Часть IV. ГЛУБОКАЯ РЕГРЕССИЯ: ДИАГНОЗ И ТЕРАПИЯ

17. КОНТРПЕРЕНОС, ТРАНСФЕРЕНТНАЯ РЕГРЕССИЯ И НЕСПОСОБНОСТЬ БЫТЬ ЗАВИСИМЫМ

18. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЯЖЕЛОЙ ПАТОЛОГИИ СУПЕР-ЭГО

19. ПАРАНОИДНАЯ РЕГРЕССИЯ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ НАРЦИССИЗМ


...

ТЕОРИЯ

При оптимальных условиях на поздних стадиях терапии пациентов с нарциссической личностью можно наблюдать чередование идеализации и явно негативного переноса, при этом диссоциированные между собой идеализированные и садистические объектные отношения могут постепенно интегрироваться. Примитивные формы идеализации, основанные на расщеплении между идеализацией Я и агрессией, сменяются более зрелыми формами идеализации, несущими в себе элементы вины и представляющими собой реактивное образование как защиту от агрессии. Негативный перенос отражает ранние конфликты с образами родителей, сочетающие эдиповы и доэдиповы черты. Постепенная интеграция враждебных и идеализирующих типов переноса создает условия для интеграции нормального Я и формирования Эго-идентичности, увеличивает способность устанавливать глубокие объектные отношения, что восстанавливает нормальную способность зависеть от других.

У большинства нарциссических пациентов, несмотря на то, что большая часть идеализирующих предшественников Супер-Эго включена у них в патологическое грандиозное Я, остается другая часть идеализирующих предшественников Супер-Эго вне грандиозного Я. Последние смешаны с более ранними садистическими предшественниками Супер-Эго, и они нейтрализуют друг друга. Интеграция предшественников Супер-Эго создает условия для интернализации и некоторой интеграции более реалистичных образов родителей, связанных с поздними эдиповыми стадиями. Это закладывает основы для работы Супер-Эго, которое может функционировать, несмотря на то, что патологическое грандиозное Я остается ведущим регулировщиком самооценки. Как правило, в регрессии переноса таких пациентов мы не встречаем злокачественного нарциссизма.

Сравнивая на поздних стадиях терапии относительно доброкачественные случаи нарциссической личности со злокачественными, описанными выше, нельзя не удивиться тому, что главную роль при всех злокачественных состояниях играет патология Супер-Эго. Для всех пациентов, у которых в переносе развивается описанная нами злокачественная регрессия, характерно “отсутствие Супер-Эго” (Johnson, 1949) или отсутствие нормальной моральности. У нарциссической же личности на более доброкачественных зрелых стадиях можно увидеть некоторую способность к идеализации, не связанную с Я-идеализацией, что позволяет вкладывать себя в отношения с объектом, проявлять о нем заботу, а также быть моральным в обычном смысле слова.

Я предполагаю, что злокачественный нарциссизм есть проявление наиболее глубокого уровня патологии Супер-Эго, для которой характерно (1) отсутствие идеализированных предшественников Супер-Эго (идеализированных Я– и объект-репрезентаций, при обычном развитии образующих примитивный Эго-идеал), которые бы не были интегрированы в патологическое грандиозное Я; (2) преобладание более ранних садистических предшественников Супер-Эго, которые благодаря своей неконтролируемой силе являются единственными доступными интернализованными объект-репрезентациями; и (3) интрапсихическая фантазия, поддерживающая внутреннее равновесие, согласно которой можно выжить лишь тогда, когда единственными надежными объект-репрезентациями являются образы садистических врагов.

Если эти определения верны, то случаи злокачественного нарциссизма в переносе могут пролить свет на ядро сложной структуры интеграции Супер-Эго, состоящей из нескольких последовательных слоев, которая была описана Якобсон (1964). Во всех этих случаях психоаналитическое разрешение патологического грандиозного Я позволяет выявить отсутствие идеализированных предшественников Супер-Эго (за исключением тех, что были включены в патологическое грандиозное Я) и несдерживаемое господство не нейтрализованных садистических предшественников Супер-Эго, выражающих смешение доэдиповой и эдиповой агрессии, которой ничто не противостоит.

При таком положении вещей инвестированные как либидо, так и агрессией Я-репрезентации усиливают господство садистических предшественников Супер-Эго. Сама неустойчивость либидинальных Я-репрезентаций перед лицом подавляющего господства агрессивных предшественников Супер-Эго несет в себе опасность разрушения всего, что не приспосабливается к основному интрапсихическому садизму или не входит в него. Можно сказать, что это кошмар, который нормальный человек испытал бы, оказавшись в мире романа Оруэлла “1984”. Агрессивные Я-репрезентации подтверждают в присутствии садистических предшественников Супер-Эго, что всякие значимые и подлинные человеческие взаимоотношения имеют агрессивную природу.

На вопрос о происхождении такой регрессии переноса и злокачественного нарциссизма в целом легче ответить с клинической точки зрения, чем с теоретической. Первым шагом и самым надежным путем к последующей структуризации и реконструкции является стремление аналитика разрешить нарциссический перенос здесь-и-теперь, исследовать бессознательный смысл переноса для пациента, после чего можно задать вопрос: “Откуда все это происходит?” Пациенту, как я писал в главе 12, предстоит изменить свой жесткий взгляд на настоящее, прежде чем он сможет приступить к исследованию устойчивых мифов о прошлом в свете нового материала, возникшего из свободных ассоциаций.

С теоретической точки зрения эти виды переноса отражают как ранние нарушения формирования Супер-Эго, так и неудачу в образовании полноценных объектных отношений в контексте интеграции Эго-идентичности. Тогда можно поставить вопрос таким образом: какие реальные или фантастические переживания и направленные на них защиты создают злокачественную трансформацию мира объектных отношений, в котором хорошие интернализованные объектные отношения обесцениваются и садистически порабощаются Я – целостным, но жестоким, всемогущим и “безумным” (Rosenfeld, 1971)? Патологическое грандиозное и садистическое Я сменяет садистических предшественников Супер-Эго, вбирает в себя всю агрессию и преобразует то, из чего должны были бы произойти компоненты садистического Супер-Эго, в ненормальную структуру Я, которая препятствует интернализации более поздних компонентов реалистичного Супер-Эго.

Я бы осторожно предположил, что в прошлом таких пациентов играют роль следующие факторы – по отдельности или все сразу: (1) внешние объекты, которые воспринимаются как всемогущие и жестокие; (2) ощущение, что хорошие, любящие, удовлетворяющие обе стороны объектные отношения хрупки, легко разрушаются и, что еще хуже, являются мишенью для нападения со стороны всемогущего и жестокого объекта; (3) ощущение, что можно выжить лишь при условии подчинения жестокому объекту, ради чего, следовательно, надо пожертвовать всеми связями с хорошим и слабым объектом; (4) при идентификации с жестоким всемогущим объектом появляется чувство неимоверной силы, наслаждения, свободы от страха, страдания и ужаса; ощущение, что лишь удовлетворение агрессора строит значимые взаимоотношения с другими; и (5) как альтернатива появляется путь бегства с помощью абсолютно лживой, циничной или лицемерной позиции в общении, уничтожающей всякое суждение, основанное на сравнении хорошего и плохого объектов, отрицание значимости всякого объектного отношения или успешное маневрирование в хаосе человеческих взаимоотношений. В последнем случае нечестная позиция невинного наблюдателя замещает опасную идентификацию с жестоким тираном или мазохистическое подчинение ему. Все эти опасности, пути бегства и кошмарные представления о человеческой реальности есть проявления трагического разрушения интернализованных объектных отношений.

Смешение производных сексуального и агрессивного влечений у таких пациентов подобно тому, что можно видеть у всех пограничных пациентов. Сексуальные фантазии таких пациентов удивительно напоминают фантазии пациентов с сексуальными перверсиями. Происходит агрессивизация любого сексуального желания. Генитальное проникновение приобретает смысл разрушения гениталий или наполнения полостей тела экскрементами. Пенис как источник яда, заражающего тело, есть параллель дразнящей недоступной груди, которую можно заполучить лишь посредством ее разрушения в акте каннибализма. Недифференцированность сексуальных стремлений, в результате которой оральные, анальные и генитальные фантазии смешаны и выражают импульсы и угрозы всех уровней психосексуального развития, соответствует параллельному стиранию граней между сексуальными особенностями мужчины и женщины, так что появляется хаотичная смесь гомосексуальных и гетеросексуальных импульсов. Этим пациентам присущи, по словам Мельцера (Meltzer, 1973) “зональное смешение” и “перверсный перенос”. Сексуальный промискуитет может служить им защитой от глубоких взаимоотношений с сексуальным партнером, который пугает их угрозой взрыва неконтролируемого насилия. Этим пациентам также свойственна “анализация”, садистическая регрессия всяких объектных отношений с тенденцией отрицать различия между полами и поколениями (Chasseguet-Smirgel, 1978), в которой объектные отношения “перевариваются” до состояния однородных “фекалий”.

Исходя из таких представлений, можно рассматривать синдром злокачественного нарциссизма как компромиссное решение, являющееся альтернативой столь трагическому состоянию психики.

Параноидную регрессию можно рассматривать как попытку пациента идентифицироваться со своими садистическими предшественниками Супер-Эго, вместо того чтобы быть жертвой нападения, унижения, разрушения и эксплуатации со стороны этих предшественников, спроецированных на аналитика. Кроме того, отчаянная мольба, обращенная к аналитику, чтобы тот не становился жертвой этого садизма, чтобы он сохранял доброту и верность вопреки агрессии пациента, отражает поиск остатка хороших объектных отношений.

Когда пациент постоянно разрушает себя или думает о самоубийстве в бессознательной попытке добиться победы над аналитиком, это более злокачественный процесс. Пациент интернализировал параноидный конфликт (экстернализованный при параноидной регрессии) и посредством регрессивного отказа в фантазии достиг примитивной идентификации с агрессором, одновременно играя роль жертвы. Когда пациент причиняет себе вред или совершает отчаянную попытку самоубийства, он не только торжествует над своими нуждами, но также в идентификации с агрессором освобождается от страха и находит глубокое удовлетворение в близости и общности с агрессором, будучи жертвой. Такой примитивный тип мазохизма можно найти у Оруэлла в романе “1984” в любви истязаемого к “большому брату”, который в конечном итоге лишает его жизни. Акт саморазрушения пациента есть нападение на аналитика и на его способность противостоять такой мошной агрессии. Аналитик должен доказать, что способен ее пережить, лишь тогда пациент может поверить в то, что аналитик действительно любит и что на него можно положиться. В типичном случае при таком переносе, когда аналитик интерпретирует суицидальные желания как нападение на себя, тяга к самоубийству уменьшается и открывается направленная на аналитика сильная ярость.

В случае явной и постоянной нечестности в переносе происходит защитная дегуманизация всех объектных отношений, уничтожающая опасность, что любовь будет разрушена яростью или что ненависть вызовет ужасное наказание. Механизация всех объектных отношений, закрытость от глубокого эмоционального контакта и переход к чисто эротическому и агрессивному видам возбуждения устраняет опасности, которые несут в себе другие типы защиты. Власть садистических предшественников Супер-Эго нейтрализуется с помощью полного отказа от зависимости, от ожиданий и стремлений, от удовлетворения и фрустрации, фактически, от самой близости. Якобсон (1971) указывала на тягу к предательству, свойственную параноидным пациентам, которая отражает внезапное изменение полярности, переход от мазохистического подчинения ужасному врагу к агрессивному бунту. Такие перевороты можно найти в событиях жизни некоторых параноидных пациентов и они же повторяются в переносе.

Наконец, сознательная идентификация с уверенным в своей правоте садистическим агрессором есть отрицание любой своей потребности в зависимости и в объектных отношениях, отрицание всякой ответственности и заботы, касающихся себя или других, она выражает как разрушение всех объектных отношений, так и примитивный тип идентификации с агрессором. В крайних случаях при этом происходит превращение нарциссической личности в антисоциальную. Я мог наблюдать в своей работе (Kernberg, 1975), что хотя многим пациентам с нарциссической личностью свойственны антисоциальные черты (и это ухудшает прогноз), всем антисоциальным личностям свойственны характеристики нарциссической структуры личности плюс ярко выраженные нарушения функций Супер-Эго.

Я предполагаю, что развитие патологического грандиозного Я существенно мешает нормальному функционированию Супер-Эго, поскольку компоненты идеализированных предшественников Супер-Эго включаются в патологическое грандиозное Я. Такой ход развития препятствует нейтрализации садистических предшественников Супер-Эго (вследствие чего они начинают преобладать) и способствует их проецированию в виде параноидных черт характера, что является альтернативой формирования Супер-Эго с чрезмерным садизмом, направленным на себя. При благоприятных обстоятельствах часть оставшихся идеализированных предшественников Супер-Эго может нейтрализовать садистических предшественников Супер-Эго, что способствует интернализации поздних слоев интроецированного Супер-Эго. Последнее создает предпосылки для развития обыкновенной моральности и в какой-то степени сохраняет способность устанавливать нормальные объектные отношения, быть зависимым, заботиться, а также способность отвечать за свои поступки.

Когда в результате тяжелых ранних конфликтов агрессии у нарциссической личности образуются чрезмерно садистические предшественники Супер-Эго, остатки нейтрализованных функций Супер-Эго не действуют. Тогда нарушается моральность и с нею вместе способность заботиться, отвечать за свои поступки и переживать чувство вины. В то же время под сильным давлением садистических интернализованных объектных отношений смешение грандиозного Я с агрессией компенсирует потенциальную слабость и хрупкость всех идеализированных объектных отношений, и таким образом патологическое грандиозное Я становится сильным и садистическим, что приводит к разрушению всей интернализованной системы ценностей. Способность в какой-то мере вкладывать себя в объектные отношения, выражающаяся хотя бы в виде надежды на возможную любовь, обычно сопровождается отсутствием злокачественных нарушений Супер-Эго, проявляющихся в антисоциальных чертах. Тяжелое нарушение и разрушение примитивных объектных отношений параллельно нарушению остаточных функций Супер-Эго; фактически эти два состояния тесно связаны по своему происхождению.

Соответственно, в поиске некоторых пациентов, направленном на примитивное ощущение добра, счастья, полноты и благополучия с помощью алкоголя, наркотиков или фрагментированных форм сексуальности можно увидеть зародыш стремления к любви, в отличие от холодности, бесчеловечности, мстительности и разрушительности психопата. В то же самое время у некоторых пациентов патологическое грандиозное Я может создавать более адаптивную интрапсихическую структуру, чем тяжелые параноидные или примитивные мазохистические тенденции, от которых эта структура защищает. Существуют нарциссические личности, у которых патологическое грандиозное Я не стоит анализировать; им скорее нужна психотерапия поддерживающего типа, которая поможет улучшить их адаптацию к самим себе и к своей психосоциальной реальности.