Учение о неврозах и психотерапия. Основы учения о неврозах.


. . .

3. Функциональные заболевания. Соматогенные психоневрозы.

Мы исходили из того, что невроз можно определить как психогенное заболевание. В частности, тогда органоневроз представляет собой действие психической причины в соматической области. Но существует и обратное: действие соматического в психическом. Это, собственно, и есть психозы, которые ex definitione в этом смысле можно было бы квалифицировать как соматогенные и фенопсихические. Но речь сейчас должна пойти о картине неврозоподобных заболеваний. Симптоматология этих заболеваний является, так сказать, микропсихической. В любом случае едва ли можно поставить в один ряд страх открытого пространства и тревожную меланхолию. Но их этиология одинаково является микросоматической, это значит, что в соответствующих случаях отсутствуют структурные изменения органов или систем, скорее, имеют место чисто функциональные нарушения, и на этом основании мы можем назвать эти заболевания функциональными.

Системы организма, о которых преимущественно будет идти речь, это вегетативная и эндокринная. Нарушения их функций, что существенно, протекают моносимптомно, причём соответствующий моносимптом может также быть и психическим. Из этого следует, что вегетативные и эндокринные функциональные нарушения75, поскольку они протекают с клинической картиной невроза, оказываются скрытыми. По сравнению с подлинными неврозами, неврозами в узком смысле слова, которые, как было сказано, можно назвать психогенными заболеваниями, ниже речь пойдёт о соматогенных заболеваниях, которые поэтому следует назвать псевдоневрозами.


75 В. Франкл "Вегетативные и эндокринные функциональные нарушения и проблематика, тела-души-духа в кн.: "Die Vortrage der 2. Lindauer Psychterapiewoche 1951", Штутгарт, 1952.


Само собой разумеется, многие такие псевдоневрозы надстроены и надставлены из психического. Другими словами, при всём их соматогенезе, речь может идти только о первичном соматогенезе. С точки зрения терапии исключительно важно, что является первичным: психогенез или соматогенез.

Если мы хотим руководствоваться практическими вопросами, то должны провести различие между следующими важнейшими группами соматогенных псевдоневрозов (табл. 3).

Таблица 3


 
Психический моносимптом
Объективные данные
Терапия выбора
Группа базедовидных заболеваний (скрытый гипертиреоз)АгарофобияGU >Дигидроэрготамин
 
Группа аддисоновидных заболеваний (скрытый гипокортикоз)Деперсонализация, психодинамический синдромАД <Дезоксикортикостерон
 
Группа тетаноидных заболеванийКлаустрофобия, globus "hysrtericus", затруднения дыханияХвостек + K:Са > 2Кальций, дегидротахистерин,
о-метоксифенил-глицеринэфир

Где: GU - основной обмен; AD - артериальное давление.

Если учесть этиологию заболеваний этого типа, которую мы назвали микросоматической, то становится понятно, что в каждом таком случае нужно искать соматическую причину. Одним словом, данные функциональные нарушения вегетативного или эндокринного характера при известных обстоятельствах можно доказать только с помощью лабораторных методов. Однако далеко не во всех случаях можно получить данные, поддающиеся объективной оценке. Например, хорошо известно, насколько относительно малонадёжными могут быть такие показатели, как проба Хвостека или даже соотношение калия и кальция. Если же отвлечься от данных, касающихся тетаноидной группы, то и в случае базедовидной группы далеко не всегда можно установить повышение основного обмена, как и в случае аддисоновидной группы понижение кровяного давления; тем яснее становится, особенно в подобных трудных с точки зрения диагностики случаях, какое большое значение это имеет для определения представленной нами терапии выбора.

а) Базедовидные псевдоневрозы.

Хочу привести один казуистический пример. Пациентка с пяти пет страдала тяжелейшей агарофобией. В течение полугода она лечилась у дамы-психоаналитика, которая не была врачом по профессии. В конце концов пациентка перестала посещать психоаналитика именно потому, что какой бы то ни было терапевтический успех отсутствовал; наоборот, депрессия стала ещё глубже. Объективно у пациентки наблюдался тремор пальцев и дрожание век; щитовидная железа была диффузно увеличена, и основной обмен составлял +44 %. Пациентка получает парентерально только дигидроэрготамин и уже на следующий день сообщает, что инъекция "подействовала чудесно": "Я даже не представляла себе такого, - говорит она, - чтобы можно было так быстро и так хорошо вылечиться". После ещё нескольких инъекций страха не было длительное время и пациентка заметила, что сны, мучившие её "прежде кошмарами, теперь "стали приятными". "Психоаналитик толковала сны, но они всё равно оставались ужасными", - говорит она насмешливо. Само собой разумеется, ввиду такого терапевтического успеха можно подумать, что всё дело в суггестивном эффекте. Правда, некоторое суггестивное воздействие не является оскорблением для врача, но здесь было бы заблуждением объяснять всё только им. У практика нет ни возможности, ни необходимости заранее полностью исключить суггестивный эффект в процессе лечения, а также исключить его потом, при оценке результатов этого лечения. Однако клиницист должен этого остерегаться, и само собой разумеется, что случаи, на базе которых строится наше представление о практически самых важных соматогенных псевдоневрозах, только тогда приводятся в качестве иллюстраций, если были попытки изначально лечить больных другими методами и при целенаправленной медикации был получен терапевтический эффект, либо когда наоборот, впоследствии были попытки использовать другие методы, но только при целенаправленной медикации наблюдались благоприятные изменения в состоянии пациента. Разумеется сам пациент пребывал в неведении относительно препарата, который он получает или даже в уверенности, что он получает совсем другой препарат, отличный от того, которым его лечили на самом деле. Мы преднамеренно оставляли пациента в уверенности, что он получает именно тот препарат, благодаря которому, по его собственным отзывам, стало совсем хорошо. Но может создаться и прямо противоположная ситуация, когда пациент, с основанием или без оного, боится каких-либо инъекций и испытывает страх ожидания перед последействием или побочным эффектом применения тех или иных лекарственных средств.

В случае такой антисуггестии благоприятный терапевтический эффект целенаправленной медикации (совершенно неожиданный для пациента) обладает только большей доказательной силой.

Ниже будет рассказано о двух атипичных случаях, которые, несмотря на свою атипичность, всё-таки относятся к области базедовидных псевдоневрозов. Первый из этих случаев является атипичным, поскольку его симптоматика была смешанной, представляя собой сочетание синдрома 1 (базедовидная группа) и синдрома 2 (аддисоновидная группа). Соответственно этому терапия тоже должна быть комбинированной и концентрически направленной на патогенные факторы. Само собой разумеется, что к этим факторам относилась и психическая реакция пациентки, то есть реактивный невроз, а также то, что при подобных обстоятельствах адекватная мультикаузальная терапия возможна только при одновременном применении сомато-психологических методов.

Юдифь К, пациентка 37 лет, с тринадцатилетнего возраста страдает тяжёлой агарофобией. В детстве была необычайно тревожна; боялась пожара и землетрясения. Более 20 лет никогда не выходит одна на улицу в страхе перед обмороками и головокружением. Избегает также больших скоплений людей, что наряду с жалобами на "чувство сдавленности в шее" меньше говорит в пользу агарофобии, а скорее указывает на клаустрофобию. С четырехлетнего возраста пациентка была не в состоянии оставаться одна в квартире. Кроме того, жалуется на давление в области сердца, понос, частые позывы к мочеиспусканию и озноб, метеочувствительна и метеозависима. Уже была у многих выдающихся специалистов, один раз подвергалась гипнозу, в другой раз прошла наркоанализ, в одной из клиник её лечили при помощи ЭСТ, - однако все эти мероприятия не принесли у спеха. Потеря веса за последнее время составила, ни много нимало, 22 кг, в данный момент весит 47 кг. Основной обмен составляет +50%. ЭКГ говорит о небольших диодистрофических изменениях миокарда. С точки зрения терапии речь шла, в смысле соматопсихологической симультанной терапии, о том, чтобы психотерапевтическое ведение пациентки с самого начала сочетать с целенаправленной медикаментозной терапией. Медикаментозное лечение должно было подготовить поле деятельности для психотерапии, на котором психотерапия, вообще, только и может развернуться. Данный случай, как уже было указано, характеризовался не только агарофобическими, но и клаустрофобическими тенденциями, причём эти последние мы, как правило, соотносим с тетаноидной группой псевдоневротических заболеваний; точно так же, страх перед открытым пространством чаще всего76 выступает моносимптомным психологическим коррелятом, скрывающим, а для специалиста, и вскрывающим базедовидное состояние. Точно те же причины, поскольку случай такого рода указывает также и в тетаноидном направлении, побудили нас наряду с дигидроэрготамином назначить ещё и миоскаин Е, после чего мы сами77 смогли показать, что этот о-метоксифенил-глицериновый эфир способен погасить (псевдо-) невротическую тревогу (в нашем смысле) в случаях "функциональных" нарушений. Эффект этой двунаправленной медикаментозной терапии, дополненной психотерапией (по методу парадоксальной интенции) был следующим: На 13-й день стационарного лечения пациентка сумела самостоятельно добраться из Хернальса, где она живёт, в поликлинику; на 17 день она впервые после 20 лет пошла одна в кино; на 18-й день она в первый раз за всю свою жизнь сходила сама в кафе (только "страх перед страхом" у неё ещё оставался, как она говорила; но и он вскоре исчез). На четвертой неделе своего лечения она прокатилась со своим мужем по городу, причём сидела во время поездки на заднем сиденье мотороллера; в одиночку пациентка ездила в переполненном трамвае (переполненность которого должна была бы по клаустрофобическим мотивам приводить её в ужас). Когда после стационарного лечения общей продолжительностью в четыре недели пациентка была выписана из лечебного учреждения, то чувствовала себя "заново родившейся". Она не испытывала в последующем никаких психологических трудностей в течение всего периода регулярного контроля, не нуждалась в приёме каких-либо медикаментов, и вдобавок ко всему у неё после четырёхлетнего перерыва восстановились сексуальные отношения с мужем. Мы говорим всё это только потому, что хотим сказать, насколько было бы ошибочно конструировать этиологию подобного невроза на основании сексуальной абстиненции, тогда как в действительности верным было бы прямо противоположное: четырёхлетнее воздержание (скорее, не причина) представляет собой лишь проявление (псевдо)невроза, а сексуальная реабилитация пациентки - (побочное) действие нашей терапии.


76 Само собой разумеется, не стоит делать вывод, что любая агарофобия представляет собой соматогенный псевдоневроз, как мы его понимаем.


77 В. Франкл "О лечении тревоги" в Wiener medizinische Wochenschrift 102, 535, 1952.


Далее хочу представить второй случай, тоже атипичный, при котором хотя и наблюдался синдром 3 (тетаноидная группа), но терапевтический эффект был получен вследствие терапии, обычно показанной в типичных случаях базедовидных псевдоневрозов, то есть при помощи дигидроэрготамина.

Марагрет Ш., пациентка 39 лет, жаловалась на то, что уже в течение многих лет страдает от всё усиливающейся тревоги, которую она испытывает в закрытых помещениях; кроме того она не любит узкие, облегающие платья. За четыре недели до этого зубной врач сделал ей инъекцию, после которой на неё вдруг накатила волна мощного тревожного возбуждения; у неё началось сердцебиение, которое затем продолжалось довольно долго и не унималось даже после приёма прописанных врачом средств (хинина, дигиталиса и люминала). И наконец, пациентка жаловалась на чувство сдавленности и ощущение комка в горле. Поскольку последний очень часто неверно интерпретируется как истерический, мы сами придерживаемся мнения, что его нужно рассматривать с диагностической точки зрения как признак тетаноидного процесса, как и чувство стеснения и сдавления (наши пациенты обычно говорят о невозможности-вздохнуть). Что же касается данного случая, то здесь, действительно, соотношение калий-кальций (20,7:8,8) было подозрительным в тетаноидном плане, тогда как основной обмен составлял всего +4%. Таким образом, у нас было полное право в данном конкретном случае предположить аффектацию, которая должна быть приписана тетаноидной группе скрытых вегетативных и функциональных нарушений, в соответствии с этим мы назначили препараты кальция, но добавили к ним и миоскаин Е. Однако все эти лечебные мероприятия не дали никакого терапевтического эффекта. Зато оказалось, что назначение DHE 45 действует "очень хорошо". Нужно заметить, что пациентка непосредственно после каждой инъекции в течение получаса чувствовала себя "смертельно усталой" и жаловалась каждый раз на головокружение и тошноту: если бы дело было только в суггестивном воздействии, вернее в антисуггестии, то пациентка должна была бы, в крайнем случае, ожидать дальнейшего ухудшения. Но об этом не могло быть и речи: объективное её состояние вскоре улучшилось, например, перестала беспокоить тахикардия. Кроме того, больная проходила логотерапевтическое лечение, направленное, в основном, против страха ожидания. Когда пациентка к нам пришла, она находилась в состоянии тревожного возбуждения высшей степени, так как боялась того, что сходит сума. На различные трудности, которые мы интерпретировали как (в нашей терминологии) функциональное заболевание, пациентка реагировала психотофобией. Поэтому мы не могли говорить о чисто функциональном заболевании, скорее, следовало охарактеризовать всю картину целиком как реактивный невроз. И вот пациентка за несколько недель своего нахождения в больнице полностью избавилась от всех своих нарушений, и они не возвращались к ней в течение целого года, прошедшего после стационарного лечения.

Мы выбрали два этих нетипичных случая для того, чтобы предостеречь всех от попыток выводить из теоретической схемы практические следствия и формально применять их в работе.

И наконец, нужно заметить, что клинический опыт свидетельствует: псевдоневротические агарофобия и клаустрофобия, характерные соответственно для базедовидных и тетаноидных псевдоневрозов, могут быть должным образом диагностированы даже в тех случаях, когда вопрос не стоит ни о той ни о другой фобии в явном виде, дифференциальный диагноз можно поставить и определить показания к тому или иному виду целенаправленной терапии с помощью тестовых вопросов, таким образом, мы ищем, так сказать, латентную агаро- или клаустрофобию, предлагая пациенту вопросы о том, чего он больше боится: остаться одному посреди большой площади или сидеть в переполненном кинотеатре в середине ряда. Уже такая зачаточная готовность к клаустро- или агарофобии является настолько показательной для соответствующего псевдоневроза, что мы на основании результатов тестирования можем назначать соответствующую терапию выбора.