Н. В. Самухин, Г. В. Биренбаум, Л. С. Выготский

К ВОПРОСУ О ДЕМЕНЦИИ ПРИ БОЛЕЗНИ ПИКА[24]. КЛИНИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

I. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ


...

§ 3. История болезни 3.

...Сл. 2. Больная З-с, 54 лет, зубной врач. Поступила в психиатрическую клинику 31.VIII 1933 г.

Наследственность. Отец умер 88 лет. По характеру был спокойный, уравновешенный. Физически здоров. Мать умерла 32 лет после родов, было 8 беременностей. Нервная, впечатлительная женщина. Наша больная по счету пятая. Братья и сестры больной люди здоровые. Нервные и душевные заболевания в наследственности отрицаются.

Родилась больная в Риге, в семье служащего. Росла и развивалась крепким здоровым ребенком, из детских болезней перенесла только корь. Пяти лет больная упала с третьего этажа, лежала несколько часов без сознания. Припадки не отмечаются. У взрослой инфекционных болезнен не было. В школе училась хорошо. Легко давались языки, родной язык был немецкий, свободно говорила на французском языке, читала по-английски. Была резвой, веселой девочкой. В период полового созревания несколько нервная, впечатлительная, раздражительная. Менструации с 15 лет, установились сразу, безболезненны.

18 лет влюбилась неудачно, не получила ответа. Сильно переживала личную драму. 30 лет встречается вновь с любимым человеком, отдалась ему впервые. В результате этой связи беременность, ребенок родился мертвым (асфиксия). Связь была временной, так как любимый человек был женат, с другими мужчинами не сходилась, так как считала, что женщина должна один раз любить в жизни. Менструации прекратились 46 лет, с момента заболевания в 1925 г.

22 лет окончила зубоврачебную школу в Москве, куда переехала вся семья. Живет самостоятельно. По характеру очень добрая, отзывчивая, тихая, скромная, мечтательная, но мнительна, нерешительная, несколько суеверная. Много читала, любила музыку, театр. На работе больную ценили как вдумчивого аккуратного врача, больная любила свою специальность.

В 40 лет у больной была какая-то опухоль в области левой груди, подозревали карциному, но вскоре эта припухлость исчезла самостоятельно. Сильно была травматизирована, боялась операции и неблагоприятного исхода, стала тревожная, мнительная, появились страхи, что скоро умрет, тоска. С этого времени часто обращается к врачам, точно выполняет их предписания, диету и т. д. 40-42 лет у больной «путаются» менструации, появилась заметная растительность на лице. С этого же времени частые жалобы на головную боль, на потерю интереса к жизни. Родные стали замечать, что больная стала какая-то задумчивая, рассеянная. После работы приходила к себе в комнату, ложилась в кровать, часто делала компрессы на голову, жаловалась на головные боли. Перестала ходить в гости, в театр, бросила читать, так как считала, что чтение вредно отзывается на нервной системе. Усилилась мнительность, боязнь за свое здоровье, боялась сквозняков, не здоровалась за руку со знакомыми, у которых в доме были больные. С работой справлялась.

В 1925 г., 46 лет, у больной прекратились окончательно менструации. Тревога, мнительность усилились. Больная очень много лечится по нервным болезням. Стала очень странная, рассеянная, забывчивая. Жаловалась родным, что трудно работать. Брала продолжительные отпуска по болезни, часто была в доме отдыха, в санаториях. Физически поправлялась после отдыха, но с каждым разом хуже справлялась с работой. Больная отмечает, что она «как-то поглупела», отмечалось в поведении много нелепых поступков. В конце 1928 г. больная была переведена на инвалидность. С переводом на инвалидность стала высказывать опасения, что она умрет с голоду, стала скупой, прятала вещи и забывала, куда их спрятала. Стала очень нервной, вспыльчивой, раздражительной. Вначале было критическое отношение к своему состоянию, считала, что она не нервная больная; мнительность, раздражительность от болезни, затем критическое отношение к своему состоянию начиная с 1930 г. утратила, стала считать себя здоровой, перестала ходить к врачам. Появилась подозрительность к чужим людям, высказывала бред преследования, ее думает кто-то убить, бред ущерба - соседка по квартире обкрадывает ее, ворует се вещи, поэтому все вещи она по нескольку раз в день прятала из одного места в другое, считала, что молодой человек - сосед по квартире - забрался к ней в комнату в ее отсутствие, украл у нее часы, намеревается ее убить ночью. Подозрительна, недоверчива ко всем людям, за исключением только брата и его жены. Перестала совершенно читать с момента перевода на инвалидность, потеряла Ориентировку в окружающем.

Часто останавливалась перед портретом отца, разговаривала вслух, отвечала на какие-то вопросы, часто при этом смеялась. Брату и невестке говорила, что отец ее жив, она куда-то должна с ним поехать. Разубедить больную было трудно в этом, так как больная как будто быстро и охотно соглашалась, что отец давно умер. С улыбкой кивала при этом головой, но через несколько минут она опять начинала утверждать, что отец жив. До 1931 г. больная сама себя обслуживала, мыла пол, штопала чулки, шила, готовила обед, ходила на рынок, покупала продукты, при этом забывала получать сдачу. С конца 1931 г. в практической жизни беспомощна, без посторонней помощи не могла обходиться. С 1932 г. меньше высказывает бред ущерба и преследования, стала спокойна. «Стала какой-то веселой и глупой», - говорит про больную невестка. С 1933 г. больная утверждает, что она маленькая девочка, ей 16 лет, иногда говорила, что ей 10 лет. Во время получения паспорта весной 1933 г. больная сама расписалась. В конце лета больная уже не в состоянии была написать фамилии и не понимала задания. В таком состоянии больная поступила в клинику.

Физический статус. Больная ниже среднего роста. Диспластична, приближается к астеническому телосложению. Питание пониженное. Красный дермографизм. Имеется богатая растительность на лице, рост по мужскому типу (в виде усов и бороды).

Со стороны внутренних органов ничего патологического отметить нельзя. Кровяное давление - 90/150.

Нервный статус. Красный стойкий дермографизм. Слева намек на Гордона. Реакция зрачков хорошая, зрачки круглой формы, дно глаза в норме. Сухожильные рефлексы равномерно повышены. Тремор век, пальцев, вытянутых рук. Небольшой симптом Ромберга. Патологических рефлексов нет. Сон, аппетит хорошие. Падение веса.

Психический статус. В психическом статусе больной за время пребывания в клинике можно отметить несколько этапов в течение болезни. В первые дни поступления в клинику больная приветлива, доступна, благодушна, эйфорична. Больная сидит обычно на кровати, на лице блуждает улыбка, с любопытством следит за проходящими больными, персоналом, приветливо всем кивает головой, подхватывает мотив песни, тихо напевает, ритмично раскачиваясь. Откликаемость большая, быстро подхватывает случайно брошенное слово проходящей няней или сестрой, часто рифмует его, иногда беспричинно смеется. Свою кровать не находит. Совершенно не ориентирована во времени, месте, окружающей обстановке. На вопрос, какой год, месяц, число, повторяет только вопрос, не может также назвать, вечер сейчас или день. Считает, что ей 12 лет, она девочка, что седые ее волосы этому не противоречат, наоборот, «это очень красиво». Живет она дома, мать умерла, а папа жив, он наверху. Папа очень строгий, сердитый, но очень справедливый. Он красив, высок, строен, ходит горделиво. Больная показывает, как он ходит, марширует по комнате, прищелкивает пальцами, отбивает такт руками, высоко при этом приподнимает голову. Сестра и брат находятся здесь, они гуляют в красивом саду. Папа придет, и они куда-то должны поехать. Живет она сейчас в Москве, но Москва и Рига - это одно и то же. Больная одинаково со всеми доступна, охотно вступает в разговор, при виде врача, которого видит впервые, приподнимается с койки, со смехом протягивает ему руки и начинает спонтанно говорить: «Я вас видела там, наверху. Я вас знаю». Русская речь больной пересыпается отдельными немецкими словами, иногда переходит совершенно на немецкую речь и обратно. Во время разговора трудно больную на чем-либо фиксировать, ее ответы не касаются окружающей действительности, она не живет в мире реальном, никогда не говорит о еде, сне, никаких не высказывает жалоб, за исключением иногда жалоб на головную боль. Речь чаще бессмысленна, разорвана, отмечаются явления парафазии, соскальзывания, иногда в эту бессмысленную речь вплетаются нестойкие высказывания об отце, брате и т. д. Заставить ответить и получить правильный ответ на какой-либо вопрос очень трудно. Однако отдельные предметы она называет правильно (ключ + карандаш + записная книжка + и т. д.). Называет чаще предметы по-немецки, и, несмотря на настойчивую просьбу назвать по-русски, упорно называет их по-немецки. Охотно соглашается писать, берет лист бумаги, ручку, вместо фамилии пишет крестики, иногда букву «З». Один раз на просьбу написать «Москва» пишет «МСК». Написать цифры не может, но правильно их называет. Читать не в состоянии, изредка правильно прочитывает отдельное слово, целую строчку не может, монеты не разбирает, счет грубо нарушен (2 + 2 - не знает). Показывает правильно части тела (нос, глаза, уши и т. д.), но не разбирается, где правое, где левое, верх и низ показывает правильно, вольная охотно занимается с врачом и психологом. Но у больной в конце первого месяца пребывания в клинике резко меняется состояние, она агрессивна, возбуждена, замахивается на персонал, кричит: «Вы - воровки, вы - гадкие!» Соседке по кровати говорит: «Какая мерзость сидит на кровати!» Пытается бежать к двери: «Пустите, папа строгий, он будет ругаться». Кричит, когда задерживают: «Как вы смеете!» Во время обхода отказывается беседовать: «Мне некогда, надо идти». В кровати спокойно не лежит, суетливо перебирает одеяло, простыню, халат - то одевает, то раздевает. От лекарства отказывается. Иногда при виде врача оживляется и говорит: «Вы знаете, сегодня особенно сильно болит голова, что-то ужасное». Сжимает при этом голову. - «Где болит голова?» - «Вот здесь, вот здесь». Раздражается, сжимает виски, затем показывает на затылок. - «Как болит?» - «Ну, болит, болит голова...» Считает, что она находится в больнице. - «Вы больны?» - «Да, больна». - «Что у вас болит?» - «Голова болит...» Опять начинает говорить о головной боли!

Больная избирательно относится к врачам, не любит говорить с врачами-женщинами. «Уходите, уходите, что вам нужно...» Замахивается на врачей-женщин. Происходит разговор с психологом (Биренбаум): «Почему вы меня не любите?» - «Не люблю». - «Но я ведь врач». - «Но я - в халате?!» - «Этого еще мало для врача». Врач-мужчина начинает убеждать больную, что психолог является врачом, тогда больная говорит: «Если она врач, то наверно вначале». Это осмысленные, не лишенные остроумия ответы больной тонут в потоке бессвязной, разорванной речевой продукции. Она возбужденно кричит на спокойно лежащую больную, ругает ее. Двигательное речевое возбуждение продолжается несколько дней, а затем больная постепенно становится вялой. Чаще при обходе жалуется на головную боль: «У меня ужасно болит голова». Сжимает виски. Тревожна, прячет туфли, простыню и наволочку. Говорит, что ночью был бандит, ее душил (показывает на горло), повалил ее, ломал руки: «Я потеряла сознание и бредила». Показывает на небольшие кровоподтеки на руке после взятия крови на Р. В. «Вот, вот бандит... вот так, вот так»... тычет пальцем в руку. Больная вяла, спонтанная речь несвязна, бедна, неохотно отвечает на вопросы, возвращается во время разговора к бандиту. Тревожное состояние у больной продолжается недолго; она больше не жалуется на головную боль. На вопрос, как себя чувствует, отвечает: «Прекрасно, прекрасно, доктор». Но у больной нет прежней эйфории, приветливости, благодушия, она избирательно говорит с врачами, с мужчинами охотнее вступает в разговор, от эксперимента отказывается. Часто на вопрос не отвечает: «Что вам надо, у меня нет смекалки». Сердито отворачивается к стене. Неожиданно в высказываниях больной появляется новое, она начинает говорить о ребенке. Вначале она говорит, что родился ребенок, которому очень рад отец, все домашние, а затем начинает утверждать, что ребенок у нее в животе.

Привожу выдержки из дневника.

19.XI. Больная сидит на кровати, держит в руках свернутую простыню, туфли запрятала под подушку. Увидев врача, улыбается, протягивает руку и начинает спонтанно говорить: «Здравствуйте, почему я долго не была, я хотела пойти, я пришла, вы пришли, пришел папа, Александр. Поздравляю, чудный ребенок. Поздравляю вас с ребенком (больная вначале говорит тихо, при упоминании о ребенке повышает голос, оживляется, жестикулирует) О какой чудный ребенок, какой чудный ребенок! Я пришла домой и увидела у папы ребенка, какою чудного ребенка, маленький ребеночек, вот такой (показывает на мизинец)...»

«Я пришла домой и пошла домой, захотелось кушать, я пришла домой и что же оказывается... маленький ребенок. О, какой чудный ребенок Папа в восторге, папа не знает, что делать. Он три дня ждет ребенка». - «Как зовут ребенка?» - «Александр, Александр»... повторяет несколько раз и опять начинает говорить, какой чудный, хороший ребенок и как рад ему отец. На вопрос, сколько времени ребенку, отвечает: «Чудный ребенок». При многократном вопросе, сколько же лет ребенку, больная отвечает. «Это невозможно, это невозможно, ребенок маленький, маленький - чудный ребеночек». Во время эксперимента также говорит только о ребенке: «Важно только ребенок», все ответы на вопрос сводит к ребенку. Врач спрашивает: «Вы курите?» - «Нет, никогда в жизни, что - с ума сошла?» - «А ребенок курит?» - «Что вы, это глупость». - «Вы сами говорили, что ребенок курит». - «Нет, это три раза ложь» - энергично отрицает, что она курит и курит ребенок, нельзя также больной внушить, нельзя убедить больную, что отец низкого роста, некрасив, больная неизменно повторяет: «Папа красивый, высокий, он ходит вот так!» ... щелкает пальцами, марширует по комнате, высоко приподымает голову, отбивает такт руками. На головную боль больная не жалуется.

20-21.XI. Больная по-прежнему говорит только о ребенке, рассказывает, какая у него широкая грудь, какой он чудный, красивый: «Чудные волосы, красивые брови»... Описание наружности ребенка начинает на русском языке, а затем переходит на немецкий, сильно жестикулирует, почти декламирует, когда описывает наружность ребенка; но больная сильно раздражается, когда врач начинает упорно спрашивать, сколько времени ребенку, начинает кричать, волноваться, стучать по столу кулаком: «Это глупо, это глупость. У вас нет смекалки». Но рольная опять начинает спокойно описывать ребенка и восторгаться, когда не задают ей вопроса о возрасте ребенка. Иногда больная говорит, что ребенок ее, она - его мать, но чаще она упорно говорит, что это ребенок сестры Юлии, зовут его Александр, папа рад ему, все рады ему.

23.XI. Больная сидит на краю кровати, лицом к стенке, обе подушки прислонены к стене, простыню скрутила жгутом, держит в руках (заявляла перед этим другому врачу, что это кукла). Сидя на кровати, слегка жестикулировала, сама с собой говорила, при подходе к кровати врачей подавала руку только врачу-мужчине, врачу-женщине и психологу-женщине не подала руки. На вопрос, что она делает, отвечает: «Я была дома». Женщина-врач спрашивает: «Где ребенок?» Больная вдруг раздражается, кричит: «Какое вам дело? Как вы не воспитаны!» Когда врач-женщина задает вопрос о ребенке, больная волнуется, кричит по-немецки о том, что врач невоспитан, нахален и т. Д.: «Что вы здесь стоите, что вам надо? Вы дадите папиросу и думаете, все будет хорошо?» Когда психолог предлагает папиросу, больная отказывается: «Я с ума не сошла». Психолог спрашивает: «Я курю, значит я сошла с ума?» Больная отвечает: «Как вам угодно». При этом отворачивается сердито к стене. Когда врач-женщина продолжает упорно спрашивать о ребенке, больная кричит: «У вас нет смекалки», при этом несколько раз повторяет «смекалка». При волнении происходит соскальзывание, вместо слов «смекалка» начинает говорить «скалка», а также «девочка - Верочка, кукла - кука». Спокойно говорит, когда эти же вопросы повторяет врач-мужчина. При показывании предметов (ключ, карандаш и т. д.) правильно их называет и отказывается назвать их психологу-женщине и врачу-женщине. При уходе не подает им руки, подав руку врачу-мужчине. Врач-мужчина начинает убеждать больную подать руку женщинам,- больная смеется, грозит пальцем врачу-мужчине и со смехом говорит: «Ох, вы лиса!»

27.XI. Больная говорит, что ребенок теперь у нее в животе: «А все-таки ребенок у меня в животе. Вы, доктор, не молчите (вместо „молчите“). Ну, чем же я виновата? Ну, я уже решила, что лучше повиноваться (т. е. виновата) Вчера был отец, а у меня была дочка, я получила дочку. Когда будет отец я уже не пойду. У меня все-таки ребенок. Я это сама сделала, пришла к самому старшему доктору, я пришла, я видела, я была очень довольна, мне было понятно, что мне не нужно, то не нужно, можно опять. Я уже пришла, я ушла». Затем больная несколько раз подряд повторяет, что ребенок у нее в животе, хлопает себя по животу: «Ребенок уже лежит здесь, вот здесь. Этот доктор замечательно, это замечательный. Он не хотел, вы не хотели, я хотела, я пришла, все что нужно было сделано».

Разговоры с больной о ребенке - стойкие и длительные. Ее можно ненадолго убедить, что ребенка нет, но потом она опять начинает говорить о ном. В речи больной появляется во время этих высказываний особенно отчетливо:

1) что она говорит не то, что хотела бы сказать, это видно из записей ее речи;

2) частые соскальзывания, как, например, смекалка - скалка, кукла - кука и т. д. Соскальзывание идет внешне по звуку;

3) а затем чаще стала повторять во время разговора бессмысленный набор слов: ох ты, так ты, мохты, вохты и т. д.

Например, говорит врачу: «Идите, идите уже, идите, по своему тохту. Ох ты, тохты, идите мохты, вохты» и т. д. Во время немецкой речи она часто говорит «корова, ключ» и т. д.

Психология bookap

Таким образом, у больной во время речи резко выявляются парафизические явления, персеверация, повторяемость бессмысленных слов, соскальзывание внешне по звуку и т. д.

Родных не узнает, не узнает и своего изображения в зеркале...