_Р_

РАЗГОВОРНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (Gesprachspsyhotherapie от нем. das Gesprach — разговор, беседа). 1. Термин, которым в Германии обозначается клиент-центрированная психотерапия. Боммерт (Bommert H.) указывает, что конкретно описать и проанализировать Р. п. невозможно, так как она не является единой, целостной, сформированной концепцией, но ее можно представить в рамках основных положений Роджерса (Rogers С. R.). Боммерт определяет Р. п. как планомерную, систематическую и селективную форму вербальных и невербальных коммуникаций и социальных интеракций между двумя (психотерапевтом и пациентом) или более людьми. Цель их — уменьшение переживаемых пациентом психических нарушений, которые наступают вследствие новой ориентации пациента в своих переживаниях и своем поведении за счет дифференциации образов "Я" и расширения пространства взаимодействия на базе основных знаний научной психологии, особенно педагогической и социальной. Подчеркивается, что дальнейшее развитие Р. п. связано со значимостью для ее теории и практики как естественнонаучных, так и гуманистически-феноменологических представлений. 2. Недирективная психотерапия, принадлежащая к гуманистическому направлению и имеющая в своей основе идеи и представления, во многом совпадающие с важнейшими подходами клиент-центрированной психотерапии Роджерса. Основные принципы Р. п. разработаны в Германии Таушем (Tausch R.) и Хельмом (Helm J.).

Согласно представлениям Тауша, пациент обладает способностью понять и самостоятельно изменить те стороны своей личности и своего поведения, которые препятствуют самоактуализации. Реализация этих способностей пациента становится возможной в том случае, если психотерапевт не навязывает пациенту своего видения, понимания, интерпретаций и гипотез, а старается понять его на основе вербализации его эмоциональных состояний и переживаний. С помощью психотерапевта пациент сам может справиться с существующими проблемами, конфликтами и трудными ситуациями, и те способы перестройки, изменений, которые он находит самостоятельно, с точки зрения Тауша, являются более адекватными и конструктивными, приносят больше удовлетворения, повышают уверенность в себе, степень самоуважения и самооценку, что в конечном счете и способствует становлению зрелой, самоактуализирующейся личности.

Основными понятиями в системе Р. п. являются: самоэксплорация (степень ее определяет, в какой мере пациент включает в беседу свое собственное поведение и личные эмоциональные переживания, раздумывает над ними или делает из них выводы для себя); вербализация (описание эмоциональных переживаний пациента психотерапевтом, вскрытие экстернального и интернального содержания его высказываний); положительная оценка и эмоциональная теплота (признание пациента как личности, забота о нем как о самостоятельном человеке, готовность принять участие в его переживаниях); самоконгруэнтность (совпадение словесной аргументации с внутренним состоянием психотерапевта); самовыражение (высказывания психотерапевта, в которых он передает свои собственные, относящиеся к актуальной ситуации психотерапии переживания).

Хельм в качестве основных терапевтических переменных Р. п. выделяет: принятие, или безусловную положительную оценку, эмпатию, или вербализацию содержания эмоциональных состояний и переживаний, собственную конгруэнтность или истинность поведения психотерапевта. Реализация этих основных терапевтических переменных означает для Хельма; 1) настоящее эмоциональное увлечение и вовлеченность психотерапевта в психотерапевтическую ситуацию, его понятность как человека для пациента; 2) создание безопасной атмосферы как предпосылки к восприятию, принятию и изменению несовместимых ранее чувств, желаний и потребностей пациента; 3) ориентацию всех действий психотерапевта на внутренний мир пациента, на сообщаемое им содержание.

Представители Р. п. считают, что основная цель психотерапевта заключается в вербализации, отражении чувств и переживаний пациента, которые не должны выходить за рамки их содержания, что различные интерпретации со стороны психотерапевта, построение гипотез недопустимы. В соответствии с этим подготовка психотерапевтов в Р. п. предусматривает в качестве одного из важнейших элементов последовательное обучение различным уровням вербализации.

Р. п. реализуется как в индивидуальном, так и в групповом варианте. Групповая психотерапия в рамках этой концепции имеет свою специфику. Хельм считает, что фаза конфронтации членов группы с психотерапевтом (вторая фаза групповой психотерапии) вызывает чрезмерную фрустрацию пациентов, а потому поведение психотерапевта должно быть направлено не на усиление ее, а на устранение. Основным содержанием этой фазы должно быть стремление членов группы к внутренней согласованности, к исследованию Мы-группы, преодолению негативных чувств и развитию близости между ее участниками.

РАППОРТ (от франц. rapport — связь, сообщение). Словесный контакт гипнотизирующего с гипнотизируемым, находящимся в гипнотическом состоянии.

Р. с гипнотизируемым может быть изолированным (реагирование только на слова гипнотизера) или обобщенным (генерализованным) (когда любой из присутствующих при гипнозе может установить с гипнотизируемым речевой контакт). При изолированном Р. у гипнотизируемого имеется тонко дифференцированная условная реакция не только на слова, но и на тембр голоса, интонацию гипнотизирующего. Словесным внушением состояние изолированного Р. может быть распространено на другое лицо (явление передачи Р.).

Р. может быть и несловесным (например, в случае гипнотерапии глухонемых). Об этом свидетельствуют эксперименты по гипнотической индукции иноязычных студентов (Эриксон (Erickson М. Н.)). В технике гипнотической индукции Эриксон в качестве важного элемента Р. рассматривает "физиологическое присоединение" (в частности, синхронизацию дыхания).

См. также Эриксоновский гипноз.

РАСКРЫВАЮЩАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ МАЛОПРОГРЕДИЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ ВИДА. Метод, разработанный В. Д. Видом (1991, 1993), явился результатом обобщения опыта многолетнего лечения и исследования данного контингента больных психиатрической клиники.

Типы вмешательства в Р. Р. п. б. м. ш. В. разрабатывались и основывались на представлениях о мишенях психотерапии у больных малопрогредиентной шизофренией. В качестве таковых В. Д. Видом рассматриваются:

1) искажения восприятия важнейших мотивационных структур;

2) основные дезадаптивные психологические установки;

3) феномены нарушения внутренней картины болезни;

4) наиболее типичные проявления дезадаптивных психологических установок в поведении больных;

5) непосредственные проявления дезадаптивных психологических установок больных в ходе психотерапии.

Ниже приводятся основные типы вмешательства в Р. Р. п. б. м. ш. В.

1. Эмоциональная поддержка. Это высказывания, отражающие ободрение, сочувствие, сопереживание, готовность эмоционального принятия больного, помощи ему. Основная функция — поддержание удовлетворительного терапевтического контакта. Эмоциональная поддержка может использоваться не только как инструмент для установления контакта, но и как средство регулирования содержательной стороны поведения больного. Избирательное подкрепление определенных высказываний может способствовать самораскрытию больного. Коррекция дезадаптивных психологических установок ставит перед эмоциональной поддержкой дополнительную задачу снижения возникающего при этом сопротивления больного психотерапевтическому вмешательству. Этому могут способствовать следующие характеристики эмоциональной поддержки: оправдание трудностей, встречаемых больным в терапии, необходимостью избавления от страданий, потребностью решить жизненные проблемы, реализовать положительные перспективы, сообщение больному уверенности в том, что врач не возлагает на него вину за появление проблем и конфликтов; подчеркивание неуникального, общечеловеческого характера обнаруживаемых у больного дезадаптивных психологических структур; готовность принять проявления сопротивления больного психотерапевтической коррекции и убедить его в том, что оно не снижает общего положительного отношения к нему, оценки его личности в целом и готовности помочь, так как носит закономерный, непредосудительный и общечеловеческий характер; смягчение несогласия с позицией больного и возникающего при этом напряжения юмором, менее конфронтативной формой частичного согласия типа "да, но...".

2. Стимуляция. Это побуждение к размышлениям в каком-то определенном направлении, поиску решения определенных задач и высказываниям различного функционального значения. Основная цель — максимальная мобилизация самостоятельной когнитивной деятельности больного, его самораскрытия, активного участия в решении проблем. В работе с больными шизофренией, в отличие от больных с неврозами, стимуляция более интенсивна в силу большей пассивности и заторможенности таких пациентов. В то же время оптимальная стимуляция больных (в особенности в направлении раскрытия значимых переживаний, сопровождаемых страхом негативной оценки окружающих) не должна восприниматься ими как нечто угрожающее, ее следует соразмерять с их сниженными энергетическими и психическими возможностями. Стимуляция чаще (но не обязательно) строится в форме вопроса. В структуре стимулирующего высказывания может программироваться не только функциональное значение ответа, но и его конкретное содержание. Если психотерапия проводится в группе, то существенную роль играет так называемая непрямая стимуляция, когда врач использует высказывания других членов группы для коррекции направления обсуждения.

3. Совет. Прямое руководство, предложение конкретного варианта поведения, конкретное указание в директивной форме — самый простой и распространенный, хотя и далеко не самый действенный вариант вмешательства. На этапе коррекции дезадаптивных психологических установок используется редко из-за возможного усиления регрессивных тенденций больных. Однако этот прием совершенно необходим после преодоления дезадаптивных психологических установок, на этапе совершенствования проблемно-решающего поведения, когда вмешательства носят преимущественно тренировочный, психопедагогический характер. Среди решаемых здесь задач рекомендации по оптимальному быто- и трудоустройству, помощь в нахождении "социальной ниши", обеспечивающей защиту от социальных стрессоров, в поиске внепрофессиональной занятости, облегчающей установление социальных связей и получение внутренней удовлетворенности; сюда относится также нахождение остаточных резервов в сохранившихся социальных навыках, обучение и тренировка коммуникативных приемов, которыми больной не владеет. Чрезвычайно важным является научение пациента своевременному распознаванию надвигающегося рецидива, с одной стороны, и в то же время игнорированию отдельных, затрудняющих адаптацию психопатологических проявлений или даже симулятивному поведению во внетерапевтических ситуациях — с другой. По внутренней структуре дидактические приемы имеют разную степень сложности и предусматривают разные уровни сотрудничества больного с врачом в процессе научения. Гибкое использование отдельных вариантов с учетом возможностей пациента позволяет добиться большего терапевтического успеха: простой совет — указание о том, что надо сделать, без разъяснений, как именно это надо делать; подробная инструкция по выполнению сложных образцов поведения с указанием последовательности выполнения отдельных этапов, конкретных ролевых приемов, привязанных к возможным вариантам ситуаций; предложение больному нескольких альтернативных вариантов поведения, один из которых он может выбрать самостоятельно; обучение больного типовым проблемно-решающим алгоритмам, выводящим на многофункциональные формы поведения, пригодные для решения и других сложных задач.

4. Разъяснение, уточнение. Основная цель — повышение точности понимания сути получаемого от больного материала, исключение возможных параллельных истолкований смысла, устранение недостаточной смысловой связанности сообщаемой информации. Здесь возможны также насыщение суждений, сделанных ранее в более общей форме, конкретными деталями, примерами, иллюстрациями и резюмирование — сжатое воспроизведение смысла изложенного ранее более пространно или менее последовательно. Границы применения уточнений — осознаваемые содержания переживаний, не подвергшиеся искажению защитными психологическими процессами, но в то же время и не представляющиеся еще больному достаточно определенными, ясными и увязанными в общий жизненный контекст. В этом смысле наиболее употребительным вариантом уточнения является так называемое фокусирование — фиксация внимания больного на еще не вербализованных компонентах содержания проблемных переживаний с целью их последующей вербализации. По существу, фокусирование представляет собой осторожное нащупывание границ, за которыми воспринимаемая информация начинает подвергаться искажениям, а попытки коррекции наталкиваются на сопротивление больного и требуют использования уже других инструментов.

5. Конфронтация. Главная цель — возвращение в сознание больного информации, подвергшейся избирательной фильтрации дезадаптивными психологическими установками, демонстрация признаков наличия интрапсихических конфликтов и связанных с ними психологических процессов, искажающих восприятие реальности. Конфронтация — это сообщение не столько сути информации, сколько связанного с ней значимого переживания, в противном случае она плохо фиксируется в сознании. При использовании конфронтации не следует жалеть усилий, чтобы убедить больного в том, что сообщение ему информации, с которой он, как правило, не согласен, ни в коей мере не означает враждебности по отношению к нему врача, преподносящего эту информацию. Применяя конфронтацию, необходимо следить за степенью внутреннего неприятия больным суждений врача, болезненных для него, и за его готовностью с ними согласиться. Наиболее часто используются такие приемы конфронтации: выявление внутренней противоречивости высказываний больных, их несоответствия реальности, несовпадения его действительной линии поведения с той, которую он декларирует; выявление психосоциальной обусловленности и дезадаптивного поведения, внутреннего дискомфорта, симптомов по временной связи их проявления (исчезновение, изменение интенсивности) с определенными стрессовыми ситуациями; выявление неосознаваемых конфликтных отношений по чрезмерности или заниженности адекватной по содержанию эмоциональной реакции на ситуацию сравнительно с нормативной: обнаружение при дезадаптивных психологических установках (типа односторонней биологической модели болезни и экстернализации причин дезадаптации) игнорируемых больным дефектов проблемно-решающего поведения, в том числе и в преморбиде, вне симптомов или мнимых стрессоров, на которые ссылается больной; обнаружение безосновательного недовольства, внутреннего дискомфорта вне действия социальных стрессоров, выпадения из репертуара больного поведения, направленного на получение удовлетворения без видимых к тому препятствии, т. е. признаков неосознаваемых интрапсихических конфликтов.

Материалом для конфронтации является и поведение больного непосредственно в ходе психотерапии. Он содержится в проявлениях сопротивления, все варианты которого обычно не осознаются или искаженно воспринимаются больными.

6. Объективация. Успех коррекции дезадаптивных психологических установок зависит от полноты выявления ведущих неосознаваемых компонентов переживаний и поведения, их конкретизации, вербализации и показа больному их несоответствия объективной действительности. Это — основная цель объективации представлений больного, достигаемая с помощью трансперсональной проекции. Общим для этой группы приемов является перенесение субъективных представлений больного на аналогичные представления врача или других членов психотерапевтической группы с целью их последующего сравнения между собой и вскрытия расхождений: сопоставление представления больного о себе, его самооценки с тем, каким его видит врач или другие члены психотерапевтической группы; сопоставление оценки больным степени реалистичности представлений о себе и об окружающих с их оценкой врачом или другими членами психотерапевтической группы; сопоставление видения больным его реальной жизненной ситуации с ее оценкой врачом или другими членами психотерапевтической группы; сопоставление взаимооценки, субъективных представлений больного о том, каким его видят значимые лица социального окружения, с тем, как видят эту взаимооценку врач или другие члены психотерапевтической группы; сопоставление видения больным значимых лиц своего социального окружения с объективной оценкой этих лиц врачом или другими членами психотерапевтической группы.

1) Приемы объективации представлений больного с помощью моделирования.

Общим для этой группы приемов является манипулирование содержательными компонентами переживаний и поведения больного (сопоставление их друг с другом и аналогичным материалом у других, гипотезы относительно того, как бы они выглядели при определенных изменениях внешней ситуации) с целью обнаружить скрытые психологические дефекты: пересмотр актуальных ситуаций обыденной жизни больного, сравнение их друг с другом, выделение группы ситуаций, в которой можно предположить влияние на поведение больного феноменов дезадаптивных психологических установок; сравнение ситуаций обыденной жизни больного, в которых обнаружены проявления дезадаптивных психологических установок, наложение их друг на друга с целью выявления общего стержневого механизма психологической дисфункции; моделирование в психотерапевтической ситуации ("здесь и теперь") реального поведения больного в ходе его конфликтного или потенциально конфликтного общения со значимыми для него лицами социального окружения ("там и тогда") (часто для этого используется прием психодраматического импровизированного взаимодействия в заданных условиях, например с так называемой сменой ролей, когда больному предлагается самому показать, как ведут себя окружающие); сопоставление феноменов дезадаптивных психологических установок, выявляемых у других членов психотерапевтической группы и легче распознаваемых больным со стороны, с этими же проявлениями в аналогичных ситуациях у него самого, что им чаще не осознается; перемещение внутреннего взгляда больного на ситуацию дезадаптации, его искаженной оценки происходящего в ней, в иную ситуацию, условия которой усиливают ошибки в переработке информации, не осознаваемые больным в актуальной ситуации, доводя их до видимого ему абсурда (прием часто используется для демонстрации больному дефектов "внутренней картины болезни", нереалистичности идеальных представлений); при субъективной невозможности для больного самому сформулировать неясные для него компоненты значимых установок и переживаний — предъявление ему серии предположительных вербализованных вариантов ("опознанные" больным варианты составят более точную общую картину его субъективных представлений — принцип фоторобота); символическая реализация идеальных представлений ("перемещение внутреннего взгляда больного в гипотетические социальные ситуации, в которых его идеальные представления оказались бы реализованными; появление соответствующего эмоционального отклика и его интенсивность могут определить истинность идеалов, их соответствие собственным зрелым потребностям больного); при экстернализации причин дезадаптации — визуализация поведения больного при гипотетическом удалении мнимого стрессора, препятствия (прием позволяет выявить истинные причины дезадаптации, срабатывающие и в отсутствие стрессора, на который ссылается больной); визуализация поведения больного при гипотетическом перемещении его в ситуацию, которой он ранее избегал (прием позволяет больному видеть отрицаемые им дефекты функционирования и защитный характер избегания потенциально опасных ситуаций); при отрицании больным чрезмерности его эмоционального реагирования на действие социального стрессора — видоизменение ситуации, нейтрализующее действие психологической защиты и чрезмерность реакции (прием позволяет больному увидеть существование дезадаптивной психологической установки и оказывается более действенным, когда в аналогичных ситуациях с нормативным реагированием больного специфическое видоизменение обстановки включает влияние дезадаптивных психологических факторов и вызывает видимую больному эксцессивность реагирования); при недостаточности жизненного материала для выявления действия дезадаптивных психологических установок импровизированное поведение больного в специально смоделированных, гипотетических ситуациях с действием в них предположительных стрессоров или представления больного о поведении других лиц в таких ситуациях (позволяет увидеть скрытые дефекты его проблемно-решающего поведения); при экстернализации больным причин дезадаптации со ссылкой на неудовлетворение осознаваемых им и на самом деле непричастных к социальной дезадаптации потребностей — гипотетическое перемещение его в ситуации, в которых эти потребности оказывались бы удовлетворенными (сохраняющийся дискомфорт помогает больному увидеть неосознававшуюся ранее потребность, являющуюся истинной причиной дезадаптации); при наличии несовместимых друг с другом потребностей и неосознании одной из них гипотетическое перемещение больного в ситуацию, в которой неосознаваемая потребность оказалась бы удовлетворенной (появление отсутствовавшей ранее эмоциональной удовлетворенности позволяет больному увидеть неосознававшийся ранее мотив); гипотетические перемещения больного в ситуации, аналогичные жизненным обстоятельствам, вызывавшим состояние социальной дезадаптации перед поступлением (поведение в них больного позволяет оценить прогресс, достигнутый им в ходе лечения, и его готовность к выписке).

2) Приемы объективации при сопоставлении с социокультурными нормами: коррекция субъективных представлений больного сообщением данных о нормативном функционировании психики человека, адаптивных процессах психологической защиты, возможностях проблемно-решающего поведения; коррекция представлений больного с помощью информации о нормах межличностных отношений; нормативное разграничение инфантильного и зрелого поведения человека в конкретных обстоятельствах; нормативное разграничение инфантильных и зрелых компонентов в актуальном поведении взрослого человека; определение чуждости или соответствия потребностей, элементов поведения зрелым структурам личности, нормативные определения чувства вины и ответственности; сопоставление актуального поведения больного с гипотетическим поведением нормативного, социально адаптированного человека с целью выявления ресурсов проблемно-решающего поведения.

7. Интерпретация. В широком смысле слова интерпретация — это разъяснение значения поведения или переживания больного, однако такое определение не дает полного представления о значении этого приема. Интерпретация — это важнейшее заключительное и связующее звено в работе с неосознаваемыми компонентами переживаний больного, делающее возможной реализацию достигнутой психологической коррекции в новом, адаптивном рисунке поведения больного. Конфронтация, восстанавливая объективное видение реальности, отвечает на вопрос: что произошло? Объективация убеждает больного в достоверности полученной им реальной картины. Интерпретация же призвана ответить на вопрос: почему это произошло? Без ответа на него в дальнейшем невозможен успешный контроль продуктивного поведения и предотвращение имевшихся искажений переработки информации. Конфронтация совмещает осознаваемую больным информацию о реальности с ранее отфильтрованной неосознаваемой, а интерпретация приводит этот совмещенный комплекс во взаимосвязь с бессознательными установками и мотивами, возникающими в актуальной жизненной ситуации, переводя мнимую логику субъективного видения мира при действующих дезадаптивных психологических установках через фазу конфронтации в объективную логику полного видения реальности. Интерпретация придает самооценке больного временное измерение, представляя собой поиск общего знаменателя между его поведением в прошлом, настоящем и в отношениях с врачом; она исследует происхождение искажений реальности и цели, достигаемые при этом дезадаптивными психологическими установками.

Временной аспект интерпретации безусловно важен для обеспечения целостности объяснения всей картины больным, но в то же время его практическое значение не следует абсолютизировать. При работе с больными шизофренией, в отличие от больных с неврозами, в интерпретации нуждаются не столько события, происходившие в прошлом в ходе общения больного со значимым окружением, сколько эмоциональные реакции, сопровождавшие эти события и оказавшиеся условно-рефлекторно зафиксированными в современном его поведении. В этом смысле решающей для успеха данного приема является его эмоциональная опосредованность. Чисто интеллектуализированное, свободное от эмоций понимание больным происходящего никогда не ведет его к продуктивному поведению. Интерпретация будет успешна лишь в том случае, если гипотезы врача о причинах дезадаптации окажутся полностью подтвержденными процессом объективации. Интерпретация должна иметь оптимальную глубину (т. е. степень расхождения между гипотезами объяснения самого больного и врача не должна быть чрезмерной) и быть своевременной (т. е. обеспеченной готовностью больного принять и интегрировать ее, что, в свою очередь, связано с успешностью преодоления сопротивления больного психотерапевтической коррекции). Кроме того, чтобы больной воспринял интерпретацию, она должна быть созвучной его жизненному опыту, культурным особенностям его среды происхождения и не превышать его когнитивных возможностей усвоения.

Психология bookap

Интерпретативная работа повторяется многократно на серии аналогичных ситуаций как из прошлого больного, так и из его текущей повседневной жизни. Основная цель этого этапа — научить больного самостоятельно распознавать дезадаптивные психологические установки в типовых ситуациях их проявления, так как по мере углубления осознания снижается вероятность их срабатывания в дальнейшем.

В. Д. Вид акцентирует внимание на том, что арсенал инструментальных приемов психотерапевта есть лишь средство успешной реализации его общего клинического опыта, овладение различными приемами — лишь часть подготовки и не должно становиться самоцелью. Больного нельзя лечить с помощью "рецептурного справочника" отдельных психотерапевтических приемов. Индивидуализация задач на основе диагностики на психопатологическом, психологическом и социальном уровнях, точная оценка ресурсов и возможностей больного, гибкий подбор наиболее адекватных методов в их правильном сочетании с медикаментозными и другими вмешательствами — такова основа эффективного проведения психотерапии.

РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Впервые наиболее подробно и системно изложена швейцарским невропатологом Дюбуа (Dubois P.) в книге "Психоневрозы и их психическое лечение" (1912). Возникнув как альтернатива терапии внушением, Р. п. опиралась прежде всего на разум, мышление пациента (лат. ratio — разум, рассудок).

Особенностью первого этапа развития Р. п. было подробное описание нарушений мышления при различных психических заболеваниях, использование достижений как формальной, так и диалектической логики с целью коррекции неправильных суждений больных "психоневрозами".

Что включает в себя сегодня понятие Р. п.? Сохранили ли ее технические приемы свое значение или стали архаичными? Ответы на эти вопросы достаточно актуальны в свете появления "новых" методов психотерапии (в данной статье использованы материалы, предоставленные В. Л. Минутко.).

При описании различных методов современной психотерапии мы и сейчас встречаем те же основания, которые высказывал еще Дюбуа. Особенно много общего у Р. п. с такими психотерапевтическими методами, как когнитивная психотерапия и рационально-эмоциональная психотерапия. Отдельные положения и приемы Р. п. согласуются с методом нейролингвистического программирования (метамодель, изменение суждений с помощью техники субмодальностей, использование аналогий — метафор и т. д.) и прививки против стресса Мейхенбаума.

До сих пор методы рационально-эмоциональной и когнитивной — когнитивно-поведенческой психотерапии — не определены в своем отношении к Р. п., что, с одной стороны, приводит к размыванию понятия Р. п., а с другой — к отказу от самостоятельности метода Р. п. вообще. Для того чтобы четче очертить границы Р. п., необходимо осветить в сравнительном аспекте те психотерапевтические методы, которые имеют общие черты с основными положениями Р. п.

Р. п. представляет собой интегративный метод психотерапии, в первую очередь ориентированный на нозологический подход к заболеванию и имеющий достаточно широкий круг показаний к своему применению. Рационально-эмоциональная психотерапия и когнитивная — когнитивно-поведенческая психотерапия — по своей сути являются вариантами метода Р. п. Такая точка зрения обусловлена более системным и широким арсеналом психотерапевтического воздействия Р. п. по сравнению с когнитивной и рационально-эмоциональной психотерапией, а также единым теоретическим подходом к цели психотерапевтического лечения. Кроме того, в идеи Р. п. заложено значение диалектической логики, что является более перспективным, чем использование только достижений формальной логики. Необходимо, чтобы психотерапевт, работающий в системе методов Р. п., хорошо представлял себе достижения логики, владел современной теорией аргументации. Следует отметить трудности опровержения так называемых контекстуальных аргументов пациентов (аргументы к традициям и авторитетам, к интуиции и вере, к здравому смыслу), т. е. тех аргументов, для опровержения которых необходимы специальные знания логики. Р. п. имеет некоторые общие моменты и с методом нейролингвистического программирования, что является естественным, поскольку мышление и язык практически неотделимы друг от друга, в своем терапевтическом подходе эти методы отличаются лишь различной степенью и значением суггестии, а также нейропсихологическим аспектом нейролингвистического программирования.

Сегодня необходимо возвратиться к понятию Р. п. и пересмотреть с современных позиций гипотезы ее основоположников. В то же время, с учетом накопленных знаний в области философии, можно резче очертить круг задач, которые могут быть решены с помощью Р. п. Недостаточно декларативно говорить о необходимости использования при Р. п. законов формальной и диалектической логики, важно применять их на практике. Так, в частности, ясно, что не может быть строго ограниченного количества формулировок иррациональных мыслей, что не могут быть ошибками в рассуждениях только ошибки формальной логики. Можно проиллюстрировать вышесказанное следующим микротестом, включающим в себя вопрос: к какому типу иррациональных идей с позиций когнитивной психотерапии относятся такие мысли пациента, как: "Мои переживания уникальны и неповторимы", "Мои проблемы носят случайный характер". Как видим, в обоих суждениях нарушены взаимосвязи между категориями диалектики (единичное и общее, необходимое и случайное). С позиций диалектической логики гораздо легче устранить данные иллогизмы, чем в рамках формальной логики. Как мы обучаем пациента распознавать иррациональные мысли, точно так же мы можем обучить пациента находить в своих рассуждениях, как призывал Дюбуа, ошибки диалектической логики. Представляется, что врач, работающий в системе Р. п., должен обращать внимание не только на форму иррациональных суждений, а классифицировать их так же, как классифицируются умозаключения в логике, различать описания от оценочных суждений (не выводя заключения вторых из первых), учитывая особенности мышления своих пациентов (образное или абстрактное).

К достижением Р. п. в области медицины можно отнести такие диалектические психотерапевтические приемы, которые уточняют медицинские понятия ("функциональное" — обратимое, преходящее и "органическое" — стойкое, "динамика выздоровления" и т. д.). Работая в ключе Р. п., можно начинать, пользуясь принципами клинической семиотики, — восходя от симптома к синдрому и далее к нозологии (индуктивный метод), с другой стороны, можно, имея определенный тезис, гипотезу о наличии того или иного заболевания, диагностировать и устранять разнообразные расстройства в обратном порядке (дедуктивный метод), наконец, можно, отвергая те или иные расстройства и заболевания (выдвигая антитезис), выйти на интересующие нас психические расстройства, дезадаптирующие больного в окружающей ситуации. Возможности Р. п. далеко не исчерпаны, ее приемы и техники можно совершенствовать. Так, в частности, можно использовать приемы, удлиняющие экспозицию времени размышления пациентов над проблемными ситуациями, дополняя эти приемы техникой систематической десенсибилизации. Также представляются перспективными дальнейшие поиски специфических нарушений мышления при различных психических и психосоматических заболеваниях, разработка тех приемов Р. п., которые направлены на коррекцию мышления при каждом конкретном заболевании.

РАЦИОНАЛЬНО-ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Одно из двух основных направлении когнитивной психотерапии, разработанное Эллисом (Ellis А.) в 50-е гг. В последний период его развитие в виде рационально-эмоционально-поведенческой психотерапии успешно осуществляется Кассиновым (Kassinove G., 1995) и его сотрудниками (Tsytsarev S. V., 1995, и др.).

В Р.-э. п. выделяется 3 ведущих психологических аспекта функционирования человека: мысли (когниции), чувства и поведение. Эллис подчеркивает необходимость дифференцировать 2 типа когниции. Дескриптивные когниции содержат информацию о реальности, о том, что человек воспринял в мире; их можно было бы назвать чистой информацией о реальности. Оценочные когниции отражают отношение к этой реальности; для их обозначения Эллис использовал термин belief — убеждение, вера (В). В Р.-э. п. предполагается, что дескриптивные когниции обязательно соединены с оценочными когнициями связями разной степени жесткости. С точки зрения Р.-э. п., не объективные события сами по себе вызывают у нас позитивные или негативные эмоции, а наше внутреннее восприятие их, их оценка. Мы чувствуем то, что думаем по поводу воспринятого. Расстройства в эмоциональной сфере, ряд психопатологических симптомов являются результатом нарушений в когнитивной сфере (таких, как сверхгенерализации, ложные выводы и жесткие установки). Эти нарушения в когнитивной сфере Эллис назвал иррациональными установками (IB). С точки зрения Эллиса, это жесткие связи между дескриптивными и оценочными когнициями типа предписания, требования, обязательного приказа, не имеющего исключений; они носят абсолютистский характер. Поэтому обычно иррациональные установки не соответствуют реальности как по силе, так и по качеству этого предписания. Если иррациональные установки не реализуются, они приводят к длительным, неадекватным ситуации эмоциям, затрудняют деятельность индивида, мешают достижению целей. У нормально функционирующего человека имеется рациональная система оценочных когниции (RB), которую можно определить как систему гибких связей между дескриптивными и оценочными когнициями. Эта система носит вероятностный характер, выражает скорее пожелание, предпочтение определенного развития событий, поэтому приводит к умеренным эмоциям. Хотя иногда они и могут носить интенсивный характер, однако не захватывают индивида надолго и поэтому не блокируют его деятельность, не препятствуют достижению целей. Возникновение психологических проблем у пациента связано с функционированием иррациональных установок. Однако Р.-э. п. сфокусирована не на генезе иррациональных установок, а на том, что поддерживает и укрепляет их в настоящем. Работа психотерапевта, придерживающегося Р.-э. п., сводится сначала к опознанию иррациональных установок, затем к конфронтации с ними и пересмотру их, закреплению функционирования рациональных (гибких) установок. Человек, пересмотревший иррациональные установки, характеризуется адекватностью эмоционального реагирования в плане частоты, интенсивности и длительности негативных его проявлений.

Р.-э. п. показана прежде всего пациентам, способным к интроспекции, анализу своих мыслей. Она предполагает активное участие пациента на всех этапах психотерапии, установление с ним отношений, близких к партнерским. Этому помогает совместное обсуждение возможных целей психотерапии, проблем, которые хотел бы разрешить пациент (обычно это симптомы соматического плана или хронического эмоционального дискомфорта). Начало работы включает информирование пациента о "философии" Р.-э. п. (эмоциональные проблемы вызывают не сами события, а их оценка), о последовательных этапах восприятия события человеком: Ао->Ас->В (включающая как RB, так и IВ)->С, где Ао — объективное событие (описанное группой наблюдателей), Ас — субъективно воспринятое событие (описанное пациентом), В — система оценки пациента, предопределяющая, какие параметры объективного события будут восприняты и будут значимы, С — эмоциональные и поведенческие последствия воспринятого события, в том числе и симптоматика.

Дескриптивные когниции, как уже отмечалось, соединены с оценочными когнициями связями разной степени жесткости от исключающих какие-либо варианты, протекающих по типу рефлекса, при которых отношение к событию уже предопределено и можно говорить о наличии у пациента иррациональной установки, до многовариантных, когда при принятии решения о действии осуществляется анализ альтернативных вариантов, хотя он может протекать неосознанно, и тогда можно говорить о наличии рациональной установки. Цель Р.-э. п. — перевод пациента в проблемной ситуации с иррациональных установок на рациональные. Работа строится с учетом схемы А, В, С. Первый этап — кларификация, прояснение параметров события (А), в том числе параметров наиболее эмоционально затронувших пациента, вызвавших у него неадекватные реакции. Фактически на этом этапе происходит личностная оценка события. Кларификация позволяет пациенту дифференцировать события, которые могут и не могут быть изменены. При этом цель психотерапии — не поощрение больного к уходу от столкновения с событием, не изменение его (например, переход на новую работу при наличии неразрешимого конфликта с начальником), а осознание системы оценочных когниций, затрудняющих разрешение этого конфликта, перестройка ее и только после этого — принятие решения об изменении ситуации. В противном случае пациент сохраняет потенциальную уязвимость в сходных ситуациях. Следующий этап — идентификация следствий (С), прежде всего аффективных воздействий события. Цель этого этапа — выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Это необходимо, поскольку не все эмоции легко дифференцируются человеком, некоторые подавляются и поэтому не осознаются из-за включения рационализации, проекции, отрицания и некоторых других механизмов защиты. У одних пациентов осознание и вербализация испытываемых эмоций затруднены из-за словарного дефицита, у других — из-за поведенческого дефицита (отсутствие в его арсенале поведенческих стереотипов, обычно связанных с умеренным проявлением эмоций; такие пациенты реагируют полярными эмоциями, например или сильной любовью, или полным отвержением). Вторичный выигрыш от болезни также может исказить осознание испытываемых эмоций. Для достижения цели этого этапа используется ряд приемов: наблюдение за экспрессивно-моторными проявлениями при рассказе пациента о событии и предоставление обратной связи психотерапевтом, говорящим о своем восприятии характера эмоциональной реакции у пациента; высказывание предположений о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации (обычно такое высказывание помогает пациенту осознать неосознаваемые эмоции). В некоторых случаях можно использовать приемы усиления из арсенала гештальт-терапии (усиление отдельных экспрессивно-моторных проявлений с осознанием языка тела и др.). Выявление системы оценочных когниций (как иррациональных, так и рациональных установок) облегчается, если два предшествующих этапа реализованы полноценно; вербализации же их помогает ряд технических приемов: фокусировка на тех мыслях, которые приходили пациенту на ум в момент столкновения с событием; высказывание психотерапевтом гипотетических предположений типа "У меня в такой ситуации возникли бы следующие мысли"; вопросы с проекцией в будущее время, например: "Предположим, что произойдет самое худшее, что же это будет?" и др. Выявлению иррациональных установок помогает анализ используемых пациентом слов. Обычно с иррациональными установками связаны слова, отражающие крайнюю степень эмоциональной вовлеченности пациента (ужасно, потрясающе, невыносимо и др.), имеющие характер обязательного предписания (необходимо, надо, должен, обязан и др.), а также глобальных оценок лица, объекта или события. Эллис выделил 4 наиболее распространенные группы иррациональных установок, создающих проблемы:

1) катастрофические установки,

Психология bookap

2) установки обязательного долженствования,

3) установки обязательной реализации своих потребностей,

4) глобальные оценочные установки.

Цель этапа реализована, когда в проблемной области выявлены иррациональные (а их может быть несколько) установки, показан характер связи между ними (параллельные, артикуляционные, иерархической зависимости), делающей понятной многокомпонентную реакцию индивида в проблемной ситуации. Выявление рациональных установок также необходимо, поскольку они составляют ту позитивную часть отношения, которая в последующем может быть расширена.

Следующий этап — реконструкция иррациональных установок. К нему следует приступать, если пациент легко идентифицирует иррациональные установки в проблемной ситуации. Реконструкция установок может протекать на когнитивном уровне, на уровне воображения, а также на уровне поведения — прямого действия. Реконструкция на когнитивном уровне включает доказательство пациентом истинности установки, необходимости сохранения ее в данной ситуации. Обычно в процессе такого рода доказательств пациент еще более отчетливо видит негативные последствия сохранения данной установки. Использование приемов вспомогательного моделирования (как бы другие решали эту проблему, какие установки они имели бы при этом) позволяет сформировать на когнитивном уровне новые рациональные установки. При работе на уровне воображения пациент вновь мысленно погружается в психотравмирующую ситуацию. При негативном воображении он должен максимально полно испытать прежнюю эмоцию, а затем попытаться уменьшить ее уровень, осознать, за счет каких новых установок ему удалось достигнуть этого. Погружение в психотравмирующую ситуацию повторяется неоднократно. Тренировка может считаться эффективно проведенной, если пациент уменьшил интенсивность испытываемых эмоций с помощью нескольких вариантов установок. При позитивном воображении пациент сразу представляет проблемную ситуацию с позитивно окрашенной эмоцией. Реконструкция с помощью прямого действия является подтверждением успешности модификаций установок, проведенных на когнитивном уровне и в воображении. Иногда можно начинать реконструкцию сразу на уровне поведения, при этом работа с пациентом напоминает систематическую десенсибилизацию (постепенное приближение к реальной ситуации опасности с осознанием включения иррациональной установки, торможение ее реализации в поведении, перевод своего поведения на другую рациональную установку). Техника моделирования, демонстрация другим участникам группы различных вариантов поведения в проблемной ситуации существенно ускоряет модификацию установок. Реже прямые действия реализуются по типу методик наводнения или парадоксальной интенции (см. Парадоксальная интенция Франкла).

Важным этапом Р.-э. п. являются самостоятельные задания, способствующие закреплению адаптивного поведения. Они также могут проводиться на когнитивном уровне, в воображении или на уровне прямых действий. Эффективность психотерапии оценивается с учетом всей информации о продвижении пациента в терапевтическом направлении.

Сравнение Р.-э. п. и когнитивной психотерапии показывает близость их теоретических позиций и используемых приемов, однако Р.-э. п. в целом отличается большей структурированностью теоретических понятий и этапов последовательной работы с пациентом.

РЕБЕФИНГ ОРА. Движение "Свободное дыхание" зародилось в 70-х гг. (ориентировочно в 1975 г.) и обязано своим появлением трудам Грофа (Grof S.) и Ора (Orr L.), которые независимо друг от друга разработали техники, имеющие много общего и во многом разные.

Оба метода основаны на индукции измененного (необычного, но физиологичного) состояния сознания. В реальной жизни источниками измененного сознания являются стрессы, особый сексуальный опыт, роды, сон (сновидения). В некотором смысле это состояние естественно для новорожденных и детей раннего возраста (отсюда и физиологичность измененного сознания). В этих случаях человек может испытывать необычные состояния, которые кратковременны и не нуждаются во вмешательстве психиатров, так как они физиологичны.

Психология bookap

Способов индукции измененного состояния сознания много, но, независимо друг от друга, Гроф и Ор остановились на гипервентиляции. Их методики значительно разнятся прежде всего из-за различной ее глубины. Сходным же является использование принципа связного дыхания для достижения измененного состояния сознания и, в какой-то мере, результаты.

Ор назвал свою технику ребефинг (от английского rebirthing — возрождение). Несколько лет работы по изучению феномена связного дыхания привели к созданию первого центра ребефинга. Тип дыхания, используемый при ребефинге, можно описать следующими параметрами: это дыхание без паузы между вдохом и выдохом; с быстрым, частым и глубоким, активным вдохом и мягким, полностью расслабленным, пассивным выдохом.

Ребефинг, по замыслу его автора, предназначался для разрешения последствий родовых травм. Ор относил к ним: 1) стресс рождения (болевой, связанный непосредственно с процессом рождения, и психологический, обусловленный отношением родителей, матери к ожидаемому ребенку — желанный или нежеланный и др.); 2) энергетические следствия (биоэнергетические нарушения); 3) раздробленность сознания (восприятие окружающего не как единого целого, а как имеющего две независимо существующие составные части, положительную и отрицательную), и отсюда, как следствие, — сужение, ограничение выбора суждений, т. е. оценка явлений, событий только как плохих или только как хороших); 4) болезни (как результат формирования комплексов, впоследствии запускающих какое-то заболевание); 5) психологические нарушения (страхи, тревога и т. д.), которые тоже базируются, берут свое начало от комплексов, играющих значительную роль в психическом формировании детей нервных, чувствительных, раздражительных и т. д.

Психология bookap

Процессы ребефинга прошли многие люди, среди них были и те, кто продолжил развитие методики Ора и значительно расширил сферу ее применения. Среди них, например, Рей (Ray S.), разработавшая тренинг любящих отношений. Необходимо особо выделить Леонарда (Leonard J.), который ввел в теорию и практику пять элементов свободного дыхания и понятие интеграции, на основе которых им была создана в 1979 г. техника "вайвейшн". Эта техника позволила настолько расширить применение ребефинга, что трудно назвать психологические ситуации, в которых она не может быть использована.

В 1989 г. была создана Международная ассоциация свободного дыхания.

РЕЛАКСАЦИЯ (от лат. relaxatio — расслабление). Термином Р. обозначается состояние бодрствования, характеризующееся пониженной психофизиологической активностью, которое ощущается либо во всем организме, либо в любой его системе (Everly G. S., Rosenfeid R., 1985). Чаще всего используются такие методы аутогенной (самостоятельно вызываемой) Р., как нервно-мышечная Р., аутогенная тренировка, медитация, контроль дыхания и различные формы биологической обратной связи.

Поведенческие аутогенные методы Р. широко практиковались в восточных культурах. На Западе эти методики стали изучаться и использоваться относительно недавно.

Психология bookap

Применение поведенческих релаксационных методик оказалось эффективным при устранении стресса и его клинических проявлений. Последовательное овладение пациентом общими навыками Р. имеет терапевтическое значение при стрессовых состояниях по нескольким причинам.

1. Р. может вызвать на определенное время трофотропное состояние. Последнее характеризуется общим понижением психофизиологической активности, его можно назвать гипометаболическим состоянием бодрствования. Это состояние общей Р. опосредовано парасимпатической нервной системой. Глубокая Р. обладает терапевтическим эффектом вследствие того, что она: а) является с физиологической точки зрения полной противоположностью симпатической стрессовой реакции; б) способствует, по-видимому, нормализации психофизиологического функционирования организма.

2. Постоянное практическое применение (1-2 раза в день в течение нескольких месяцев) этих методов может привести к понижению активности лимбической и гипоталамической областей. Этим можно объяснить то, что пациенты, занимающиеся Р. в течение нескольких месяцев, сообщают об уменьшении у них общей тревожности, что является своего рода профилактической антистрессовой тенденцией. На клиническом уровне это означает снижение предрасположенности испытывать чрезмерное психологическое и физиологическое возбуждение в стрессовой ситуации.

Психология bookap

3. Часто отмечаются сдвиги в структуре личности пациентов, использующих релаксационные методы в течение продолжительного времени. Согласно научным данным, эти сдвиги способствуют укреплению психического здоровья. Самым заметным является повышение степени интернальности в поведении, развитие более адекватной самооценки. Хотя результаты этих исследований имеют предварительный характер, они представляют интерес для психотерапии, а также для охраны психического здоровья.

Большое влияние на исход лечения оказывают индивидуальные особенности пациентов. Наиболее перспективной областью исследований в плане поиска специфических переменных, которые могли бы рассматриваться в качестве предикторов эффективности Р., является изучение структуры личности, однако общепризнанных результатов пока не было получено. Отдельные релаксационные методы пригодны не для всех пациентов. Отбор методик может проводиться на основе теоретических и практических знаний психотерапевта, а также информации, полученной от пациента. Еще до начала психотерапии можно обеспечить пациенту возможность выбора предпочтительной для него методики путем простого метода проб и ошибок.

До последнего времени считалось, что Р. представляет собой совершенно безопасную форму терапевтического вмешательства. Однако по мере роста популярности этих методов был установлен ряд негативных побочных эффектов. Обобщив научные исследования и клинические наблюдения, Эверли и Розенфельд (1985) описывают пять основных типов побочных эффектов, которые могут возникнуть при обучении поведенческой Р.

Психология bookap

1. Утрата контакта с реальностью. Этот тип нарушения характеризуется развитием острых галлюцинаторных состояний (как слуховых, так и зрительных) и бреда (обычно параноидного типа). Могут возникать также деперсонализация и необычные соматические ощущения. Поэтому больным с аффективными психозами или психозами с нарушениями мышления не рекомендуется использовать методики, вызывающие глубокую Р. Необходимо также уделять особое внимание пациентам, склонным к чрезмерному фантазированию, так как глубокая Р. может обострить их состояние.

2. Реакции на лекарственные препараты. Индуцирование у пациента трофотропного состояния может усилить действие любого лекарственного препарата или другого химического вещества. Особое внимание надо обращать на больных, принимающих инсулин, седативно-снотворные или сердечно-сосудистые препараты. В таких случаях систематическое применение Р. может в конечном счете привести к устойчивому снижению доз принимаемых препаратов.

3. Панические состояния. Панические реакции характеризуются высоким уровнем тревоги, связанной с ослаблением поведенческого контроля при Р., проявляются в частичной утрате чувства безопасности, а в некоторых случаях и в появлении сексуально окрашенных эмоций. При работе с такими пациентами желательно использовать конкретный релаксационный метод (например, нервно-мышечную релаксацию или биообратную связь), а не более абстрактный подход (такой, как медитация).

Психология bookap

4. Преждевременное высвобождение вытесненных представлений. Нередко в состоянии выраженной Р. в сознание пациента проникают глубоко вытесненные мысли и эмоции. Хотя в некоторых психотерапевтических школах такие реакции рассматриваются как желательные, они могут быть восприняты пациентом как носящие деструктивный характер, будучи неожиданными или слишком интенсивными для того, чтобы конструктивно работать с ними на данном этапе терапевтического процесса. Прежде чем применять релаксационные методики, психотерапевт может проинформировать пациента о возможности появления таких представлений. Он также должен быть готов оказать помощь пациенту, если подобные явления возникнут.

5. Чрезмерное трофотропное состояние. В некоторых случаях применение релаксационных методов в терапевтических целях может вызывать чрезмерное снижение уровня психофизиологического функционирования пациента. В результате этого могут наблюдаться следующие феномены. 1) Состояние временной гипотензии. Прежде чем применять релаксационные методики, психотерапевту следует знать, каково артериальное давление пациента в состоянии покоя; если оно ниже 90/50 мм рт. ст., должны быть приняты меры предосторожности. Головокружение и обморок можно предотвратить, если предложить пациенту открыть глаза, потянуться и оглядеть комнату при первых признаках головокружения. Необходимо также попросить его подождать 1-3 минуты, прежде чем вставать после сеанса Р. 2) Состояние временной гипогликемии. Глубокая Р. оказывает на некоторых людей инсулиноподобное действие и может вызвать у них гипогликемическое состояние, если пациент предрасположен к реакции такого рода или если он не поел в этот день как следует. Это состояние может продолжаться до тех пор, пока пациент не примет пищу.

Методы Р. широко используются ввиду их эффективности и кажущейся простоты применения. Хотя нежелательные побочные эффекты наблюдаются редко, эти методы не являются абсолютно безопасными. Поэтому психотерапевту следует со всей ответственностью подходить к их применению. Это означает, что он должен быть осведомлен о мерах предосторожности и возможных нежелательных побочных эффектах. Работа Луте (Luthe W., 1969) представляет собой исчерпывающую трактовку этого вопроса.

РЕФЛЕКСИВНОЕ СЛУШАНИЕ (reflective listening). По своему содержанию Р. с. включает способность реагирования на другого человека возникновением эмпатии. Роджерсом (Rogers С. R.) и другими авторами эмпатия рассматривается как важный элемент психотерапевтического взаимодействия, как сложнейший способ восприятия того, что один человек находится рядом с другим, как человеческая способность, базирующаяся на наиболее поздно вовлекаемой части мозга и действующая как сила, уравновешивающая выраженные эгоцентрические стремления. Подход к изучению эмпатии основывается на анализе или учете вербальной экспрессии, и нет прямого способа измерения того, насколько глубоко человек чувствует переживания другого. При всей важности возникающих при этом телесных ощущений они, однако, трудноизмеримы. Отмечено некоторое сходство между эмпатическими взаимоотношениями и теми состояниями, которые возникают во время медитации. Роджерс приводит свидетельства того, что способность к эмпатии не связана с профессиональной академической или практической подготовкой.

Р. с. изучалось и преподавалось не только в контексте психотерапии. Родители обучались этому как средству поддержания открытых и доверительных отношений с собственными детьми. Отмечено, что у более эмпатичного учителя студенты в большей степени вовлечены в учебный процесс. Слушание всегда включает в себя переживание особого отношения к говорящему, принятие того содержания, которое пытается постичь, осознать говорящий. Слушающий поддерживает говорящего в его стремлении со всех сторон рассмотреть, проанализировать ситуацию и принять решение, но сам при этом не торопится с советами и предложениями, как и что сделать в определенных положениях и ситуациях. Как неоднократно высказывался Роджерс, слушающий не диагностирует и не оценивает. Цель Р. с. — находиться в мире чувств другого, а не вовлекать его в свой собственный мир. Иными словами, это такой способ пребывания с другим человеком, который приносит пользу последнему. В чем она заключается? Предполагается, что чувства и мысли говорящего в процессе слушания могут изменяться таким образом, что он сможет решить свои проблемы, пережить инсайт, снять внутренне напряжение, найти ответы на свои вопросы и преодолеть собственную противоречивость.

Концепция изменения личности Гендлина (Gendlin E. Т.) дает определенную основу для таких ожиданий и предположений и разъясняет характер процесса слушания подобного рода. Его работы проливают свет на "объект" слушания, но не на то, что именно прослушал индивид, а на природу тех личностных процессов, которые стимулируются подобным способом. Согласно Гендлину, "bodily felt sense" (телесное чувствование) является основным материалом личности. Это телесное чувствование является более полным, чем то, что человек воспринимает сознательно. Оно включает в себя все то, что ощущает человек в данный момент, даже если это неясно и сублимировано. "Bodily felt sense" говорящего является постоянно изменяющимся, а не статичным объектом, которому внимает слушающий. Р. с. включает перспективу взаимодействия, позволяющего другому собеседнику испытать и почувствовать свою способность решать проблемы, идентифицируя собственную часть вклада, вносимую им в создание межличностных трудностей, укрепляя при этом самоуважение и не преуменьшая значения собственных переживаний и потребностей. Взаимоотношения, которые включают компоненты оценки, диагностики и совета, продуцируют, как правило, противоположный эффект, т. е. останавливают описанные выше процессы. Работы Гендлина содержат гипотезу, согласно которой слушающий помогает другому в личностном плане, позволяет эмоционально раскрыться в сторону приобретения дальнейшего внутреннего опыта и таким образом стимулирует процессы изменения, а не фиксации опыта.

Термин "Р. с." является не самой удачной метафорой, поскольку в полной мере не описывает процесса понимания и вхождения в контакт с другим человеком. Если в процессе взаимодействия возникает эмпатия, то это следует рассматривать в качестве события, в центре которого находится зарождение интимных взаимоотношений.

РЕФРЕЙМИНГ. Название группы методик нейролингвистического программирования, предложенных основоположниками этой психотехнологии Гриндером (Grinder J.) и Бендлером (Bandler R.), образовано от английского слова frame (переформирование) и отражает психологические цели методики — изменение отношения.

Предположение о психотерапевтическом эффекте Р. строится на гипотезе субъективности отношения человека к событиям окружающего мира, симптоматике, поведению людей. Любое происходящее событие многоаспектно и предполагает множественность описания с разных точек зрения (понятие точки зрения в нейролингвистическом программировании понимается дословно, как и большинство терминов, предложенных для описания психологического состояния человека; разница в отношении к событию может быть обусловлена видением его с точки зрения пациента, его партнера по конфликту, сторонних наблюдателей происходящего). Многоаспектность действительности предполагает рассмотрение любого факта под таким углом зрения, что ранее неблагоприятное воздействие приобретает благоприятное значение (становится ресурсным для личности, на языке нейролингвистического программирования. Страх, например, как симптом является неблагоприятным проявлением, но его положительное влияние заключается в том, что он препятствует нежелательному поведению к тем самым способствует физической или социальной безопасности. В определенной мере Р. обеспечивает нахождение позитивного смысла любых событий и согласуется с концепцией позитивной психотерапии по Н. Пезешкиану и X. Пезешкиану.

Выделяется несколько вариантов Р., число их все время увеличивается, что объясняется авторами концепции нейролингвистического программирования необходимостью постоянного пополнения методического арсенала вследствие "гибели методик" — снижения эффективности при частом использовании на определенной территории, а также непрерывным совершенствованием нейролингвистического программирования за счет изучения алгоритмов успешных действий психотерапевтов-профессионалов и стратегий по решению задач. К вариантам Р. относятся: Р. содержания (описанный в двух основных видах — Р. смысла и Р. контекста), шестишаговый Р., Р. переговоров, семишаговый Р. (вариант шестишагового Р., проводящийся в трансовом состоянии) и др. Большинство перечисленных видов Р. предполагают два основных способа поведения. При первом из них, процедурном, психотерапевтические занятия проводятся как процедура Р. с четкой поэтапной (пошаговой, на языке нейролингвистического программирования) структурой и фиксацией каждого шага. Второй вариант предполагает маскировку техники под обычную психотерапевтическую беседу, которая для пациента выглядит как последовательная постановка вопросов психотерапевтом.

Р. содержания — единственный вариант этого класса методик, для эффективного проведения которого требуется понимание содержания заявленной проблемы. Примером Р. содержания (Р. смысла) может служить занятие, описанное Сатир (Satir V.). Проблема пациентки-домохозяйки заключалась в переживаниях по поводу следов на ковре в гостиной. Увидев их, пациентка сердилась на близких. Предположение психотерапевта о возможности проведения процедуры Р. содержания строилось на том, что больная видела только негативную сторону события: следы на ковре означали (имели смысл), что она плохо справляется с домашними обязанностями; пациентка не замечала, однако, более важного для нее позитивного значения следов на ковре. Техника проведения была построена следующим образом. После повторной жалобы на неприятные переживания по поводу следов на ковре пациентке было предложено представить, что ковер гладкий и чистый, а после радостного сообщения женщины об улучшении состояния последовала такая фраза: "И подумайте, что это значит, — это значит, что ВЫ СОВЕРШЕННО ОДНА". Эффект в данном примере был обусловлен нахождением и сообщением пациентке другого, более значимого, позитивного смысла ее прошлых переживаний. Раньше реальное событие (в данном примере следы на ковре) имело смысл — "Я плохая хозяйка", после процедуры Р. стало означать — "Я имею близких, которые меня любят". Авторы методики подчеркивают, что нахождение позитивного смысла не является логическим процессом и имеет только индивидуальное значение для конкретного человека, в связи с чем Р. в определенном смысле может быть описан как своеобразные техники директивного внушения нового индивидуального смысла событий. Подтверждением этой точки зрения является и требование авторов об обязательном условии эффективного проведения подобных процедур при особом состоянии сознания пациентов — транс с наличием раппорта. Показателем эффективности Р. содержания является фрейм-реакция, описываемая как резкое изменение эмоционального состояния в сторону улучшения (при позитивном Р. содержания) или ухудшения настроения (при негативном Р. содержания, проводимом с целью осознания пациентом возможных негативных последствий его поведения, подтвержденное изменением невербального поведения).

Р. переформирования поведения (шестишаговый рефрейминг) является основной моделью решения невротических проблем. Процедура переформирования строится на гипотезе возможного разведения в сознании пациента негативного и позитивного смысла невротического поведения. После осознания позитивного смысла невротического симптома "части личности", ответственной за позитивное поведение, предлагается другой способ действий из числа новых вариантов поведения, "более эффективных", чем симптом, и не имеющих неприятного эмоционального компонента. Условием эффективного проведения процедуры шестишагового Р. является создание специфического контекста терапевтической беседы. На этапе формирования контекста (пресубпозиции, на языке нейролингвистического программирования) пациенту по существу навязывается точка зрения о позитивном значении всех функций организма. В некоторых случаях этот этап психотерапии занимает в несколько раз больше времени, чем сама пошаговая техника. Речь идет об искреннем признании пациентом того факта, что невротический симптом может иметь определенное позитивное значение и является основой терапевтического эффекта этого варианта Р. С целью облегчения осознания и преодоления эффекта психологической защиты вводится допущение, что позитивное намерение невротического поведения формируется не самим пациентом, а "частью его личности", ответственной за какую-либо функцию в организме. Такое понимание причин невротического поведения позволяет получить два дополнительных терапевтических эффекта. С одной стороны, происходит дистанцирование от выгоды невротического поведения, так или иначе частично осознаваемое пациентом, а с другой — снижается интенсивность мотивационной конфронтации с симптоматикой, что предполагает вариант преодоления локального невротического конфликта. Пресубпозиция начинается с поиска позитивного намерения различных функций организма, в некоторых случаях делается упор на выявление позитивного намерения социально отвергаемого поведения. Фокусом выявления этого намерения может быть боль в различных ситуациях, страх и пр.

На втором этапе, после создания необходимого интенсивного контекста психотерапевтической встречи, проводится процедура Р.

К числу терапевтических эффектов при использовании этой методики относятся активизация личности самого пациента для поиска альтернатив невротическому поведению, создание их когнитивных моделей, актуализация творческой составляющей личности по преодолению болезненных проявлений, переход от безуспешной борьбы с симптоматикой к осознанному построению индивидуального плана преодоления симптомов. По сути дела, в приведенной модели задействуются все основные стороны личности: когнитивная — понимание вторичной выгоды симптоматики; эмоциональная — снижение эмоционального напряжения и формирование уверенности в выздоровлении за счет ощущения управляемости своим состоянием; поведенческая — формирование модели будущего альтернативного поведения. При этом методика является достаточно компактной и, как правило, проводится в одну сессию.

К недостаткам Р. можно отнести схематичность и сложность исполнения. Сравнение процедур Р. и некоторых технических приемов позитивной психотерапии позволяет говорить об их генетической близости, а ориентация на формирование поведенческих альтернатив — о сходстве Р. с поведенческой психотерапией. Следует также отметить, что психотерапевтический подход, аналогичный Р., был известен до нейролингвистического программирования (Эриксон (Erickson M. Н.)) и др.

РЕЦИПРОКНОЕ ТОРМОЖЕНИЕ ПО ВОЛЬПЕ. В 1950 г. Вольпе (Wolpe J.) сформулировал положение о том, что состояние тревоги представляет собой поведенческий стереотип, определяемый закрепившимися реакциями на ситуации, вызывающие тревогу. Связь между анксиогенным стимулом и рефлекторной тревожной реакцией может быть ослаблена, если одновременно с ним действует фактор, тормозящий тревогу, как, например, мышечное расслабление. Этот принцип Вольпе назвал реципрокным торможением, или противокондиционированием. Он лег в основу предложенного им метода систематической десенситизации. В ходе терапии пациент вводится в ряд представляемых им индивидуально-типических анксиогенных ситуаций, ранжированных по нарастанию вызываемой ими тревоги. Одновременно с помощью транквилизаторов, гипноза или аутогенной тренировки вызывается мышечное расслабление, снижающее тревожную реакцию. Больной переходит к более сложным ситуациям по мере того, как в предшествующих закрепляется отсутствие привычной тревоги. В результате лечения больной овладевает навыком самостоятельного контроля над анксиогенными ситуациями в реальной жизни с помощью освоенной им техники мышечного расслабления.

См. также Систематическая десенсибилизация.

РЕШЕНИЕ-ФОКУСИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Традиционные подходы к решению проблем человеческого взаимодействия основаны на идее, что попытке их разрешения должен предшествовать анализ. Риск проблемно-фокусированного подхода в том, что он создает конфликт между людьми. Это происходит потому, что анализ проблем почти неизбежно продуцирует объяснения, которыми пытаются точно установить ответственность. Такие объяснения почти всегда воспринимаются как неоправданные обвинения. Переживая их, люди защищаются, пытаются ретироваться или свалить вину на кого-либо еще.

Получающаяся в результате атмосфера подавляет сотрудничество между людьми, наносит ущерб творчеству и уменьшает энергию и энтузиазм, полезные для осуществления текущей психотерапевтической работы.

Р.-ф. п. (solution focused therapy) первоначально разработана Шезером (De Shazer S.) и Берг (Berg I. K.) в 80-х гг. в Центре краткосрочной семейной психотерапии в Милуоки (Висконсин, США). Ориентация на решение — систематический метод помочь людям направить свою энергию к созданию целей и изобретению средств их достижения. В противном случае их энергия может быть израсходована на анализирование проблем. Ориентация на решение фокусируется на том, что работает, а не на том, что не работает. Акцент скорее на будущем, чем на прошлом, скорее на ресурсах и способностях, чем на проблемах, и скорее на успехах, чем на неудачах. Это подход, который передает уважение и увеличивает сотрудничество и творчество. Ориентация на решение порождает настроение, которое благоприятствует позитивному развитию и поощряет обнаружение решений.

В нашей стране наиболее близким психотерапевтическим подходом является краткосрочная позитивная психотерапия (консультирование, ориентированное на решение). Р.-ф. п. и краткосрочная позитивная психотерапия совпадают по целому ряду принципиальных мировоззренческих позиций, но последняя является более поздним подходом с рядом дополнений и отличий.

В течение двух последних десятилетий метод обнаружил свою полезность во многих областях человеческих коммуникаций, включая образование, спорт, бизнес и организационное развитие (см. Ритиминг). Это в значительной мере больше, чем просто метод помощи людям. Ориентация на решение — способ создания и усиления сотрудничества в осуществлении желаемого изменения.

РИТИМИНГ (reteaming) представляет собой серию решениеориентированных программ, предназначенных помочь людям решить свои проблемы, улучшить качество жизни и достичь определенных целей. Эти программы основываются на решениеориентированной концепции изменения и отвечают идее, что изменение — не только психологическое, но и социальное явление (см. Краткосрочная позитивная психотерапия, Решениефокусированная психотерапия).

Различные программы Р. разработали и усовершенствовали психиатр Фурман (Furman В.) и социальный психолог Ахола (Ahola Т.) в Институте краткосрочной психотерапии в Хельсинки, Финляндия. Термин "Р." первоначально возник, чтобы говорить о программе подготовки реорганизованных и вновь сформированных команд в ряде ведущих компаний Финляндии, где происходили большие организационные изменения. Последующий опыт работы показал, что Р. может применяться и более широко.

Психология bookap

В настоящее время существуют следующие программы Р.:

1) ориентированное на цель создание команды и программа организационного развития;

2) личный P. (Personal Development), партнерская решениеориентированная программа личностного развития;

3) Р. с детьми (Kids Can Do), обучающая и веселая программа помощи детям в решении поведенческих проблем;

Психология bookap

4) Р. с супружескими парами и семьями (ReFamilying), программа улучшения взаимоотношений и функционирования семьи;

5) возможная жизненная цель (Mission Possible), программа для молодежи и для тех, кто молод душой.

Процедура Р. состоит из последовательности заданий, выполняемых как под руководством психотерапевта, так и самостоятельно. В части программ важным элементом Р. является хорошо оформленная рабочая тетрадь с последовательными заданиями, четкими инструкциями и заранее подготовленными местами для их выполнения. Р. — решениеориентированный процесс, который проходит через четыре различные фазы: кристаллизация целей, создание возможности (поиск и определение ресурсов), содействие позитивному развитию. В начальной фазе программы согласовывается направление действий и усиливается мотивация к ее достижению. Затем цель максимально конкретизируется и описываются подробные промежуточные шаги. Во второй фазе создается возможность позитивного продвижения к избранной цели. Для этого оцениваются сильные стороны личности, определяются доступные внешние ресурсы и собираются практические идеи о том, что для этого может быть сделано. В третьей фазе предпринимаются конкретные шаги, которые способствуют позитивному продвижению по направлению к избранной цели. Уделяется активное внимание событиям и эпизодам, которые служат признаком терапевтического прогресса. Четвертая фаза Р. посвящена усилению полученных результатов.

Во время этой фазы производится смотр позитивных изменений и признается вклад других людей. Резюмируется любое полезное понимание, приобретенное во время Р.-процесса, и обсуждается план дальнейших действий. Возможно повторение части цикла.

РОДЖЕРС Карл Рэнсом (Rogers С. R., 1902-1987). Получил образование в Университете Висконсина (1924), Теологической семинарии и Колумбийском университете; степень магистра присвоена в 1928 г., доктора — в 1931 г. Создал психотерапевтическую систему, уступающую по популярности только психоанализу Фрейда (Freud S.). Его метод психотерапии, называемый по-разному: недирективное консультирование, недирективная психотерапия, клиент-центрированная психотерапия, личностно-центрированная психотерапия, широко используется психотерапевтами в Америке и Европе.

Для метода Р. характерен неавторитарный подход к пациенту, которого он называет клиентом, подчеркивая его равенство с психотерапевтом.

Психотерапевтический метод Р. концентрируется на субъективном или феноменологическом опыте пациента. Р. считал, что люди обладают тенденцией к самоактуализации, которая способствует здоровью и росту. Психотерапевт действует как помощник в устранении эмоциональных блоков или препятствий к росту и способствует большей зрелости и усвоению нового опыта. С устранением препятствий высвобождаются силы роста и открывается путь для самолечения.

Р. начал свою карьеру в Институте детского воспитания в Нью-Йорке в 1927 г. Через год поступил на кафедру изучения детей Общества по предотвращению жестокого обращения с детьми в Рочестере, штат Нью-Йорк. С 1940 г. — профессор психологии в Университете штата Огайо. Работая там, привлек внимание к своей системе, особенно после издания в 1942 г.

Психология bookap

книги "Консультирование и психотерапия: новые концепции в практике". С 1945 г. в Чикагском университете был исполнительным секретарем в консультационном центре. После Чикаго Р. возвратился в свою alma mater — Университет Висконсина. В 50-х гг. известность Р. растет. В 1951 г. он издает книгу "Клиент-центрированная терапия: современная практика, смысл и теория", а через 10 лет — следующую: "Становясь личностью: взгляд терапевта на психотерапию".

Р. занимал пост президента Национального исследовательского совета Американской психиатрической ассоциации и президента Американской психотерапевтической академии. С 1966 г. Р. работал в Центре по исследованию человека, в создании которого принимал участие.

РОЛЬ ВРАЧА-ПСИХОТЕРАПЕВТА В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. В соответствии с современной концепцией организации психотерапевтической помощи в здравоохранении врач-психотерапевт — это специалист с высшим медицинским образованием, прошедший подготовку по психиатрии и психотерапии. Признание необходимости двойной подготовки врачей-психотерапевтов знаменует собой окончание научной дискуссии, которая развернулась в отечественной медицине в 1990-1995 гг. о роли и месте психотерапии как самостоятельной области медицины в ряду других дисциплин и ее взаимоотношениях с психиатрией. Опыт организации психотерапевтической помощи в различных регионах России показал, что в условиях территориально организованного здравоохранения, ориентированного на профилактику, оптимальной является деятельность врача-психотерапевта, который для определенной группы пациентов является лечащим врачом, т. е. полностью отвечает за весь комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий (Назыров Р. К.). Такое понимание специальности врача-психотерапевта обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, сама логика и история развития психотерапии, выделение психологических механизмов в качестве ведущих при ряде пограничных форм патологии убедительно свидетельствуют о целостности психотерапевтического подхода и его самодостаточности для лечения группы непсихотических психических расстройств. С другой стороны, одним из известных последствий введения в деятельность Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" от 2. 07. 92 № 3185-1 явилось значительное перераспределение контингентов людей, страдающих психическими расстройствами и обращающихся за помощью в психоневрологический диспансер и психотерапевтический кабинет территориальной поликлиники. Если раньше большинство психоневрологических диспансеров в равной мере оказывало помощь пациентам, по своему состоянию принадлежавших к "большой" и "малой" психиатрии, то в настоящее время численность так называемой консультативной группы больных, наблюдаемых участковым психиатром, уменьшается за счет более частого их обращения в психотерапевтические кабинеты поликлиник, медсанчастей и других лечебно-профилактических учреждений. Врач-психотерапевт — это специалист, сочетающий в лечении пациентов методы психотерапии и фармакотерапии. Психотерапия сегодня является самостоятельной медицинской специальностью, генетически связанной с психиатрией. Врач-психотерапевт должен проводить патогенетически, клинически и психологически обоснованное лечение широкого круга пациентов, обратившихся за психотерапевтической помощью. Это понимание специальности, в частности, исключает еще недавнюю практику, когда врач-психотерапевт мог специализироваться на каком-либо одном методе, например гипнотерапии (при этом имели место случаи обращения подобных психотерапевтов в органы управления здравоохранением с предложением утвердить в номенклатуре врачебных специальностей особую специальность "врача-гипнотизера"). Если учесть, что врач-психотерапевт в России отвечает за лечение больных, проживающих на определенной территории (психотерапевтические кабинеты и отделения организуются по территориальному принципу), то представляется естественным, что он должен иметь дело с пациентами с различными заболеваниями. В случае, например, если у пациента диагностируется невротическая реакция, то после установления с ним психотерапевтического контакта в его лечении может быть обоснованным применение симптомо-ориентированных методов, таких как классическая гипнотерапия, эриксоновский гипноз, нейролингвистическое программирование, поведенческая психотерапия, психосинтез и др. Для группы пациентов с затяжными формами неврозов, при наличии "сплава" клинических и личностных проявлений, более показанным будет включение в индивидуальную психотерапевтическую программу личностно-ориентированных методов — например, личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, различных видов динамической психотерапии, методов экзистенциально-гуманистической направленности (клиент-центрированной психотерапии, гештальт-терапии и др.). В поликлинику могут обратиться пациенты по поводу невротического развития, для лечения которых в комплексе с другими психотерапевтическими методами может быть применена социоориентированная психотерапия (семейная, групповая, поведенческий тренинг). Для пациентов с изменениями личности вследствие перенесенного органического или психического заболевания в первую очередь показана клинически обоснованная суппортивная психотерапия. Естественно также обращение к врачу-психотерапевту пациентов различных возрастных групп (детей, подростков, лиц среднего и пожилого возраста), в лечении которых необходимо использовать специальные варианты групповой психотерапии. Пациенты могут иметь различный уровень образования, различные культурные особенности, и тогда индивидуальная психотерапевтическая программа строится с учетом и этих факторов. Например, при недостаточно высоком уровне интеллектуального развития пациента применение динамической или когнитивной психотерапии вряд ли целесообразно.

Следовательно, врач-психотерапевт психотерапевтического кабинета должен профессионально владеть таким спектром подходов и методов, которые обеспечат его успешную психотерапевтическую работу со всеми пациентами, обратившимися за этим видом помощи. Это не исключает в дальнейшем специализации врачей-психотерапевтов для использования в большей степени тех или иных методов психотерапии в условиях психотерапевтического отделения, психотерапевтического центра, специализированных клиник.

В соответствии с этими положениями и проводится додипломная подготовка врача и последипломная подготовка врачей-психотерапевтов.

Психология bookap

Положения о враче-психотерапевте, психотерапевтическом кабинете и ряд других документов, использование которых необходимо для практической организации психотерапевтического процесса, утверждены приказом Минздрава России от 30.10.95 № 294 "О психиатрической и психотерапевтической помощи".

Ниже представлены рекомендации по проведению психотерапевтической работы врачами-психотерапевтами в психотерапевтическом кабинете, обслуживающем различные контингенты, а также в других подразделениях — психотерапевтическом отделении и психотерапевтическом центре.

Как показывает имеющийся опыт и сложившаяся практика работы ведущих учреждений России, для организации психотерапевтической деятельности необходимо определение контингентов, обслуживаемых врачом-психотерапевтом. Самостоятельно он проводит необходимые консультативно-диагностические, лечебные, реабилитационные, психопрофилактические и психогигиенические мероприятия для пациентов при наличии у них реакций дезадаптации, стрессовых и постстрессовых расстройств, неврозов и других пограничных и психосоматических нарушений. Совместно с основным лечащим врачом (психиатром, интернистом) в качестве консультанта или участника терапевтической бригады врач-психотерапевт принимает также участие в лечении и реабилитации больных с психическими или соматическими заболеваниями в стадии ремиссии и с другой патологией, в развитии которой существенную роль играют психосоциальные факторы.

Психология bookap

По критериям (МКБ-10) к таким показаниям относятся следующие.

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F-4), включая тревожно-фобические расстройства (F-40); другие тревожные расстройства (F-41); обсессивно-компульсивные расстройства (F-43); реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F-43); диссоциативные (истерические) расстройства (F-44), за исключением (диссоциативного ступора F-44.2); соматоформные расстройства (F-45); другие невротические расстройства (F-48).

Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F-5), включая расстройства приема пищи (F-50.0); нарушения сна неорганической природы (F-51); половую дисфункцию, не обусловленную органическим расстройством или заболеванием (F-52); психические и поведенческие нарушения, связанные с послеродовым периодом и неклассифицируемые в других разделах (F-53), за исключением тяжелых психических и поведенческих расстройств, возникающих в послеродовом периоде и неклассифицируемых в других рубриках, в том числе послеродового психоза (F-53.1); психические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других рубриках (F-54); злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости (F-55).

Психология bookap

Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F-6), включая специфические расстройства личности (F-60); смешанное и другие нарушения личности (F-61), хронические изменения личности, не обусловленные повреждением или заболеванием мозга (F-62), расстройства привычек и влечений (F-63), расстройства половой идентификации (F-64), расстройства сексуального предпочтения (F-65), психологические и поведенческие нарушения, связанные с сексуальным развитием и ориентацией (F-66), другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F-68).

Противопоказанием для назначения психотерапии в качестве основного или единственного вида лечения можно считать: все соматические заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения; острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции; все заболевания и состояния, нуждающиеся в стационарном лечении в больнице и требующие постоянного специального ухода; все венерические заболевания в острой стадии; все болезни крови и органов кроветворения в острой стадии и стадии обострения; злокачественные новообразования; кахексия любого происхождения.

Как показывает практика работы лицензионных комиссий, в настоящее время психотерапевтические кабинеты организуются не только в территориальных поликлиниках, но и в других медицинских учреждениях. Психотерапевтические отделения также имеют различную специализацию, особенно когда они создаются в многопрофильных и психиатрических больницах, психотерапевтических центрах со стационаром. С учетом этого контингенты пациентов, проходящих психотерапевтическое лечение, условно можно разделить на следующие.

Профилактический — пациенты психотерапевтических кабинетов профилакториев, домов отдыха, профилактических центров, центров планирования семьи, в структуре психологических центров. В основном в эти кабинеты обращаются здоровые люди с психологическими проблемами и реакциями дезадаптации, помощь которым может оказываться с применением различных методов психологического консультирования и краткосрочной психотерапии.

Санаторный — пациенты психотерапевтических кабинетов санаториев с различной, чаще хронической, патологией. Обычно они страдают соматическими заболеваниями, а в качестве сопутствующих у них выступают невротические расстройства, патологические реакции на болезнь, а также разного рода вегетативные нарушения. Особенностью этого контингента являются чрезвычайно сжатые сроки проведения лечения. Поэтому в целом в этих кабинетах проводится краткосрочная и симптомо-ориентированная психотерапия; предпочтение отдается когнитивно-поведенческим тренингам и интегративному подходу при психосоматических расстройствах (например, программы по снижению алекситимии путем использования телесно-ориентированной психотерапии, поведенческих тренингов, тренингов саморегуляции).

Реабилитационный — пациенты психотерапевтического кабинета реабилитационного центра, отделения, профильного центра (кардиологического, гастроэнтерологического, центра СПИД, центра иммунологической коррекции). Особенностью контингента обслуживания психотерапевтического кабинета является преобладание среди его посетителей пациентов, страдающих различными заболеваниями, в том числе в активной форме, что способствует формированию невротических реакций, например нозофобий у пациентов онкологических, кардиологических центров, центров СПИД. Психогении в этих случаях способствует хронизации основного заболевания. Таким пациентам показана симптомо-ориентированная психотерапия, краткосрочная психотерапия, тренинги саморегуляции.

Поликлинический — пациенты психотерапевтических кабинетов территориальной поликлиники, медсанчасти, психоневрологического диспансера, кабинета частно-практикующего врача-психотерапевта. В этих кабинетах оказывается помощь всем пациентам, у которых имеются показания для психотерапии. Психотерапевтические программы отличаются большим разнообразием, включающем весь спектр психотерапевтических методов.

Полустационарный — пациенты, психотерапия которым проводится в условиях дневного или вечерне-ночного пребывания. Это, как правило, пациенты с нерезко выраженной пограничной и психотической патологией при наличии, в частности, семейно-бытовой психотравмирующей ситуации. В этих условиях может проводиться интенсивная личностно-ориентированная психотерапия, в частности в групповой ее форме, семейно-супружеская психотерапия, терапия средой, социотерапия.

Стационарный — пациенты с пограничной патологией психотерапевтических отделений. В зависимости от места организации психотерапевтического отделения стационарные контингенты также могут различаться по своей специализации (отделение психотерапии в многопрофильной больнице, отделение психотерапии психиатрической больницы и др.). Здесь используется широкий арсенал психотерапевтических методов и мероприятия, обеспечивающие создание терапевтической среды и психотерапевтического сообщества. Концепция "терапевтического поля" предполагает вовлечение пациента в широкие психотерапевтические программы, рассчитанные на большую часть времени пребывания пациента в отделении. В таких отделениях обязательными являются вспомогательные элементы психотерапии: мероприятия по самоорганизации пациентов; терапия занятостью, организация "социальной семьи", направленной на реадаптацию в социальной среде, восстановление навыков конструктивного сотрудничества, структурирование времени, планирование жизни. Это представляется чрезвычайно важным из-за опасности формирования в отделениях, где большинство больных составляют пациенты с невротическими расстройствами так называемой "антитерапевтической среды". Последняя представляет собой ряд взаимосвязанных и устойчивых социально-психологических феноменов с тенденцией формирования общественного сознания и установок, препятствующих полноценному участию в психотерапии, и склонностью определять свою болезнь как заболевание органической природы, а нередко и активно противодействовать раскрывающей психотерапии и принятию ответственности за участие в лечебном процессе.

Психология bookap

Различия в контингентах обслуживания являются основой для ориентации психотерапевтического учреждения (подразделения) на содержание индивидуальных психотерапевтических, психопрофилактических и реабилитационных программ, средние сроки лечения и планирование работы психотерапевтического учреждения, предусматривающее преимущественное применение тех или иных психотерапевтических методов.

При ведении обратившегося к нему пациента врач-психотерапевт проводит консультативно-диагностические мероприятия, психотерапевтическое лечение, осуществляет меры реабилитационного, психопрофилактического и психогигиенического характера.

Консультативно-диагностические мероприятия особенно необходимы в случаях первичного обращения пациентов в психотерапевтический кабинет или другое психотерапевтическое подразделение. На этом этапе врач-психотерапевт, поскольку он одновременно является специалистом в области психиатрии, в соответствии с частью 2 статьи 20 Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", обладает правом психиатра на установление психиатрического диагноза. В этих случаях врач-психотерапевт использует клинико-психопатологические методы исследования, т. е. проводит подробное изучение жалоб, анамнеза, уточняет особенности структуры и динамики психического состояния лица, обратившегося за психотерапевтической помощью. При уточнении показаний и противопоказаний для самостоятельного ведения пациента врачом-психотерапевтом (см. выше перечень расстройств, являющихся показанием для направления в психотерапевтический кабинет) последний осуществляет составление и реализацию индивидуальной психотерапевтической программы. При необходимости врач-психотерапевт поручает медицинскому (клиническому) психологу проведение патопсихологического обследования в целях обеспечения дифференциальной диагностики, приглашает консультантов. По окончании консультативно-диагностических и первоочередных терапевтических мероприятий дает клиническую оценку состояния пациента по своей специальности, учитывая в клиническом диагнозе клинико-синдромальные, психологические и социальные особенности случая.

Психология bookap

При диагностике психического заболевания в острой форме принимает решение о направлении пациента для дальнейшего ведения к участковому психиатру. В необходимых случаях врач-психотерапевт принимает решение об оказании психиатрической помощи (госпитализации) в недобровольном порядке. Проводя эти мероприятия в соответствии с действующим законодательством, врач-психотерапевт обязан обеспечить соблюдение этико-деонтологических норм и правил.

Лечебная работа врача-психотерапевта проводится по индивидуальному плану. На начальных этапах ведения пациента большое значение врач-психотерапевт уделяет созданию психотерапевтического контакта, атмосферы безусловного принятия и доверия со стороны пациента. Индивидуальная психотерапевтическая программа составляется с учетом необходимости достижения лечебного эффекта в оптимальные сроки, для чего используются методы индивидуальной, семейной, групповой психотерапии, мероприятия по созданию психотерапевтической среды и (или) терапевтического поля. Проведение отдельных психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий врач-психотерапевт поручает другим сотрудникам кабинета или другого психотерапевтического подразделения — медицинскому (клиническому) психологу, специалисту по социальной работе (социальному работнику). При сотрудничестве с ними врач-психотерапевт пользуется методическими и нормативными документами, в частности методическими рекомендациями о сотрудничестве врача-психотерапевта и медицинского (клинического) психолога, утвержденными приказом Минздрава России от 26.11.96 № 391 "О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь" (Приложение 3).

Для проведения реабилитационной работы в психотерапевтическом кабинете могут создаваться группы суппортивной (поддерживающей) психотерапии, клубы бывших пациентов, осуществляются периодические консультации, планируются и проводятся курсы повторного лечения. Для целей реабилитации привлекается медицинский (клинический) психолог, который осуществляет психологическое консультирование, работу с семьей пациента и различные виды тренинга. Социальный работник (специалист по социальной работе) по поручению врача-психотерапевта проводит социально-реабилитационные мероприятия (терапию средой, терапию занятостью, решение социальных вопросов и др.).

Разделу психопрофилактики, включающей меры по предупреждению психических расстройств и их хронизации, врачами-психотерапевтами уделяется, к сожалению, еще недостаточно внимания. Вследствие недооценки этого важного аспекта психотерапевтической работы они не планируются в психотерапевтических учреждениях и на них не выделяется необходимое время. В то же время опыт работы ряда региональных психотерапевтических учреждений страны свидетельствует о высокой эффективности использования психологических и психотерапевтических методов при осуществлении мероприятий первичной, вторичной и третичной психопрофилактики.

Можно выделить несколько направлений психопрофилактической деятельности психотерапевтических учреждений.

Это — первичная психопрофилактика применительно к здоровым людям: работа со средствами массовой информации по пропаганде здорового образа жизни и достижений психотерапии и клинической (медицинской) психологии, формированию современного имиджа психотерапевтических учреждений; встречи врачей-психотерапевтов, медицинских (клинических) психологов и специалистов по социальной работе с населением, лекции и беседы на предприятиях и в медицинских учреждениях, издание популярной тематической литературы. Важным направлением деятельности психотерапевтических учреждений по первичной профилактике пограничных психических расстройств является активная методическая и практическая работа с врачами других специальностей по обучению их основам психотерапии, контакты с лечебно-профилактическими учреждениями, позволяющие своевременно выявлять больных неврозами и другими пограничными психическими расстройствами, которые обращаются в общесоматические поликлиники. По данным литературы, из числа обратившихся за помощью в территориальные поликлиники от 20 до 60% пациентов страдают пограничными расстройствами или нуждаются в консультации психотерапевта. Важной стороной сотрудничества врача-психотерапевта с медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений, чаще всего там, где располагается психотерапевтическое подразделение, является проведение психопрофилактических мероприятий с самими медицинскими работниками с целью повышения их психологической компетенции, предотвращения конфликтов с пациентами и их родственниками, а также с целью профилактики профессиональной деформации лиц, работающих в тесном эмоциональном контакте с пациентами при оказании им профессиональной помощи (так называемого синдрома "эмоционального сгорания").

Необходимо создание в психотерапевтических учреждениях условий для обращения за психологической помощью и психотерапией здоровых лиц с психологическими проблемами, реакциями дезадаптации. Для этой цели в психотерапевтическом кабинете могут создаваться группы личностного роста, семинары и тренинга, развивающие практические и коммуникативные умения. Привлечение здоровых людей благотворно влияет на имидж врача-психотерапевта и психотерапевтического кабинета, снижает "порог обращаемости" населения на территории обслуживания, что в конечном счете увеличивает вероятность ранней обращаемости больных.

Психология bookap

В настоящее время не существует обязательных нормативов времени врачебного амбулаторного приема в лечебно-профилактических учреждениях. Существующая практика, однако, показывает, что затраты труда врачей-психотерапевтов могут измеряться тремя основными способами.

1. На основе количества посещений пациентов (нормативный вариант). При этом учитывается время приема одного пациента, составляется план приема на функцию врачебной должности.

2. В качестве единицы учета труда используется условный законченный случай, оцениваемый с учетом разработанных медико-экономических стандартов и клинико-статистических групп (технологический вариант). Это более сложный вариант планирования объема психотерапевтической помощи, предполагающий проведение специальных методических разработок, учитывающих специфику и технологию организации всей системы здравоохранения региона. В этом случае используются условные параметры времени и применяемых методов, необходимых для лечения пациентов с конкретным диагнозом до выздоровления или подтвержденного с применением специально-разработанных критериев улучшения состояния больного. При выздоровлении или улучшении состояния пациент переводится в соответствующую клинико-статистическую группу пациентов, у которых достигнуто значительное улучшение здоровья.

3. Промежуточный вариант, учитывающий разработанные условные единицы для измерения затрат труда врача-психотерапевта. Каждому элементу работы врача присваивается определенное количество условных единиц. Например, первичная встреча — 5 баллов, проведение симптоматической психотерапии — 10 баллов, личностно-ориентированной психотерапии — 25 баллов. Далее проводится анализ количества баллов, "отработанных" врачом-психотерапевтом за определенное время.

Два последних варианта позволяют осуществлять более гибкое управление психотерапевтическим процессом, создавать контрактные условия оплаты труда для врача исходя из интенсивности и качества проведенной психотерапии. В настоящее время эти более сложные системы организации помощи создаются в некоторых регионах России, Они требуют большего привлечения интеллектуальных и экономических ресурсов, более широкого внедрения в медицинскую практику персональных компьютеров.

Существующая практика организации работы врача-психотерапевта в психотерапевтическом кабинете показывает, что основное его время отводится на индивидуальный прием пациентов. Продолжительность приема одного пациента составляет 50 минут. Десятиминутный перерыв позволяет переключиться на прием другого пациента. В рабочем графике выделяется время для первичного приема (впервые обратившихся пациентов) и время для повторного приема (пациентов, уже проходящих психотерапию). При распределении времени одна его треть отводится на первичных пациентов, а две трети — на повторных. При общей продолжительности рабочего дня 5 часов 40 минут врач-психотерапевт, следовательно, принимает ежедневно 1 -2 первичных пациентов и 2-3 повторных.

В графике работы выделяется время для групповой психотерапии. Продолжительность занятия группы составляет в среднем 1 час 30 минут. Перерыв после работы с группой — 15 минут. Групповая психотерапия может проводиться через день. Более интенсивной она может быть при наличии медицинского (клинического) психолога, который принимает участие в ведении тренинговых групп и групповой психотерапии. Продолжительность сеансов семейно-супружеской психотерапии соответствует продолжительности группового занятия.

При планировании работы на неделю врач-психотерапевт вносит в свой график и другие мероприятия: выделяет специальное время для проведения мер психопрофилактики вне психотерапевтического кабинета (лекции, встречи с населением, работа со средствами массовой информации), клинико-терапевтических конференций, встреч с пациентами психотерапевтического кабинета с участием медицинского (клинического) психолога, социального работника (специалиста по социальной работе) и консультанта (супервизора). Планируют также проведение психопрофилактических мероприятий в коллективе самого лечебно-профилактического учреждения.

Психотерапия не без основания относится к видам творческой деятельности, и поэтому врачи-психотерапевты нередко пренебрегают чисто организационными аспектами своей работы и планированием. Вместе с тем очевидно, что по-настоящему творческая работа может осуществляться только при условии тщательного планирования и соблюдения бригадного стиля работы психотерапевтического кабинета, а также поддержания оптимальных производственных отношений с коллективом лечебно-профилактического учреждения, на базе которого кабинет функционирует.

Психология bookap

Для иллюстрации приводим пример индивидуальной психотерапевтической программы пациента психотерапевтического кабинета территориальной поликлиники.

В., 40 лет. Диагноз: фобический невроз с вегетативными кризами.

Основные проявления: страх смерти от инфаркта миокарда, снижение настроения и работоспособности, периодические симпатико-адреналовые кризы, трудности передвижения в транспорте, семейные конфликты.

Психология bookap

Проводилась дифференциальная диагностика с гипоталамическим синдромом на органической основе.

1) Консультативно-диагностический этап.

- Первая встреча.

Психология bookap

- Психологическое обследование медицинского (клинического) психолога кабинета.

- Консультация невропатолога.

- Заключительная консультация врача-психотерапевта.

2) Терапевтический этап.

- Обсуждение психотерапевтического контракта — 1 встреча.

- Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия — 5 встреч через день.

- Групповая психотерапия — 18 трехчасовых занятий, продолжительностью 7 недель, 3 занятия в неделю. Психотерапию проводят врач-психотерапевт и медицинский (клинический) психолог кабинета.

- Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия с элементами когнитивно-поведенческой психотерапии — 6 встреч 1-2 раза в неделю.

- Параллельно со вторым этапом индивидуальной психотерапии 4 встречи с применением методики системной семейной психотерапии с частотой 1 раз в неделю; проводят врач-психотерапевт и медицинский (клинический) психолог кабинета.

Общая продолжительность лечения 4 месяца.

3) Реабилитационный этап.

- Занятия в группе арттерапии — 6 занятий 1 раз в неделю; проводит медицинский (клинический) психолог кабинета.

- Группа коммуникативной практики — 6 занятий 1 раз в неделю; проводит специалист по социальной работе кабинета.

- Встреча совместно с женой через 3 месяца после окончания терапии (проводят совместно врач-психотерапевт и медицинский (клинический) психолог кабинета).

РОЛЬ КАТАМНЕЗА В ПСИХОТЕРАПИИ (catamnesis — от греч. katamnemoneno — запоминать). Совокупность сведений о состоянии больного и дальнейшем течении болезни после установления диагноза и выписки из стационара или завершения лечения. Термин "катамнез" предложил немецкий психиатр Хаген (Наgen W.). Различают ближайший катамнез (сбор сведений через несколько недель или месяцев) и отдаленный (получение сведений через год). В психиатрии при сборе катамнеза пользуются данными, полученными в беседе с больным во время катамнестического осмотра (в стационаре, амбулаторно, на дому), а также сведениями, полученными от родных, знакомых, сослуживцев, из различных медицинских документов, в случае надобности — при проведении повторных лабораторных (в том числе психологических) исследований.

Катамнез используется для подтверждения установленного диагноза, изучения динамики заболевания, сравнения непосредственных и отдаленных результатов лечения. Большое значение катамнестический метод имеет при оценке эффективности различных видов психотерапии, прежде всего личностно-ориентированных. Это относится и к личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова при неврозах, где степень клинического улучшения и его устойчивость во многом определяются дополнительными (помимо собственно клинического) психологическими критериями, степенью осознания пациентом психологических механизмов своей болезни, степенью изменения нарушенных отношений личности, степенью улучшения социального функционирования пациента (Федоров А. П., 1977; Кайдановская Е. В., 1982, Карвасарский Б. Д., 1990). Достигаемые в ходе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии личностные изменения, связанные с перестройкой нарушенной системы отношений больного неврозом, ведут в катамнезе к устойчивому и часто возрастающему клиническому улучшению через реализацию этих изменений в реальной жизни пациента, что находит свое отражение в повышении социально-психологической адаптированности больных неврозами.

Метод катамнеза не только позволяет более объективно оценивать эффективность непосредственных и отдаленных результатов различных видов психотерапии (Абабков В. А.), но и адекватно решать вопросы о целесообразности проведения поддерживающей психотерапии.