_Ф_
ФАЗЫ РАЗВИТИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППЫ. Это этапы группового процесса, характеризующиеся специфическими видами активности и взаимодействия участников группы и выполняющие различные функции.
Специфический фазный характер процесса групповой психотерапии, который обнаруживается на уровне как общегрупповых переменных, так и индивидуально-психологических показателей, признается психотерапевтами-практиками и исследователями групповой психотерапии. Существование различной периодизации группового процесса определяется разными теоретическими ориентациями, схемами наблюдения и параметрами, исследование которых послужило основанием для выделения определенных Ф. р. п. г. Однако на описательном уровне у большинства авторов обнаруживается больше сходства, чем различий, что позволяет говорить об относительно едином понимании процесса групповой психотерапии.
Первая Ф. р. п. г. представляет собой период образования группы как таковой и совпадает с поступлением пациентов в клинику и их адаптацией к новым условиям. Пациенты имеют различные установки и ожидания относительно лечения: более или менее реалистические, оптимистические или пессимистические, направленные на выздоровление или амбивалентные, но практически для всех вначале характерны преувеличение роли фармакотерапии и симптоматических методов лечения, отсутствие адекватных представлений о психотерапии вообще и групповой психотерапии в частности, стремление перенести ответственность за процесс и результаты лечения на психотерапевта, непонимание значения собственной активности в достижении положительных результатов лечения, ожидание от врача директивного поведения в роли руководителя. Эти установки проявляются в надежде на различного рода направляющие инструкции психотерапевта, пациенты ждут от него указаний, руководства, активных действий. Типичны также приписывание психотерапевту роли учителя, вера в "магию белого халата". Больные говорят о своих симптомах и самочувствии, пытаются обсуждать общие или малосущественные проблемы. Несоответствие поведения психотерапевта ожиданиям пациентов вызывает у последних беспокойство, которое накладывается на индивидуальную тревогу и напряжение, связанные с началом лечения, отрывом от привычной обстановки, страхом перед неизвестной формой лечения, наличием симптоматики (а иногда и с ее усилением в этот период), а также с внутриличностными и межличностными проблемами. Все это вместе создает в группе высокий уровень напряжения, что является характерной чертой первой Ф. р. п. г. Иногда в этой фазе может наблюдаться период, обозначаемый как псевдосплоченность и представляющий собой псевдотерапевтическую, неконструктивную активность пациентов. Псевдосплоченность чаще реализуется в 3 основных вариантах. Первый может быть обозначен как "мы очень хорошие". Такая ситуация складывается, если группа состоит из достаточно активных пациентов, имеющих сходный довольно высокий социальный статус и считающих интеллектуальные компоненты психотерапии очень важными. В группе, состоящей из таких пациентов, период знакомства, занимающий, как правило, первое занятие, иногда растягивается на несколько сеансов и превращается в длительный рассказ каждого, направленный на "драматизацию" объективной жизненной ситуации, утрированное подчеркивание "объективных" причин своего заболевания, обвинения окружающих, перенесение на них ответственности за "все беды". Тогда иллюзия "уникальности собственных страданий" сменяется ощущением "уникальности страданий собравшихся в группе людей", которые, будучи "честными, искренними, порядочными, справедливыми, ответственными, чувствительными" гораздо сильнее, чем все другие — "толстокожие как слоны, безответственные", мучаются от несправедливости и несовершенства человеческой жизни и отношений. На этом фоне и формируется псевдосплоченность, препятствующая выработке психотерапевтических норм и дальнейшему развитию группы в терапевтическом направлении. В данном случае можно говорить, что основой псевдосплоченности является "псевдоэмоциональная поддержка". Второй вариант псевдосплоченности может сформироваться на основе "научности". Это наблюдается, если группа, безрезультатно требуя от психотерапевта теоретических обоснований, сама (обычно при наличии пациентов, профессионально причастных к медицине, психологии, физиологии, педагогике) начинает выдвигать и обсуждать концепции, касающиеся стресса, механизмов невротических расстройств, особенностей человеческой психики и общения и т. д. И наконец, третьим вариантом псевдосплоченности может являться ситуация "козла отпущения", на котором длительное время неконструктивным образом концентрируется внимание группы. Такая роль чаще всего отводится пациенту, резко отличающемуся своим поведением от других членов группы (например, пациент — представитель "молодежной культуры"). Этот феномен можно обозначить как псевдоконфронтацию.
В группе, развитие которой характеризуется наличием периода псевдосплоченности, обычно все заканчивается взаимными советами, которые каждый из членов группы слышал в своей жизни много раз и не раз имел возможность убедиться в их абсолютной бесполезности. Такая группа неизбежно разочаровывается в избранной позиции и начинает понимать ее непродуктивность. Задача психотерапевта в этот период заключается в том, чтобы помочь группе вскрыть подлинный смысл происходящего, ее конфликтогенность и непродуктивность, защитный характер, сходность с позициями пациентов в реальной жизни. Выход из такой ситуации сопровождается новым повышением напряжения в группе, обусловленным осознанием неконструктивности сложившейся ситуации и ощущением исчерпанности собственных возможностей ее разрешения. Формально псевдосплоченность — негативное явление, так как замедляет процесс выработки групповой культуры, однако ее наличие может сыграть важную положительную роль, поскольку группа приобретает первичный опыт анализа и переработки возникающих трудных ситуаций. Независимо от наличия или отсутствия псевдосплоченности первая Ф. р. п. г. в целом характеризуется пассивным, зависимым поведением пациентов и высоким уровнем напряжения в группе. В литературе эта фаза чаще всего получает такие названия, как "фаза ориентации и зависимости", "фаза псевдоинтеграции", "фаза пассивной зависимости", "фаза напряжения", "фаза поиска смысла", "фаза регрессивности", "фаза неуверенности".
Вторая Ф. р. п. г. также характеризуется высоким уровнем напряжения, но, в отличие от первой фазы, где напряжение сопровождается пассивностью пациентов, здесь поведение их становится более активным, аффективно заряженным, со скрытой или явной агрессией по отношению к психотерапевту. Происходит борьба за лидерство, место в группе, обостряются внутригрупповые конфликты, четко распределяются роли, растет сопротивление. Важной составляющей этой фазы является наличие у пациентов агрессивных чувств к психотерапевту, который воспринимается либо как непрофессионал, либо как холодный, безразличный человек, не желающий помочь группе и демонстрирующий свою оторванность, отстраненность от нее. Однако группа далеко не всегда и не сразу открыто проявляет свои чувства к психотерапевту, поскольку рассматривает его как формального лидера, официальное лицо, стоящее вне критики, выражать агрессивные чувства к которому запрещено. В таком случае в качестве объекта приложения агрессивных чувств может избираться один из членов группы либо сам метод как бы безотносительно к психотерапевту. Главными темами в этот период являются открытое выражение чувств к психотерапевту, обсуждение актуальной ситуации в группе, сопоставление взглядов и позиций ее участников, в частности касающихся ожиданий пациентов и дальнейшего функционирования группы. Помочь выйти из этой ситуации может только открытая конфронтация группы с психотерапевтом, а по сути — со своими собственными чувствами, так как открытое выражение чувств в отношении психотерапевта, с одной стороны, является предпосылкой для развития истинной сплоченности, а с другой — уже в этот период создает благоприятные условия для вскрытия и анализа многих значимых для пациентов проблем, таких как поиск поддержки, зависимость и самостоятельность, подчинение и доминирование, ответственность, соперничество, взаимоотношения с авторитетами (в том числе и с родителями), атрибутирование негативных эмоций и т. д. Многие из этих проблем переносятся больными на психотерапевта, и выход на них и частичная их переработка могут быть осуществлены уже на этой фазе за счет анализа взаимоотношений с психотерапевтом. В группе, прошедшей фазу псевдосплоченности, конфронтация с врачом, открытое выражение эмоций происходят более спонтанно и интенсивно. Возможно, это связано с уже имеющимся опытом анализа групповой ситуации, выражения негативных чувств без "катастрофических" последствий, а также с более высоким уровнем напряжения в группе, так как у пациентов возникает ощущение, что психотерапевт не только сам ничего не предлагает, но и не поддерживает, а, напротив, критикует их начинания.
На этой фазе развертывается широкая дискуссия, суть которой заключается в том, что, по мнению ряда авторов, конфронтация группы с психотерапевтом является чрезвычайно травматичной для пациентов, влечет за собой непомерный рост напряжения, усиливает тревогу, поэтому прямой конфронтации следует всячески избегать. Спонтанная конфронтация группы с психотерапевтом далеко не всегда носит выраженный характер, при этом если психотерапевт занимает позицию внимательного, доброжелательного, понимающего консультанта, недирективно направляющего активность группы, то конфронтации можно вообще избежать. Однако указанная позиция психотерапевта, адекватно понимаемая и принимаемая пациентами, формируется лишь в процессе групповой динамики, по мере развития и структурирования группы. Как бы правильно ни вел себя психотерапевт, его поведение из-за специфики групповой психотерапии (как метода, где основным инструментом воздействия выступает не столько психотерапевт, сколько группа) первоначально всегда будет расходиться с ожиданиями пациентов. В этой фазе речь идет не столько о конфронтации с психотерапевтом, сколько о конфронтации пациентов со своими собственными ожиданиями, чувствами, конфликтами и проблемами. Опыт показывает, что попытки избежать эту фазу, игнорируя указанные явления, приводят к снижению психотерапевтического потенциала группы, активности, спонтанности и самостоятельности пациентов, искажению группового процесса и превращению его в лучшем случае в индивидуальную психотерапию в группе, а также к директивной позиции психотерапевта. Кроме того, при этом часто провоцируется преждевременная, психотерапевтически бесполезная (а иногда и вредная) концентрация внимания группы на одном из участников (поиски "козла отпущения"). Конфронтация с психотерапевтом более эффективна для развития группы (и менее травматична для пациентов), так как способствует выработке групповых норм в более сжатые сроки, позволяет группе приобрести за счет психотерапевта опыт преодоления сложных ситуаций и страха перед негативными эмоциями. Именно выражение и вербализация негативных эмоций представляют для пациентов особую трудность, блокируют их, так как больные боятся превратиться из субъекта агрессии в ее объект. Поэтому гораздо менее травматичным для пациентов является приобретение опыта на материале, где объектом негативных чувств является психотерапевт, который к тому же способен продемонстрировать конструктивный путь выхода из подобной ситуации. Напряжение в этой фазе должно полностью контролироваться психотерапевтом и определяться как общегрупповой ситуацией, так и индивидуальными особенностями членов группы и самого психотерапевта, а также его профессиональным опытом. От степени интенсивности фазы и конструктивности ее переработки во многом зависит дальнейший психотерапевтический потенциал группы. Недостаточная проработанность этой фазы, а тем более ее игнорирование существенно влияют на ход группового процесса и периодически могут блокировать групповую активность, особенно при появлении в группе новых, более сложных и напряженных проблем. Завершением этого периода считают открытое выражение чувства к психотерапевту и анализ их причин. В литературе эта фаза обозначается как "фаза растормаживания агрессивности", "фаза борьбы", "фаза конфликта между членами группы и формальным лидером", "фаза бунта в отношении психотерапевта".
Третья Ф. р. п. г. характеризуется процессом структурирования группы, консолидацией ее норм, целей и ценностей. Проявляются активность, самостоятельность и ответственность каждого члена за себя самого, других участников и группы в целом. Формируется групповая сплоченность — важнейшее условие эффективности психотерапевтической группы. Совместная деятельность по разрешению кризисной ситуации, в которой большинство пациентов испытывали похожие чувства и которую решали сходным путем, совместная выработка групповых норм делают для пациента более естественным процесс принятия "групповой культуры". Таким образом, у больного развивается чувство принадлежности к группе, ответственность за ее работу. В ответ пациент получает признание группы, что оказывает влияние на степень самоуважения и принятия пациентом самого себя. В свою очередь, это повышает привлекательность группы для каждого отдельного пациента и способствует дальнейшему развитию групповой сплоченности. В литературе эта фаза называется "фазой развития сплоченности", "фазой развития сотрудничества", "фазой выработки групповых норм", "фазой взаимного распределения функций".
Четвертая Ф. р. п. г. представляет собой фазу активно работающей группы. Возникшие в предыдущей фазе сплоченность, заинтересованность участников друг в друге, эмоциональная поддержка, искренность, спонтанность создают возможности для развития процесса, направленного на решение собственно психотерапевтических задач. Для этого периода характерно принятие решений и использование приобретенного опыта во внеклинических ситуациях. В литературе эту фазу обозначают как "рабочую фазу", "фазу развития", "фазу целенаправленной деятельности", "фазу изменения отношений и установок", "фазу выработки новых ценностей".
В зависимости от специфики конкретной группы указанные фазы могут иметь различную продолжительность, однако в целом первые две занимают обычно от 20 до 30% времени работы психотерапевтической группы.
ФАКТОРЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПСИХОТЕРАПИИ. Ответить на вопрос о том, какие факторы определяют лечебное действие того или иного метода психотерапии — значит приблизиться к управлению процессом психотерапии. Для выделения наиболее значимых Ф. л. д. п. использовались три подхода: исследование представлений пациентов о том, чем помог им данный метод психотерапии; исследование оценок психотерапевтов, проводящих лечение; исследование заключений независимых экспертов, не вовлеченных в психотерапевтический процесс.
Выделение тех или иных факторов в значительной степени определяется теоретическими взглядами исследователей. Поэтому в рамках каждого из основных направлений подчеркивается роль различных Ф. л. д. п. Основные Ф. л. д. п. целесообразно рассмотреть в соответствии с тремя важнейшими планами функционирования человека: эмоциональным, познавательным (когнитивным) и поведенческим.
Преимущественно с эмоциональной сферой связаны такие факторы, как безусловное принятие, толерантность, интерес, симпатия, забота, групповая сплоченность, катарсис, переживание сильных эмоций, проявление интенсивных личных чувств, альтруизм, коррективный эмоциональный опыт, перенос, идентификация.
В этой же плоскости, но с ориентированностью в будущее, находятся такие факторы, как вера, надежда, которые выражают частично осознанную возможность достижения цели. Внушение и поддержание надежды, веры в выздоровление имеют место при всех видах психотерапии. В качестве основного механизма лечебного действия они выступают при использовании прямых суггестивных внушений, плацебо-терапии и некоторых других. Появление и укрепление веры у пациента в успешность психотерапии неразрывно связано с верой психотерапевта в себя и в эффективность применяемого им метода. Способность врача с первых встреч "заразить" больного уверенностью, привить ее часто предопределяет успех последующих действий специалиста. Вера в выздоровление и возникновение положительной перспективы, появление надежды неотделимы друг от друга и обращены прежде всего к "здоровой" части личности.
Наличие в группе больных с хорошими результатами от проведенного лечения, находящихся на разных этапах его, усиливает действие этих факторов (при групповой и коллективной психотерапии, групповых формах гипноза, аутогенной тренировки и др.). Появление перспективы становится новым мотивом, помогающим продолжать лечение и преодолевать трудности.
Преимущественно к когнитивной сфере относятся такие Ф. л. д. п., как получение новой информации, советы и рекомендации, интеллектуализация, обратная связь, самоэксплорация, конфронтация, тестирование реальности, универсальность (осознание и ощущение общности). В эту группу входят механизмы лечебного действия, которые в значительной степени снижают уровень неопределенности представлений пациента о своей болезни, личностных проблемах, ближайших целях и задачах, что приводит к дистанцированию от значимых переживаний, которые послужили источником декомпенсации, обесцениванию их. Происходит расширение образа "Я" за счет включения в него прежде отвергаемых его аспектов: представления о себе, своем поведении, целях, способах их реализации. В некоторых видах психотерапии изменения в этой плоскости являются определяющими — в рациональной, групповой и коллективной психотерапии, когнитивной психотерапии, рационально-эмоциональной психотерапии, личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова и др.
К поведенческой сфере могут быть отнесены такие Ф. л. д. п., как межличностное научение, имитационное научение (подражание), десенсибилизация, экспериментирование с новыми формами поведения, приобретение навыков социализации. Научение в широком смысле при разных формах психотерапии происходит как прямо — через инструкции, рекомендации, команды, советы, так и косвенно — путем наблюдения, моделирования, явного и неявного использования поощрения и наказания (чаще в форме социального неодобрения, неприятия). Групповые формы психотерапии для реализации научения предоставляют большие возможности. Группа позволяет пациенту исследовать особенности межличностных взаимодействий, вычленить в них конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания, выбрать адекватные стереотипы поведения в соответствии с собственными целями и с учетом ожиданий других.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ АБРЕАКЦИЯ. Предполагает использование медикаментозных средств для достижения катарсиса (эфир, амитал-натрий и пр.). В период, когда лекарство начинает действовать, пациент поощряется к погружению в психотравмирующую ситуацию как можно с более сильным эмоциональным реагированием (он может кричать, браниться, плакать и т. д.). Ф. а. более эффективна при неглубоком уровне вытеснения, обычно отмечаемом в случаях недлительных травматических неврозов.
ФИЛОСОФСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО СААКЯНУ. Философская психотерапия по Саакяну (Sahakian W. S., 1976) — это система, использующая представления, установки, убеждения, мировоззрение (философию жизни) человека как средство изменения, контроля или совладания с его психологическими или эмоциональными проблемами и, следовательно, влияния на его поведенческие стереотипы, психологическое и эмоциональное состояние.
Автор исходит из теоретической предпосылки, что на поведение и эмоциональное состояние человека не влияет его жизненный опыт и относительно мало влияет собственно психотравмирующий фактор. Состояние человека определяется исключительно тем, что он думает об этом факторе. Коррекция этих представлений и является основой практического применения методики.
Саакян считает причиной того, что индивид становится жертвой своего прошлого опыта и своих комплексов, лишь его веру в то, что поведение неизбежно детерминировано прошлым опытом. Если человек перестанет верить в это, он ощутит внутреннее раскрепощение, позволяющее ему свободно выбирать из тех возможностей, которые доступны реализации. Эмоциональное напряжение в принципе вызывает не трагедия, происшедшая с человеком, а установка на нее, философская интерпретация или представления, связанные с ней. Именно представления обладают силой обусловливать состояние индивида. Предлагаемая Саакяном психотерапия имеет целью корректировать представления человека о своих проблемах. Автор исходит из того, что новые представления, полученные в ходе психотерапии, должны обусловливать дальнейшее поведение больного.
В психологическом обосновании своего метода Саакян опирается на феноменологические теории личности таких авторов, как Роджерс (Rogers С. R.) и Франкл (Frankl V. E.).
Вот наиболее существенное из предлагаемых психотерапевтических вмешательств: больному рекомендуют игнорировать угрожающий объект, поскольку не он представляет собой первичный или прямой источник дискомфорта; объясняют, что первичным источником является собственно попытка преодоления или совладания с объектом, вызывающим напряжение. Что нужно сделать — это убрать не сами по себе симптомы, а то эмоциональное напряжение, которое возникает при борьбе с симптомами. В ситуации, когда человек не в состоянии освободиться от страдания, он может изменить свое отношение к нему. Эмоции пациента начинают контролироваться сами собой, как только его философский взгляд на жизнь меняется и он начинает принимать ситуацию, в которой находится.
Как видим, основным философским источником, на который опирается автор в формулировании своих психологических подходов, является философия стоиков.
ФЛЭШ-ТЕРАПИЯ ПО БАЛИНТУ. Методика Балинта (Balint M.) представляет собой оригинальный прием интенсификации психоаналитической психотерапии. Разрабатывая краткосрочные модели психотерапии, Балинт обнаружил, что определить фокус вмешательства можно не только с помощью классической так называемой "детективной" техники психоанализа, при которой на фоне сформировавшегося переноса и сопротивления больных фокус постепенно "выкристаллизовывается" из общего материала эксплорации.
Фокус может быть также определен при правильной "настройке" (tuning-in) психотерапевта на проблематику пациента, ведущей к молниеносному появлению "ага", названному Балинтом "flash" (англ. — вспышка). Переживание "флэш" не только помогает врачу быстрее найти основное направление психотерапии. Испытанные психотерапевтом при "флэш" тип реакции и конфигурация эмоций должны затем в соответствующих ситуациях адекватным образом формулироваться для больного, что создает для него и психотерапевта новые установки и ожидания. Формируется новая реальность для переживаний пациента, помогающая ему оставить прежние патогенные стереотипы поведения.
Методика Ф.-т. п. Б., по замыслу автора, должна охватывать всю проблематику больного и его защитные психодинамические механизмы. Остается, однако, открытым вопрос, насколько прием "флэш" может реально изменить характер поведения пациента в конфликтных ситуациях без интенсивной проработки проблемного материала. Балинт не столько описывает оригинальную методику психотерапии, сколько вновь открывает и систематически исследует давно используемый специалистами процесс интуитивного мышления. В отличие от традиционной, классической процедуры, сопровождающейся на значительном протяжении психотерапии формированием регрессивной, зависимой от психотерапевта позиции больного, прием "флэш" при правильном выполнении не инфантилизирует пациента, создает более благоприятные предпосылки для усиления его "Я" и, повышая свободу выбора, лучшие возможности для его переориентировки. В силу этого, по мнению Балинта, методика в особенности показана в работе с алекситимичными больными, что имеет особое значение для психосоматической медицины.
Автор сомневается в возможности рационального обучения врачей этому методу. Он полагает, что длительные занятия в балинтовских группах способствуют общему усилению интуитивности мышления психотерапевта и соответственно увеличивают его возможности проводить флэш-терапию.
ФОКАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО МАЛАНУ. Концепция, разработанная Маланом (Malan D. Н., 1963), отражает как давние, так и современные тенденции сторонников психоанализа создать различные варианты краткосрочной психодинамически-ориентированной психотерапии. Еще Френч (French Т. М.), стремясь к повышению эффективности и одновременно экономичности психоаналитической психотерапии, предпринял попытку разработать проблему актуальных, или "фокальных", конфликтов, предполагая, что устранение подобного конфликта будет сопровождаться положительными изменениями в состоянии пациента.
Этот подход, более тщательно разработанный в дальнейшем Маланом, перенося акцент в процессе психотерапии на фокальную тему, являлся одновременно уходом от анализа переживаний раннего детства, лежащего в основе классического психоанализа. Уже после Малана Сифнеос (Sifneos P. E., 1979) предложил близкую к Ф. п. п. М. концепцию краткосрочной динамически-ориентированной психотерапии, которая была противопоставлена суппортивной (поддерживающей) психотерапии.
Общей целью Ф. п. п. М. является исключение из психотерапевтического процесса факторов, определяющих длительность лечения, уход от "безвременности" классического психоанализа путем переноса внимания на все более отдаленные от младенческого возраста переживания пациента.
В основе Ф. п. п. М. лежит представление, часто опирающееся на высказывания пациентов о том, что их расстройство вызвано конфликтом. Терапевтическая значимость "фокуса" определяется совместно психотерапевтом и пациентом и требует ответа на следующие вопросы: стоит ли остановиться на данном конфликте с целью последующей его переработки, нужно ли его модифицировать или сформулировать заново. Избирательная настройка на фокальную тему, рассматриваемую с разных сторон, сопровождается отвержением всех других возможных тем. Малан на основании своего опыта утверждал, что опора на еще доопытную обусловленность актуально протекающих межличностных процессов не только не чужда идее ускорения и сокращения времени терапии, но даже содействует этому. "Переносные указания" в особенности плодотворны, если они попадают на "линии связи" между порождающими отношениями прошлого и отношениями, актуальными для излечения. В системе Ф. п. п. М. важным моментом является преодоление негативных эмоций (агрессия, печаль и др.), связанных с предполагаемым окончанием лечения.
Поскольку оба партнера в ходе лечения должны войти в глубокий терапевтический контакт, чтобы по возможности легче перенести неизбежно возникающее напряжение, по мнению Беккера (Becker A. M., 1982), можно ожидать усиления процесса обучения и обретения способностей преодоления социальных конфликтов и их расширения на другие объективные обстоятельства жизни пациента. Сифнеос в такой терапии видит большую самостоятельность пациента в определении своих проблем, в выборе направления их разрешения, что может смягчить более авторитарную позицию психотерапевта в классическом психоанализе.
Показания и прогноз эффективности Ф. п. п. М. определяются рядом факторов: наличием гипотезы о существовании какого-либо фокального конфликта у данного пациента; его желанием и способностями к сотрудничеству в условиях интерпретирующего конфронтационного процесса, который неизбежно сопровождается эмоциональным напряжением. Ответ на эти вопросы может быть получен лишь на основании интерпретации материала первых (пробных) сеансов психотерапии. Мотивация к излечению во многом определяется также характером патологического расстройства, связанными с ним страданиями и отсутствием ярко выраженного вторичного выигрыша от болезни, для которого типична связь между проявлениями болезни и социальным функционированием пациента.
С учетом указанных прогностических факторов Малан считал фокальную терапию показанной даже больным с относительно длительными и тяжелыми расстройствами, при которых ведущая роль всегда (или чаще всего) отводилась классическому психоанализу.
При описании основных механизмов лечебного действия фокальной психотерапии обычно подчеркивается роль коррективного эмоционального опыта Александера (Alexander F. G.), интенсивных процессов прочувствования и понимания, или "настройки на одну волну", которые Балинт (Balint M.) описывал как "вспышку" между пациентом и психотерапевтом, а также процессов "самоисследования" и "опытного самопознания" Роджерса (Rogers С. R.).
Обосновывая эффективность фокальной психотерапии, Малан большое значение придавал "энтузиазму психотерапевта" в качестве существенного неспецифического фактора.
По мнению Беккера, важнейшую роль в Ф. п. п. М. играет вводимый в психотерапевтический процесс с самого его начала фактор "временных рамок", который интенсифицирует постановку терапевтических целей, разработку плана терапии, даже если вначале речь идет лишь о предположениях и намерениях. Здесь видны существенные различия с бесконечным или имеющим открытое и неопределенное завершение психоанализом. На второй план в этих условиях отходит вопрос, следует ли проводить от 10 до 40 психотерапевтических занятий, как предлагал сам Малан, или 20, как считал Сифнеос.
По данным многих авторов, из всех психоаналитических методик именно фокальная психотерапия часто дает наиболее убедительные результаты. Краткость и четкая целевая ориентация делают ее к тому же более доступной для контролируемых эмпирических исследований, чем в случаях применения психоанализа.
ФРАКЦИОННЫЙ ГИПНОЗ Методика гипнотизации, проводимой дробным (фракционным) способом. Предложена Фогтом (Vogt О.) в конце прошлого века. Ф. г. позволяет добиться более глубоких стадий гипноза (до сомнамбулизма) путем обсуждения с пациентом его ощущений, действия гипноза, устранения настороженного, боязливого отношения к методу. С этой целью гипнотизацию проводят многократно в течение одного сеанса. Через каждые 3-5 минут гипнотизируемого выводят из гипнотического состояния, проводится обсуждение, а при следующей гипнотизации используется отчет пациента для достижения более глубокой степени гипноза. Ф. г. может быть рекомендован для малогипнабельных лиц или пациентов, настороженно относящихся к гипнозу.
ФРАНКЛ Виктор Эмиль (Frankl V. E., 1905 г. р.). Родился в Вене — на родине двух школ психотерапии (Фрейда (Freud S.) и Адлера (Adler А.)). В течение нескольких лет Ф. являлся активным членом Общества индивидуальной психологии, которое покинул в 1927 г. после критических выступлений в адрес некоторых ее положений. Впоследствии практически во всех его трудах встречались и Фрейд и Адлер как явные или неявные оппоненты.
Получив в 1930 г. степень доктора медицины, Ф. продолжал работать в клинической психиатрии. Уже к концу 30-х гг. в статьях, опубликованных им в различных медицинских журналах, можно найти формулировки всех основных идей, на основе которых в дальнейшем выросло здание его теории — логотерапии и экзистенциального анализа.
Рядом с датами 1942-1945 гг. в биографии Ф. стоит короткая строчка: пребывание в нацистских концлагерях. Опыт этих страшных лет и смысл, извлеченный из него, он описал в книге "Психолог в концлагере" (1946), вышедшей затем на разных языках общим тиражом 2,5 млн. экземпляров. Именно там получил проверку и подтверждение его взгляд на человека. В нацистском лагере можно было наблюдать, что те, кто знал, что есть некая задача, которая ждет своего решения и осуществления, были в большей степени способны к выживанию. Когда Ф. забрали в Освенцим, его рукопись, уже готовая к публикации, была конфискована, и "только глубокое стремление написать эту рукопись заново помогло выдержать зверства лагерной жизни".
В 1946 г. Ф. стал директором женской неврологической больницы, с 1947 г. преподавал в Венском университете. В 1949 г. получил степень доктора философии, возглавил Австрийское общество врачей-психотерапевтов. С 1955 г. Ф. — профессор неврологии и психиатрии женского университета.
Конец 40-х гг. отмечен всплеском творческой активности Ф.: одна за другой появляются его философские, психологические, медицинские книги. Издание его трудов на английском языке принесло ему всемирную известность. Школу Ф. стали называть Третьей венской школой психотерапии.
В это время он много ездил по миру и был одним из тех, кто констатировал в 50-60-е гг. все более широкое распространение в обществе утраты людьми смысла жизни. Ему удалось понять психологические корни этого явления и дать ответ на многие вопросы, пришедшие с новой эпохой. "Каждому времени требуется своя психотерапия", — писал Ф. Созданная им логотерапия помогает человеку в поисках смысла жизни; она отвечает на запросы времени, а потому может помочь как больным, так и здоровым людям. Как одно из влиятельных направлений современной психотерапии, она противостоит, с одной стороны, ортодоксальному психоанализу, а с другой — поведенческой психотерапии.
Основанное на философии человеческой ответственности мировосприятие Ф. назвал трагическим оптимизмом: "Несмотря на нашу веру в потенциал человека, мы не должны закрывать глаза на то, что человечные люди являются и, быть может, всегда будут оставаться меньшинством. Но именно поэтому каждый из нас чувствует вызов присоединиться к этому меньшинству. Дела плохи. Но они станут еще хуже, если мы не будем делать все, что в наших силах, чтобы улучшить их".
ФРЕЙД Зигмунд (Freud S., 1856-1939). Выдающийся врач и психолог, основатель психоанализа. Родился Ф. в моравском городе Фрейбурге. В 1860 г. семья переехала в Вену, где он с отличием окончил гимназию, затем поступил на медицинский факультет университета и в 1881 г. получил степень доктора медицины.
Ф. мечтал посвятить себя теоретическим исследованиям в области неврологии, но был вынужден заняться частной практикой в качестве невропатолога. Его не удовлетворяли используемые в то время для лечения неврологических больных физиотерапевтические процедуры, и он обратился к гипнозу. Под влиянием врачебной практики у Ф. появился интерес к психическим расстройствам функционального характера. В 1885-1886 гг. он посещал клинику Шарко (Charcot J. М.) в Париже, где гипноз применялся при исследовании и лечении истерических больных. В 1889 г. — поездка в Нанси и знакомство с работами другой французской школы гипноза. Эта поездка способствовала тому, что у Ф. сложилось представление об основном механизме функциональных психических заболевании, о наличии психических процессов, которые, находясь вне сферы сознания, оказывают влияние на поведение, причем сам пациент об этом не знает.
Решающим моментом в становлении оригинальной теории Ф. был отход от гипноза как средства проникновения к забытым переживаниям, лежащим в основе неврозов. Во многих и как раз наиболее тяжелых случаях гипноз оставался бессильным, так как встречал сопротивление, которое не мог преодолеть. Ф. был вынужден искать другие пути к патогенным аффектам и в конце концов нашел их в толковании сновидений, свободно всплывающих ассоциаций, малых и больших психопатологических проявлений, чрезмерно повышенной или пониженной чувствительности, двигательных расстройств, оговорок, забывании и т. п. Особое внимание он обратил на феномен переноса больным на врача чувств, имевших место в раннем детстве по отношению к значимым лицам.
Исследование и интерпретацию этого разнообразного материала Ф. назвал психоанализом — оригинальной формой психотерапии и методом исследования. Ядро психоанализа как нового психологического направления составляет учение о бессознательном.
Научная деятельность Ф. охватывает несколько десятилетий, в течение которых его концепция претерпевала существенные изменения, что дает основания для условного выделения трех периодов.
В первый период психоанализ в основном оставался методом лечения неврозов с отдельными попытками общих заключений о характере душевной жизни. Не утратили своего значения такие работы Ф. этого периода, как "Толкование сновидений" (1900), "Психопатология обыденной жизни" (1901). Основной побудительной силой поведения человека Ф. считал подавленное сексуальное влечение — "Три очерка по теории сексуальности" (1905). В это время психоанализ начал приобретать популярность, вокруг Ф. сложился кружок из представителей разных профессий (врачей, писателей, художников), желавших изучать психоанализ (1902). Распространение Ф. фактов, полученных при изучении психоневрозов, на понимание душевной жизни здоровых людей было встречено весьма критически.
Во втором периоде концепция Ф. превратилась в общепсихологическое учение о личности и ее развитии. В 1909 г. он читал лекции в США, вышедшие затем как полное, хотя и краткое, изложение психоанализа — "О психоанализе: пять лекций" (1910). Наиболее же распространенной работой являются "Лекции по введению в психоанализ", первые два тома которых представляют собой запись лекций, прочитанных врачам в 1916-1917 гг.
В третьем периоде учение Ф. — фрейдизм — претерпело существенные изменения и получило свое философское завершение. Психоаналитическая теория стала основой для понимания культуры, религии, цивилизации. Учение об инстинктах было дополнено идеями о влечении к смерти, разрушению — "По ту сторону принципа удовольствия" (1920). Эти представления, полученные Ф. при лечении неврозов военного времени, привели его к выводу о том, что войны являются следствием инстинкта смерти, т. е. обусловлены природой человека. К этому же периоду относится описание трехкомпонентной модели личности человека — "Я и Оно" (1923).
Таким образом, Ф. разработал ряд гипотез, моделей, понятий, запечатлевших своеобразие психики и прочно вошедших в арсенал научного знания о ней. В круг научного анализа были вовлечены феномены, которые традиционная академическая психология не привыкла принимать в расчет.
После оккупации Австрии нацистами Ф. был подвергнут преследованиям. Международный союз психоаналитических обществ, уплатив фашистским властям в виде выкупа значительную сумму денег, добился разрешения на выезд Ф. в Англию. В Англии его встретили восторженно, но дни Ф. были сочтены. Он умер 23 сентября 1939 г. в возрасте 83 лет в Лондоне.
ФРЕЙДИЗМ. Использование созданной Фрейдом (Freud S.) психоаналитической теории для понимания психосоматических, социально-психологических и исторических процессов, религиозных и философских представлений, художественного творчества и т. д.
В стремлении к созданию универсальных психоаналитических концепций Фрейд расширил клинический материал, полученный в ходе психоаналитической терапии пациентов с неврозами, изучением истории человечества и его культурного наследия, стремясь в мифах, обычаях, исторических событиях, памятниках литературы и искусства найти подтверждение основных положений психоанализа. Выводы, сделанные из клинической работы с больными неврозами, Фрейд распространил на социальные, исторические и культурные процессы общества, проводя параллель между индивидуальным развитием невротической личности и социально-психологическими закономерностями развития общества.
Основополагающую роль в формировании Ф. сыграла работа Фрейда "Тотем и табу: психология первобытной культуры и религии" (1913). В ней он дал психоаналитическую интерпретацию проблемы возникновения запретов (табу) и тотемистической религии, рассмотрел вопрос о появлении морали и религии, переходе от доисторического стада к человеческому обществу, одновременно пытался исторически обосновать одно из центральных понятий психоанализа — эдипов комплекс. В дальнейшем в работах "Будущее одной иллюзии" (1927) и "Моисей и монотеизм" (1939) он проводит аналогии между индивидуально-психологическим развитием больного неврозом и стадиями развития человеческого общества. С точки зрения Фрейда, в тотемистической религии находит отражение эдипов комплекс, тотем является символом-заместителем убитого и съеденного праотца, вина за убийство которого сохраняется в бессознательном. Из тотемизма Фрейд выводил все религии, прежде всего иудаизм и христианство. Он выдвинул 2 концепции понимания религии. Первая изложена в работе "Навязчивые действия и религиозные обряды" (1907), где он определил невроз как "индивидуальную религиозность, религию как всеобщий невроз навязчивых состояний". Фрейд понимал религию как психологический защитный механизм, обеспечивающий трансформацию бессознательных влечений в различные формы религиозных верований и обрядов. Перевод бессознательных влечений в социально приемлемую форму с отсроченностью удовлетворения желаний снижает силу внутриличностного конфликта. Вторую версию возникновения религии Фрейд представил в работе "Будущее одной иллюзии" (1927), в основе которой — взгляд о беспомощности человека перед силами природы. В стремлении снизить тревогу перед непонятным человек пытается одушевить природу, "очеловечить" ее. Религиозные обряды поклонения, жертвоприношения направлены на компенсацию его слабости. Понимая религиозные учения как невротическое наследие, Фрейд считал, что психоаналитическая процедура дает возможность устранить религиозные представления из сознания человека.
Первая попытка создания "исторического психоанализа" относится к совместной работе Фрейда (Буллит (Bullitt W.)), в которой он применил метод анализа бессознательного на примере президента США В. Вильсона. Стремясь описать психоаналитическую картину истории, он опирался на гипотезы Ч. Дарвина о примитивной человеческой орде, управляемой жестоким отцом, Р. Смита — о возникновении тотемизма. Основываясь на опыте работы с детскими неврозами страха, Фрейд объяснял процесс становления психической жизни примитивного человека, образование табу, возникновение анимизма и тотемизма. Вслед за Фрейдом его ученики широко использовали практику психоаналитических трактовок биографии выдающихся личностей, мифов и сказок.
Абрахам (Abracham K.) и Ранк (Rank О.) проанализировали мифы о Прометее, Одиссее, Изиде и Озирисе; Штекель (Stekel W.) с психоаналитических позиций рассмотрел жизнь Христа, описал личность Дон Жуана, Казановы, Мессалины; Джонс (Jones E.) исследовал личность Луи Бонапарта; Закс (Sacks H.) и Ранк провели психографический анализ ряда выдающихся философов, в том числе Платона, Спинозы, Декарта, Канта, Спенсера.
Возникновение культуры и готовность к творчеству понимались Фрейдом как проявление сублимации первоначально сексуальных стремлений, что он и изложил в работе ""Культурная" сексуальная мораль и современная нервозность" (1908). С помощью понятия "сублимация" (процесс, ведущий к разрядке энергии инстинктов в неинстинктивных формах поведения) Фрейд пытался вывести высшие психические функции из низших, объяснить, не отказываясь от пансексуализма, такие явления, как художественное творчество, научная деятельность, философское познание истины. Психоаналитическая интерпретация литературы и искусства связана прежде всего с механизмом преобразования внутрипсихических конфликтов, детских комплексов, невротических симптомов в художественное творчество. Сублимация рассмотрена Фрейдом как основной путь разрешения психических конфликтов, которые могут привести к неврозу. В процессе творческой деятельности происходит перевод бессознательных желаний в символические формы. Искусство, по Фрейду, функция сублимирования бессознательных влечений, направленная на гармонизацию принципов "реальности" и "удовольствия" путем вытеснения из сознания социально неприемлемых импульсов. Фрейд отталкивался от идеи эдипова комплекса, в котором исторически "совпадает начало религии, нравственности, общественности и искусства". Исходя из этого, он пытался через психоаналитическое прочтение раскрыть содержание художественных произведений: "Короля Лира", "Гамлета", "Ричарда III", "Макбета" В. Шекспира, "Росмерсхольма" Г. Ибсена, "Братьев Карамазовых" Ф. М. Достоевского. Фрейд назвал Гамлета "всемирно известным невротиком" и пытался раскрыть его внутренний мир под углом зрения эдипова комплекса и болезненных нарушений психики; он проанализировал творчество и жизнь Леонардо да Винчи (1912). По мнению Фрейда, культура призвана способствовать ослаблению агрессивных человеческих инстинктов. Когда ей это удается, агрессия может стать частью внутреннего мира человека и ведет к неврозу. Возникает проблема "коллективных неврозов". Фрейд видел в психоанализе средство лечения социальных болезней общества, мечтал иметь "в качестве пациента весь род людской".
ФРОММ Эрих (Fromm E., 1900-1980). Философ и социолог, автор концепции гуманистического психоанализа.
Ф. получил философское образование в Гейдельбергском и Мюнхенском университетах Германии, специализируясь по социальной психологии. Окончил Берлинский психоаналитический институт и с 1925 г. работал психоаналитиком-практиком. В 1925-1932 гг. — сотрудник Института социальных исследований им. В. Гёте во Франкфурте-на-Майне. Испытал сильное влияние франкфуртской школы с ее лево-радикальной социально-философской направленностью. Ф. стремился к синтезу марксистских идей с психоанализом и экзистенциализмом, проявлял интерес к религиозной проблематике, в 1930 г. опубликовал статью "Христианская догма", в которой пытался объединить марксистскую социологию с психоанализом. В 1933 г., после прихода к власти нацистов, эмигрировал в США, преподавал в Колумбийском, Нью-Йоркском и Мичиганском университетах. С 1951 г. жил в Мексике; умер в Муральто (Швейцария).
Ф. рассматривал человека как социальное существо, анализировал влияние на человеческую психику социокультурных факторов, господствующих в обществе, выступал как критик капиталистического общества. В 1941 г. вышла книга Ф. "Бегство от свободы", в которой он излагал основные положения своей социальной философии, анализируя существование человека в рамках западной цивилизации. Дальнейшее развитие эти идеи получили в работах "Человек для самого себя" (1947), "Здоровое общество" (1955), "Современный человек и его будущее: социально-психологическое исследование" (1960), "Искусство любви" (1962), "Картина человека у Маркса: из важнейшей части ранних писем Карла Маркса" (1963), "Сердце человека" (1964), "Революция надежды" (1968) и др. В последних работах — "Анатомия человеческой деструктивности" (1973) и "Иметь или быть?" (1976) — социальная философия, концепция гуманистического психоанализа Ф. приобрели окончательный вид. Он предложил основанную на психоанализе теорию реформации общества и достижения социализма. Ф. оценивал человеческие поступки и массовые общественно-политические движения как "механизмы бегства от действительности, которые являются движущими силами нормального поведения человека". Бессознательные "механизмы бегства", находящиеся в более глубоких слоях личности, включают мазохистические и садистические устремления, уход от мира, разрушение и автоматическое подчинение.
Ф., не делал различий между больным неврозом и здоровым человеком: "Феномены, которые мы наблюдаем у больных неврозами, в принципе не отличаются от таковых у здоровых людей".
С 50-х гг. в творчестве Ф. возникла вторая тема — гуманистическая религия. Основные ее положения изложены в работе "Психоанализ и религия" (1950), дальнейшее развитие получили в книгах "Дзэн-буддизм и психоанализ" (1960) и "Вы будете как боги: радикальная интерпретация Ветхого Завета и его традиции" (1966).
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РАЗРЯДКА ПО ФУКС. Психотерапевтический метод, разработанный Фукс (Fuchs M., 1984) для лечения сомато-функциональной и психосоматической патологии. В его основе лежит восстановление нарушенного при некоторых расстройствах дыхательного ритма.
С помощью психотерапевта, а затем и самостоятельно больной приспосабливается к правильному дыханию. В индивидуальной работе с пациентом психотерапевт навязывает ему (вначале надавливанием на грудную клетку по соответствующей инструкции) ритм углубленного выдоха. В процессе обучения приему Ф. р. п. Ф. в случае бронхиальной астмы пациент приобретает умение управлять своим дыханием и снимать психическое напряжение. Применение Ф. р. п. Ф. приводит к восстановлению равновесия между внутренним напряжением и разрядкой, к нормализации вегетативных нарушений. Психотерапевт использует групповые психотерапевтические беседы с целью совместного поиска способов улучшения нарушенных функций. Ф. р. п. Ф. представляет собой комплекс активных гетеро- и аутосуггестивных упражнений и упражнений в разрядке (снятие напряжения, отдых) с последующим расслаблением и регулированием телесных функций. Полезность методики во многом определяется активизацией участия пациента в психотерапевтическом процессе. Фукс указала на его эффективность при ряде психосоматических расстройств, при речевых нарушениях, нарушениях сердечного ритма.
Теоретически метод обосновывается психоаналитическим подходом к пониманию механизмов психосоматических расстройств. Метод Ф. р. п. Ф., основу которого составляет обучение ритмизированному дыханию, близок к таким широко известным методам релаксации, как аутогенная тренировка.
