Учение о неврозах и психотерапия. Основы учения о неврозах.


. . .

Логотерапия и экзистенциальный анализ.

а) Логотерапия как специфическая терапия при ноогенных неврозах.

Ноогенные неврозы требуют терапии, которая направлена в место их укоренения, то есть терапии духовного (которую мы назвали логотерапией) или духовной терапии, поскольку она нацелена на личностную духовную экзистенцию (я назвал её экзистенциальным анализом).

Конкретный пример из практики пояснит сказанное. Пациентка обратилась к нам по поводу нервозности, плаксивости, заикания, потливости, дрожи, мигания и потери веса (7 кг за 4 месяца). В основе её проблем лежал конфликт совести между браком и верой: должна ли она пожертвовать одним ради другого? Она придавала очень большое значение религиозному воспитанию детей, тогда как муж, закоренелый атеист, был против этого. Сам по себе конфликт имеет человеческий, а не болезненный характер, но следствие конфликта, невроз, - это уже болезнь. Однако эту болезнь нельзя вылечить, не принимая во внимание вопросы смысла и ценностей. Сама пациентка утверждала, что её жизнь была бы намного легче, в её душе царили бы покой и мир (peace of mind!), если бы она сумела как-то приноровиться к своему мужу и к своему общественному окружению в целом. Проблема звучала так: нужно ли и можно ли приспосабливаться к этому человеку, к этому обществу любой ценой. Не пожертвует ли она "собой", думала она, приспособившись к взглядам своего мужа. Поскольку пациентка не сделала такого замечания, то психотерапевтическое (в данном конкретном случае логотерапевтическое) лечение невроза (откровенно ноогенного, возникшего вследствие духовного конфликта и поэтому требовавшего лечения духовного) пациентки никоим образом не должно быть направлено на поддержку либо одной, либо другой тенденции: будь то приспособление к мужу, или самоутверждение с отстаиванием собственного мировоззрения. Дело в том, что логотерапия подводит человека к осознанию им собственной ответственности и поэтому она не может дать ему конкретных ответов, привить конкретные ценности: она должна ограничиться тем, чтобы помочь пациенту самостоятельно найти ценности, реализации которых он жаждет, и смысл, к воплощению которого стремится. При этом ни в коем случае не должно иметь места навязывание пациенту системы ценностей и мировоззрения терапевта. Нужно дать пациентке ясно понять: её отказ от своих религиозных убеждений или от претворения их в жизнь означает принесение себя в жертву. И это даёт нам, с точки зрения терапии, полное право разъяснить ей, что её невротическое заболевание есть не что иное, как результат угрозы или уже имеющего место факта духовного насилия над собой. Сначала можно, чтобы смягчить аффективный отклик со стороны организма, воспользоваться медикаментозными средствами, уменьшающими психофизиологическое действие духовного конфликта, однако затем необходимо провести каузальную терапию. Входе терапии мы пациентке отсоветовали приноравливаться к мужу в принципиальном отношении, в отношении её мировоззренческих принципов, и рекомендовали только в тактическом отношении стараться не провоцировать мужа в связи с её религиозными убеждениями, а напротив, сделать всё возможное, чтобы он мог лучше понять её убеждения.

Врач должен приложить все силы к тому, чтобы не навязывать пациенту никакого мировоззрения, в том числе и своего собственного. Логотерапевт вынужден остерегаться этого ещё и потому, что пациент в этом случае возложит ответственность на него, а логотерапия, по сути своей, является процессом воспитания ответственности. Именно на основании этого чувства ответственности больной должен самостоятельно идти к конкретному смыслу своего личного бытия. Экзистенциальным анализом я называю любые психотерапевтические методы лечения, которые могут помочь больному найти момент смысла в своём бытии, отыскать его ценность. Конечно, такой экзистенциальный анализ предполагает образ человека, в рамках которого нечто, вроде смысла, ценности и духа вообще, может существовать, занимая там то место, которое ему в действительности принадлежит. Одним словом, предпосылкой экзистенциального анализа является образ человека как некоего духовного, свободного и ответственного существа - ответственного за реализацию ценностей и осуществление смысла, то есть образ человека, ориентированного на смысл.

Логотерапия, разумеется, не рассчитана на то, чтобы заменить собой психотерапию в узком смысле, как она существовала до сих пор. Логотерапия могла бы её собой лишь дополнить, именно до-пол-нить психотерапевтическое представление о человеке до образа "целостного" человека (в целостности которого, как мы уже говорили, существенное место занимает духовное). Очень хорошо сказал однажды о логотерапии Рихард Кремер: до сих пор дух считался противником души, теперь же дух стал нашим соратником в борьбе за здоровье души, потому теперь мы выступаем против болезни тремя колоннами: соматотерапия, психотерапия и логотерапия.

Если мы называем психотерапию, которая не только не игнорирует духовное, но непосредственно исходит из духовного, логотерапией, то логос предполагает духовное и тогда смысл не мыслится только как религиозный смысл.

Психоанализ познакомил нас со стремлением к наслаждению, которое мы можем понять как принцип удовольствия, а индивидуальная психология заставила нас поверить в стремление к власти в виде честолюбия. Однако ещё глубже коренится в человеке то, что мы называем стремлением, или волей к смыслу - его борьба за максимальное наполнение своего бытия смыслом.

Индивидуальная психология исходит из чувства неполноценности. Но современный человек страдает не столько от чувства, что он менее значим, чем кто-то другой, сколько от чувства, что его бытие не имеет смысла. Сегодня это чувство бессмысленности намного опережает чувство неполноценности в этиологии невротических заболеваний. Мы полагаем, что нереализованность притязаний человека в отношении осуществления смысла его бытия может быть не менее патогенна, чем сексуальная фрустрация. При этом мы всё время должны видеть возможность того, что даже в тех случаях, когда на первом плане находится сексуальная фрустрация, на заднем плане стоит экзистенциальная фрустрация: тщетные стремления человека к максимально осмысленному бытию, которое сделало бы его жизнь достойной жизни. Только в экзистенциальном вакууме буйно разрастается сексуальное либидо.

Агарофобия может быть не только проявлением гипертиреоза и симпатикотонии или коллапсофобии при гипокортикозе с артериальной гипотонией, как в описанных выше случаях. Я могу привести пример того, как страх пациентки был экзистенциальным страхом: "Бесконечность, - говорила она, - меня подавляет; я теряюсь в ней, в ней такая беспредельность, что я как будто растворяюсь". Кто при этом не вспомнит, как Паскаль говорил о своём переживании бесконечного пространства или выражение Шелера: "Бесконечная пустота пространства и времени - это пустота человеческого сердца". Поскольку самое страшное для страха - это ничто, "бесконечная пустота пространства" занимает здесь место этого ничто, эта пустота макрокосма кажется всего лишь проекцией внутренней пустоты, экзистенциальной опустошённости - пустоты микрокосма. По сути - это отражение бессодержательности личного бытия. Если же бытие бессодержательно или субъект такого бытия "беспредметен", то есть нет такого предмета, который мог его экзистенциально наполнить, то этот субъект становится своим собственным объектом - объектом самоотражения и самолюбования. Со времен Хауга мы знаем: усиленного самонаблюдения достаточно для того, чтобы получить явления деперсонализации. К тому же первоначальный страх накладывается на эту деперсонализацию как на очевидную основу, и возникает то, от чего наша пациентка страдает больше всего - страх перед психотическим заболеванием (тревожным признаком которого она считает деперсонализацию), то есть психотофобия. В данном конкретном случае этому способствует то, что пациентка неоднократно сталкивалась с ятрогенными факторами, которые ещё сильнее окутывали её, как коконом, психотофобическим страхом ожидания. В конечном счёте, страх однажды оказаться в психиатрической больнице становился всё сильнее. Терапия должна была соответствовать структурной многомерности этого случая. Во-первых, нужно было учесть функциональный аспект: страх, точнее готовность к страху, обусловлен вегетативными или эндокринными особенностями пациентки. В соответствии с этим пациентка получила инъекции дигидроэрготамина. Данный вегетативный компонент страха не имеет под собой основания, но имеет причину; основания возникают сами собой - это мнимые основания. Во-вторых, реактивный, ятрогенный аспект: указанные мнимые основания являются следствием необдуманных высказываний врачей, которые её консультировали, высказываний, исходя из которых, она сделала вывод, что её психотофобия обоснована, и страх является предвестником психоза. На этом "основании" у пациентки возникает "страх перед страхом". В ходе психотерапии, направленной на этот вторичный, потенцируемый и потенцирующий страх, пациентке было указано на те мнимые основания, которые способствовали формированию у неё страха перед страхом, на фактическую необоснованность психотофобии, на полное право пациентки игнорировать свои опасения и действовать, независимо от них. В-третьих, экзистенциальный аспект: действовать независимо от симптома может только тот, кто делает это ради чего-то. С позиции терапии необходимо было подвести пациентку к конкретным возможностям осмысления её собственного бытия (в смысле экзистенциального анализа).

Абсолютно понятно, что логотерапия апеллирует к воле и смыслу, поэтому она заслуживает названия апеллятивной психотерапии. Но она апеллирует не только к этому стремлению к смыслу: там, где смысл неосознан или даже вытеснен, логотерапия должна способствовать его осознанию, его выводу на уровень сознания. Однако в случаях ноогенного невроза, когда фрустировано именно это стремление к смыслу, то есть невроза, обусловленного экзистенциальной фрустрацией, логотерапия всё же должна попытаться озвучить конкретные возможности личного смыслонаполнения - возможности, реализация которых потребовала бы личностных особенностей пациента и использовала бы такие ценности, чтобы их воплощение могло бы наполнить собой оказавшееся фрустированным стремление к смыслу и, таким образом, удовлетворить потребность человека найти смысл своего бытия. Здесь любая логотерапия выливается в экзистенциальный анализ так же, как и любой экзистенциальный анализ завершается логотерапией. Если Дарвин выдвинул тезис о борьбе за существование, а Кропоткин, кроме того, увидел ещё и взаимопомощь, то экзистенциальный анализ работает с борьбой за смысл существования и осознаёт себя как средство в поисках этого смысла.

Нередко врач дезертирует, столкнувшись с задачей оказания медицинской помощи при решении душевных проблем. Он уклоняется либо в соматическое, либо в психическое. Первое имеет место, когда врач пытается буквально отделаться от пациента, накормив его транквилизаторами. Так или иначе, он заботится о том, чтобы "благожелательно отсечь все так называемые душевные муки и угрызения совести" (Фридрих Ницше).

Если соматологизм игнорирует духовное, то психологизм проецирует ноэтическое на психическое. К этому ноэтическому относится и стремление к смыслу. Врач уклоняется в психическое в том случае, если к пациенту, который испытывает отчаяние из-за сомнений в смысле своего существования, он подходит не с рациональными контраргументами, направленными против самоубийства, а занимается лишь выяснением эмоциональных причин отчаяния, стремясь их "вскрыть". Как будто истинность мировоззрения зависит от здоровья того, кто "смотрит на мир".119 В действительности истина существует несмотря на болезнь, как невротическую, так и психическую. 2 x 2 = 4, даже если это утверждает параноик. При этом проблемы и конфликты сами по себе не являются заболеваниями. Даже неразрешимые конфликты остаются всего лишь неразрешимыми конфликтами и не являются болезнетворными. Мы не придерживаемся мнения, что здоровый человек не знает неразрешимых конфликтов. Как истина существует, несмотря на болезнь, так и страдание существует, несмотря на здоровье. Психологизм забывает о первом, патологизм не обращает внимания на второе.


119 Изначально, естественно, не задано, что всё, что не "нормально", обязательно ложно. Можно также утверждать и то, что Шопенгауэр смотрел на мир сквозь серые очки, и то, что он видел этот мир довольно верно, тогда как прочие, нормальные, люди пользуются розовыми очками, или, другими словами, не меланхолия Шопенгауэра лжет, а воля к жизни держит здоровых людей в плену иллюзий относительно абсолютной ценности жизни.


Патологизм не делает различия между просто человеческим и действительно болезненным. А отчаяние не являет собою нечто болезненное. Один из моих пациентов, институтский профессор, страдал периодическими приступами эндогенной депрессии и был крайне озабочен смыслом своего бытия. Он испытывал тоску по этому поводу не только в депрессивную фазу, но и в светлые промежутки.

Таково, например, отчаяние человека перед лицом видимой бессмысленности своего существования, сомнения в смысле которого, лежащие, в конце концов, в основании любого отчаяния, сами по себе не имеют ничего патологического. Такое отчаяние является нормальным человеческим чувством, и его никак нельзя считать болезненным. Утверждать, что человек, сомневающийся в смысле своего существования, болен, было бы данью патологизму. Поэтому мы требуем чёткого различия между humanem120 и morbidem121.


120 Humanem (лат.) - человеческим.


121 Morbidem (лат.) - болезненным.


И даже не каждое самоубийство является патологическим. Никоим образом не следует считать, что самоубийство есть результат болезненного психического развития. Мы вовсе не хотим сказать, что самоубийство может разрешить какую-либо проблему или какой-либо конфликт. Можно показать, что одному самоубийце не хватает мужества, а другому - смирения, но если один не становится героем, а второй - святым, то ни одного из них нельзя считать ни дураком, ни паяцем. Они страдают не от психического заболевания, а от духовных тягот - от конфликта со своей совестью. Совесть самоубийцы тоже может заблуждаться, и эти заблуждения глубоко человечны.

Наиболее опасен патологизм там, где путают не человеческое с болезненным, а наиболее общечеловеческое, где заботу о наибольшей осмысленности человеческого бытия выдают за излишки человеческого, считают слабостью или комплексом. Поиски человеком смысла своего бытия, стремление к смыслу - столь мало являются признаками болезни, что мы даже мобилизуем их (когда требуется психотерапия из духовного) как целительное средство.

Мы не имеем права забывать, что не только стремление к смыслу представляет собой самый человеческий феномен, какой только может быть, но и его фрустрация не несёт в себе ничего болезненного. Не обязательно болен тот, кому собственное существование кажется бессмысленным, и, скорее, на основании этого он никогда не заболеет. Экзистенциальная фрустрация не является ни нездоровой, ни болезнетворной. Другими словами, она сама по себе не является чем-то патологическим или чем-то безусловно патогенным, ибо даже если она патогенна, то патогенна только факультативно. Если же эта фрустрация фактически становится патогенной (патогенный = приводящий к заболеванию), то есть приводит на самом деле к невротическому заболеванию, мы называем такие неврозы ноогенными (ноогенный = возникающий из духовного) неврозами.

Спросим себя: "Когда экзистенциальная фрустрация становится патогенной?" Здесь требуется заранее сказать о соматопсихическом аффекте: он может присоединиться к экзистенциальной фрустрации. И тогда при возникновении ноогенного невроза соматопсихический аффект может оказаться запертым в экзистенциальной фрустрации. Собственно говоря, ничто другое, с точки зрения логотерапии, и невозможно; ибо именно с этой точки зрения болезнь с самого начала отражается на психофизиологическом организме, а не на духовной личности, так как духовная личность не может заболеть. Хотя вполне может заболеть человек. Если же подобное случается, то психофизиологический организм обязательно оказывается вовлечённым в болезнь: психофизиологический аффект обязательно присутствует, если речь, вообще, идёт о неврозе. В этом смысле мы осознанно говорим только о ноогенных неврозах, но не о ноэтических: ноогенные неврозы представляют собой заболевания, проистекающие "из духа" и ни в коей мере не являются болезнью "внутри духа". "Ноозов" не существует. Что-либо ноэтическое может существовать само по себе и как таковое не быть чем-то патологическим или невротическим. Невроз - это не ноэтическое, не духовное заболевание и это не заболевание человека в плане только его духовности, скорее, это всегда заболевание человека в его единстве и целостности. Из всего сказанного следует, что термин "ноогенные неврозы" приходится предпочесть термину "экзистенциальные неврозы": экзистенциальной может быть фрустрация, но она не является неврозом и не бывает патологичной.

Добравшись до этой точки своих размышлений, мы видим, наряду с уже обсуждавшейся опасностью патологизма, ещё одну опасность - опасность неологизма. Впасть в заблуждения, связанные с ноологизмом, значит утверждать, что любой невроз является ноогенным. И наоборот, в случае заблуждений, обусловленных патологизмом, утверждать, что любая экзистенциальная фрустрация является патогенной. Однако, как далеко не всякая экзистенциальная фрустрация представляет собой нечто невротическое, так далеко не всякий невроз обусловлен экзистенциальной фрустрацией. Приль (Н. Prill) из Университетской гинекологической клиники в Вюрцбурге сообщает, что он смог установить экзистенциальный патогенез в 21 проценте случаев органоневроза. А моя сотрудница Ева Нибауер (Niebauer), руководитель психотерапевтического отделения в неврологической поликлинике в Вене, смогла квалифицировать в качестве ноогенных только 14 процентов от всех диагностированных неврозов. Аналогичный процент получили Вольхард (R. Volhard) и Ланген (D. Langen) - 12 процентов, не более и не менее. Это значит, что не каждый невроз является ноогенным, не каждый невроз возникает вследствие ценностных проблем или конфликта с совестью.

Если психологизм ошибочно диагностирует любой, в том числе и ноогенный, невроз, как психогенный, то ноологизм считает любой, в том числе и психогенный, невроз (а также и соматогенный псевдоневроз) ноогенным. Для явного ноологизма характерны утверждения, подобные тому, что невроз - это всегда преувеличение относительной ценности, или что проблема Бога - это центральная проблема конфликта в любом анализе. Если один автор утверждает, что невроз "всегда" (!) представляет собой преувеличение относительной ценности, то он возводит в абсолют не только себя самого и нечто, по его мнению, относительное, но и прежде всего проявляет свой явный ноологизм, ибо и невроз можно далеко не всегда свести к абсолютизации относительной ценности, и абсолютизация какой бы то ни было ценности далеко не всегда приводит к неврозу. Давайте не будем стараться быть святее самого Папы. Даже францисканский патер Вандервельдт (J. Vander Veldt) из Американского католического университета в Вашингтоне подтверждает нашу точку зрения, чётко поясняя, что в основании далеко не каждого невроза лежит конфликт, не говоря уже о нравственном или религиозном конфликте. И если другой автор, вопреки предостережению Вандервельдта, не нравственный, а религиозный конфликт считает не просто одним из оснований невроза, но единственным основанием, и тем самым, "идолизирует" (если использовать его любимое выражение) этот конфликт, утверждая, что проблема Бога в "любом" (!) анализе является центральной конфликтной проблемой, то он оставляет без внимания напоминание Вайтбрехта: "Не наше дело в позе пастора судить о долге и вине, не говоря уже о том, что нам не пристало рассматривать болезнь как форму сопротивления Божественному порядку. Желание видеть насквозь должно отвергаться как недостойное врача".

Наряду со Сциллой психологизма нас подстерегает Харибда ноологизма. Если психологист проецирует духовное из пространства человеческого, которое только благодаря духовному измерению, и может конституироваться, в плоскость психического, то ноологист интерпретирует телесное односторонне и исключительно в смысле проявлений духовного. Фактически телесное заболевание не занимает столь значимого места в биографии и не является столь полным выражением сути духа, как это широкомасштабно утверждает психосоматическая медицина. Психосоматическая медицина учит: человек становится больным только тогда, когда он сам позволяет себе заболеть, однако можно показать, что при определённых обстоятельствах человек заболевает и тогда, когда радуется. И если слова Ювенала mens sana in corpore sano понимать столь превратно, как будто здоровье духа обязательно обусловлено здоровьем тела, то я, как психиатр, могу засвидетельствовать, что бывает и mens insana in corpore sano, настаивая как невропатолог на том, что встречается и mens sana in corpore insano, скажем, в парализованном теле. Конечно, в каждой болезни есть свой "смысл", но действительный смысл болезни заключается не в том, чем именно болеть, а в том - как болеть. И этот смысл каждый раз должен быть придан болезни, что происходит только тогда, когда страдающий человек, homo patientis, в настоящей, непосредственной роковой болезни осуществляет возможный смысл фатально неизбежного страдания. Высветить возможность такого смысла, возможность обретения этого смысла и есть задача врача в плане врачевания души.

Заболевания, пусковой механизм которых находится в психическом, но не обусловленные психическим и не являющиеся психогенными, мы называем психосоматическими. В отличие от психосоматической медицины мы не считаем, что речь идёт обязательно о специфическом комплексе, конфликте, проблеме или травме, которые являются патогенными. Скорее, нетрудно доказать, что комплексы, конфликты, проблемы и травмы, которым без особых на то оснований приписывается столь специфичная патогеннность, на практике можно найти повсеместно. И поскольку они всегда выявляются в анамнезе, вовсе не они обусловливают заболевание. Они всплывают в анамнезах так часто и многогранно, потому что в соответствующих случаях речь идёт о людях, которыми всегда владеют страх и беспокойство, чья тревожность уже представляет собой действие невротического заболевания.

Сказанное справедливо и в области (не патогенеза в общем, но) ноогенеза (в частности). В отношении ноогенных неврозов верно то же самое: экзистенциальная фрустрация, которая, как правило, лежит в их основе, настолько распространена, что сама по себе и как таковая не может быть патогенной - при неврозах должен быть зафиксирован соматопсихический аффект и вовлечён психофизиологический организм.

Теперь этиология невротических заболеваний выглядит следующим образом:

I. Личностная реакция

1. "вредная" пассивность: бегство от страха - реакция по типу невроза страха;

2. "вредная" активность:

а) борьба против навязчивости - реакция по типу невроза навязчивых состояний;

б) борьба за удовольствие - реакция по типу сексуального невроза.

Соответственно этому терапевтическая коррекция сводится:

1. к правильной пассивности: игнорирование невроза;

2. к правильной активности.

II. Организменный резонанс, при котором, собственно, sit venia verbo122, речь идёт о реакции психофизиологического организма на реакцию духовной личности.


122 Sit venia verbo (лат.) - с позволения сказать.


Организменные резонаторы определяются:

1. соответствующей диспозицией,

2. соответствующей конституцией.

В том, что касается диспозиции, то мы уже знаем о роли, которую играют не только чрезмерные нагрузки, но и слишком быстрое избавление от нагрузок. Человек, в том числе и с точки зрения обычной медицины, заболевает тогда и только тогда, когда он перегружен или недогружен; одним словом, если у него нет дела, адекватного его силам. Если же у него есть такое дело, то оно оказывает "антипатогенное" действие, способствуя поддержанию здоровья. На это и направлена терапевтическая коррекция соответствующего запроса, запроса со стороны "чего-то", ради которого стоит действовать (см. выше).

В отношении конституции мы уже видели, какую роль играют следующие моменты:

а) психопатия (в особенности её ананкастическая форма),

б) невропатия, при этом мы останавливались в основном на клинической картине симпатикотонии или ваготонии,

в) эндокринопатия, в рамках которой мы говорили о

- базедовидных (гипертиреоидных),

- аддисоновидных (гипокортикоидных) и

- тетаноидных формах.

Нельзя упускать из виду ни один из факторов, вносящих свой вклад в этиологию невротических заболеваний, и ни один из них не следует переоценивать: мы не должны впадать ни в соматологизм, ни в психологизм, ни в ноологизм (рис. 12).

(невротические заболевания, вредная пассивность, вредная активность, реакция по типу невроза навязчивых состояний, реакция по типу сексуального невроза, диспозиция, конституция, нагрузки, освобождение, психопатия, нейропатия, эндокринопатия, симпатикотония, ваготония, базедовидные, аддисоновидные, тетаноидные, формы)

Рис. 12.