Глава 5. Клиническая смерть и задача продления жизни
§ 3. Клиническая фаза умирания (продолжение)
После рассмотрения этого примера, заслуживающего того, чтобы над ним размышляли, продолжим наше знакомство с теми изменениями, которые происходят в организме человека в фазе его клинической смерти. Оказывается, что активность различных органов и тканей прекращается не одновременно, а последовательно — в зависимости от чувствительности к кислородному голоданию. По современным данным, в первую очередь погибают эволюционно самые молодые и высшие разделы нервной системы — кора головного мозга, высшие подкорковые образования, а затем уже спинной мозг. Органы и функции, исторически, т. е. в ходе эволюции возникшие раньше, умирают позже других. Таковы функции сердца и работа всей дыхательной системы, циркуляции крови и газообмен. Когда благодаря реанимационным действиям удается восстановить эти функции, создается основа для восстановления работы и более чувствительных органов. Прекращение электрической активности мозга также считается одним из признаков наступления смерти.
Такая очередность умирания функций живого организма не зависит от причин смерти. Разные причины могут лишь ускорить или замедлить ход умирания, изменяя лишь моменты приостановки последних функций. Например, у утопленника последним умирает сердце, а дыхание прекращается чуть раньше. Когда человек умирает вследствие потери крови, сердце останавливается раньше, а дыхание прекращается последним.
В фазе клинической смерти различные отделы нервной системы, имея различную выносливость, умирают не одновременно. Более вынослива раньше образованная в ходе эволюции вегетативная нервная система, управляющая и координирующая основные жизненные функции организма — дыхание, работу сердца, обмен веществ. Центральная нервная система (ЦНС) более чувствительна и быстро разрушается. Вот почему одним из основных условий оживления человека из фазы клинической смерти и возвращения к полноценной психической жизни является сохранение коры головного мозга. Безусловно, следует предпринимать необходимые шаги для сохранения в целом всей нервной системы, поскольку погибшие нервные клетки (нейроны) не восстанавливаются. Когда погибают большие массы таких клеток, могут безвозвратно и глубоко пострадать такие психические способности, как память, мышление, воображение, способность целеполагания и предвидения будущего. Хотя часть функций погибших или патологически измененных нервных клеток берут на себя другие нейронные группы, однако такая компенсация имеет свои пределы.
Что происходит во время клинической фазы с мозжечком? Этот вопрос, насколько мне известно, еще мало исследован. Есть предположение, согласно которому органом паранормальных феноменов является мозжечок, в то время как кора больших полушарий и некоторые подкорковые образования осуществляют сознательную, реалистически ориентированную психическую активность. Поэтому можно предположить, что переживания умирающего связаны в основном с продолжающейся работой мозжечка.
Уже в фазе агонии, когда сердце и дыхательная система еще работают, больной теряет сознание, которое, как мы знаем, в основном является функцией больших полушарий головного мозга. Находясь в бессознательном состоянии, умирающий уже не реагирует даже на сильные раздражители. В этом состоянии больной совершает беспорядочные и автоматизированные движения (периодически бьет себя по груди и животу, пальцами сгибает край простыни и т. д.), поскольку в нем действуют только освободившиеся от контроля коры подкорковые образования и жизненные центры продолговатого мозга, и это — в условиях углубляющегося кислородного голодания.
В нормальных условиях организм существует благодаря процессам обмена веществ (метаболизма), создающим такие химические соединения, которые участвуют в создании новых клеток и обеспечивают организм энергией. Эти вещества являются продуктами окисления углеводородов тем кислородом, который из легких проникает в кровь, а оттуда, благодаря циркуляции крови, — в ткани тела.
Но когда начинается процесс умирания человека, особенно в фазе клинической смерти, «сгорание» углеводородов в кислороде прекращается: организм переходит на режим сгорания без кислорода. Этот процесс называют гликолизом. Это филогенетически более древний и менее продуктивный способ дыхания. Во время гликолиза производится примерно в 20 раз меньше энергии, чем при нормальных процессах окисления.
При нормальном дыхании вследствие окисления («сгорания») углеводородов получаются углекислота (С02) и вода (Н20), которые через легкие и почки удаляются из организма. А при гликолизе сгорание бывает неполным, в тканях и крови накапливаются промежуточные вещества — различные органические кислоты (например, молочная кислота). Возникающее состояние организма получило название ацидоз. Оно оказывает вредное влияние на мозг, сердечно-сосудистую систему, почки и другие органы. Ацидоз активизирует некоторые ферменты, которые разрушают клетки, из которых состоят ткани организма.
Энергия, получаемая благодаря гликолизу, некоторое время еще используется мозгом. Но когда этот источник энергии иссякает, наступает биологическая смерть. Таким образом, продолжительность клинической фазы умирания обусловлена тем отрезком времени, в течение которого мозг с помощью гликолиза получает энергию.
Когда производят реанимационные действия, мозг начинает получать определенное количество энергии прежним, нормальным способом. Однако это, по моему мнению, не означает, что организм с самого начала реанимации выходит из фазы клинической смерти. Это достигается только тогда, когда сердце начинает работать и дыхание возобновляется.
Когда помощь умирающему не поспевает вовремя, в частности, когда мозг не получает кислорода в течение 5–6 минут, возвращение к жизни невозможно: в мозгу происходят необратимые патологические изменения.
Поскольку гипоксия (кислородное голодание) быстро приводит к разрушению мозга, реанимацию следует начать немедленно, используя первые 4 минуты. Однако имеются индивидуальные различия, поэтому в каждом случае, даже если прошло больше времени, реанимацию непременно следует проводить.
Сразу после оживления сознание больного бывает сумеречным, однако со временем происходит полное восстановление психических способностей. В течение нескольких дней нормальная психическая жизнь человека обычно полностью восстанавливается, и речи быть не может о какой-то «растительной» жизни этих людей.
Таким образом, фаза клинической смерти начинается с того момента, когда работа сердца и дыхательной системы прекращается. Длительность этой фазы, если усреднить оценки разных авторов, составляет 4–7 минут. Это короткая фаза между жизнью и смертью. Когда не удается спасти человека, уже оказавшегося в этой фазе, если реанимация не приводит к успеху, наступает биологическая смерть, которая уже необратима: в теле человека, как уже было сказано, совершаются такие процессы разложения, что становится невозможным его оживление. Таким образом, когда работа сердца и дыхание уже прекращены, а в больших полушариях головного мозга не регистрируется электрическая активность, человек тем не менее в течение нескольких минут еще жив. Исследования показывают, что в так называемой ретикулярной формации продолговатого мозга, соединяющего спинной мозг с головным, вспыхивают электрические импульсы, которые можно регистрировать на ЭЭГ. Это признак жизни, внушающий надежду, что больного еще можно спасти, хотя во время несчастных случаев для проверки электрической активности мозга времени не остается и требуется немедленно начать реанимационные действия. Многие из нас бывали свидетелями того, как на работе, на улице, в очереди или при других обстоятельствах человек внезапно теряет сознание, очевидно, что он умирает, а присутствующие в первую очередь бегут вызвать скорую помощь. Это, безусловно, необходимо. Но прежде всего следует начать реанимацию, оживление человека. Своевременно предпринятые реанимационные действия позволили бы спасти многих. Внезапная смерть, которая обычно наступает вследствие нарушения работы сердца, в США, например, уводит примерно 400 000 жизней каждый год. Это составляет 1200 случаев в день, т. е. одну жизнь в каждую минуту. В свое время считали, что в бывшем СССР число внезапно умерших составляло примерно полмиллиона человек в год. И фактически мало что делается серьезного для спасения жизни этих людей. Так, в номере «Литературной газеты» от 13 января 1988 года Олег Мороз опубликовал статью, в которой приводит факты о том, что среди сотен свидетелей несчастных случаев нередко не оказывается даже один, кто бы смог продлить клиническую фазу смерти до прибытия врачей, таким образом спасая жизнь человека.
Я полагаю, что в таких случаях действуют также описанное социальными психологами явление, получившее название «диффузия ответственности». Оно заключается в том, что, когда свидетелей несчастного случая много, вероятность получения помощи уменьшается: все оглядываются друг на друга и ждут, что помощь окажут другие. Социальная ответственность как бы распределяется между присутствующими и возникает явление «безразличного свидетеля». При, поверхностном подходе может создаться представление, что все присутствующие — злые и бесчувственные люди, безразличные к судьбе себе подобных. Однако это не так: их готовность прийти на помощь пострадавшему подавляется и сдерживается фактором присутствия многочисленных свидетелей и явлением диффузии ответственности у них.
Если мозг человека в клинической фазе смерти в течение 5–6 минут не получает кислорода, тогда в его теле происходят необратимые процессы разложения, и реанимация становится невозможной. Однако и по длительности клинической фазы, и по скорости умирания у людей имеются значительные индивидуальные различия, поэтому реанимационные действия следует начать даже в тех случаях, когда от начала фазы клинической смерти прошло больше времени, чем указанные 4–7 минут.
Если человек прежде не страдал серьезными заболеваниями и его нервная, гуморальная и другие системы здоровы, тогда клиническая фаза его смерти может иметь большую длительность, чем приведенные средние величины. Многие факты свидетельствуют, что клиническая фаза у детей достигает 8-10 минут и более. В некоторых случаях спасали даже детей, оказавшихся в клинической фазе до 25–30 минут, хотя, по мнению некоторых специалистов, в этот интервал времени входит также предсмертная фаза. Во всяком случае, когда здоровые дети, вследствие несчастных случаев, оказываются в фазе клинической смерти, тогда эта фаза у них занимает значительно больше времени, чем у пожилых и больных людей.
