчиной: в таком случае она лишается ощущения безопасности, исходящего от матери, которая с любовью ее понимает, поскольку мать не сможет перенести ее сексуальных чувств по отношению к отцу.

Психология bookap

Через несколько месяцев я смог сказать мисс N., что отец кажется ей грубым, контролирующим и сексуально агрессивным человеком по той причине, что она смешивает в один образ маскулинность отца и властность матери. Но пациентка не могла интегрировать это понимание, и в терапии мы продолжали работать над эдиповыми конфликтами.

Это короткое описание показывает, как на поздних стадиях психоаналитической психотерапии с пограничной пациенткой (после нескольких лет проработки примитивных механизмов защиты и объектных отношений в переносе) на первое место постепенно выступают эдиповы конфликты и одновременно происходит переключение на межсистемный конфликт. Тем не менее тут был и регрессивный отход к самым ранним стадиям сепарации-индивидуации от матери, что требовало временного изменения моего подхода и моих интерпретаций. Во время регрессии в своей интерпретации я касался не столько типичных пограничных механизмов или частичных объектных отношений, сколько потребности пациентки отличить себя от меня и добиться от меня верного понимания и заботы. Так конфликт дифференциации временно выступил на первое место по сравнению с другими патологическими конфликтами привязанностей.