Часть IV. ГЛУБОКАЯ РЕГРЕССИЯ: ДИАГНОЗ И ТЕРАПИЯ

16. ПАЦИЕНТЫ С СУИЦИДАЛЬНЫМ РИСКОМ: ДИАГНОСТИКА И ПОДХОД

ДИАГНОЗ


...

ХРОНИЧЕСКОЕ САМОРАЗРУШЕНИЕ И СУИЦИД КАК “ОБРАЗ ЖИЗНИ”

В DSM-III в разделе, посвященном диагнозу пограничного расстройства личности, подчеркивается, что суицидальные тенденции и склонность наносить себе повреждения являются одной из основных характеристик данной группы пациентов. С клинической точки зрения, такая склонность к саморазрушению встречаются у пациентов с инфантильным расстройством личности, у пациентов с нарциссической личностью, функционирующих на пограничном уровне, у пациентов с “ложной” личностью и у других пациентов с пограничной личностной организацией, которым свойственна pseudologia fantastica. Наконец, некоторые нетипичные пациенты с хроническими психозами могут походить на этот тип пограничных пациентов. Всех таких пациентов по практическим соображениям стоит исследовать с двух точек зрения: с описательной и с психодинамической (то есть оценить функции защитных операций и примитивные объектные отношения, доминирующие в переносе). Такое двойное исследование позволяет разделить этих пациентов на следующие подгруппы.

(1) Часто встречающийся тип пациента, у которого хроническая тенденция наносить себе повреждения сочетается с инфантильным типом личности и с пограничной личностной организацией; данный тип довольно точно соответствует описанию диагноза пограничного расстройства личности в DSM-III. Нанесение себе повреждений или суицидальное поведение появляются в момент приступа чистой ярости или ярости, смешанной с временным обострением депрессии. Углубленное исследование часто показывает, что с помощью такого поведения пациент пытается установить или восстановить контроль над средой, пробуждая в окружающих чувство вины, – когда, например, разрываются отношения с сексуальным партнером или когда родители противостоят желаниям пациента. Суицидальное поведение и другие формы саморазрушения могут также выражать бессознательную вину за успех или из-за углубления психотерапевтичских взаимоотношений – последний случай представляет сравнительно доброкачественный вид негативной терапевтической реакции. Пациенты, у которых в прошлом отмечалась негативная терапевтическая реакция и у которых инфантильные черты сочетаются с депрессивно-мазохистическими, представляют особый риск в плане суицидальных попыток.

(2) Гораздо более серьезный тип хронического нанесения себе повреждений, нередко связанного с суицидальными тенденциями, является проявлением злокачественного нарциссизма, как я его называю (см. главу 19). Этот феномен встречается у пациентов с пограничной личностной организацией с преобладанием нарциссической структуры личности, функционирующей на пограничном уровне, – то есть у таких пациентов наблюдается нарушение контроля над импульсами и недостаток способности переносить тревогу и способности к сублимации. Образ жизни таких пациентов столь же хаотичен, как и у пациентов с инфантильным расстройством личности, и их часто путают с последними. Но инфантильным личностям (как и вообще пограничным пациентам без патологического нарциссизма) свойственны сильная зависимость и тенденция “прилипать” к людям. Пациенты же со злокачественным нарциссизмом в основном холодны и отчуждены в своих взаимоотношениях с другими; приступы ярости или острой депрессии случаются у них тогда, когда что-то угрожает их патологической грандиозности и они переживают травмирующее ощущение унижения или краха.

Термин злокачественный нарциссизм относится к пациентам, у которых агрессия пропитывает патологическое грандиозное Я, характерное для нарциссической личности. В отличие от обычного типа нарциссической личности, самоуважение и уверенность в своей грандиозности у этих пациентов растет тогда, когда они выражают агрессию, направленную на себя или на других. Удовольствие от жестокости, садистические сексуальные перверсии, а также наслаждение от причинения себе вреда – вот части общей картины. Спокойствие, с каким эти пациенты могут причинить себе вред и даже убить себя, контрастирующее со страхами, отчаянием и “мольбами” окружающих – родственников или персонала, – стремящихся защитить их жизнь и установить с ними человеческий контакт, есть проявление крайне извращенных средств, с помощью которых эти пациенты удовлетворяют свое самоуважение. Пациент в своей грандиозности переживает победу над страхом боли и смерти и, на бессознательном уровне, чувствует, что контролирует и саму смерть. Некоторые пациенты с анорексией относятся к этому типу.

Оба вышеописанных типа могут, кроме того, страдать хронической наркоманией и алкоголизмом, иногда – и тем, и другим. При таких обстоятельствах суицидальный риск сильнее и прогноз хуже, особенно у пациента со злокачественным нарциссизмом. Когда у пациента представлены также и антисоциальные черты (в типичном случае, нечестность в отношении употребления наркотиков и алкоголя), риск самоубийства еще выше. Пациенты, у которых сочетаются общая импульсивность, нечестность, хронические тенденции причинять себе вред, зависимость от алкоголя и наркотиков и глубокая эмоциональная отрешенность или эмоциональная закрытость, готовы действовать на основе суицидальных тенденций в любой момент; риск невозможно точно оценить в любых конкретных обстоятельствах. Можно только принять как факт постоянную угрозу самоубийства при терапии таких пациентов.

По моим наблюдениям, у госпитализированных психиатрических пациентов существуют две наиболее частые причины самоубийств: недостаточный контроль за жизнью пациента с опасным сочетанием симптомов во время лечения и преждевременная выписка пациента, выходящего из психотической депрессии.

(3) Третий тип хронической склонности к саморазрушению и суицидального поведения мы наблюдаем при некоторых хронических атипичных психотических состояниях, которые напоминают пограничные расстройства. Сюда относятся, например, некоторые пациенты с хронической шизофренией (настоящая “псевдоневротическая шизофрения”), некоторые пациенты с хроническим шизоаффективным заболеванием или пациенты с хроническим параноидным психозом, у которых структура личности намного лучше интегрирована, чем у большинства пациентов с параноидной шизофренией. Многих таких пациентов на основании лишь описательных критериев невозможно отнести к психотикам. Лишь структурная диагностика (см. главы 1 и 2) позволяет выявить у них потерю тестирования реальности. Это пациенты с подлинной психотической организацией личности, у которых перемежающаяся депрессия может приобретать черты психоза со сверхценными или даже бредовыми депрессивными мыслями. Вне депрессивного эпизода такие пациенты держатся во взаимодействии с терапевтом замкнуто и отчужденно. Часто в прошлом у них можно найти эпизоды причудливых суицидальных попыток, сопровождавшихся необычайной жестокостью или еще какими-то идиосинкразическими особенностями (связанными с их аутичными фантазиями о телесной или психологической трансформации). Сюда же можно отнести и пациентов, которые совершают суицидальные попытки под влиянием бреда преследования или галлюцинаций. Я встречал нескольких пациентов, которые носили в себе бредовые идеи, что они осуждены на смерть или что им приказано убить себя. Такие бредовые идеи могут развиваться годами в контексте депрессии, шизоидной отчужденности или параноидных свойств личности.