Глава 5. Клиника неврозов.
5.3. Истерия.
Современное учение об истерии выросло из учения о неврастении, несмотря на то, что термин "истерия" появился значительно раньше. Появлению этого термина мы обязаны врачам Древней Греции, которые описали заболевание, характеризующееся выраженной демонстративностью, театральностью. Они наивно полагали, что причиной этого заболевания является блуждание матки в организме. Отсюда и родилось название — истерия (hystera — матка). Эта болезнь приписывалась в то время женщинам. Многие из понятий, относящихся к истерии и сохранивших свое значение до настоящего времени, введены Ж. Шарко (1889). Им дано классическое описание клиники истерии, в частности фаз клоунизма, страстных поз, выгибания дугой. Вслед за яркими описаниями Ж. Шарко в литературе появилось много картин истерических состояний.
Еще Ж. Шарко учил, что такие больные очень подражательны, очень внушаемы, их воображение так живо, что они легко воспроизводят болезненные картины даже органических заболеваний. Многие ученые вслед за Ж. Шарко называют истерию "великой симулянткой".
Под истерией в настоящее время большинство авторов понимают такое заболевание, которое вызывается воздействием психической травмы у лиц со специфическими чертами характера.
Мы считаем эти черты характера врожденными и назвали их астено-демонстративными.
По мнению И.П. Павлова (1932), в основе истерического невроза лежит слабость нервной системы (главным образом коры), о чем говорит корень "астено", преобладание подкорковой деятельности над корковой, а доминирование первой сигнальной системы над второй обусловило демонстративные особенности истерического характера.
А.М. Свядощ (1982) понимал истерию как заболевание, вызванное психической травмой, в патогенезе которого играет важную роль механизм "бегства в болезнь и условной приятности или желательности болезненного симптома".
На основании нашего многолетнего опыта наблюдений за больными, страдающими истерическим неврозом, мы пришли к заключению о том, что этот невроз развивается на почве врожденных специфических характерологических особенностей, которые выше обозначены как астено-демонстративные, то есть человек рождается на свет с низким энергетическим потенциалом. Бросаются в глаза астенические черты сложения, малая выносливость, быстрая утомляемость, слезливость, раздражительность. Очень тяжело истерик преодолевает даже незначительные трудности. Человек крайне самолюбив, у него свое "я" стоит на первом месте. Он эгоцентричен. Его интересует только своя персона, все остальные занимают его внимание как бы косвенно, за их счет он восполняет недостачу энергии. Для этого он "устраивает скандалы", досаждая самым близким ему людям.
Затем может, как ни в чем не бывало, извиниться, при этом не высказав никакого сочувствия своей "жертве". Чужие страдания истерика не интересуют.
Зачем демонстративность необходима истерику? Она нужна ему только для защиты собственных интересов. Поэтому мы склонны назвать эту демонстративность защитной в отличие от показной демонстративности, присущей здоровым людям, например выдающимся артистам. Они работают для зрителя. Чем довольнее зритель, тем большее удовлетворение испытывает актер. Истерик сам и актер и зритель, причем в большей степени последний, для него чем другим хуже, тем ему лучше.
Еще одной отличительной особенностью истерического характера является повышенная внушаемость, благодаря которой эти больные склонны к подражанию, к вызыванию у себя разнообразной симптоматики, в том числе и навязчивостей. Мы постараемся это продемонстрировать при описании истерии с навязчивостями.
На фоне астено-демонстративных характерологических особенностей под влиянием психотравмирующих ситуаций могут возникать разнообразные картины истерического невроза.
Мы классифицируем этот невроз на три группы:
1. Истерия декомпенсаторная;
2. Истерия псевдоорганическая;
3. Истерия с навязчивостями.
Истерия декомпенсаторная. С нашей точки зрения это форма истерического невроза, которая проявляется заострением характерологических особенностей истерика до гротеска. Прежде всего резко возрастают общая слабость и быстрая утомляемость; больные начинают чаще искать поводы для конфликтных ситуаций, беспрерывно делают замечания своим близким и друзьям, без всякого повода стараются настаивать на том, чтобы все "плясали под их дудку". Если кто-то пытается противодействовать их желаниям, они в ответ оскорбляют их, рыдают, причитают. Резко снижается работоспособность, которую стараются наращивать "скандалами". После очередного скандала могут несколько дней пролежать в постели, ничего не есть, не пить, (а иногда и есть, и пить, и отправлять свои физиологические потребности, но незаметно для окружающих). Больные становятся более эгоистичными и демонстративными. Иногда разыгрывают "различные сцены" театрализованного характера.
Истерия псевдоорганическая. К этой группе истерических расстройств мы относим все болезненные проявления, которые имеют нечто общее с органическими расстройствами, хотя их легко можно отдифференцировать от последних. Сюда относятся и припадки, и двигательные расстройства (параличи, афония, амавроз, заикание, тики, гиперкинезы и др. расстройства).
Истерические припадки. Впервые так называемые припадки "большой истерии" были описаны в конце XIX века J. Charcot (1883). Автор назвал их большой истерией, в связи с тем что внешне они протекали как развернутые эпилептические припадки. Припадок начинался с тонических судорог, переходящих в клонические. Фаза была кратковременной и продолжалась в виде больших размашистых движений или клоунизма. Больные изгибались дугой ("истерическая дуга"). Мы наблюдали больную X., 19 лет, которая могла во время беседы с врачом, если ей что-либо не нравилось, сделать неожиданную дугу, во время которой она оставалась сидеть на стуле, а при изгибе легко опиралась головой об пол. Приступ наступал внезапно, и больная как бы мгновенно исчезала из поля зрения врача. При оклике: "Оля!" она тут же возвращалась в первоначальное положение. Кроме того, у нашей больной часто отмечались судорожные припадки, которые возникали обязательно после волнений. Причем больная всегда успевала при этом лечь в постель. Во время клонических судорог больная могла биться головой и туловищем о постель, на которой лежала, совершала различные размашистые движения и, даже если судороги совершались на жесткой постели, никогда не наносила себе каких-либо увечий. У других больных во время судорожных движений отмечалось искажение мимики (аффект гнева, ужаса, состояние экстаза) и др. А.М. Свядощ описывает во время судорожных припадков у некоторых больных галлюцинаторно-делириозные переживания, во время которых отмечались плаксивость, истерический хохот. Некоторые больные шептали что-то непонятное, стряхивали с себя "гадов и насекомых", к чему-то прислушивались. Припадки носили, как правило, длительный характер (от получаса до часа и более). Как правило, больные могут после припадка рассказать все, что чувствовали во время припадка, за исключением мелких, малозначащих эпизодов. Если в клинике, в одной палате находится несколько больных истерией, то "припадки" чаще всего у всех протекают однообразно и характеризуются "похожестью".
Последние годы, в связи с лекарственным патоморфозом тех классических припадков, которые описывал Ж. Шарко и с которыми мы сталкивались в психиатрических клиниках ранее, мы почти не наблюдаем. Однако необходимо знать, что такие истерические припадки могут встречаться в практике психотерапевта. Знать об этом необходимо еще и потому, что врач их должен уметь отдифференцировать от эпилептических. Последние возникают так же внезапно, но в отличие от истерических вне всякой связи с какими-то внешними причинами. Предшествует эпилептическим припадкам аура (предчувствие). Больные об этом предчувствии сообщают врачу уже после приступа (резкая головная боль, головокружение, вокруг становится светло). В сознании больного остается лишь нечеткое ощущение ауры, о самом припадке больные ничего не помнят. Во время клонических судорог больные могут прикусывать язык, на что указывает выделение крови изо рта после припадка. Эпилептик, в отличие от истерика во время припадка может нанести себе увечье. И наконец, от истерика эпилептика отличают своеобразный "эпилептический характер" и небольшая продолжительность эпилептического припадка (от 1 до 3 минут), в то время как истерические припадки могут продолжаться часами.
В дополнение к выше приведенным дифференциально-диагностическим критериям, помогающим врачу более тонко отграничить истерические припадки от эпилептических, мы хотели коротко остановиться на собственном опыте и данных Д.А. Маркова и Т.М. Гельмана (1954). По мнению этих авторов, истерические припадки в отличие от эпилептических крайне редко встречаются в детском возрасте. Как правило, истерические припадки возникают под влиянием каких-либо переживаний, волнений, в то время как больные эпилепсией чаще всего не могут назвать причину, вызвавшую эпилептический припадок. Истерический припадок никогда не отмечается во время сна истерика, а у эпилептика припадки могут происходить во сне. У истерика никогда не бывает начального крика. Он появляется во время припадка. У эпилептика часто припадок начинается со специфического крика (резкого, пронзительного и затяжного), иногда продолжающегося на протяжении всего периода тонических судорог. При истерическом припадке сознание больного сохранено, и больные помнят все о своем припадке. У больного истерией во время припадка окраска лица почти не меняется, в то время как лицо эпилептика становится синюшным, вплоть до черного (отсюда и название эпилепсии: "черная болезнь"). Зрачки больных истерией во время припадка продолжают реагировать на свет, а у эпилептиков отмечается полное отсутствие реакции зрачков на свет. При истерических припадках не бывает непроизвольного мочеиспускания, а у эпилептиков во время припадков оно наблюдается часто. При истерическом припадке никогда не наблюдаются тонические судороги. Истерики после припадка никогда не засыпали, в то время как эпиприпадки заканчивались глубоким сном. У истериков после припадка отсутствовали какие-либо парезы, нарушения речи; в то время как у эпилептиков эти расстройства были довольно частыми. Нам удавалось прерывать затянувшийся истерический припадок внезапным сильным уколом в кисть больного, в то время как прервать подобным образом эпилептический припадок мы никогда не могли.
Затруднения в дифференциации приступов истерических от эпилептических мы испытывали в тех случаях, когда больные истерией находились в одной палате с больными эпилептиками. Мы наблюдали в этих ситуациях припадки у истериков, которые по внешним признакам ничем не отличались от припадков эпилептических. В этих случаях нам на помощь приходил наш прием с резким уколом иглой в кисть. Однако мы старались никогда не допускать совместное пребывание этих больных в одном помещении.
Необходимо также помнить о том, что истерические припадки следует дифференцировать и от "припадков" органических, диэнцефальных, травматических и др.
Двигательные расстройства у истериков наблюдаются в виде параличей или гиперкинезов. Чаще всего мы отмечали у больных истерией моноплегии (одна рука или нога), реже отмечались параплегии либо верхних, либо нижних конечностей (чаще нижних) и совсем редко мы наблюдали больных с тетраплегией. Довольно часто в прежние годы наблюдались контрактуры мышц шеи (истерическая кривошея) или туловища (истерическая камптокормия).
При истерических параличах, парезах и контрактурах в отличие от органических сухожильные рефлексы не изменяются, однако наблюдается несколько нарочитое вздрагивание всего тела или демонстративное усиление рефлекса. Кожные рефлексы, в частности подошвенный, иногда не удается вызвать, в то время как кремастерный рефлекс сохраняется, так как он не может быть произвольно задержан. Длительные истерические параличи, как правило, не дают каких-либо серьезных трофических нарушений. Характерным для истерических параличей в отличие от органических является их способность исчезать во время ночного сна, что, несомненно, является важным дифференциально-диагностическим критерием. По наблюдениям С.И. Доценко и Б.Я. Первомайского (1964), "изолированных истерических параличей мышц, например паралича двуглавой мышцы, плеча с сохранением функции плече-лучевой мышцы не бывает".
По данным А.М. Свядоща (1982; 1997), "при истерических гемиплегиях в отличие от органических паралич не распространяется на мышцы лица и языка. Не сопровождается он также и расстройством речи даже в том случае, если у правшей поражены правые, а у левшей — левые конечности. Не бывает при них ни синкинезий, ни защитных рефлексов, ни характерной позы Вернике — Манна. Парализованная часть тела обычно волочится или болтается, словно привязанный протез ("походка Тодда"). Нога часто поражается тяжелее, чем рука. В отличие от спинальных параличей при истерических нижних параплегиях не нарушается функция тазовых органов". Как считает А.М. Свядощ, "истерические параличи и контрактуры могут возникнуть только в том случае, если их развитие является для больного "условно-приятным или желательным".
К истерическим гиперкинезам мы относим тики, заикание, писчий спазм.
Довольно частой формой истерических расстройств у детей и подростков являются тики. По своему клиническому проявлению они выявляются в виде судорожных сокращений мышц лица, шеи, головы и верхних конечностей. У детей тики встречаются значительно чаще, чем у взрослых. Многие авторы даже считают, что тиков у взрослых людей не бывает, и рекомендуют при их появлении, особенно в пожилом возрасте, провести дифференцирование их с какой-то органической патологией.
По мнению Т.П. Симпсон (1958), "тики происходят по типу целенаправленного акта, но утратившего свою первоначальную функцию, например, ребенок подергивает плечом, словно его стесняет платье; школьник моргает глазами, как будто желая смахнуть соринку из глаза, либо, сидя за книгой, делает рукой движение, как будто бы отбрасывает мешающие ему волосы".
Т.П. Симпсон различает разные виды тиков: "моргательный тик, тик сморщивания лба, тик подергивания плечами, тик поворачивания головы и т.д."; наиболее частым в нашей практике был мигательный тик. По своему внешнему проявлению тики напоминают защитный рефлекс. Например, при моргательном тике движения закрывания век очень сильны и чрезвычайно быстры и мимолетны. Протекают они в виде серий повторных движений, отделенных одно от другого паузой.
Иногда тиковые движения скорее напоминают "тонические, иногда клонические движения, хотя и не вполне с ними тождественные". Тиковые движения в этих случаях часто производят впечатление неестественных двигательных актов. Углубленное изучение анамнеза этих детей позволяет обычно даже в случаях, напоминающих защитный рефлекс, вскрыть иную причину.
Фридрейх (1882) описал ребенка, у которого возникли тики поворота туловища вокруг своей оси и тикозные гримасы после того, как он испытал страх в связи с потерей своей шляпы в лесу. Она зацепилась за сук дерева, и он не мог ее достать.
В большинстве случаев возникновение заболевания легко можно связать с психической травмой, но иногда эта связь очень сложна и распознается не сразу.
A. Harburger (1926) указывал на то, что в ряде случаев возникновение тика и вовсе не связано с защитным рефлексом, так как он вызывается иными причинами. Так, он сообщает об одном мальчике, у которого был тик, имитирующий желание мальчика освободиться от стесняющей его шляпы. На самом деле оказалось, что тик возник в связи с тем, что мальчику эта шляпа не нравилась, он считал, что шляпа ему не идет, и это ранило его самолюбие. Причины возникновения тиков крайне разнообразны, но их патофизиологические механизмы едины. Под влиянием психической травмы создается сильный очаг возбуждения в коре головного мозга с разлитым торможением вокруг и положительной индукцией на двигательную область, результатом чего и являются тики.
Тики чаще всего возникают в определенные периоды возрастных кризов (6-7; 13-15 лет). У детей, заболевших тиками, одновременно или до возникновения симптома нередко отмечаются другие признаки невроза: недержание мочи, онанизм, депрессивное состояние, трудности в их воспитании, моторное беспокойство, псевдологические черты и т.д.
Попытки удержаться от тиков ведут обычно к чувству напряженности, внутреннего беспокойства, тревоги. При отвлечении внимания тики уменьшаются, во сне исчезают полностью.
V. Bollea (1955), изучив катамнез детей, переболевших тиками, показал, что у них в зрелом возрасте появились навязчивые страхи, аффективные расстройства.
Писчий спазм. В нашей практике мы встречали довольно большое количество больных, страдающих расстройствами письма или профессиональными дискинезиями. Наиболее частой формой этих расстройств является писчий спазм.
И. Дежерин и Е. Гаклер (1912) рассматривали писчий спазм в группе "психотормозных неврозов". Единого мнения о природе этих расстройств не существует. Некоторые авторы описывают их как чисто невротические, некоторые относят их к органическим заболеваниям. Мы склонны трактовать их как "заикание почерка", поэтому причинами его возникновения могут быть как те, так и другие.
При дифференциальной диагностике писчего спазма прежде всего необходимо помнить о том, что иногда торсионная дистония начинается с типичной картины писчего спазма, но в последующем к расстройствам письма присоединяются и расстройства других движений. В.М. Тобашвили (1961) допускает, что дискинезия при писчем спазме невротической природы также может распространяться на сходные двигательные акты, но чисто функциональной природы. По нашему твердому убеждению, прежде чем начать лечить больных с писчим спазмом, необходимо его проконсультировать у опытного невропатолога.
Характерной особенностью писчего спазма является наличие патологической позы при попытке что-либо написать. Сразу же, как только больной берет в руку ручку или карандаш, начинают напрягаться мышцы пальцев руки, удерживающих ручку или карандаш. С самого начала письма напряжение пальцев руки распространяется на предплечье, плечо и даже спину на стороне руки, держащей ручку. Мышечное напряжение кисти резко усиливается, и кисть, напрягаясь, изгибается как бы под себя, рука при этом отрывается от стола и письмо для больного становится невозможным. После написания почти каждой буквы больной делает передышку и при этом перехватывает пальцами ручку, освобождаясь при этом от болевых ощущений.
Благодаря разработанной нами модели гипносуггестивной терапии мы добивались при лечении писчего спазма высокого терапевтического эффекта.
Логоневроз или заикание. Проблема заикания издавна представляла интерес как ученых, так и практиков. Сегодня по этой проблеме написано огромное количество работ. Ею занимаются и врачи, и логопеды (сурдологи), и психологи. Болезнь имеет широкое распространение и характеризуется трудной курабельностью.
По мнению большинства авторов, заикание имеет начало в период формирования у детей речи, с появления запинок в речевой функции, которые не всегда нужно относить к речевой патологии. Человек, волнуясь, часто испытывает затруднения в речи, однако когда он спокоен, речевых дефектов не отмечается. Запинка в речи, длительное время не исчезающая, считается патологической, и тогда затрудненную речь можно назвать заиканием. Заикание может быть невротическим или другого генеза.
Заикание чаще всего появляется в детском возрасте в результате воздействия сильного, внезапного, эмоционального фактора (например, нападение собаки, испуг при падении в реку, при пожаре, ограблении и т.д.). Аналогично тикам, заикание принадлежит к фиксированным двигательным стереотипам. Заикание выраженного истерического типа появляется и у взрослых, но оно менее стереотипно и более драматично. Больной во время разговора напрягается, напрягает и смыкает губы, лицо краснеет, иногда приобретает синюшную окраску. Заикание может выступать в качестве своеобразного синдрома, встречающегося не только при неврозах, но и при других нервно-психических заболеваниях, в том числе и органических.
Мы наблюдали большое количество больных, страдающих заиканием именно истерического характера: подростков, студентов (от 18 до 22 лет) и взрослых людей (от 35 до 45 лет).
По мнению большинства авторов, в том числе В.Н. Мясищева (1960), патогенез логоневроза трактуется с позиций учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности как системный речедвигательный невроз. Истерическое заикание в определенных условиях нормализовалось (пение, разговор в одиночестве, чтение вслух, шепотная речь и т.д.). Больные, как правило, жаловались на страх перед речью, который носил навязчивый характер, причем в большинстве своем они испытывали неприятное чувство настороженности и ожидания в затруднении речевой функции, что способствовало усилению заикания. У заикающихся людей отмечаются своеобразные характерологические особенности — такие, как повышенная тревожность, сенситивность, замкнутость.
По мнению В.М. Шкловского (1967) встречаются следующие типы судорог: артикулярные, голосовые и дыхательные; однако чистые формы встречаются редко, чаще речь идет о смешанных — артикулярно-дыхательной, дыхательно-голосовой и др.
Судороги речевых мышц могут быть клоническими (несколько коротких повторных судорог, приводящих к повторению слогов, реже слов) и тоническими (в виде длительной задержки речи). В зависимости от выраженности того или иного вида судорог говорят либо о тоноклоническом, либо клонотоническом заикании. У каждого заики локализация судорог и форма заикания могут меняться, у взрослых относительно более выраженными бывают судороги в артикулярном аппарате.
Чрезвычайно трудным вопросом для логоневрозов являются определение тяжести заболевания и его прогноз. С нашей точки зрения эти качества принципиального значения для терапевтического успеха не имеют. Интересна классификация больных с заиканием, проведенная В.М. Шкловским (1975). Всех наблюдаемых больных он делил на три группы. В структуре личности больных первой группы каких-либо выраженных невротических нарушений не отмечалось. По мнению автора, это активные, общительные, с широкими общественными социальными и личными связями пациенты. Они вполне адаптированы к среде; получают образование, приобретают профессию, активны на производстве, а также в общественной жизни, легко устраивают личную жизнь. Проблема заикания у них не выступает на первый план, но все же они обращаются к врачам чаще, когда возникает вопрос о возможных речевых затруднениях у их детей.
Для второй группы больных характерны значительные невротические нарушения, и прежде всего на первый план выступает страх перед речью, особенно если она необходима. Это люди с повышенной впечатлительностью, колебаниями настроения, неуверенные в себе. Они также могут достичь в жизни многого, но они все же недостаточно общительны и более ущербны.
У больных третьей группы на первый план выступает значительно более сильный судорожный синдром во время речи. Судороги могут сделать речевое общение невозможным. Затруднение общения дополняется нарастанием страха перед речью. Эти больные характеризуются более выраженными невротическими расстройствами. Они отличаются чувством собственной неполноценности, неуверенностью в себе, повышенной чувствительностью, ранимостью, мнительностью, выраженным страхом перед речью. Они фиксированы в большей степени на своей речи. У них отмечается высокая степень дезорганизации личностных отношений. Они, как правило, не могут закончить образование, заниматься общественной деятельностью, они крайне ущербны, малообщительны, часто из-за затруднения в речи не могут завести семью. Необходимо помнить, что заикание бывает истерическим и органическим, и при дифференциальной диагностике истерического заикания от нарушения речи органического характера могут возникать трудности. Причем трудности эти возникают не только тогда, когда в анамнезе определяется четкая причина возникновения заикания, но и тогда, когда одна и та же причина вызвала у одних больных заикание органическое, а у других — сугубо функциональное. Это прослеживалось нами после Великой Отечественной войны, когда у части больных после тяжелых контузий развивались и невротические (чаще носящие временный характер), и органические формы заикания. Причем у первых, как правило, речь восстанавливалась довольно быстро, а у вторых заикание носило стойкий и продолжительный характер.
А.М. Свядощ (1971) все случаи посттравматического заикания считает истерическими.
Расстройства вегетативных функций. К ним, прежде всего, относится истерическая рвота, которая может проявляться как в единократной сопряженной ситуации, так и многократно сочетающейся со спазмами пилорического отдела желудка или пищевода, что имитирует явления непроходимости пищи. Чаще всего рвота наступает после приема пищи или при попытке ее приема. Характерным для этих больных является то, что даже при частых рвотах они не теряют в весе и у них не снижается аппетит. Однако иногда истерическая рвота может сочетаться с истерической анорексией — потерей аппетита. В этих случаях наблюдается похудание и резкое истощение, вплоть до кахексии.
Истерическая рвота может наблюдаться и в детском возрасте в связи с желанием привлечь к себе внимание взрослых, то есть она возникает только в присутствии "зрителей".
Нередки случаи, когда истерическая рвота вызывает спазм кардиальной части пищевода — эзофагоспазм или кардиоспазм. Вначале пища с трудом продвигается по пищеводу, а затем после прекращения рвотного рефлекса это становится проблематичным. При приеме пищи больной старается протолкнуть ее из пищевода в желудок. Когда жидкость перестает помогать прохождению пищевого комка по пищеводу, больные стараются справиться с ситуацией при помощи дополнительных двигательных актов: они начинают быстро ходить по комнате, напрягают усиленно брюшной пресс, делают различные дыхательные движения. Необходимо незамедлительно начинать лечение, ибо промедление чревато тяжелыми последствиями. Когда больные с эзофагоспазмом поступали к нам на лечение вскоре после начала заболевания, проводимая гипносуггестивная терапия или наркопсихотерапия помогала быстро справиться с недугом. Однажды к нам обратился больной с эзофагоспазмом, развившимся у него за несколько лет до обращения к нам в связи с тяжелыми переживаниями. Больной был арестован по ложному доносу, и продолжающаяся длительное время судебная тяжба и арест вызвали у больного спазм пищевода. И, несмотря на то что в конечном счете для больного все закончилось благополучно и его оправдали, он еще длительное время продолжал самостоятельно бороться со своим недугом. Мы пытались всеми доступными средствами помочь больному, но психотерапевтическое лечение эффекта не дало. Мы обратились к хирургам, которые диагностировали у больного дивертикул пищевода. Спазм удалось устранить только длительным бужированием пищевода.
Расстройство функции органов чувств и речи. Мы остановимся на тех истерических нарушениях, касающихся расстройств зрения, слуха и речи, которые чаще всего встречаются в повседневной практике врача-психотерапевта.
Среди истерических расстройств зрения довольно часто встречается концентрическое сужение полей зрения, которое тесно сочетается с извращением цветоощущения. Однако даже резко выраженное сужение поля зрения не мешает больным ориентироваться в пространстве. У больных истерией в редких случаях отмечены скотомы и гемианапсии, а также астенопатия — быстрая утомляемость зрения.
Центральным и наиболее частым истерическим расстройством зрения является слепота (амавроз) на один или оба глаза. При кажущейся полной слепоте, больные все же бессознательно обнаруживают сохранность видения.
Приведем любопытный пример. Однажды в психиатрическую клинику из приемного покоя областной больницы им. Мечникова г. Днепропетровска был доставлен молодой человек Т. 24 лет в сопровождении его родной сестры. Со слов больного, он "ослеп два дня назад". Причиной заболевания была острая психотравмирующая ситуация. Он два года встречался с девушкой. У них были прекрасные отношения и, как казалось больному, "большие чувства". Два дня назад была назначена свадьба в доме у жениха. Собралось около 200 гостей. Много приходилось хлопотать в организации торжества, мало спал, уставал. Утром поехали с невестой в ЗАГС, расписались в торжественной обстановке и разъехались по домам, с тем чтобы подготовиться к торжеству. Свадьба была назначена на 15 часов. Собрались все гости, играла музыка. Но пробило 15 часов, а жена со сватами и родителями не появлялись. Больной начал волноваться, не понимал, что может задержать его жену в такой торжественный момент. Сестра больного, позже доставившая пациента в клинику, видя волнение своего брата, пошла домой к жене брата выяснить причину задержки. Со слов последней, когда она пришла домой к невестке, последней дома не оказалось, а ее заплаканные родители рассказали гостье печальную историю. Два года назад их дочь, то есть жена нашего больного, рассорилась со своим молодым человеком перед его призывом в армию. В отместку она познакомилась с нашим больным. Ее бывший возлюбленный за два года службы в армии не написал ей ни одной строчки. Накануне назначенной свадьбы он демобилизовался из армии и, узнав что "прежняя любовь" сегодня выходит замуж, попросил своего друга, сообщить жене нашего больного о его демобилизации. Последняя, услышав о приезде ее прежнего ухажера, после регистрации брака зашла к нему, и они решили "связать свою судьбу". Сестра больного вынуждена была сообщить своему брату эту неприятную для него новость. Это было в присутствии всех гостей. Как отметил больной, когда он услышал эту новость, у него "потемнело в глазах", он потерял зрение. Первоначально видел какие-то тени, очертания предметов, а затем наступила "кромешная темнота". Не спал всю ночь. Утром сестра доставила его в нашу больницу. В приемном покое больного осмотрел окулист, но какой-либо патологии не обнаружил, и больной был направлен в психиатрическое отделение.
Со слов сестры, больной по дороге в больницу, хотя и жаловался на слепоту, "но довольно легко и свободно ориентировался в пространстве, находясь рядом с сестрой. Он даже не натыкался на окружающие предметы". Дежурный врач поговорил с больным, успокоил его, сообщив, что он поможет ему "прозреть" и что для этого ему не придется ложиться в больницу, (когда больного привели в психиатрическое отделение, он очень волновался и не хотел госпитализироваться). Дежурный врач провел сеанс наркопсихотерапии и вернул больному зрение, заверив его в том, что у него все в порядке и что ему необходимо забыть об эксцессе и тогда зрение его будет восстановлено. Больной с сестрой были отпущены домой с соответствующими рекомендациями.
Истерический амавроз возник у нашего больного остро, на фоне физического утомления и "приятного эмоционального фона" (подготовка к свадьбе). Острая психотравма обрушилась на голову больного "как гром среди ясного неба", была для него шоком. Единственной защитой от "стыда" была слепота, которая позволила ему не видеть "злорадства некоторых гостей". Этот "защитный механизм" был не очень сильным, тормозной процесс носил поверхностный характер и был непродолжительным. Больной явился к врачу через два дня после начала болезни. Это и определило столь эффективное растормаживание зрительного анализатора.
Описания истерической глухоты в литературе в большинстве своем относятся к периоду Великой Отечественной войны. Истерическая глухота могла сочетаться с истерической немотой, хотя чаще всего они проявлялись самостоятельно.
По мнению А.М. Свядоща, в мирное время истерическая глухота развивается по механизму самовнушения вследствие "условной приятности или желательности" болезненного симптома.
В клинической картине истерической глухоты нет полного, глубокого торможения слуха, и больные могут воспринимать отдельные звуковые раздражители. Они говорят, что не слышат никаких звуков, но не могут объяснить, почему во время беседы с врачом исподволь выполняли отдельные команды. Так, при прослушивании легких они по команде врача кашляли, глубоко дышали, задерживали дыхание, а также высовывали язык и т.д. Часто на вопрос: "Вы слышите?" больной ничего не отвечал, но при этом утвердительно качал головой. У больных отмечались общая заторможенность, снижение активности, но постепенно, когда они были предоставлены самим себе, в спокойной остановке, слух исподволь восстанавливался.
По мнению А.М. Свядоща, "по существу и истерическая глухота, и истерическая слепота, и истерические параличи — это ипохондрические идеи, возникающие по механизму самовнушения, как защитный механизм, ничего общего не имеющий с органически обусловленным".
Наиболее частой формой истерического расстройства речи является истерическая афония (утрата голоса). Больные напрягаются, пытаются что-то сказать, но не могут. Афонию удается легко дифференцировать от афазии, по наличию у последних органических симптомов.
В основе афонии лежит функциональная заторможенность "сторожевого пункта", контролирующего речевую функцию в центральном аппарате речи, в результате чего голосовая щель остается открытой, при значительном напряжении голосовых связок. Эти больные не могут говорить, но постоянно ищут голосового контакта, жестикулируя, желая этим сказать, что они хотят вступить в письменный контакт. При этом суетятся, волнуются, плачут. Истерический мутизм по своей продолжительности и стойкости не однороден. Он может легко и быстро исчезнуть, а может продолжаться годами.
Приводим для иллюстрации случай у больного Р., 62 лет с истерической афонией, был доставлен к нам вслед за молодым человеком с амаврозом из приемного отделения больницы, где он был осмотрен отоларингологом. В связи с тем что врач не обнаружил у пациента какой-либо органической патологии, больной также был направлен в психиатрическое отделение.
Больного сопровождал его давний фронтовой товарищ. Они встретились много лет спустя, после того как оба с боями прошли до Берлина, не получив ни одного ранения или контузии. После войны их дружба продолжалась многие годы по переписке. Наш больной, житель Подмосковья, приехал в гости к своему другу в г. Ново-Московск Днепропетровской области. Друг больного работал сторожем на бахче. За день до своего отъезда товарищ нашего больного на своем дежурстве на бахче совместно с нашим больным решили отпраздновать отъезд. Развели костер, выпили, пели песни, играли на гармошке. Внезапно, за полночь, в разгар "веселья", на бахчу напали подростки. Они кричали "Ура!" и начали трещотками имитировать пулеметные очереди. Друг нашего больного, не растерялся, взял ружье и выстрелил вверх. Ребята бросились бежать с бахчи врассыпную, прихватив с собой кто арбуз, кто дыню. Но после такого переполоха наш больной не мог вымолвить ни слова. Он онемел, начал плакать, даже рыдать, показывал, что он онемел, жестикулировал. Утром его доставили в наше отделение.
На приеме был несколько беспокойным, плакал, показывал жестами на язык, что он не в состоянии говорить. Написал, что "сегодня вечером должен ехать в Москву", что он не знает, как ему быть, отказывался госпитализироваться. Врач успокоил больного, сказал, что речь отнялась временно, что ему нет необходимости ложиться в больницу и что сейчас он начнет говорить. Во время сеанса наркопсихотерапии врач начал внушать больному, что он должен напрячь свои голосовые связки, и предлагал повторять отдельные буквы. Вначале было предложено повторить звук "А". Во время внутривенного введения 10%-ного раствора амитала натрия появилась эйфория, и больной понемногу "прохрипел" звук "А". Затем, по предложению врача, больной начал более четко, вначале тихо, а затем громко произносить звук "А". Далее по команде врача, больной повторил "Б", "В". Затем повторил "мама", "папа". Затем начал повторять небольшие фразы. В течение 10 минут речь была восстановлена, но больной продолжал говорить тихим голосом, как он позже объяснил, что боялся громко говорить, чтобы "не повредить восстановлению речи". Через два часа после сеанса больной со своим другом были отпущены домой с рекомендацией ехать сегодня домой в Подмосковье. Как рассказал больной после восстановления речи, накануне настроение было несколько снижено (ему не хотелось уезжать домой). После опьянения и внезапного "нападения" ребят ему показалось, что он участвует в военной операции, что на их взвод напали враги, и он хотел крикнуть "Ура!", но не смог.
Мы приводим эти два случая истерического амавроза и афонии, во-первых, потому, что не так часто встречается в практике врача, когда два подобных больных попадают в больницу в один день, во-вторых, оба этих болезненных состояния возникли после острой психотравмы и были не очень продолжительными, что позволило врачу быстро устранить оба расстройства и восстановить зрение и речь.
Но эти две формы истерических расстройств могут носить продолжительный характер. Иногда восстановление речи и зрения происходит через много лет, в результате какого-либо более сильного переживания, даже сверхсильного внешнего воздействия.
Психические расстройства. Огромный интерес представляют истерические психические расстройства, которые бывают чрезвычайно яркими, красочными и демонстративными. Они обычно отражают прошедшие волнующие больного события, переживания, его опасения. Известны случаи, когда мать отчетливо, ярко видит умершего ребенка в хорошем здоровом состоянии. Причем убежденность ее в том, что она видела своего ребенка, столь велика, что ее с большим трудом удается убедить в том, что это была галлюцинация. Некоторые больные упорно утверждали, что отчетливо видели своих умерших родителей. Иногда из памяти больных выпадают большие периоды времени, связанные с правонарушениями. Или, например, у больного выпадает весь период супружества, они не узнают супруга и детей. Но все быстро восстанавливается под влиянием внушения в гипнотическом состоянии.
При истерических депрессиях, на фоне выраженной тоскливости, больные становятся театральными, демонстративными. У них не бывает психомоторной заторможенности и идеи самоуничижения. И, главное, депрессии носят поверхностный, нестойкий характер, но со свойственными для них суточными колебаниями настроения по экзогенному типу.
Иногда больные истерией жалуются на утомляемость, общую слабость, недостаточную выносливость, но все эти жалобы сопровождаются театральностью и демонстративностью. Истерическая астения развивается по механизму самовнушения и носит преходящий характер.
В практике врача встречаются также истерические сумеречные состояния в виде ложного бешенства, больные могут совершать тяжелые преступления с полной амнезией. Это состояние характеризуется "резким сужением сознания с выключением реально существующей обстановки и заменой ее новой, желаемой".
Под влиянием самовнушенных представлений на фоне суженного сознания А.М. Свядощ описывает приступы истерической глоссолалии — "автоматической непроизвольной речи на несуществующем языке". В 1898 г. S. Ganser описал своеобразную форму истерического сумеречного состояния, которую он наблюдал у заключенных, названную "синдром Ганзера". Для этой формы расстройства сознания характерны "ответы мимо", то есть больной отвечает на вопрос нелепо, но чувствуется, что он это понимает. По мнению автора, больные понимают смысл задаваемых им вопросов, но при этом обнаруживают поразительное невежество и исчезновение сведений, которыми, несомненно, обладали и обладают. Возникает оно остро, на первый взгляд, пациенты производят впечатление слабоумных, однако дальнейшее наблюдение за ними показывает, "что в этом безумии есть система". Оно, как и большинство истерических расстройств, возникает по механизму самовнушения.
Близко к синдрому Ганзера стоит псевдодеменция, многие авторы даже считают их тождественными. П.Б. Ганнушкин отмечал, что в отличие от синдрома Ганзера при псевдодеменции менее выражены элементы нарочитости и нелепости. По его мнению, эти больные стремятся обратить на себя внимание большой растерянностью, заторможенностью, жалобами на головные боли и на неспособность что-либо понять. Уже в начале остро развившегося состояния псевдодеменции больные утрачивают ориентировку, становятся мутичными. Иногда у них встречаются нестойкие бредовые идеи и гипнагогические галлюцинации. Охваченные страхом эти больные дрожат всем телом, прячутся по углам и т.д. Они длительное время находятся в однообразной позе, лежа или сидя в постели. Становятся безынициативными, задают мало вопросов. Бессмысленно смотрят перед собой, выражение лица растерянное. Подолгу не отвечают на вопрос, при этом тупо смотрят на того, кто это задает. Чаще всего на все задаваемые вопросы отвечают однообразно: "Не знаю". Отказываются от умывания, еды. Но, когда их начинают кормить, принимают пищу с удовольствием. Некоторые больные склонны к ажитации, суетливости. Все их движения нелепы и карикатурны. Они бегают по палате, приплясывают, иногда вычурно наступают на боковые поверхности стоп или пальцы. Они часто гримасничают, кривляются. Мимика часто меняется от бессмысленно-глуповатой до страдальческой. Продолжают отвечать на вопросы "мимо". Они также склонны к эхолалии (постоянно стремятся повторять вопросы и действия собеседника). Временами отмечаются явления негативизма; зажигают спичку противоположным концом, всовывают ноги в рукава халата. Эти больные, в силу повышенной внушаемости, могут искусно имитировать отдельные формы психических заболеваний, с которыми они соприкасаются. Выход из этого состояния чаще всего постепенный, с последующей амнезией.
В редких случаях у больных истерией наблюдается пуэрилизм, то есть детское поведение, носящее нарочитый, демонстративный характер; детскость выявляется, по мнению Н.И. Погибко (1961), не только в устной, но и в письменной речи.
Истерия с навязчивостями. Довольно часто на фоне заостренных черт астено-демонстративного характера под влиянием психотравмирующих ситуаций возникают разнообразные навязчивости. Чаще всего длительность заболевания составляла от одного года и больше.
Общим для всех без исключения наблюдаемых нами больных истерией с навязчивостями было развитие навязчивого синдрома по механизму самовнушения. Возникали болезненные состояния под влиянием острой или хронической психотравмы, на фоне воздействий, приводящих к ослаблению нервной системы (грипп, аборт, тяжелые роды, отит, операции и т.д.).
Как правило, у больных истерией навязчивости возникали не непосредственно после психотравмы, а через некоторый (не очень продолжительный) латентный период, и чаще всего они по содержанию были связаны с ней.
Изучение преморбидных особенностей больных истерией с навязчивостями показало, что они относятся к личностям быстро утомляемым, астенизированным, легко истощаемым со склонностью к демонстративности, театральности и высокой степенью внушаемости. В анамнезе многих больных в детстве отмечались те или иные страхи. Другими словами, особенности личности наших больных, в общем, совпадают с описанными выше особенностями астено-демонстративного характера.
Ведущими в клинической картине истерии с навязчивостями были фобии, которые возникали, как правило, на фоне обострившихся характерологических особенностей личности.
Иногда фобии проявлялись в качестве моносимптома, в ряде случаев у одного и того же больного сочеталось несколько фобий. Так, у большинства наших больных преобладали страхи перед повешением, страх сойти с ума. В одних случаях последний сочетался со страхом смерти, в других с ожиданием чего-то неприятного (как бы не посадить ребенка на горячую печь). Страх заболеть туберкулезом сочетался со страхом за свое здоровье или, вернее, со страхом смерти или страхом переходить улицу и т.д. На фоне навязчивых страхов отмечались колебания настроения. Многие больные жаловались на головные боли, неприятные ощущения в голове, грудной клетке, боли в сердце, дрожь в теле, плохой сон, снижение аппетита; у некоторых отмечались плаксивость, эмоциональная неустойчивость, повышенная внушаемость.
Течение заболевания варьировало от непрерывного до приступообразного. Для иллюстрации приводим историю болезни.
Наблюдение № 5. Больная Г., 44 лет, врач, поступила на лечение в ЦПНБ г. Харькова 28 февраля 1963 г. с жалобами на страх перед ночными дежурствами в больнице, постоянные мысли о том, что что-то должно случиться во время дежурства, страх переходить через улицу, снижение настроения, повышенную раздражительность, внутреннюю дрожь в теле, плохой сон.
В анамнезе: родилась в семье рабочего первой по счету. Отец по характеру был вспыльчивым, мать уравновешенной, "сильной натурой", во всем подавляла больную. Сама больная по характеру была вспыльчивой, раздражительной, обидчивой, впечатлительной, робкой и легко ранимой. В детстве развивалась нормально. В школу пошла в 8 лет, окончила 10 классов. Во время учебы в школе проявляла большой интерес к гуманитарным наукам, увлекалась литературой. Не любила математику. К учебе относилась серьезно, уделяла ей много внимания. Была неусидчивой, маловыносливой, но своим упорством старалась ликвидировать эти недостатки. Хотелось всегда быть на виду. "Всегда хотелось доказать, что не хуже других". Адаптация к новой обстановке всегда проходила трудно; тяжело сходилась с людьми. После окончания средней школы поступила в медицинский институт, который окончила в 1941 году. С 1941 по 1943 г. находилась на оккупированной территории Украины, не работала. С 1943 по 1945 г. работала в госпитале военврачом. После окончания войны работала участковым педиатром. С коллективом сотрудников отношения всегда были хорошими. К трудностям всегда приспосабливалась с трудом, при этом терялась, "не могла себя найти", в 1947 году пережила тяжелую психотравму. После того как больная вышла замуж в 1945 году, взаимоотношения с мужем сложились хорошие. Но в 1947 г. муж без всякого предупреждения собрал все вещи, и даже ему не принадлежащие, и скрылся из дома в неизвестном направлении. Долго не могла забыть обиду. В 1956 г. тяжело переживала скоропостижную смерть матери; в течение длительного времени отмечалось тоскливое настроение. В детстве перенесла "ветрянку", свинку, скарлатину, частые ангины. В 1951 г. перенесла арахноидит, после которого периодически наступала слабость. После ухода мужа из дома долго жила одна; продолжала работать по специальности. Последние два года встречается с мужчиной, но не решается выходить за него замуж, хотя он ей это предлагает. Детей не имеет.
Считает себя больной с августа 1961 г. В то время находилась на отдыхе в Батуми. Однажды проснулась и пошла ночью в туалетную. Только зажгла свет, как на стенке появилась голова человека. Очень испугалась и начала кричать. Оказалось, что увидела тень головы одной из отдыхающих в санатории. В течение нескольких дней чувствовала себя плохо, "не могла успокоиться". Испытывала периодически неопределенный страх, фон настроения был снижен. После санаторно-курортного лечения продолжила работу. По долгу работы должна была в течение месяца несколько раз осуществлять суточное дежурство. Раньше на дежурство выходила спокойно. А после перенесенного страха на отдыхе начала испытывать сильное волнение перед каждым дежурством. Казалось, что во время дежурства должно случиться что-то неприятное, не могла спать; наяву представляла себе умирающих детей, которым она из-за волнения не сможет оказать помощь. Боялась, что ее могут уволить с работы и привлечь к ответственности. Страх перед дежурством появлялся накануне каждого дежурства и постепенно усиливался. Однажды в ноябре 1962 г. переходила улицу и увидела, как одна женщина упала в обморок. С тех пор при переходе улицы испытывает страх упасть в обморок. Усилился страх перед дежурствами и нарушился сон. Резко снизилась работоспособность из-за постоянных опасений и страхов. Стала плаксивой. В таком состоянии была направлена в отделение неврозов.
В соматоневрологическом статусе: пониженного питания, АД 95/70 мм рт. ст., гипергидроз ладоней. Знаков органического поражения центральной нервной системы не обнаружено.
В психическом статусе: расстройств психической деятельности не обнаруживает. В контакт вступает легко. Охотно рассказывает о себе, ищет сочувствия. В беседе несколько манерна, демонстративна. К обходу врача старается выглядеть "как можно лучше". При своем "плохом состоянии" старается себя "привести в порядок". Легко внушаема. Иногда состояние ухудшается, когда в отделении кому-то становится плохо. Легко внушает себе те или иные болезненные проявления соседей по палате. В основном, постоянно говорит о навязчивом страхе перед дежурством. Связывает большие надежды с лечением, просит врача помочь ей. Критически оценивает свое состояние. За период пребывания в отделении настроение колебалось. Вначале была выражена депримированность, настроение колебалось по экзогенному типу. Первоначально не верила в выздоровление, но была легко внушаема, после каждого психотерапевтического сеанса укреплялись уверенность в себе и вера в выздоровление. К концу лечения перестала думать о дежурствах, но даже когда вспоминала о них, страха не испытывала.
Выписалась домой в хорошем состоянии. Полученные катамнестические сведения через 6 месяцев после лечения свидетельствовали о том, что больная продолжала успешно работать. Чувствовала себя хорошо, спокойно переходила улицу. И, хотя она еще не дежурила, но в ожидании предстоящих дежурств не волнуется, а даже с охотой готовится к ним.
В приведенном наблюдении невроз развивался у личности с астено-демонстративным характером. Она была маловыносливой, обидчивой, легко ранимой, впечатлительной, внушаемой. Она быстро уставала на работе, медленно адаптировалась к новой обстановке, к людям. В трудных ситуациях чувствовалась эмоциональная напряженность. Все это свидетельствует о повышенной астенизации.
Развитию заболевания предшествовало множество мелких и крупных психотравм. Особенно тягостное впечатление на нее оказал внезапный уход мужа из дома. После этого у нее появились общее беспокойство, опасение и страх без конкретного содержания. И только после санаторно-курортного лечения, где она испугалась "тени", общий страх усилился и приобрел конкретное содержание. Она начала испытывать страх перед дежурствами, затем у больной развивается страх переходить улицу. Этот страх также возник по механизму самовнушения, после того как однажды, переходя улицу, увидела, как женщина упала в обморок.
Таким образом, у больных истерией навязчивости развиваются на фоне обостренных черт астено-демонстративного характера под влиянием длительных переживаний, на фоне которых острые психотравмирующие ситуации способствуют формированию навязчивых страхов по механизму самовнушения. В нашем случае имели место страх перед дежурствами и страх переходить улицу, то есть здесь сочетались два страха. В отдельных случаях отмечалась одна фобия. Фобия всегда развивается не сразу вслед за психотравмой, а на определенном небольшом отдалении от нее по механизму самовнушения. У больных истерией с навязчивостями при обострении заболевания каждый раз появлялись фобии с новым содержанием.
