Часть II. ТЕРАПИЯ ПОГРАНИЧНОЙ ЛИЧНОСТИ

6. ЭКСПРЕССИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

ТЕХНИКА ЭКСПРЕССИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ


...

ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ С ПЕРЕНОСОМ

Поскольку интерпретация переноса играет важнейшую роль в экспрессивной психотерапии, я посвятил описанию соответствующей стратегии и тактики работы с переносом целую отдельную главу (гл. 7). Тут же я привожу лишь самые общие соображения.

1. Когда перенос у пограничных пациентов преимущественно негативный, с ним надо работать систематически лишь здесь-и-теперь, не занимаясь полной генетической реконструкцией. Недостаток интеграции Я-концепции и недостаток дифференциации и индивидуализации объектов у пограничных пациентов мешает им отличать объектные отношения прошлого от актуальных. Пациент путает перенос и реальность и не может отличить терапевта от объекта переноса. Поэтому к полной генетической реконструкции можно стремиться лишь на поздних стадиях терапии. Преждевременная генетическая интерпретация (например: “Вы так реагируете потому, что воспринимаете меня, как когда-то в прошлом воспринимали мать”) может привести к смешению прошлого и настоящего (“Вы правы; как ужасно, что у меня была такая мать, а теперь – точно такой же терапевт”).

2. Типичные защитные механизмы интерпретируются по мере того, как они появляются в переносе, поскольку их интерпретация усиливает Эго пациента и влечет за собой структурные интрапсихические изменения, которые способствуют разрешению пограничной организации личности. Примитивные защиты Эго не усиливают Эго пациента, но ослабляют! Поэтому их систематическая интерпретация имеет сильный “поддерживающий” эффект.

3. Надо ставить ограничения, препятствующие отыгрыванию переноса вовне, структурируя внешнюю жизнь пациента в той мере, в какой это необходимо для защиты нейтральности терапевта. Хотя иногда необходимо вмешиваться во внешнюю жизнь пациента, техническая нейтральность терапевта существенно важна для терапии. Кроме того, важно, чтобы терапевтические взаимоотношения, по природе своей несущие удовлетворение нужд и защиту, не заменяли пациенту его обычную жизнь, то есть не надо давать пациенту возможность отыгрывать свой перенос вовне ни в кабинете терапевта, ни за его пределами. Терапевт должен внимательно относиться к вторичной выгоде от терапии и быть готовым к ее интерпретации, когда же требуются внешние ограничения, ему лучше воспользоваться посторонней системой социальной поддержки (социальный работник, медсестра, занимающийся консультированием непрофессионал и т. д.) и не вмешиваться непосредственно во внешнюю жизнь пациента, поскольку это заставляет терапевта отступать от позиции нейтральности.

4. Менее примитивные изменяемые аспекты позитивного переноса интерпретировать не надо. Уважение к таким видам переноса помогает постепенно зародиться терапевтическому альянсу. При работе с пограничным пациентом в фокусе интерпретации должна находиться примитивная чрезмерная идеализация, за которой стоит расщепление объектных отношений на “абсолютно плохие” и “абсолютно хорошие”. Эта сторона отношений должна быть проинтерпретирована систематично, поскольку таким образом прорабатываются примитивные защиты. Негативный перенос надо интерпретировать как можно полнее. Это важное средство для косвенного усиления терапевтического альянса, в то время как непосредственно мы имеем дело с характерными для пограничных пациентов примитивными конфликтами вокруг агрессии и невозможности выносить амбивалентность.

5. Интерпретации надо формулировать таким образом, чтобы искажения восприятия пациентом действий терапевта и окружающей реальности, особенно всего, что касается процесса терапии, систематически прояснялись. Другими словами, магическое использование пациентом интерпретаций терапевта должно быть проинтерпретировано. Так, например, надо постоянно интерпретировать тенденцию пациента обращать внимание на “количество” вербальной коммуникации терапевта, вместо того чтобы вслушиваться в смысл сказанного. Интерпретации, кроме того, неизбежно основываются на общей реальности, которую признают пациент и терапевт: невозможно интерпретировать бессознательные мотивации, прежде чем пациент достигнет согласия с терапевтом о том, что есть реальность в их взаимоотношениях. Можно интерпретировать лишь Эго-дистонные искажения реальности!

Можно сказать, что стратегия интерпретации переноса у пограничного пациента состоит из трех последовательных шагов, представляющих собой, по сути, порядок проработки примитивных форм переноса, способствующей их трансформации в более зрелые или невротические формы. Примитивный перенос выражает частичные объектные отношения: то есть “отщепленные” части Я-концепции вступают в отношения с “отщепленными” частями объект-репрезентаций в контексте примитивных аффективных связей Я– и объект-репрезентаций. В зрелом или невротическом переносе участвуют интегрированные или цельные Я– и объект-репрезентации, и он лучше отражает реальные переживания детства. Первый шаг есть попытка на основе психотерапевтического, постепенно развивающегося понимания реконструировать природу примитивных или частичных объектных отношений, которые работают в переносе. Опираясь на противоречивые слова и поведение пациента, отражающие его запутанные и сбивчивые мысли и чувства, терапевт должен понять, что во взаимоотношениях пациента с терапевтом имеет для пациента самое большое эмоциональное значение. Другими словами, терапевт с помощью интерпретации преобразует бессмысленность или пустоту переноса – всего того, что в буквальном смысле обесчеловечивает терапевтические взаимоотношения, – в эмоционально значимые, хотя и сильно искаженные и фантастические, взаимоотношения переноса. На практике терапевт пользуется своими собственными фантазиями, интуицией и своим пониманием, чтобы построить основное человеческое взаимоотношение – странное, причудливое или нереалистичное на вид, – которое наиболее точно соответствует центральной организующей фантазии о данной терапевтической ситуации.

Второй шаг – терапевт оценивает кристаллизующееся основное объектное отношение переноса с точки зрения Я-репрезентации и объект-репрезентации и проясняет аффект соответствующего взаимодействия Я и объекта. Терапевт может представлять какой-то аспект диссоциированного Я пациента или его примитивной объект-репрезентации, и пациент с терапевтом могут по очереди воплощать различные Я– или объект-репрезентации. Этот аспект Я– и объект-репрезентации надо проинтерпретировать, а также прояснить соответствующее ему внутреннее объектное отношение в переносе. На практике реакции пациента, прояснение и ассоциации, связанные с попыткой терапевта описать, что, по мнению последнего, происходит между ними в настоящий момент, постепенно развивают и проясняют понимание пациентом того, “кто что кому делает” или “кто что чувствует по отношению к кому” в фантастическом объектном отношении переноса, и “склеивает” Я-репрезентации и объект-репрезентации пациента по ходу циклов проекции и повторной интроекции.

Психология bookap

Третий шаг заключается в интеграции некоторых частичных объектных отношений, проявившихся в переносе, с другими частичными объектными отношениями, отражающими связанные с ними и противоречивые объектные отношения, подвергшиеся защитной диссоциации; так реальное Я пациента и внутренняя концепция объекта интегрируются и соединяются. В этом процессе связываются между собой позитивный и негативный аспекты Я-концепции пациента и одновременно происходит интеграция с соответствующими позитивными и негативными аспектами объект-репрезентаций.

Интеграция Я– и объект-репрезентаций и, следовательно, всех вообще интернализованных объектных отношений есть главная стратегическая задача терапии пациентов с пограничной личностной организацией. Интеграция эмоций пациента и воображаемых или реальных взаимоотношений со значимыми другими представляет еще одну сторону этой работы. Эмоциональные особенности пациента отражают либидинальные или агрессивные проявления некоторых интернализованных объектных отношений, и интеграция расщепленных, фрагментированных эмоциональных состояний есть следствие интеграции расщепленных интернализованных объектных отношений. Когда происходит такое разрешение примитивного переноса, целостность эмоциональной сферы показывает, что производные влечений стали более интегрированными и дифференцированными. Интегрированные объект-репрезентации отражают более реалистичное восприятие родительских фигур в раннем детстве. На данном этапе можно помочь пограничному пациенту реалистичнее смотреть на прошлое в контексте глубокого изменения его отношений к терапевту и значимым другим в текущей жизни.