Глава 7. Терапия неврозов.
Психотерапия, по мнению многих специалистов, является ведущим и едва ли не единственно признанным способом лечения неврозов.
Однако терапия неврозов, по мнению большинства авторов, становится эффективной только при согласовании медикаментозного, и психотерапевтического воздействий.
По нашему глубокому убеждению, каждая из этих форм сама по себе (особенно после бурного развития психофармакологии) является высокоэффективной, но при их объединении успех лечения увеличивается многократно.
7.1. Психофармакология или медикаментозная терапия неврозов.
Вся современная медикаментозная терапия нервно-психических заболеваний базируется на применении высокоэффективных психотропных лекарственных препаратов, впервые разработанных во Франции в 1952 г. (Delay).
Первым психофармакологическим средством, примененным в психиатрии, является производное фенотиазина — хлорпромазин (аминазин). Те, кто были пионерами внедрения аминазина в лечебную практику, хорошо помнят его ошеломляющий эффект — "эффект разорвавшейся бомбы", который можно было сравнить только с эффектом внедрения в медицинскую практику антибиотиков. Психотропные средства, по мнению известного отечественного психофармаколога Г.Я. Авруцкого (1981), одного из пионеров их внедрения в практику лечения нервно-психических заболеваний, как и многие другие, прошли стадию неоправданного энтузиазма, затем столь же неоправданного пессимизма и лишь после проверки практикой заняли свое истинное место в комплексе лечения нервно-психических болезней. Психофармакология, по мнению Г.Я. Авруцкого, расширила границы терапевтического воздействия, изменила облик психиатрических больниц, открыв новые возможности для социально-трудовой реадаптации с возвращением больных в общество, к трудовой деятельности. Благодаря простоте применения, быстроте и силе воздействия на психопатологические расстройства и сравнительной безопасности расширились возможности внебольничного лечения.
После внедрения в медицинскую практику аминазина последующие годы характеризовались интенсивным синтезом психотропных средств в ряду фенотиазиновых производных (особенно в группе с пиперазиновой боковой цепью), а также открытием новых классов соединений (алкалоиды раувольфии, тиоксантены, бутерофеноны). Вслед за нейролептическими средствами были синтезированы первые антидепрессанты — ипрониазид (ипразид) и имипрамин (мелипрамин), положившие начало созданию новых препаратов в ряду ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) и трициклических соединений. Одновременно начался синтез транквилизаторов и психостимуляторов.
В настоящее время психофармакологические средства широко используются во всем мире и, несомненно, занимают первое место в лечебной практике, оттеснив лидирующие ранее методы "биологической терапии": инсулинотерапию, электросудорожную терапию, хотя последняя в редких случаях и сейчас конкурирует с психофармакологией депрессий. Литература, посвященная применению психотропных средств, давно стала необозримой. Синтез новых психотропных препаратов в настоящее время нацелен на создание высокоэффективных средств без разного рода побочных действий.
Созданные отечественными исследователями (М.Д. Машковский, Н.И. Андреева, Р.А. Альтшулер и др.) высокоэффективные средства с оригинальными спектрами психотропной активности получили признание не только в нашей стране, но и за рубежом. Сюда относятся новые антидепрессанты пиридол, азафен, психостимулятор сиднокарб, один из наиболее сильных транквилизаторов с широким спектром действия феназепам, не имеющий, с нашей точки зрения, аналогов в мировой практике лечения навязчивостей.
Наряду с широким применением нейролептиков в психиатрической практике, приобретает большую актуальность применение транквилизаторов при лечении неврозов и неврозоподобных состояний.
Выделение неврозологии в самостоятельную медицинскую науку, значительное увеличение количества больных, страдающих неврозами, способствуют поиску более эффективных лекарственных препаратов.
До настоящего времени лечение неврозов представляло собой одну из наиболее трудных проблем современной терапии в связи с тем, что нет четко выработанных границ всех форм функциональных расстройств центральной нервной системы. Особенно тех, которые обозначаются некоторыми авторами как "неврозоподобные состояния" и к которым относят ряд соматических заболеваний, таких, как гипертоническая, язвенная болезни.
По мнению Г.Я. Авруцкого (1981), терапия неврозов и неврозоподобных состояний включает в себя следующие основные задачи:
- устранение эмоциональных нарушений, типичных для невротического уровня поражения (эмоциональная лабильность, "раздражительная слабость", страхи, тревога, напряженность и др.);
- лечение астенических расстройств, преодоление физической и умственной истощаемости;
- регуляция вегетативных расстройств;
- лечение навязчивостей и фобий, если они имеются;
- коррекция личностных особенностей;
- устранение отрицательных внешних факторов;
- выявление и устранение соматических нарушений.
Мы полностью разделяем точку зрения Г.Я. Авруцкого относительно необходимости одновременного воздействия на все психические функции больного человека при лечении неврозов и неврозоподобных состояний. Так, ведущая роль в лечении больных с невротическими расстройствами принадлежит психотропным препаратам в сочетании с психотерапией.
Для успешного лечения неврозов и неврозоподобных состояний помимо транквилизаторов и антидепрессантов мы используем и активаторы мозговой активности — ноотропы.
Этот подход отвечает задачам, о которых говорил Г.Я. Авруцкий.
Целесообразность применения при лечении неврозов антидепрессантов, с нашей точки зрения, подтверждается наличием у большинства больных неврозами эмоциональных расстройств (задача № 1) у Г.Я. Авруцкого.
Необходимость назначения при лечении неврозов ноотропов обусловлена астеническими расстройствами, физической и умственной истощаемостью, вегетативными и соматическими расстройствами (задачи № 2, 3, 7).
И наконец, для успешного устранения навязчивостей, коррекции личностных отношений и устранения отрицательных внешних факторов (задачи № 5 и 6) крайне необходимы транквилизаторы и психотерапия.
Наш опыт подтверждает взгляды Ю.А. Александровского (1973; 1976) на то, что "транквилизаторы оказывают специфическое воздействие на психопатические расстройства, развертывающиеся на невротическом уровне". По нашему мнению, транквилизаторы также служат и вегетостабилизаторами, и устраняют вегетативные нарушения, являющиеся неотъемлемой частью невротического синдрома.
Специфическая активность транквилизаторов в отношении невротических проявлений психопатологических расстройств используется, по мнению Г.Я. Авруцкого, при лечении неврозов по общим принципам фармакотерапии, учитывающим избирательность антиневротического, а также вегетостабилизирующего и регулирующего сон компонентов, дозировку препарата, определенную по основному закону фармакологии (малые дозы — угнетают, большие — возбуждают). При лечении неврозов такой подход к определению показаний доз и комбинаций, а также динамичность и гибкость фармакотерапии еще более важны, чем при лечении психических заболеваний. Это связано с лабильностью симптоматики, готовностью больного к отрицательным реакциям в случаях даже незначительных "осечек" в лечении.
Прошло то время, когда при лечении неврозов и неврозоподобных состояний назначался один какой-то лекарственный препарат, и для успешного лечения неврозов необходимо назначать как минимум три препарата (антидепрессант, транквилизатор, ноотроп). Из антидепрессантов чаще применялся амитриптилин (при слабо выраженных эмоциональных расстройствах азафен или пиразидол); последнее время мы широко использовали коаксил. Из транквилизаторов мы назначали седуксен, элениум, тазепам, но чаще всего — феназепам, особенно при наличии навязчивостей. Из ноотропов мы предпочитаем ноотропил.
Более подробное описание сочетания этих препаратов и их дозировки при лечении отдельных неврозов в дальнейшем будут рассмотрены в описаниях лечения отдельных неврозов.
Сейчас мы опишем лекарственные средства, которыми мы чаще всего пользовались в практической деятельности.
Амитриптилин (Amitriptylinum) — 5-(3-Диметалаламинпропилиден)-10,11-дигидродибензогептен. Выпускается в виде гидрохлорида (Amitriptylini hydrochloridum).
Синонимы: Теперин, Триптизол, Amitriptylinum, Aderpil, Adepress, Amiprin, Atriptal, Daminel, Daprimen, Elatral, Elavil, Lantron, Laroxal, Laroxyl, Lentizol, Novotropin, Proheptadien, Redomex, Satoten, Sarotex, Teperin, Triptizol, Triptopol, Triptyl, Triptanol, Triptizol и мн. другие.
Амитриптилин, подобно имипрамину, является одним из основных представителей трициклических антидепрессантов. По строению отличается от имипрамина тем, что атом азота в центральной части трициклической системы заменен атомом углерода.
Является ингибитором обратного нейронального захвата медиаторных моноаминов, включая норадреналин, дофамин, серотонин и др. Ингибирования МАО не вызывает. Характерна значительная холинолитическая активность.
Тимолептическое действие сочетается у амитриптилина с выраженным седативным эффектом.
Применяется главным образом при эндогенных депрессиях. Особенно эффективен при тревожно-депрессивных состояниях; уменьшает тревогу, ажитацию и собственно депрессивные проявления.
Не вызывает обострения бреда, галлюцинаций и другой продуктивной симптоматики, что возможно при применении антидепрессантов — стимуляторов (имипрамин и др.).
Назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно. Внутрь принимают (после еды), начиная с 0,05 — 0,075 г (50 — 75 мг) в день, затем дозу постепенно увеличивают на 0,025 — 0,05 г до получения желаемого антидепрессивного эффекта. Средняя суточная доза составляет 0,15 — 0,25 г (150 — 250 мг) на 3 — 4 приема (в течение дня и перед сном).
По достижении стойкого эффекта дозу постепенно снижают. При тяжелых депрессиях назначают до 300 мг (и более) в сутки. При тяжелых депрессиях можно назначать введение препарата внутримышечно или внутривенно (медленно!) в дозе 0,02 — 0,04 г (20 — 40 мг) 3 — 4 раза в день. Инъекции постепенно заменяют приемом препаратов внутрь.
Пожилым больным препарат назначают в меньших дозах; детям уменьшают дозы в соответствии с возрастом.
Амитриптилин относительно широко применяется в соматической медицине при депрессивных и невротических состояниях. Мы назначали внутрь при неврозах относительно малые дозы (0,0125 — 0,00625 = 1/2 — 1/4 таблетки).
Амитриптилин обычно хорошо переносится. В связи с наличием суггестивного эффекта не нарушает сон, и его назначают на протяжении всего дня, в том числе перед сном. Однако вследствие выраженного холинолитического эффекта при приеме амитриптилина могут наблюдаться сухость во рту, расширение зрачков и нарушение аккомодации, задержка мочеиспускания, а также сонливость, головокружение, тремор рук, парестезии, аллергические реакции, нарушение сердечного ритма.
Амитриптилин как препарат с выраженной холинолитической активностью противопоказан при глаукоме, атонии мочевого пузыря, гипертрофии предстательной железы. Его не следует назначать одновременно с ингибиторами моноаминоксидазы.
Форма выпуска: таблетки по 0,025 г (25 мг); 1%-ный раствор в ампулах по 2 мл (20 мг).
Хранение: список Б.
Азафен (Azaphenum) 2-(4-метил-1-пиперазинил)-10-метил-3,4-диазафеноксазина дигидрохлорид.
Синонимы: Азаксазин, Дизафен, Azaxazin, Dizaphenum, Pipophezin.
Кристаллический порошок желтовато-зеленоватого цвета. Легко растворим в воде, практически не растворим в спирте, РН 1,25% раствора 2,5 — 3,0.
Азафен является оригинальным отечественным антидепрессантом трициклической структуры. По фармакологическим свойствам близок к имипразину, ослабляет депримирующие эффекты резерпина, усиливает действие фенамина и 5-окситриптофана, но в отличие от имипрамина (и амитриптилина) не обладает холинолитической активностью. Ингибирующего влияния на МАО не оказывает. Тимолептическое действие сочетается с седативной активностью.
Азафен нашел широкое применение при лечении различных депрессий. Его назначают при астено-депрессивных и тревожно-депрессивных состояниях, депрессивной стадии маниакально-депрессивного психоза, инволюционной меланхолии, депрессиях органического генеза, соматогенно обусловленных депрессиях, реактивных депрессиях, депрессивных состояниях, развивающихся при длительном лечении нейролептиками, а также при астенодепрессивных состояниях невротического характера. Может применяться в качестве "долечивающего" средства после лечения другими препаратами.
Препарат особенно эффективен при депрессиях легкой и средней тяжести; при глубоких депрессиях может применяться в сочетании с другими трициклическими антидепрессантами. Азафен при необходимости можно назначать в сочетании с нейролептиками.
В связи с хорошей переносимостью, достаточно сильной антидепрессивной активностью и седативным действием азафен широко применяется при болезнях, сопровождающихся депрессивными и невротическими состояниями. Имеются данные об эффективности азафена для лечения депрессивных состояний у больных с ишемической болезнью сердца.
С успехом используют азафен для лечения неглубоких алкогольных депрессий, протекающих как с тревогой, так и с заторможенностью.
Назначают азафен внутрь (после еды) в дозе 0,025 — 0,05 г (25 — 50 мг). Затем дозу постепенно увеличивают на 25-50 мг в сутки (в 3 — 4 приема). Обычно терапевтическая доза составляет 0,15 — 0,2 г в сутки. При необходимости увеличивают суточную дозу до 0,4 г. Курс лечения продолжается 1 — 1,5 месяца. По достижении терапевтического эффекта дозы постепенно понижают и переходят на поддерживающую терапию (25 — 75 мг в сутки).
Азафен обычно хорошо переносится. В отличие от имизина не вызывает у больных шизофренией обострения психической симптоматики (бред, галлюцинации), не усиливает тревогу и страх. Препарат не вызывает нарушений сна, и больные могут принимать его в вечернее время. Как правило, прием азафена улучшает сон.
Препарат не обладает кардиотоксическими свойствами. Отсутствие побочных явлений позволяет назначать препарат больным с соматическими заболеваниями и лицам пожилого возраста.
В связи с отсутствием холинолитического действия азафен можно назначать больным глаукомой и другими заболеваниями, при которых противопоказано применение препаратов, обладающих холинолитической активностью, в том числе имипрамина и амитриптилина.
В связи с хорошей переносимостью азафен более удобен для использования в амбулаторной практике, чем имизин и другие антидепрессанты.
В отдельных случаях при приеме азафена возможны головокружение, тошнота, рвота; при уменьшении дозы эти явления быстро проходят.
Азафен, как и другие трициклические антидепрессанты, не следует назначать совместно с ингибиторами МАО. После применения этих препаратов азафен можно назначать через 1 — 2 недели.
Форма выпуска: таблетки по 0,025 (25 мг) желтовато-зеленоватого цвета. В упаковке по 250 штук.
Хранение: список Б. В сухом, защищенном от света месте.
Пиразидол (Pyrazidolum) — 2.3а,4,5,6-Гексагидро-8-метил-1Н-пиразино-[3.2.1-j.k]-карбозола гидрохлорид, или 1,10-триметил-8-метил-1,2,3,4-тетрагидропиразино-[1.2а]-индола гидрохлорид.
Синонимы: Пирлиндол, Pirlindolum, Pirlindole.
Белый с желтоватым или зеленоватым опенком кристаллический порошок. Практически не растворим в воде.
Пиразидол является оригинальным отечественным антидепрессивным препаратом. По структуре отличается от других антидепрессантов тем, что является четырехциклическим соединением. Это производное индола, имеющее элементы структурного сходства с серотонином, а также резерпином и другими конденсированными индольными производными.
Пиразидол обладает выраженной антидепрессивной активностью, причем особенностью его действия является сочетание тимолептического эффекта с регулирующим влиянием на центральную нервную систему, выражающимся в активизирующем действии у больных с апатическими, анергическими депрессиями и седативном эффекте у больных с ажитированными состояниями. В определенной мере пиразидол обладает также ноотропной активностью и улучшает познавательные (когнитивные) функции.
Нейрохимический механизм действия пиразидола связан с его влиянием на содержание и обмен в ЦНС нейромедиаторных моноаминов. В первую очередь он ингибирует активность МАО. Особенность пиразидола — избирательное ингибирование МАО типа А, носящее кратковременный и полностью обратимый характер. Этим он существенно отличается от неизбирательных — необратимых ингибиторов МАО группы ипрониазида.
Следует учитывать и разную степень ингибирования пиразидолом дезаминирования моноаминов. Он сильно блокирует дезаминирование серотонина и норадреналина и относительно мало влияет на дезаминирование тирамина, что создает меньше предпосылок для развития "сырного" синдрома. Пиразидол частично ингибирует также и обратный захват моноаминов, что сближает его в определенной степени с трициклическими антидепрессантами. В совокупности применение пиразидола приводит к значительной активации процессов синаптической передачи нервного возбуждения в ЦНС.
Фармакологически пиразидол характеризуется ослаблением депрессивных эффектов резерпина, потенцированием действия фенамина, L-дофа, 5-окситриптофана. В отличие от трициклических антидепрессантов пиразидол не оказывает антихолинергического действия.
Назначают пиразидол больным с маниакально-депрессивным психозом, шизофренией с аффективными расстройствами и инволюционным психозом, протекающим с депрессией. Препарат показан при депрессиях с психомоторной заторможенностью, а также депрессиях, сопровождающихся тревожно-депрессивными и тревожно-бредовыми компонентами, астенической, ипохондрической и неврозоподобной симптоматикой.
Больным алкоголизмом, особенно в период абстиненции, пиразидол назначают для уменьшения депрессивных и тревожно-депрессивных состояний.
В связи с положительным влиянием на когнитивные функции пиразидол может быть полезен в комплексной терапии старческих деменций (болезнь Альцгеймера и др.).
При необходимости можно сочетать пиразидол с нейролептиками, транквилизаторами.
Назначают пиразидол внутрь в таблетках. Лечение начинают с 50 — 75 мг (0,05 — 0,075 г) в день в 2 приема, постепенно увеличивая дозу на 25 — 50 мг. Обычно терапевтический эффект достигается к 7 — 14 дню лечения при применении в дозе 150 — 300 мг в день. При необходимости и хорошей переносимости суточная доза может быть увеличена до 400 мг. По достижении терапевтического эффекта лечение продолжают индивидуально подобранной дозой еще в течение 2 — 4 недель, после чего дозу постепенно уменьшают. При невротических и реактивных депрессиях препарат применяют в меньших дозах.
Пиразидол обычно хорошо переносится. Отсутствие холинолитического действия позволяет применять его у больных (при глаукоме, аденоме), которым противопоказаны антидепрессанты, обладающие холинолитической активностью, например амитриптилин, имипрамин и др.
В редких случаях, при повышенной чувствительности, могут наблюдаться небольшая сухость во рту, потливость, тремор рук, тахикардия, тошнота, головокружение. Эти явления быстро проходят при уменьшении дозы.
Хорошая переносимость позволяет применять пиразидол у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями. Имеются данные об использовании пиразидола при лечении депрессивных состояний у больных со стенокардией.
Препарат противопоказан при острых воспалительных заболеваниях печени, болезнях кроветворной системы.
Нельзя назначать пиразидол одновременно с антидепрессантами — ингибиторами МАО. Его можно назначать через две недели после применения ингибиторов МАО. В связи с антимоноаминооксидазной активностью препарата возможна повышенная реакции на адреналин и другие симпатомиметические амины в случае их введения больному во время приема пиразидола. Введение этих препаратов во время лечения пиразидолом не рекомендуется.
Форма выпуска: таблетки по 0,025 г и 0,05 г (25-50 мг). Светло-желтого цвета в упаковке по 50, 100, 500 и 1000 штук.
Хранение: список Б. В сухом, защищенном от света месте.
Феназепам (Phenazepanum) — 7-Бром-5-(арто-хлорфенил)-2-3-дигидро-1Н-1,4-бензодиазепин-2-ОН.
Синоним: Fenazepam.
Белый или белый с кремовым оттенком кристаллический порошок. Не растворим в воде, мало растворим в спирте.
Феназепам является отечественным высокоактивным транквилизатором. По силе транквилизирующего и анксиолитического действия превосходит другие транквилизаторы: оказывает также выраженное противосудорожное, миорелаксантное и снотворное действие. При применении вместе со снотворными и наркотическими средствами происходит взаимное усиление влияния на ЦНС.
Феназепам назначают при различных невротических, неврозоподобных, психопатических и психопатоподобных состояниях, сопровождающихся тревогой, страхом, повышенной раздражительностью, эмоциональной лабильностью. Препарат эффективен при навязчивости, фобии, ипохондрических синдромах (в том числе резидентных к действию других транквилизаторов), показан также при психогенных неврозах, панических реакциях и др., так как снимает состояние тревоги и страха. Г.Я. Авруцкий (1984) указывает, что феназепам по силе седативного и главным образом противотревожного действия не уступает некоторым нейролептикам.
Феназепам применяют также для купирования алкогольной абстиненции. Кроме того, назначают как противосудорожное и снотворное средство. По силе снотворного действия приближается к нитрозепаму.
Может также применяться для премедикации при подготовке к хирургической операции.
Назначают феназепам внутрь в виде таблеток. В амбулаторных условиях назначают взрослым по 0,00025 — 0,0005 г (0,25 — 0,5 мг) 2 — 3 раза в день. В условиях стационара суточная доза может быть увеличена до 0,003 — 0,005 г (3 — 5 мг); при лечении эпилепсии суточная доза составляет от 0,002 г до 0,01 г (2 — 10 мг) в день.
При расстройствах сна принимают по 0,00025 — 0,001 (0,25 — 1 мг) за 20 — 30 минут до сна. Иногда дозу увеличивают до 0,0025 г (2,5 мг). Максимальная суточная доза не должна превышать 0,01 г.
Возможные побочные явления и противопоказания такие же, как для хлозепина и сибазона. Следует учитывать, что в связи с высокой активностью феназепама чаще могут наблюдаться атаксия, сонливость, мышечная слабость, головокружение.
Форма выпуска: таблетки белого цвета по 0,0005 г и 0,001 г (0,5 — 1 мг), в упаковке по 50 штук и по 0,0025 г (2,5 мг) в упаковке по 20 штук.
Хранение: список Б. В сухом прохладном, защищенном от света месте.
Ноотропные препараты
Термин "ноотропы" был впервые предложен в 1972 г. автором препарата "пирацетам" К. Жиурджеа для средств активизирующих интегративные функции мозга, облегчающих обучение, улучшающих память и умственную деятельность, повышающих устойчивость мозга к агрессивным воздействиям, усиливающих кортико-субкортикальные связи. В последнее время спектр действия этой группы препаратов конкретизирован следующим образом: ноотропными следует считать вещества, активизирующие высшую интегративную деятельность мозга, восстанавливающие нарушенные мнестические (то есть связанные с памятью) и мыслительные функции, снижающие неврологические дефициты и повышающие резистентность организма к экстремальным воздействиям.
Средств, обладающих всем комплексом эффектов, в настоящее время не существует, да и вряд ли можно ожидать их появление в ближайшее время. Тем не менее термин "ноотропы" вошел в медицинский обиход, и препараты, обладающие перечисленными выше свойствами, в той или иной степени стали объединять в группу ноотропных средств.
Основными препаратами этой группы являются пирацетам и ряд его аналогов и гомологов (этирацетам, оксирацетам, амирацетам, дипрацетам и др.), пиридитол, ацафен, а также ряд других препаратов, структурно связанных с гамма-аминомасляной кислотой (аминолон, натрий оксибутират, пантогам, фенибут, пикамилон, и др.) и некоторые другие.
По фармакологическим свойствам ноотропы отличаются от других психотропных препаратов. Они не оказывают выраженного психостимулирующего или седативного действия, не вызывают специфических изменений биоэлектрической активности мозга. Вместе с тем они в той или иной степени стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга, улучшают энергетический обмен и кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии. Наиболее важным проявлением их действия является активация интеллектуальных и мнестических функций, антигипоксическая активность. В условиях эксперимента на животных особенно характерно их положительное влияние на процессы обучения и памяти. Способность улучшать познавательные (когнитивные) функции дала основание обозначать препараты ноотропила как "стимуляторы познавания".
Характерным свойством ноотропов является их антигипоксическое действие. Способность уменьшать потребность тканей в кислороде и повышать устойчивость организма к гипоксии характерна в той или иной степени для всех ноотропных препаратов. Особенно выраженным антигипоксическим действием обладает натрий оксибутират.
Ноотропы характеризуются относительно низкой токсичностью, не вызывают нарушений кровообращения.
Механизм действия ноотропных препаратов изучен недостаточно.
Пирацетам имеет по химической структуре сходство с гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК) и может рассматриваться как синтетический аналог этой аминокислоты, являющейся основным центральным тормозным нейромедиатором. Однако в организме пирацетам в ГАМК не превращается и содержание её в мозге не повышается. Вместе с тем в относительно больших дозах и при повторном введении пирацетам способен усиливать ГАМКергические тормозные процессы. Таким образом, оказываются возможным ГАМКергическое действие пирацетама и участие ГАМКергических процессов в механизме действия ноотропных средств. Вместе с тем не исключено влияние ноотропных средств на другие нейромедиаторные системы мозга, включая аминокислотные и моноаминергические. Известно, что пирацетам усиливает синтез дофамина, повышает уровень норадреналина в мозге. Под влиянием пирацетама и ацефана увеличиваются содержание ацетилхолина в синапсах и плотность холинергических рецепторов. Некоторые ноотропы повышают содержание в мозге серотонина.
Особо важным в механизме действия ноотропов на метаболические и биоэнергетические процессы в нервной клетке являются активация синтеза белка, улучшение утилизации глюкозы, усиление синтеза аденозинтрифосфата, антигипоксическое и мембраностабилизирующее действие др.
В связи с влиянием на метаболические процессы в головном мозге препараты, относящиеся к группе ноотропов, стали обозначать так же, как "нейрометаболические средства".
Благодаря своим свойствам ноотропные средства в последние годы стали широко использоваться в разных областях медицины, в том числе в гериатрической и педиатрической практике.
Пирацетам (Pyracetamum). 2-оксо-1-пирролидинацетамид.
Синонимы: Ноотропил, Nootropil, Пирамем, Pyramem, Арадал, Breitox, Cerebropan, Ceretram, Ciclocetam, Cincilan, Dinuel, Dinogen, Encefalux, Eumental, Euvifor, Fortineural, Gabacet, Gericetam, Merapiran, Neutrofilin, Noocebril, Noocefal, Normabrain, Norotrop, Norzetam, Piramem, Piratam, Pirroxil, Stimubral, Stimucartex, и др.
Белый или почти белый кристаллический порошок. Хорошо растворимый в воде, растворим в спирте; рН водных растворов 5,0 — 7,0.
Пирацетам является основным представителем группы ноотропных препаратов. В настоящее время синтезирован целый ряд его непосредственных аналогов и гомологов (этапирацетам, оксипирацетам и др.), сходных с ним по действию, однако пирацетам продолжает оставаться основным препаратом этой группы.
Пирацетам хорошо всасывается при приеме внутрь. При введении его в организм проникает в разные органы и ткани, в том числе в ткани мозга. Практически не метаболизируется. Выводится почками.
Пирацетам оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга. Стимулирует окислительно-восстановительные процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает региональный кровоток в ишемизированных участках мозга. Препарат увеличивает энергетический потенциал организма за счет ускорения цикла АТФ, повышения активности аденилатциклазы и ингибирования нуклеотидфосфатазы. Улучшение энергетических процессов под влиянием пирацетама приводит к повышению устойчивости тканей мозга при гипоксии и токсических воздействиях. Имеются данные об усилении под воздействием пирацетама синтеза ядерной РНК в клетках головного мозга.
Препарат весьма мало токсичен (в острых опытах на животных летальная доза превышала 10 г/кг при введении в вену). Лечебные свойства пирацетама определяются его способностью улучшать интегративную деятельность мозга, способности консолидации памяти, улучшать процессы обучения, восстанавливать и стабилизировать нарушенные функции мозга.
Применяют пирацетам у взрослых и у детей при разных заболеваниях нервной системы, особенно связанных с сосудистыми нарушениями и патологией обменных процессов мозга, в том числе у людей пожилого и старческого возраста.
В неврологической практике назначают при атеросклерозе головного мозга, сосудистом паркинсонизме, других симптомах церебрально-сосудистой недостаточности, проявляющейся в нарушениях памяти, внимания, речи, головокружениях и др., а также при изменениях мозгового кровообращения, при коматозных и субкоматозных состояниях после травм головного мозга и интоксикаций, а также в период восстановительной терапии после таких состояний. Применяют пирацетам и при заболеваниях нервной системы, сопровождающихся снижением интеллектуально-мнестических функций и нарушениями эмоционально-волевой сферы.
В психиатрической практике пирацетам используют у больных с неврологическими и астеноадинамическими депрессивными состояниями различного генеза с преобладанием в клинической картине признаков адинамии, астенических и сенесто-ипохондрических нарушений, явлений идеаторной заторможенности, а также при вялоапаптических дефектных состояниях у больных шизофренией, при психоорганических синдромах различной этиологии, сенильных и атрофических процессах, в комплексной терапии различных психических заболеваний. Пирацетам можно также применять в качестве вспомогательного средства при лечении больных с депрессивными состояниями, резистентных к антидепрессантам, а также при плохой переносимости нейролептиков и других психотропных средств с целью устранения или предотвращения вызываемых ими соматовегетативных, неврологических и психических осложнений.
В связи с улучшением функций мозга (интегративных, когнитивных и др.) пирацетам нашел широкое применение в геронтологической практике. Может применяться в комплексной терапии старческой деменции (в том числе болезни Альцгеймера).
Имеются данные о положительном действии пирацетама у больных ишемической болезнью сердца в пожилом и старческом возрасте. Отмечены усиления действия антиангеальных препаратов, снижение потребности в нитроглицерине, регрессия признаков сердечной недостаточности.
Препарат применяют также в педиатрической практике при различных церебростенических энцефалопатических нарушениях, расстройствах памяти, интеллектуальной недостаточности и др.
Имеются данные о целесообразности применения пирацетама для уменьшения явлений гипоксии и ишемии мозга при острых вирусных нейроинфекциях.
Пирацетам используют также для купирования абстинентных, пре- и делириозных состояниях при алкоголизме и наркоманиях, а также в случаях острого отравления алкоголем, морфином, барбитуратами и др. Применение пирацетама в комплексе средств купирования острых явлений алкогольной абстиненции снижает выраженность церебральных сосудистых расстройств, уменьшает головные боли, головокружение, чувство апатии, сонливость. При хроническом алкоголизме пирацетам назначают для уменьшения явлений астении, интеллектуально-мнестических и других нарушений психической деятельности.
По экспериментальным данным пирацетам усиливает действие антидепрессантов и при комбинированном применении может повысить их эффективность.
В связи с антигипоксическим действием рекомендуется применение пирацетама в комплексном лечении больных инфарктом миокарда.
Назначают пирацетам внутрь (до еды), внутримышечно и внутривенно, при тяжелых церебральных заболеваниях, коматозных состояниях, при лечении отравлений, купировании абстинентных, пре- и делириозных состояний или остро возникающих осложнений. Продолжительность лечения и выбор индивидуальной дозы в этих случаях зависят от тяжести состояния больного и скорости обратной динамики клинической картины заболевания. После улучшения состояния переходят к пероральному приему препарата.
При лечении хронических состояний пирацетам применяют обычно внутрь, начиная с 1,2 г (по 0,4 г 3 раза в сутки) и доводят дозу до 2,4 г, иногда до 3,2 г и более в сутки. Терапевтический эффект в этих случаях отмечается, как правило, через 2-3 недели от начала лечения. В последующем дозу снижают до 1,2-1,6 г (по 0,4 г 3-4 раза в сутки).
Детям назначают пирацетам в виде таблеток или сиропа, приготовленного из гранул.
Таблетки покрыты оболочкой желтого цвета (по 0,2 г). Назначают в следующих дозах: в возрасте до 5 лет — по 0,2 г 3 раза в день (до 0,8 г в сутки); от 5 до 16 лет по 0,4 г 3 раза в день (максимальная суточная доза 1,8 г).
Детям в возрасте от 1 года до 5 лет дают пирацетам мерной чашечкой 3 раза в день в виде сиропа по 10 мг (до 40 мл в сутки); от 5 до 16 лет — по 20 мл сиропа 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза — до 90 мл сиропа.
Курс лечения пирацетамом продолжается от 2-3 недель до 2-6 месяцев.
При необходимости его повторяют через 6-8 недель.
Лечение пирацетамом может сочетаться с применением психотропных, сердечно-сосудистых и других лекарственных средств.
При лечении острых поражений головного мозга пирацетам назначают в комплексе с другими методами дезинтоксикационной и восстановительной терапии, а при лечении психотических состояний — с соответствующими психотропными средствами.
Пирацетам обычно хорошо переносится. У отдельных больных возможны явления возбуждения, повышенная раздражительность, беспокойство, нарушение сна; у больных пожилого возраста иногда отмечается обострение коронарной недостаточности. В этих случаях следует уменьшить дозу или прекратить прием препарата.
При лечении пирацетамом (в гранулах) возможны аллергические реакции, проявление индивидуальной непереносимости в виде кожных высыпаний и желудочно-кишечных расстройств. Это связано со значительным количеством сахара в данной лекарственной форме. Детям, принимающим лекарство, норму сахара снижают до 20 г.
Детям от 1 года до 5 лет норма сахара не должна превышать 30 г, а для 4-6-летних — 35 г в сутки.
Помимо этого, рекомендуется исключить из рациона сладости.
Применение пирацетама противопоказано при острой почечной недостаточности, у детей с диабетом и наличием в анамнезе указаний на аллергические реакции, связанные с употреблением фруктовых соков, эссенций и т.д. Препарат не рекомендуется назначать детям до 1 года.
Форма выпуска: капсулы, содержащие по 0,4 г пирацетама, в упаковке по 60 капсул; таблетки по 0,2 г, покрытые оболочкой (желтого цвета), в упаковке по 60 или 120 штук, 20%-ный раствор в ампулах по 5 мл (1 грамм препарата в ампуле) в упаковке по 10 штук.
Хранение: список Б. В сухом защищенном от света месте.
Из множества существующих психотропных препаратов и ноотропов мы описали всего пять (амитриптилин, азафен, пиразидол, феназепам и ноотропил), позаимствовав аннотации из Справочника лекарственных средств под редакцией М.Д. Машковского (1993)3. Эти препараты мы используем.
3 Мы благодарны всем авторам, принявшим участие в составлении справочника "Лекарственные средства" под редакцией М.Д. Машковского.
С нашей точки зрения при лечении неврозов и неврозоподобных состояний обязательной является лекарственная терапия, которая способствует созданию фона для более эффективного воздействия того или иного психотерапевтического приема. Следует иметь в виду, что для любых невротических картин, помимо основных симптомов заболевания, помогающих отграничить одни формы неврозов от других, существует некая общая симптоматика, которая встречается в клинической картине каждого невроза. К таким симптомам, несомненно, относятся явления общей астенизации, колебания настроения, эмоциональная неустойчивость, нарушение сна. Мы эти симптомы называем неспецифическими.
Для купирования этих симптомов и предполагается назначение антидепрессантов, транквилизаторов и ноотропов. Причем мы рекомендуем назначать одновременно не менее трех препаратов. Антидепрессанты способствуют выравниванию эмоционального фона; транквилизаторы устраняют явления раздражительности и нормализуют сон, а ноотропы (мы чаще всего пользовались ноотропилом) способствуют устранению явлений нервной слабости.
Выбор антидепрессанта (от амитриптилина до азафена) диктуется глубиной эмоциональных расстройств при неврозах. Там, где эмоциональные расстройства приобретают характер депрессивной картины, мы прибегали к назначению амитриптилина или пиразидола, а в случаях мало выраженных эмоциональных нарушений назначали азафен.
В тех случаях, когда в клинике эмоциональных сдвигов имеют место явления незначительной ажитации, страха, мы пользовались амитриптилином. Из транквилизаторов мы чаще всего применяли феназепам, который, с нашей точки зрения, является наиболее эффективным успокаивающим и антистраховым препаратом. Что касается ноотропила, то помимо его способности активизировать деятельность головного мозга он потенцирует действие лекарств, что позволяет нам назначать их в минимальных дозах.
Врач, предлагая лекарственную терапию, оформляет лист назначений.
Лист назначений: Больной Н. дата:
| п/п | Лекарства | После завтрака | После обеда | После ужина | На ночь |
| Амитриптилин | 1/4 таблетки | 1/4 таблетки | 1/4 таблетки | ||
| Феназепам | 1/2 таблетки | 1/2 таблетки | 1/2 таблетки | ||
| Ноотропил | 2 капсулы | 2 капсулы |
В листе назначения, приведенном выше, врач пишет фамилию, инициалы больного и дату назначения лекарства. Затем в лист назначения врачом вписываются лекарства, которые он считает необходимыми для каждого конкретного больного. После внесения всех необходимых лекарств в лист назначений врач подробно начинает разъяснять больному, какие лекарства он ему назначил, как эти лекарства будут действовать на пациента. Такой осознанный прием лекарств усиливает их эффективность. Кроме того, врач старается также указать на побочные влияния этих препаратов, если таковые имеют место.
Психотерапию мы рекомендуем начинать через 4-6 дней после начала лекарственной терапии. Если больные просили начать психотерапию сразу после осмотра, врач объяснял, что для большей ее эффективности врачу необходимо подготовиться, проанализировав патофизиологические особенности болезни, и подобрать наиболее адекватное воздействие. Такое объяснение, с нашей точки зрения, способствует лучшей подготовке больного, усилению внушения и повышению эффективности психотерапевтического лечения.
Подбор соответствующих лекарственных средств и их правильная дозировка, несомненно, являются показателем высокого мастерства врача.
Познакомив читателя с нашей позицией относительно необходимости медикаментозной терапии при неврозах, мы изложим мнение на этот счет самых авторитетных специалистов в области психофармакологии и неврозологии.
Ю.А. Александровский (1973), применяя при лечении неврозов седуксен в комбинации с рациональной терапией, отмечает, что терапия седуксеном способствовала достаточно быстрому уменьшению аффективной насыщенности переживаний, более высокой адаптации к ситуации в том случае, если ситуация оставалась неразрешенной, и, наконец, полной редукции невротического состояния. Автор предлагает принимать седуксен и после выздоровления с целью "закрепления терапевтического эффекта и профилактики повторных невротических срывов".
По данным Александровского, у больных неврастенией в зависимости от выраженности гипер- или гипостенических нарушений четко выявлялось различие в эффекте приема транквилизаторов. В более легких случаях предлагалось назначать больным хлордиазепоксид, ниразепам, а в более тяжелых случаях — проперциазин, тиоридазин и др.; под влиянием этих препаратов прежде всего снижались характерные для больных раздражительность, возбудимость, взрывчатость, а в процессе психотерапии — "внутренняя напряженность" и нетерпеливость, происходило выравнивание эмоционально-волевого барьера. В результате психофармакотерапии значительно улучшали нарушенные у больных засыпание и глубину ночного сна.
В случае преобладания в клинической картине заболевания гипостенических неврастенических расстройств наибольший эффект наблюдался при назначении транквилизаторов — активаторов, обладающих, наряду с успокаивающим влиянием, активирующим и стимулирующим эффектом. Под их воздействием отмечались главным образом редукция повышенной утомляемости, вялости. Для большей эффективности психофармакологической терапии автор, наряду с транквилизаторами, рекомендовал назначать в первую половину дня психотонизирующие средства (фенамин, сиднокарб, золотой корень, китайский лимонник и др.). Для профилактики обострения болезни рекомендовано было принимать психотонизаторы несколько дней. Для лечения вегетативных нарушений при неврозах автор рекомендовал диазепам, обладающий высокой "тропностью". Однако для полного избавления от всех болезненных симптомов неврастении требовалось психотерапевтическое воздействие, без которого, по мнению автора, терапевтическое действие психофармакологических препаратов носило бы временный и симптоматический характер.
По мнению Ю.А. Александровского, психофармакотерапия приводит к уменьшению интенсивности и частоты всех истерических проявлений и гармонизации психической деятельности. При выраженном истерическом состоянии требуется длительное проведение психофармакотерапии. В этих случаях наиболее эффективными оказались транквилизаторы с "глобальным" психотропным эффектом (диазепам, хлордиазепоксид), а также некоторые нейролептические препараты. Узкосимптоматическое психотропное влияние на истерические двигательные, соматические и невротические расстройства транквилизаторы не оказывали. Как правило, купировать истерический припадок, даже при внутримышечном введении транквилизатора, не удавалось, но удавалось смягчить силу истерических конвульсий. Благодаря психолептическому эффекту значительно облегчалось в этот момент психотерапевтическое воздействие.
У больных психастенией, свойственные им сомнения, нерешительность, неуверенность, робость, самокопание в себе в процессе терапии транквилизаторами подвергались значительному изменению, прежде всего терялась аффективная напряженность психастенических переживаний. Это создавало возможности для проведения индивидуальной разъяснительной психотерапии.
При неврозе навязчивых состояний терапевтический эффект транквилизаторов не был равнозначен и зависел от выраженности у больных эмоциональной насыщенности переживаний и от наличия и характера фобических расстройств в структуре невроза. Наиболее эффективными при лечении навязчивостей оказались диазепам и хлордиазепоксид, а также их комбинации с нейролептическими препаратами.
Важной особенностью терапии транквилизаторами, по мнению Ю.А. Александровского, является возможность купирования вегетативных расстройств, в результате чего значительно облегчается выполнение того или иного "запретного" действия. Это по мнению автора, способствует видоизменению течения навязчивостей и облегчает общее состояние больных неврозами. Хотя в случае больных с навязчивыми мыслями и представлениями транквилизаторы, как правило, были менее эффективны, чем у пациентов с фобическими, однако острота переживаний снижалась, что создавало условия для эффективного применения психотерапии. При наличии в клинической картине невроза астено-депрессивных расстройств рекомендовано применять транквилизаторы с комплексным успокаивающим и активизирующим эффектами (тацимин, триоксазин, диазепам). По опыту автора применение в этих случаях нейролептиков и трициклических антидепрессантов способствовало в ряде случаев ухудшению состояния.
Г.Я. Авруцкий (1981; 1984) также считал, что такие типичные невротические расстройства, как навязчивости, страх, тревога, успешно лечатся транквилизаторами. Последние служат и вегетостабилизаторами, устраняя вегетативные нарушения невротического генеза. По мнению автора, применение антидепрессантов типа мелипрамина и амитриптилина дает значительно меньший эффект и зачастую даже приводит к ухудшению состояния.
Транквилизаторы со стимулирующим и известным тимоаналептическим эффектом (седуксен, триоксазин, рудотель и др.) или "малый" антидепрессант с транквилизирующим компонентом (азафен) способствуют терапевтическому успеху.
Специфическая активность транквилизаторов отмечена в отношении невротических расстройств при психопатологии. Неврозы лечатся по общим принципам фармакотерапии, то есть с учетом общего и избирательного антиневротического, вегетостабилизирующего и регулирующего сон компонентов в аспекте психотропной активности препарата и структуры клинической картины состояния.
Дальше автор указывает на более эффективное комплексное лечение неврозов транквилизаторами в сочетании с психотерапией. Из всех существующих методов психотерапии: гипносуггестивной терапии, рациональной психотерапии и аутотренинга, автор отдает предпочтение последнему.
Как отмечает далее автор: "В последние годы комплексность психотерапии и фармакотерапии пограничных состояний, а также этапность психотерапии и сменяемость ее методов в процессе лечения успешно разрабатывают Ю.А. Александровский (1976; 1979), А.С. Каландаришвили (1979) и др.". Они рекомендуют в процессе психотерапевтического воздействия, менять приемы психотерапии для усиления ее эффективности.
По мнению Г.Я. Авруцкого (1981; 1984), лечебная тактика неврастении основана, прежде всего, на клинической картине заболевания. При повышенной раздражительности, вспыльчивости на первый план выходят транквилизаторы тормозного действия (мепробамат, амизил, элениум, тазепам, феназепам). Вялость, заторможенность, пассивность, подавленность требуют, по мнению автора, препаратов со стимулирующим компонентом (триоксазин, рудотель, седуксен) или психостимуляторов (сиднокарб, сиднофен и др.). При расстройствах сна при неврастении гипостенической рекомендуется нитразепам, а при гиперстенической — феназепам. Однако при длительном приеме транквилизаторов, по мнению автора, может наступить так называемая психологическая зависимость. Ее суть состоит в стремлении больного неврастенией продолжать принимать транквилизаторы, помогающие ему преодолевать тягостные состояния эмоциональной напряженности, раздражительности, бессонницы, вялости и т.п., что способствует усугублению пассивного отношения больного к лечению расстройств. В связи с этим при первой же возможности интенсивность фармакотерапии целесообразно уменьшать, снижая при этом дозу лекарств до полной отмены и с заменой их психотерапией.
Автор отмечает, что резкая отмена транквилизаторов, в частности высоких доз мепробамата, может вызвать осложнения, вплоть до судорожных припадков. В отдельных случаях при выраженном "синдроме отмены" автор рекомендует назначать больным плацебо с соответствующим психотерапевтическим воздействием. После окончания основного курса лечения больных неврастенией можно рекомендовать кратковременные курсы невысоких доз транквилизаторов. Автор также указывает на то, что в последние годы в преодолении астенических явлений при неврастении эффективным оказалось применение ноотропов.
По мнению Г.Я. Авруцкого, лечение больных неврозом навязчивых состояний более эффективно при сочетании приема транквилизаторов с седативной психотерапией и реабилитацией. Автор рекомендует препараты, обладающие более сильным общим действием (элениум, седуксен, феназепам), в более высоких дозах, чем при неврастении и при быстром их нарастании. Наряду с медикаментозной терапией автор рекомендует, широкое применение гипносуггестивной и рациональной психотерапии, а из лекарств предпочтение отдает феназепаму, который, по его мнению, является самым эффективным антинавязчивым препаратом. При стойких, трудно поддающихся лечению фобиях автор рекомендует медленное струйное внутривенное введение седуксена (6-10 мг 0,5%-ного раствора седуксена на 10-20 мл 40%-ного раствора глюкозы). Для полного терапевтического эффекта целесообразно чередовать внутривенное введение с внутримышечным на фоне курсового приема транквилизаторов внутрь. Учитывая, что для невроза навязчивых состояний характерными являются сдвиги в эмоциональной сфере, автор рекомендует к транквилизаторам присоединить и антидепрессанты. По мнению автора, для резистентных к терапии случаев невроза навязчивых состояний рекомендуется индивидуальная терапия, направленная на упорные и усложняющие применения всех видов биологических, психотерапевтических реабилитационных приемов, нацеленных на достижение желаемого результата.
Далее Г.Я. Авруцкий (1981; 1984) указывает, что при лечении больных истерией при остро возникающих истерических проявлениях уместно как резкое психотерапевтическое воздействие, так и "ударные" дозы психотропных средств (внутримышечное введение элениума или седуксена 15-20 мг) или назначение этих же препаратов или феназепама внутрь. Положительный также, по мнению автора, при истерии является гипносуггестивная терапия. В более тяжелых случаях приходится прибегать для усиления седативного эффекта, к "малым" нейролептикам (меллерил, терален, особенно, неулептил).
По мнению Г.Я. Авруцкого (1981, 1984), рассматривающего психастению в рамках психопатий, психотерапевтическая и медикаментозная коррекция этих расстройств в значительной мере способствует компенсации и предупреждению обсессивных и депрессивных состояний — наиболее типичных признаков отрицательной динамики болезненного процесса.
Лечебно-коррекционная работа, по мнению автора, заключается в тренировке волевых процессов, преодолении неуверенности в себе, тревожно-мнительных черт характера с использованием всего комплекса психотерапевтических методик, в числе которых особая роль принадлежит аутотренингу.
Медикаментозная терапия, по мнению Г.Я. Авруцкого, должна предусматривать общеукрепляющее воздействие и коррекцию личностных особенностей, в первую очередь астенических и тревожно-мнительных черт. Это достигается при помощи транквилизаторов, психостимуляторов и ноотропов. Их применение особенно важно, по мнению автора, в психотравмирующих ситуациях и служит надежной мерой профилактики декомпенсаций, навязчивостей, фобий, депрессий и ипохондрии.
По мнению Б.Д. Карвасарского (1980) и его сотрудников (Ю.А. Тупицына (1973); Э.А. Карандашева (1976)) психотропные средства играют важную роль в успешном лечении неврозов благодаря высокой чувствительности к ним больных неврозами. По мнению автора, "повышенная чувствительность лиц, страдающих истерией, неврастенией и другими формами неврозов, к химическим, физическим раздражителям вследствие нарушения при неврозах кортико-гипоталамо-гипофизарных связей хорошо известна. Это обстоятельство диктует необходимость, с одной стороны, установления оптимальных дозировок психотропных средств, начиная с самых минимальных доз, что особенно существенно при назначении производных фенотиазина: левомепразина (тизерцина), тиралена, френолона и др. С другой стороны, врач должен хорошо знать детали психических и соматовегетативных сдвигов, характерных для применяющихся психотропных средств, с тем чтобы заранее предупредить о них больного и избежать его негативных психологических реакций".
Б.Д. Карвасарский (1980) из всех психофармакологических средств, применяемых им при лечении неврозов, рекомендует наиболее эффективные препараты: диазепам (седуксен, валиум, анаурин), хлордиазепоксид (либриум, элениум, напотон), нитразепам (эуноктин, радедорм, могадон) оксазепам (тазепам, адумбан), медазепам (рудотель, нобриум); лоразепам (ативан), а также транквилизаторы, не относящиеся к производным бензодиазепина, такие, как мепротан (адаксин, мепробамат), триметоксин (триоксазин), бензоктамин (татицин) и близкие к транквилизаторам тиоридазин (меллерил), неулептил и некоторые другие.
Б.Д. Карвасарский (1980) указывает на широкое применение его сотрудниками препаратов общеукрепляющего, седативного и стимулирующего действия (фитин, кальция глицерофосфат, липоцеребрин, глюкоза, дробные дозы инсулина, витамины, бромиды, валериана, женьшень, пантокрин, китайский лимонник, элеутеракокк, алоэ, ФиБС, беллоид, белласпон, АТФ, церебролизин, аминалон и др).
Автор также считает санаторно-курортное лечение фактором, закрепляющим успех в терапии неврозов, а также рекомендует занятия физкультурой. Немаловажное значение имеет иглорефлексотерапия.
Далее мы переходим к изложению взглядов Б.Д. Карвасарского на лечение не каждого невроза в отдельности (автор выделяет самостоятельно существующие неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний), а отдельных невротических синдромов.
Фобические и обсессивные синдромы
При наличии этих синдромов автор рекомендует назначение диазепама (седуксена) — 15-20 мг в сутки и хлордиазепоксида (элениума) — 20-60 мг в сутки (не указывает как их применять — вместе или в отдельности). При более выраженных фобиях рекомендуется принимать диазепам парентерально. Терапевтического результата при фобиях и обсессиях можно добиться, применяя средние дозы малого нейролептика с транквилизирующим действием — френалона (30-60 мг в сутки). При нозофобиях и страхах с ритуальными действиями, при тяжелых обсессиях (контрастные представления, страх загрязнения, навязчивые движения) используют сочетания диазепама (20-40 мг в сутки) с амитриптилином (30-50 мг в сутки) и транквилизаторов с нейролептиками. При выраженных вегетативных проявлениях назначают вегетативные "гармонизаторы", седативные средства, физиотерапию, в частности электрофорез воротниковой зоны с препаратами кальция, брома, димедрола и др.
Астенический синдром
По рекомендации Б.Д. Карвасарского, при лечении астенических проявлений используют прежде всего седативные и транквилизирующие средства: бромиды, настойку валерианы, ландыша, хлордиазепоксид (элениум), а также терален и другие малые нейролептики в небольших дозах. При гипостении показаны легкие стимуляторы (женьшень, китайский лимонник, элеутерококк, апонейрон), сиднокарб 10-20 мг 3 раза в день. Полезными могут быть хорошо подобранные сочетания брома с кофеином, обычно в небольших дозах. При астенических состояниях рекомендуется проводить общеукрепляющее лечение витаминами, биостимуляторами (алоэ, ФиБС). Полезны АТФ, аминалон, а при выраженной астении — инсулинотерапия малыми дозами (от 4 до 15-20 ЕД) 10 инъекций под кожу или внутримышечно с введением через 2 часа 20 мг 40%-ного раствора глюкозы внутривенно). При гипостенических состояниях могут быть применены транквилизаторы, обладающие активизирующим действием: диазепам и триоксазин. При этих состояниях рекомендованы также электрофорез хлорида кальция на воротниковую зону, углекислые ванны, массаж, ЛФК.
При гиперстенической форме неврастении автор предлагает теплые хлоридные, натриевые и хвойные ванны (37-38° С), электрофорез брома, сульфида магния, электросон с частотой импульсов не более 5-10 Гц, длительность процедуры 20-40 минут. Иглотерапия тормозным методом (варианты I и II), иногда по смешанной методике (получение сильного ощущения при относительно меньшей длительности воздействия) показана при гиперстении и астении, иглоукалывание проводится II вариантом тормозного метода.
В комплексе лечебных мероприятий рекомендовано использовать оксигенотерапию, массаж, ЛФК, климатолечение, сон на воздухе.
Ипохондрический синдром
При преобладании в клинической картине невроза ипохондрических расстройств Б.Д. Карвасарский (1980) рекомендует назначать средства общеукрепляющего действия, транквилизаторы, антидепрессанты в небольших дозировках (мелипрамин), психостимулирующие средства (сиднокарб). Рекомендуются также трудовая терапия, ЛФК, физиотерапия, направленная на снижение общей и вегетативной возбудимости, занятия туризмом и т.д. При астеноипохондрическом синдроме полезны транквилизаторы с активизирующим и стимулирующим эффектом, амитриптилин — до 100 мг в сутки в 3-4 приема. При лечении ипохондрических фобий используют средства, рекомендованные для лечения фобического синдрома (главным образом транквилизаторы); при включениях в структуру ипохондрического синдрома дистимических проявлений полезны также антидепрессанты.
Депрессивный синдром
При преобладании в клинической картине невроза депрессивных проявлений, по мнению автора, показаны антидепрессанты, транквилизаторы и психостимулирующие препараты. В таких случаях назначается диазепам, триоксазин, нуредал, сиднокарб. При наличии в клинической картине невроза элементов тревожности рекомендован амитриптилин и феназепам; при расстройствах сна — нитразепам (эуноктин); при невротической депрессии в структуре истерического невроза — малые нейролептики, а также их комбинации с антидепрессантами седатиками (амитриптилин).
Далее Б.Д. Карвасарский (1980) советует при повышенном тонусе симпатико-адреналовой системы и одновременной недостаточности компенсаторных проявлений со стороны парасимпатического отдела принимать сочетание симпатолитических (никотиновая кислота, дигидроэрготамин и др.) и холиномиметических (оксамизил, калий, небольшие дозы инсулина) средств. При повышенном тонусе вагоинсулярной системы применяют холинолитические средства (в зависимости от уровня поражения); циклодол, амизил, препараты белладоны. При относительной недостаточности симпатико-адреналовой системы показаны препараты кальция, аскорбиновая кислота, витамин В1 в тех случаях, когда имеются нарушения функции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, назначаются средства, воздействующие на оба ее отдела (беллоид, белласпон и др.). Из изиотерапевтических методов лечения рекомендуют интраназальный электрофорез хлорида кальция для снижения тонуса симпатико-адреналовой системы и димедрола — при нарушениях парасимпатического тонуса, на курс 15-20 процедур.
При кризах симпатико-адреналового характера показан электрофорез эуфиллина на воротниковую зону, а при явлениях симпатоадреналовой недостаточности — адреналина, на курс 15 процедур (Корниенко Е.Г. и др., 1975).
Для купирования симпатоадреналовых кризов автор предлагает препараты, обладающие адренолитическим (аминазин, пирроксан), вагоинсулярным (дифацил, апрофен) действием. Широко используют для этих же целей антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, дипразин), а также транквилизаторы. Наиболее эффективны для купирования вегетативно-диэнцефальных кризов диазепам (седуксен) и хлордиазепоксид (элениум). При невротических расстройствах сердечной деятельности полезны препараты валерианы, майского ландыша, боярышника, но-шпа, АТФ, а также интраназальный электрофорез атропина.
Невротические нарушения функции дыхания обычно специального фармако- и физиотерапевтического лечения не требуют. Рекомендуется лечебная дыхательная гимнастика, особенно в сочетании с элементами психотерапии, в частности аутогенной тренировкой.
При невротических нарушениях функции желудочно-кишечного тракта показаны умеренная щадящая диета, прием пищи небольшими порциями при срыгивании и рвоте, спазмолитические средства (Истманова Т.С., 1958). При неврогенных рвотах типа срыгивании, в основе которых лежит стойкое угнетение первой (нервно-рефлекторной) фазы пищеварения, с успехом применялась разгрузочная диетотерапия по методике Ю.С. Николаева (1959).
При истерических конверсионных симптомах — двигательных и чувствительных расстройствах — основным методом лечения, по мнению Б.Д. Карвасарского, является психотерапия в сочетании с физиотерапией.
При расстройствах сна на первом этапе автор рекомендует транквилизаторы (триоксазин, мепротан, элениум, диазепам) в небольших дозах и лишь в дневное время. Медикаментозную терапию следует сочетать с физиотерапией и водолечением. В ряде случаев вторичной бессонницы полезно иглоукалывание; применение при бессоннице производных барбитуровой кислоты нецелесообразно. При нарушениях начального периода сна назначаются нитразепам (эуноктин), элениум, тазепам. При нарушениях последующих стадий сна и укорочении его продолжительности рекомендуется прием некоторых нейролептиков, таких, как левомепромазин (тизерцин) и терален или френолон; при более легких расстройствах сна — прием димедрола и др. Особенность медикаментозного лечения диссоминических форм нарушений сна состоит в сочетании приема утром психотонизирующих средств (кофеин, сиднокарб и т.д.) с приемом на ночь транквилизаторов и антигистаминных средств в минимальных дозах.
По данным А.М. Вейна и Н.А. Власова (1975), применение нитразепама (эуноктина) при лечении больных неврозами с нарушением сна отмечалось значительное сокращение сроков засыпания, увеличение общей продолжительности сна, уменьшение количества спонтанных пробуждений и времени бодрствования среди ночи.
По мнению А.М. Свядоща (1982), основным методом лечения неврозов является психотерапия, в первую очередь гипносуггестивная терапия. Однако автор рекомендует и другие методы психотерапии: аутогенная тренировка, катарзис, поведенческая терапия и др. Медикаментозному лечению автор отводил роль вспомогательного средства и всегда сочетал его с той или иной психотерапевтической методикой.
Лекарственной терапии А.М. Свядощ отводил роль симптоматического воздействия. При лечении неврозов из психотропных препаратов автор применял транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты и психостимуляторы. По его мнению, транквилизаторы способствуют выравниванию эмоционального фона, устранению тревоги (невротической) и страха. Тем самым они не только устраняют тягостные симптомы, но и делают больного более подготовленным к психотерапии. Эти средства обладают легким гипотензивным эффектом, они усиливают действие снотворных, а также способствуют нормализации ночного сна, устранению общей слабости.
А.М. Свядощ в своей практике чаще применял производные бензодиазепина — элениум, либриум, седуксен, валиум, тазепам, эуноктин, радедорм и др., обладающие противотревожным, противосудорожным, вегетонормализирующим и легким снотворным действием. Также широко использовал андаксин, мепробомат, триоксазин. При назначении этих лекарств учитывались как их действие на больного, так и индивидуальная реакция больного на лекарство. Либриум, элениум обладают сильным противотревожным и выраженным седативным и миорелаксирующим действием. Седуксен, по сравнению с либриумом, оказывает более сильный вегетостабилизирующий и снотворный эффект, а в малых дозах может даже вызывать стимуляцию. Дозы лекарств подбирают индивидуально, начиная с одной таблетки либриума (10 мг) или седуксена (5 мг). Ежедневно дозу повышают на 1-2 таблетки и дают в среднем 20-30 мг либриума или 10-30 мг седуксена. Либриум плохо сочетается с барбитуратами, а также с алкоголем. Тазепам занимает промежуточное положение между либриумом и седуксеном и в средних дозах до 2-3 таблеток в день (0,01 г) не вызывает вялости, сонливости. Ативан в дозах 0,5-0,7 мг в сутки и феназепам (от 0,5 до 10 мг в среднем 1,5-2,5 мг в сутки) уменьшают тревогу, вызывают большее мышечное расслабление, чем седуксен и либриум. Эуноктин, радедорм обладают выраженным снотворным действием. Назначают внутрь до 5-15 мг за полчаса до сна. Эти препараты обычно не дают чувства тяжести и обеспечивают при пробуждении сон, близкий к естественному. Рудотель — таблетки по 0,01 г; в средних дозах (3-4 таблетки в день) обладает выраженным успокаивающим действием и при этом не вызывает сильной слабости, сонливости. Мепробамат назначают в таблетках по 0,2 г по 1-2 таблетки 3-4 раза в день. В случае необходимости доза может быть увеличена до 10-15 таблеток в сутки. Продолжительность лечения — несколько недель. При окончании лечения следует постепенно снижать дозы препарата. Триоксазин назначают по 0,3 г, максимальная суточная доза до 3 г. Обладает более слабым противотревожным действием, однако не вызывает вялости, сонливости, оказывает активизирующее влияние. По мнению автора, все эти транквилизаторы показаны в тех случаях, когда в клинической картине заболевания преобладают тревога, страхи, эмоциональная напряженность, фобии, вегетативные расстройства, нарушения сна и т.д. Но все же полное исчезновение страхов, навязчивостей возможно только в том случае, если эти лекарства сопровождаются психотерапевтическим воздействием.
Из антидепрессантов при лечении неврозов автор предлагает имизин (имипрамин, мелипрамин, тофранил), амитриптилин (триптизол), азафен и пиразидол. Имизин способствует выравниванию настроения, делает человека более бодрым, активным, повышает аппетит. При приеме иногда отмечаются сухость во рту и повышенная потливость. Применение имизина при неврозах, с преобладанием расстройств эмоциональной сферы в сочетании с психотерапией является эффективным. Его обычно назначают в первый день 25 мг один раз, в последующие дни по 1 таблетке 2-3 раза в день. Возможно сочетание имизина с транквилизаторами и аминазином. Амитриптилин в отличие от имизина обладает и седативным действием. Он уменьшает чувство тревоги и выравнивает настроение. Оказывает положительное действие при фобических синдромах. При неврозах его назначают в таблетках по 25 мг в первый день по 1 таблетке 2 раза в день, в последующие дни по 1 таблетке 3 раза в день. При легких невротических состояниях рекомендуются минимальные дозы (полтаблетки) в сочетании с 1/2 таблетки седуксена 2 раза в день. Азафен (по 25 мг в день) близок по действию к амитриптилину. Он обладает более слабым антидепрессивным эффектом, но не имеет каких-либо побочных действий. Отечественный антидепрессант пиразидол обладает меньшим антидепрессивным действием, чем амитриптилин и азафен. Применяется при неврозах в дозах от 25-50 мг до 150 мг в сутки. В клинике А.М. Свядоща широко применяются и ингибиторы моноаминоксидазы (МАО). К ним относятся нуредал, трансамин и др. Суточная доза — от 25 мг до 10 мг. Но в связи с тем, что они имеют много противопоказаний к приему, назначать их следует с большой осторожностью. Они несовместимы с эфедрином, амфетамином и др. антидепрессантами. Психостимуляторы способствуют усилению возбудительного процесса в центральной нервной системе, ослабляют действие снотворных и нейролептиков. К психостимуляторам относятся фенамин по 5-10 мг 1-2 раза в день в первой половине дня. В редких случаях психостимуляторы рекомендованы больным с астеноипохондрическими жалобами, а также при невротических депрессиях и астениях, в сочетании с психотерапией.
Лечение больных неврастенией направлено на устранение астенического состояния.
При гиперстенической форме, по мнению А.М. Свядоща (1982), могут быть назначены транквилизаторы (элениум, тазепам, лоразепам, феназепам, эуноктин); при гипостенической форме — триоксазин, рудотель, седуксен в малых дозах, а также легкие стимуляторы. При вегетативных нарушениях — седуксен. Из психотерапевтических методик при неврастении автор предлагает аутогенную тренировку. При упорных бессонницах помимо аутотренинга рекомендуют гипносуггестивную и рациональную психотерапию. Очень важным при лечении неврастении, по мнению автора, является устранение ситуации, вызвавшей заболевание. Если это невозможно, то путем внушения необходимо изменить отношение больного к ней. Больным неврастенией также показано санаторно-курортное лечение в сочетании с аутогенной тренировкой.
При неврозах в случае нарушений функций внутренних органов целесообразно сочетание транквилизаторов с аутогенной тренировкой.
Для больных неврозом навязчивых состояний полезным, по мнению автора, может быть сочетание транквилизаторов с рациональной, индивидуальной и групповой психотерапией. Из транквилизаторов рекомендованы элениум, либриум, седуксен, феназепам, лоразепам, а кроме того, нейролептики (френолон, меллерил, трифтазин и др.). Малые дозы нейролептиков, а также транквилизаторы ослабляют чувство страха, тревоги и готовят больных к психотерапии. Блестящий эффект при навязчивых состояниях (особенно фобиях) автор наблюдал при применении амитриптилина и мелипрамина. Истерия, по мнению А.М. Свядоща, лечится всеми доступными методами психотерапии. Начинать лечение необходимо с укрепления соматического состояния больного. Первоначально назначают препараты валерианы и брома, транквилизаторы или малые дозы нейролептиков и снотворных. Из психотерапевтических методик, эффективных при устранении истерических симптомов, является наркопсихотерапия. Большие трудности представляет лечение истерических припадков и гиперкинезов. В этих случаях возможна психотерапия во всех видах, в том числе косвенным внушением и внушением во время гипнотического сна. При истерических расстройствах автор применял каузальную психотерапию, внушение во сне и наяву, аутогенную тренировку.
При ипохондрическом неврозе эффективным, по мнению А.М. Свядоща, является лечение убеждением и внушением совместно с транквилизаторами (феназепам и рудотель) и антидепрессантами (мелипрамин, амитриптилин). При невротической депрессии автор полагается на успешное применение антидепрессантов (мелипрамин в малых дозах — по 25 мг 2-3 раза в день; азафен до 300 мг в день) и пиразидола (75-100 мг в день). В этих случаях транквилизаторы являются очень эффективными (седуксен, триоксазин, элениум, либриум, феназепам и др.).
И наконец, в "Руководстве по психиатрии" под редакцией академика АМН СССР А.В. Снежневского (1983) в разделе V, написанном А.Б. Смулевичем, подчеркивается, что "помощь больным неврозами предусматривает комплекс лечебных воздействий, включающих наряду с психотерапией медикаментозное лечение психофармакологическими и общеукрепляющими средствами". Автор также рекомендует для успешного лечения неврозов физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру, разнообразные формы психотерапевтического воздействия на больного — от индивидуальных бесед, внушения в состоянии бодрствования и гипноза до групповой, коллективной, семейной психотерапии. "Задачи психотерапии определяются особенностями клинической картины и течения невроза, а также содержанием психотравмирующей ситуации. В наиболее остром состоянии показана психотерапия, нацеленная на общее успокоение больного, уменьшение внутренней напряженности и тревожности". В последующем автор рекомендует внушения, направленные на перестройку нарушенных отношений личности с "социальной и микросоциальной средой" и преодоление неадекватных претензий, а также активизирующую психотерапию, облегчающую ресоциализацию и включение в трудовую жизнь.
Психофармакология, по мнению автора, показана на начальных этапах лечения неврозов, особенно в тех случаях, когда имеет место бурное течение заболевания, в клинической картине которого отмечаются выраженные явления астенического, психастенического, истерического характера, а также такие невротические состояния, как астеновегетативные, обсессивно-фобические, компульсивные, истеро-ипохондрические, тревожные и др., требующие стационарного лечения. Прием транквилизаторов именно в этой фазе лечения способствует улучшению общего состояния больного, ослаблению остроты симптоматики, способствует более эффективному психотерапевтическому лечению. Среди транквилизаторов А.Б. Смулевич (1983) отдает предпочтение феназепаму, ативану, а из нейролептиков предпочитает стелазин, хлорпротиксен, эглонил, лепонекс в небольших дозах. Автор допускает усиление эффективности терапии при затяжных невротических состояниях за счет применения нескольких препаратов. Однако при этом не указывает — каких, в каких дозировках, и в какой последовательности или совокупности.
При стойких, устойчивых к лечению транквилизаторами навязчивых состояниях, ипохондрических и истерических проявлениях автор рекомендует назначение нейролептиков, а при невротических депрессиях — антидепрессантов мягкого действия.
В этой главе, посвященной медикаментозной терапии неврозов, мы изложили взгляды далеко не всех ведущих неврозологов и психофармакологов. Нас интересовали те, кто стоял у истоков внедрения психофармакологических препаратов в медицинскую практику во-первых, потому, что они первые почувствовали контраст между обычными медикаментами (кофеин, бром, валериана и др.) и психотропными средствами, во-вторых, потому, что они накопили известный опыт по применению психофармакологических средств в клинике как психических заболеваний, так и неврозов.
Г.Я. Авруцкий, Ю.А. Александровский, Б.Д. Карвасарский, А.М. Свядощ и А.Б. Смулевич были единодушны в том, что транквилизаторы являются основными лекарственными препаратами, оказывающими эффективное воздействие при лечении неврозов; что их эффективность, обусловлена смягчением общего фона невротической картины и отдельных облигатных симптомов, то есть, что психофармакологические средства способствуют редуцированию болезненного процесса в целом, его эффективному обратному развитию.
Как писал А.Б. Смулевич (1976), "принципы клинического применения транквилизаторов соответствуют спектру их психотропной активности. Выбор препаратов этой группы основан не на избирательности их действия, как при терапии нейролептиками, а на силе психотропной активности транквилизаторов".
Таким образом, хотя транквилизаторы при лечении неврозов сыграли, менее важную роль чем нейролептики при лечении сложных синдромов психических заболеваний, но за счет смягчения общей симптоматики неврозов они повысили эффективность психотерапии, устранив облигатную симптоматику этих заболеваний.
По мнению этих авторов, при общих легких невротических расстройствах (повышенная психическая и физическая утомляемость, истощаемость, раздражительность, гиперестезия, слезливость, расстройство сна, вегетососудистая лабильность, и др. нарушения) с успехом можно применять легкие транквилизаторы типа мепробамата и триоксазина. При более тяжелых невротических синдромах типа обсессивно-фобических (агорафобии, клаустрофобии, канцерофобии и др.), астено-депрессивных, тревожных, идео-обсессивных и др. требовались более сильные транквилизаторы (элениум, мазепам, седуксен, ативан и др). При применении отдельных препаратов с высокой психотропной активностью — лоразепам, феназепам, а также при внутримышечном или внутривенном (капельном, струйном) введении транквилизаторов типа хлордиазепоксида, диазепама удается эффективнее купировать состояния витальной тревоги, добиться значительной редукции идео-обсессивных расстройств и тяжелых навязчивых действий ритуального характера.
Все без исключения авторы в случае неврозов с выраженными аффективными расстройствами экзогенного характера (соматогенно и психогенно обусловленные депрессии) считают также эффективными антидепрессанты, к таким препаратам относят амитриптилин, мелипрамин, пиразидол, азафен и другие.
В некоторых случаях авторы рекомендуют при лечении неврозов применять ноотропы, препараты метаболического действия (аминалон, пирацетам, ацафен, люцидрил и др.), способные активировать процессы тканевого метаболизма в центральной нервной системе. По мнению А.Б. Смулевича (1983), ноотропы в комбинации с другими психотропными средствами эффективны при лечении неврозов с астеническими, депрессивными, адинамическими расстройствами.
Таким образом, по мнению большинства авторов, транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы, в редких случаях нейролептики, играют положительную роль при лечении неврозов и неврозоподобных состояний. В основном предлагалось применение какого-то одного препарата и в редких случаях сочетания транквилизатора с ноотропом.
По нашему мнению, только сочетанное их применение транквилизаторов, антидепрессантов и ноотропов оказывает высоко эффективное воздействие на больных неврозами. При лечении неврозов психотропные препараты и их комбинации играют важную, но не главную, а вспомогательную роль, то есть служат фоном, для высокоэффективного проведения психотерапии.
