Кондрашенко В. Т. СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ[22]
Суициды: общие понятия, терминология, распространенность
Самоубийство (суицид) – это осознанное лишение себя жизни.
Суицидальное поведение — понятие более широкое и помимо суицида включает в себя суицидальные покушения, попытки и проявления.
К покушениям относят все суицидальные акты, не завершившиеся летально по причине, не зависящей от суицидента (обрыв веревки, своевременно проведенные реанимационные мероприятия и т. д.). Суицидальными попытками считают демонстративно-установочные действия, при которых суицидент чаще всего знает о безопасности применяемого им при попытке акта. К суицидальным проявлениям относят мысли, высказывания, намеки, не сопровождающиеся, однако, какими-либо действиями, направленными на лишение себя жизни.
А. Г. Амбрумова выделяет самоубийства (истинные суициды) и попытки самоубийства (незавершенные суициды). Бруксбэнк говорит о суициде и парасуициде. Автор определяет суицид как намеренное самоубийство, а парасуицид как акт намеренного самоповреждения, не приводящий к смерти. По мнению А. Е. Личко, суицидальное поведение у подростков бывает демонстративным, аффективным и истинным. Е. Шир выделяет следующие типы суицидального поведения у подростков: преднамеренное, неодолимое, амбивалентное, импульсивное и демонстративное. Первые два типа, по данным автора, встречаются у подростков крайне редко (менее чем у 1 %); третий, четвертый и пятый типы соответственно у 25, 18 и 56,3 %.
В последние годы получили права гражданства такие понятия, как «пресуицид» и «постсуицид». Одни авторы под пресуицидом имеют в виду отрезок времени, предшествующий суицидальному действию; другие — психическое состояние, предшествующее суициду. Большинство отечественных суицидологов под понятием «пресуицид» подразумевают состояние личности, обусловливающее повышенную по отношению к норме вероятность совершения суицидального акта. Подобное разночтение существует и в отношении термина «постсуицид». На наш взгляд, более правильно пользоваться такими дифференцированными понятиями, как «постсуицидальное состояние» и «постсуицидальный период».
В литературе часто встречаются термины «аутотравматизм», «аутоагрессивный акт», которые нередко отождествляют с суицидальными действиями. Если конечной целью аутоагрессивного акта является самоубийство, его следует относить к суицидальным действиям. В то же время нет оснований, например, относить к суицидальным действиям умышленное членовредительство или аутоагрессивные акты людей, находящихся в состоянии психоза.
В современной литературе, особенно западной, широко распространены понятия «аутодеструктивного», или «саморазрушительного», поведения. А. Г. Амбрумова не без основания считает, что существует ряд взаимопереходящих форм саморазрушительного поведения, крайней точкой которого является суицид.
К саморазрушительному поведению наряду с суицидальным относят злоупотребление алкоголем, наркотиками, сильнодействующими медикаментозными средствами, а также курение, намеренную рабочую перегрузку, упорное нежелание лечиться, рискованную езду на автотранспортных средствах, особенно управление автомобилем и мотоциклом в нетрезвом состоянии. В более широком смысле аутоагрессивными действиями считают некоторые религиозные обряды, сопровождающиеся самоистязанием и жертвами, жестокую эксплуатацию, войны, т. е. все те осознанные ауто- и гетероагрессивные действия, которые приводят к индивидуальному или массовому саморазрушению и самоуничтожению людей.
По данным ВОЗ, ежегодно в мире кончает самоубийством более 500 тыс человек. Число же суицидальных действий значительно больше и исчисляется миллионами. Наиболее высокий уровень самоубийств в ФРГ, ГДР, Австрии, Дании, Швейцарии, Венгрии, Чехословакии; более низкий — в Болгарии, Ирландии, Испании, Индии. В США средний уровень самоубийств 25–29 человек на 100 тыс населения в год, в СССР — 23–24 человека.
В городе суициды совершаются более часто, чем в деревне. Максимум их приходится на май, минимум — на декабрь.
С. В. Бородин, А. С. Михлин, проанализировав состояние самоубийств в 43 странах мира за последние 15–20 лет, пришли к выводу, что в подавляющем большинстве этих стран наблюдается тенденция роста числа самоубийств и их уровня. Это особенно характерно для экономически развитых стран со значительным удельным весом городского населения, особенно для государств северной и центральной Европы. По данным авторов, уровень самоубийств выше в тех странах и среди тех слоев населения, где выше материальный уровень жизни. Это ярко проявляется на примере США, где на протяжении многих лет уровень самоубийств среди белых в 2–2,5 раза выше, чем среди чернокожих.
Особую тревогу в последние 15–20 лет вызывает рост самоубийств среди подростков и юношей. По данным регионарного бюро ВОЗ, количество самоубийств среди лиц в возрасте 15–24 лет в последние 15 лет увеличилось в 2 раза и в ряду причин смертности во многих экономически развитых странах суициды стоят на 2-3-м месте. Во Франции число самоубийств среди подростков за последние 10 лет утроилось и теперь не уступает количеству несчастных случаев на автострадах. В США количество суицидов в возрастной группе 15–19 лет за этот же период удвоилось и достигает 5000 в год. В 1978 г. в США по всем возрастным группам зарегистрировано 13 суицидов на 100 тыс населения (29000 суицидов), среди важнейших причин смертности суициды занимают 10-е место. В то же время в возрастной группе от 15 до 24 лет суициды составляли 41 на 100 тыс населения соответствующего возраста и заняли 3-е место среди причин смертности. За последние 30 лет частота суицидов в США среди юношей 15–19 лет возросла на 300 %, девушек — на 200 %.
Частота суицидов среди студентов-медиков мужского пола в США составляет 15,6 на 100 тыс в год, а женского пола — 18,9 на 100 тыс населения соответствующего возраста, при этом 76 % суицидов совершаются студентами I–II курсов. В армии США суициды отмечаются у 11,6 % на 100 тыс служащих.
Число детей и подростков с суицидальным поведением, находившихся под наблюдением психиатрической службы в Луизвилле, возросло с 1973 по 1980 гг. на 530 %. Всего во Франции в 1983 г. в результате самоубийств погибло более 1200 человек, что составляет почти 2 % от всех причин смертности и 10 % смертности среди молодежи в возрасте от 15 до 24 лет. В Японии в 1986 г. покончили жизнь самоубийством 25524 человека, при этом за год число самоубийств выросло на 8,2 %.
Обследование призывников в Швейцарии показало, что 2 % из них в подростковом возрасте совершили суицидальные попытки и у 24 % отмечались суицидальные мысли.
В Польше число самоубийств среди подростков и юношей (12–20 лет) за последние 10 лет увеличилось в 4 раза, из них лица мужского пола составляют 21 % и женского — 79 %.
Особенности проявлений суицидов в детском и подростковом возрасте, своеобразие психологии и уровней социализации детей и подростков, особенности психопатологических состояний, специфика профилактики — все это дает основание некоторым авторам выделять детскую и подростковую суицидологию как самостоятельную область знаний.
А. Г. Амбрумова и соавт., обследовав 770 детей, подростков и юношей с суицидальным поведением, показали, что в допубертатном возрасте (до 13 лет) попытку самоубийства совершили 14,4 %, в пубертатном (13–16 лет) — 51,8 % и постпубертатном (17–18 лет) — 33,8 %. Самыми молодыми из суицидентов были дети 7 лет. Большинство в группе обследованных составили девочки (80,8 %). Наиболее частыми способами покушений и суицидальных попыток у девочек были отравления, у мальчиков — порезы вен и повешение. У 5 % девочек, совершивших попытки самоубийства в возрасте старше 13 лет, была обнаружена беременность.
Большинство авторов отмечает, что суицидальное поведение у детей до 13 лет — явление относительно редкое, но с 14-15-летнего возраста суицидальная активность резко возрастает, достигая максимума в 16–19 лет.
По мнению ряда авторов, суицидальное поведение в детском возрасте очень редко бывает связано с психическими заболеваниями, в подавляющем большинстве случаев это ситуационно-личностные реакции, в первую очередь реакция оппозиции. У подростков же роль психических расстройств (депрессивное состояние и др.) в происхождении суицидального поведения несколько возрастает. Существует и противоположное мнение, согласно которому в детском возрасте, по сравнению с подростковым, суицидальное поведение носит более серьезный характер. По данным Л. Я. Жезловой, у 59,4 % детей с суицидальным поведением в возрасте 7-14 лет отмечалось покушение на самоубийство. Среди детей-суицидентов до 13 лет больные шизофренией составили 70 %, а лица с ситуационными реакциями — 18 %; в более старшем возрасте (13–14 лет) число страдающих шизофренией уменьшилось до 38 %, а количество лиц с ситуационными реакциями, наоборот, возросло до 60 %.
Е. Шир и др. считают, что концепция смерти у ребенка приближается к концепции смерти взрослого лишь к 11–14 годам, т. е. только начиная с этого возраста ребенок по-настоящему осознает реальность и необратимость смерти, а поэтому термин «суицид» и «суицидальное поведение» для раннего возраста малоприемлем.
По данным А. Е. Личко, среди подростков с незавершенными суицидами 32 % были в возрасте 17 лет; 31 % — 16 лет; 21 % — 15 лет; 12 % — 14 лет и лишь 4 % — в возрасте 12–13 лет. Как уже отмечалось, частота законченных суицидов среди подростков относительно невелика и не превышает 1 % от всех суицидальных действий. Суицидальные действия в этом возрасте чаще имеют демонстративный характер и нередко могут носить черты «суицидального» шантажа.
Б. Н. Алмазов, обследовав группу подростков 14–18 лет, умышленно нанесших себе порезы, установил, что только 4 % из них в момент самопореза имели мысли суицидального содержания, у 30 % самопорезы были совершены в результате ссоры со сверстниками, у 20 % как обряд «братанья кровью», у 20 % как демонстрация, бравада перед сверстниками и сверстницами. При последующем стационарном обследовании 15 % из них признаны психически здоровыми, у остальных отмечены различные аномалии развития личности: психический инфантилизм, пограничная умственная отсталость, в 50 % случаев — акцентуация характера.
Однако дифференцировать покушения и демонстративные суицидальные попытки у подростков бывает чрезвычайно трудно.
А. Е. Личко, А. А. Александров, обследовав группу подростков в возрасте 14–18 лет, нашли, что примерно у половины из них (49 %) суицидальные действия совершаются на фоне острой аффективной реакции (аффективный тип суицидальных действий), которая развивается по механизму «короткого замыкания», когда порой малозначительный повод играет роль «последней капли» и провоцирует суицидальное действие. При этом действия подростка в момент суицидальной попытки нередко внешне кажутся демонстративными. Они совершаются на глазах у обидчика, сопровождаются плачем или, наоборот, бравадой спокойствия. Однако эта «игра в самоубийство» часто заходит слишком далеко и может закончиться трагично.
На условность границ между суицидами, покушениями и суицидальными попытками у подростков указывают и другие авторы. Е. Шир отмечает, что большинство суицидальных действий в подростковом возрасте, будучи микросоциально обусловленными (отношения в семье, в школе и т. п.), направлены не на самоуничтожение, а на восстановление нарушенных социальных связей с окружающими. Поэтому в подростковом возрасте чаще всего речь идет не о «покушении на самоубийство», а лишь о применении «суицидальной техники» для достижения той или иной первичной (несуицидальной) цели. Иногда суицидальное поведение у подростков определяется стремлением к временному «выключению» из ситуации. И в том и в другом случаях, несмотря на отсутствие суицидальных намерений, потенциальная опасность таких действий достаточно высока.
В группе обследованных нами подростков и юношей в возрасте 15–18 лет суициды отмечались у 3 %, покушения — у 6 %, суицидальные попытки и проявления — у 91 %. Среди суицидентов, совершивших суициды и покушения, лиц мужского и женского пола было примерно поровну (49 и 51 %), в группе подростков с суицидальными попытками и намерениями преобладали девушки (80 %). Среди всех подростков с суицидальным поведением учащиеся школ составили 38 %, учащиеся ГПТУ — 30 %, студенты техникумов — 10 %, институтов — 3 %, рабочие — 10 %, служащие — 3 % и лица, не имеющие определенных занятий — 6 %. Подростков в возрасте 15 лет было 10 %, 16 лет — 38,5 %, 17 лет — 28,2 %, 18 лет — 23,3 %. Четвертая часть подростков суицидальные действия совершили повторно.
Суицидальное поведение в изучаемой нами группе подростков в 46 % случаев сопровождалось пьянством и эпизодическим употреблением наркотиков и сильнодействующих психотропных средств, в 38 % — правонарушениями, в 18 % — склонностью к побегам из дому и бродяжничеству и в 12 % случаев — транзиторными сексуальными девиациями.
Суицидальное поведение по отношению ко всем изученным формам девиаций в группе подростков 15–18 лет составило 10 %.
