Учение о неврозах и психотерапия. Основы учения о неврозах.

4. Реактивные неврозы.


. . .

б) Реакции, характерные для невроза навязчивости.

Вышеназванные фобии не обязательно должны зарождаться только в соматической области - они вполне могут стартовать и из области психической. Другими словами, в смысле конституциональной основы таких фобий могут выступать не только невропатические, но и психопатические установки, например, ананкастическая психопатия, при которой, в зависимости от обстоятельств, имеют место те или иные проявления страха пациента перед самим собой. Речь идёт о навязчивых мыслях, которые рождаются сами по себе, и о реакции пациента на них, заключающейся в его опасениях претворить в действие эти бессмысленные навязчивые идеи и даже совершить преступление.

Господин Г. боится того, что его настигнет удар, что он заболеет раком, выбросит своего ребёнка из окна, сам бросится под поезд и т. п.

Здесь реакция пациента состоит в том, что он борется против навязчивых идей, что он всеми силами воюет с ними, бросается на них в атаку, в отличие от тех, кто страдает неврозом страха и избегает ситуаций, таящих в себе опасность. Одним словом, мы подошли теперь к типу реакций, свойственных неврозу навязчивостей: если при неврозе страха человек пускается в бегство от своего страха, то страдающий неврозом навязчивости кидается в борьбу против своих навязчивостей.

Приступ страха -> боязнь страха -> бегство от страха -> реактивный невроз страха.

Навязчивая идея -> страх перед навязчивой идеей -> борьба против навязчивой идеи -> реактивный невроз навязчивостей.

Но давление рождает противодействие, а противодействие усиливает силу самого давления. Также происходит и при внутреннем давлении, действие которого испытывает на себе пациент: противодействие, оказываемое пациентом этому внутреннему давлению, приводит к высочайшему внутреннему напряжению, потенцируя не что иное, как страх перед страхом страха.

Если к невропатической конституции присоединяется реакция невроза страха, то к психопатической конституции присоединяется реакция невроза навязчивостей, однако реактивный невроз навязчивостей можно вычесть из ананкастической психопатии. Одним словом, реакция невроза навязчивостей, наложившаяся на психопатический ананказм, обратима, то есть можно добиться её обратного развития. Вместо того, чтобы бороться против навязчивых идей, наступать на них и бросаться в атаку, вместо всей этой ненужной активности нужна пассивность пациента, но правильная пассивность, и она приведёт к тому, что навязчивые идеи атрофируются вследствие своей инактиации88.


88 Ненужная, вредная, деятельность невротика заключается в борьбе сексуального невротика за наслаждение или - в случае навязчивых идей - в борьбе невротика против этих идей, в попытках атаковать эти идеи; тогда как ненужная, вредная пассивность заключается в боязни невротика, страдающего неврозом страха, в его избегании страха.


Задача состоит в том, чтобы пациент научился правильно обращаться с приступами страха или с навязчивыми идеями и, в конце концов, с самим собой. Чем больше пациент в этом смысле перестраивается, тем менее активной становится патогенная по своей сути борьба против навязчивых идей и, наконец, происходит редукция симптомов навязчивости до терпимого минимума, до судьбоносного ядра - а ядро это, действительно является судьбоносным, ибо хорошо известно, что при неврозах навязчивых состояний отклонения на энцефалограмме наблюдаются согласно данным Сильверманна (Silvermann) в 48,4 процента случаев, согласно данным Леонардо (Leonardo) в 53 процентах, согласно данным Хилла (Hill) и Уотерсона (Waterson) в 75 процентах, а при ананкастической психопатии, по данным Рокуэелла (Rockwell) и Симонса (Simons) - в 100 процентах случаев. На основании этого фон Дитфурт (v. Dytfuhrt) установил связь невроза навязчивых состояний с состоянием ствола мозга; есть подобные предположения и у других авторов. Исходя из этих данных, Хэйс (P. Hays) высказал мнение, что свою роль здесь играет и наследственный компонент: "Генетическая предрасположенность почти sine qua non".89


89 Sine qua non (лат.) - обязательна.


Но мы не являемся ни фаталистами наследственности, ни адептами мифологии мозга, и даже в самом факте психопатии мы больше не видим фатума. Не считаем мы себя и терапевтическими нигилистами. А скорее, отдаём предпочтение целенаправленной психотерапии, в том числе и в области психопатий, считая такую терапию и возможной, и необходимой. При этом мы имеем в виду своего рода душевную ортопедию. Пациент борется против своих навязчивых идей - именно это и нужно исключить. Однако, мы должны помнить о том, что борьба против навязчивости имеет свои основания, кроющиеся в страхе перед нею. Нужно сделать этот страх беспредметным, то есть мы можем указать пациенту на относительный иммунитет против психоза, обусловленный типом характера, склонного к неврозу навязчивых состояний, а затем показать, что практически никогда неврозы не трансформируются в психозы. Одним словом, психотофобия при неврозе навязчивых состояний боится как раз того, бояться чего именно у невротика с неврозом такого типа нет никаких оснований. Сказанное, безусловно, справедливо не только в отношении психотофобных, но и в отношении криминофобных опасений наших пациентов.

Для того, чтобы проиллюстрировать это конкретным примером, обратимся снова к поучительной истории господина Мэтью Н. Ввиду наличия психото- и суицидофобии мы действовали следующим образом: сначала открыто заявили пациенту, что он всегда был педантичен и мелочен, и спросили его, не было ли у него привычки, по многу раз проверять, выключен ли газ и закрыта ли входная дверь, чтобы быть уверенным в этом на 100 процентов. Поскольку наш удивлённый пациент ответил на этот вопрос утвердительно, мы пояснили ему: "Видите ли, любой человек может заболеть психически, даже тот, у кого нет соответствующей наследственности; но есть группа людей, которым не грозит стать душевнобольными, и это как раз те люди, которые по своему характеру склонны к различным неврозам навязчивых состояний или даже страдают ими. То, о чём Вы нам рассказали (мы называем это навязчивостью повторений и контроля), представляет собой типичные навязчивые страхи. Так что я должен полностью развеять Ваши иллюзии: Вы никогда не сможете стать душевнобольным, именно Вы - никогда!" Когда так разговариваешь с пациентом, то словно бы слышишь грохот камней, скатывающихся с его сердца. Уже в течение 48 часов состояние нормализуется, а год спустя при случайной встрече бывший пациент сообщает, что он по-прежнему чувствует себя прекрасно.

Актёр камерного театра... мучим страхами, что его настигнет инсульт, что у него возникнет опухоль мозга, что он "даст петуха" на сцене и так далее, и так далее. Два года тому назад, выйдя на сцену, он поранился, и, когда спустя три недели ему пришлось играть ту же роль, у него началось головокружение. В результате беседы выяснилось, что пациент страдает страхом ожидания. Объективно у него оказалось пониженное артериальное давление, и мы использовали этот факт в процессе терапии, обратив внимание пациента на то, что ему нет нужды беспокоиться по поводу инсульта, и более того, мы указали ему, что его головокружение объясняется гипотонией. Затем мы спросили пациента, не был ли он всегда педантичен и излишне аккуратен. Он ответил на этот вопрос утвердительно и получил соответствующие разъяснения (см. выше). Кроме того, ему велели непосредственно перед следующим выходом на сцену сказать себе: "Вчера я дважды давал петуха на сцене, позавчера - трижды, ну вот, сегодня у меня четырежды сорвётся голос, итак - я иду давать петуха".

В следующем случае лечащий врач смог и вовсе только ограничиться психотерапевтическим методом парадоксальной интенции.

Вильгельм К., 40 лет. 17 лет назад его внезапно обуял страх, что он станет сумасшедшим. Страх, охвативший молодого человека, был совершенно необоснованным, это чувство было доселе ему незнакомым, и он сказал себе про новое для себя чувство: "Вот так себя чувствует сумасшедший". После того, как его охватил этот страх, он ушёл со службы (пациент служит инспектором в полиции) и отправился в медчасть, где сказал, что кое у кого нервный срыв и его нужно поместить в больницу. Врач, выписав испуганному пациенту валериановые капли, отправил его домой. "С этого дня я всё время ждал, что сойду сума. Я ожидал, что начну делать что-то такое, что делают сумасшедшие: разобью оконное стекло или начну бить витрины. Я был дома вдвоём с ребёнком и всё ждал, как я буду его убивать. "Кто удержит тебя, - спрашивал я сам себя, если ты вдруг сойдёшь с ума и убьёшь ребёнка?" Я стал бояться мостов и открытых окон, потому что мне было страшно, что я могу спрыгнуть оттуда. Я боялся, что брошусь под мчащийся навстречу автомобиль или под подходящий к вокзалу поезд. И наконец, я стал бояться того, что застрелюсь. На улице я боялся, что со мной случится инфаркт, инсульт или ещё Бог весть что. Я боялся, что могу неожиданно разволноваться и меня хватит удар. Всего этого я ждал 17 лет. Я наблюдал за собой и никак не мог забыть о себе". Рука об руку с этим шли педантичность, дотошность, навязчивые мысли, навязчивый счёт и сложная церемония чтения "Я приладился ко всему этому, служба идёт гладко, без осложнений, без напряжения, в семье всё нормально, супружеская жизнь замечательна, дети не доставляют мне особых хлопот и неприятностей". Пациент уже дважды находился на стационарном лечении в неврологических лечебных учреждениях. В течение полутора лет его психотерапевтически лечит специалист, ориентирующийся на индивидуальную психологию сеансы проводятся трижды в неделю. "Обнаружен комплекс неполноценности в сочетании с рыжими волосами и честолюбием". Терапия была направлена на то, чтобы пациент смотрел в лицо своему страху и смеялся в это лицо. С помощью парадоксальной интенции пациенту удалось выбить почву из-под ног у своего страха.

Нужно заметить, что типичное навязчивое повторение можно свести к недостаточному чувству реальности90, а навязчивый контроль - к недостаточному чувству защищенности, безопасности. С полным правом Штраус (Е. Straus) указывает на то, что для страдающих неврозом навязчивых состояний характерна антипатия ко всему временному. По нашим наблюдениям, не менее характерна для них и нетерпимость ко всему случайному. Ничто не может, если говорить о познании, быть случайным или, если говорить о решении, быть временным. Всё должно быть обязательно определено и оставаться определённым. Человек с неврозом навязчивых состояний больше всего хотел бы всё доказать, даже то, что, вообще, рационально недоказуемо, например, его собственное существование или реальность внешнего мира. Внешний мир столь же несомненен, сколь и недоказуем.


90 Сравните: Франциска С., пациентка, которой была сделана лейкотомия (операция по рассечению белого вещества мозга): "... я всегда считала, что я - не та, что лежит в кровати; я вынуждена была так долго оставаться в постели, пока я, действительно не становилась собой. Я всегда верила, что я - это не то, что ложится в постель, а соседка по комнате или кто-то другой, и поэтому я снова вставала, иногда часами... Я могла только тогда прекратить умываться, когда мне удавалось хорошо себе представить, что я - это тот, кто умывается...".


Что касается познания, то когнитивную недостаточность невротик с навязчивостями пытается компенсировать сверхсознанием, а в плане решения - недостаточную решительность он компенсирует сверхсовестливостью. В когнитивной сфере это приводит к гиперрефлексии, к навязчивому самонаблюдению, а в области принятия решений - к гиперакузису совести. Стоит только совести кашлянуть, пациент слышит грохот.

Невротик такого рода одухотворён фаустовским порывом, волей к совершенству, борьбой за абсолютное знание и за абсолютно правильное решение. Как и Фауст, невротик с навязчивостями терпит крах, при этом он принимает, "что совершенство недоступно смертным".

Но он не отказывается от борьбы за идеальность знаний и решений; ибо, как конкретизируется страх при неврозе страха, конденсируясь вокруг содержания и предмета, как вокруг центра конденсации, так и при неврозе навязчивых состояний абсолютизм стягивается к pars pro toto91. Он ограничивает себя псевдоабсолютами. Честный малый довольствуется чистыми руками, старательная домохозяйка довольствуется абсолютно чистой квартирой, а работнику умственного труда достаточно полного порядка92 на письменном столе.


91 Pars pro toto (лат.) - части вместо целого.


92 Один наш пациент выразился следующим образом: "Моё "святилище"... - это комната, которую только я прибираю и в которую только я вхожу. Всё вращается вокруг порядка и чистоты упорядоченной мною материи, которая не служит мне, но которой служу я".


Что касается терапии, то для невротика с навязчивостями нужно построить золотой мост, который, в конце концов, приведёт к самоликвидации рационализма. На этом пути мы предлагаем пациентам лозунг "Благоразумнее всего вообще не хотеть быть благоразумным".

С точки зрения профилактики, наши рекомендации сводятся к преодолению стремления к стопроцентности, к отказу от заявки на стопроцентно мудрое знание и стопроцентно справедливое решение. Эта рекомендация была известна задолго до нас: "Не будь слишком строг и не выставляй себя слишком мудрым: зачем тебе губить себя?" (Екклесиаст; 7, 16). Невротик с навязчивостями не станет ни сумасшедшим, ни помешанным, ни душевнобольным, но кто упрекнёт Библию, если в ней не проводится дифференциальная диагностика между неврозами и психозами?