Глава 10

Эмоции и их патология

Эмоции представляют собой сложный феномен, включающий низшую неосознаваемую психическую деятельность и сознание. На уровне эмоций происходит переход от неосознаваемого чувственно-образного отражения человеком окружающей действительности и самого себя к осознанию некоторых (главным образом полезных или вредных) сторон действительности. Эмоции непосредственно связаны с наличными или возникающими потребностями индивида. Нужда в объектах, необходимых для индивидуального существования и продолжения рода, определяет возникновение биологических (низших, инстинктивных) потребностей. Это разворачивается в сфере неосознаваемой психической деятельности и лишь конечный результат ее может «всплывать» в сознании человека. Нужда в общении, эстетике, познании мира и своего места в нем, отраженная в сознании человека определяет социальные (высшие) потребности. Эмоции — форма психической деятельности, в которой человек выражает субъективное отношение к удовлетворению или неудовлетворению его низших или высших потребностей. «Эмоции выполняют функцию не отражения объективных явлений, а выражение субъективных к ним отношений» (Симонов П. В., Ершов П. М., 1984). Соответственно потребностям, эмоции подразделяются на низшие и высшие (чувства).

По влиянию на мышечный тонус, жизнедеятельность, мобилизацию, активизацию личности эмоции подразделяются на стенические и астенические (И. Кант), по модальности субъективного переживания, отношения к объектам внешнего мира — на положительные, отрицательные и амбивалентные (с сосуществованием, смешением, переплетением положительных и отрицательных эмоций). Сильное, остро и бурно возникающее, относительно кратковременное эмоциональное состояние с выраженными экспрессивными и двигательными проявлениями, нередко отражающееся на состоянии соматических функций называется аффектом. Вызывается аффект обычно неожиданной критической ситуацией, в которой создается трудность рационального решения и автоматически включается «аварийный» примитивно-биологический тип эмоционального (страх, ярость) и двигательного (бегство, оцепенение, агрессия и т. п.) реагирования. Аффекты сопровождаются непсихотическим сужением сознания и частичной амнезией (при физиологическом аффекте). В ряде случаев аффекты не проходят бесследно. Их накопление, но и единичный очень сильный аффект (особенно в детские годы), может формировать «аффективные комплексы». Очень сильное и длительное чувство — страсть. Страсть сопровождается активизацией воли и подавлением в той или иной мере остальных интересов. Она может определяться телесными влечениями, высшими потребностями, патологическими потребностями и влечениями (паранойяльная психопатия, паранойяльное развитие личности, паранойя, манифестная стадия алкогольного бреда ревности и др.). Настроение — равнодействующая чувств, эмоциональный тон психической жизни, окрашивающий все остальные психические и соматические функции. Фон настроения зависит от внешних, средовых факторов, раздражителей, значимых для данной личности и от ее структуры, от интерецептивных ощущений («органные ощущения»). Настроение может быть устойчивым и преходящим (неустойчивым).

Простейшая в эмоциональном плане форма эмоций — эмоциональный тон ощущений, представляющий собой врожденные гедонические переживания, сопровождающие жизненно важные воздействия (температурные, вкусовые, болевые и т. п.). Эта форма эмоций уже дифференцируется на два противоположных класса: положительные и отрицательные. Положительные эмоции, вызванные полезными для организма воздействиями, побуждают субъекта к их достижению и сохранению. Отрицательные эмоции стимулируют активность, направленную на избегание вредных воздействий. Если субъект не справляется с возникшей ситуацией, то возникают первичные (гедонические) аффекты, представляющие кратковременное сильное проявление эмоций, тормозящее другие психические процессы и включающее выработанный в процессе эволюции способ «аварийного» разрешения ситуации (например, громкий крик, плач, бегство, агрессия).

У детей до трехлетнего возраста эмоциональные реакции носят протопатический (таламический) характер и отражают проявление инстинктов, биологических влечений. В этом возрасте многие проявления аффективных расстройств неотделимы от соматических нарушений. С 3–4 лет начинается этап формирования дифференцированных (гностических, эпикритических) эмоций. К 10–14 годам эмоции приобретают самостоятельное субъективное выражение, осознаются. Формирование высших чувств завершается в основном к 20–22 годам. Чем моложе ребенок, тем лабильней, неопределенней, неотчетливее и неустойчивее эмоции. С возрастом повышается устойчивость чувств, формируется преобладающее настроение. Появляются и нарастают возможности произвольного управления эмоциями, возможности произвольного подавления и вызывание некоторых экспрессивных компонентов их и целостных эмоциональных реакций. Эмоции становятся всё более дифференцированными.

Сопровождая любую активность индивида, эмоции служат одним из главных механизмов внутренней регуляции психической деятельности и поведения, направленных на удовлетворение актуальных потребностей. Эмоции, обусловленные влиянием предметов и ситуаций, так или иначе предшествующих или детерминирующих возникновение эмоциогенных ситуаций, могут быть определены как предчувствие. Это составляющая эмоционально-когнитивного феномена, получившего в физиологии название «акцептора результата действия» (Анохин П. К., 1968). Оно оказывает влияние на поведение индивида. Биологические эмоции представляют собой актуализацию видового опыта и основу для формирования инвивидуального опыта, способствуя приобретению полезных и устранению не оправдавших себя форм поведения. Высшие чувства — это очеловеченные, интеллектуализированные эмоции. Они формируются в результате общения, коммуникации с другими людьми, в результате сопереживаний и являются средством и способом межчеловеческих эмоциональных отношений. Формирование высших чувств человека — необходимое условие развития его как личности. Эмоции связаны преимущественно с темпераментом, чувства — с характером и личностью. Будучи эволюционно более поздними, более кортикализованными, высшие потребности и соответственно высшие чувства являются и более ранимыми при воздействии альтерирующих факторов.

Целостные сложные эмоциональные акты включают импрессивную сторону (субъективное, внутреннее переживание) и экспрессивную (внешние мимические, двигательные, вегетативно-висцеральные и другие изменения). Психологически эмоции являются выражением активности личности, физиологически — продуктом работы целостного мозга.

Воздействие жизненноважных факторов, событий вызывает соответствующие по модальности и интенсивности эмоции, которые способствуют направлению на эти факторы и события психической деятельности, поведения. Эту функцию эмоции выполняют за счет влияния на содержание и динамику познавательных психических процессов (восприятие, воображение, память, мышление, внимание).

Физиологическое обеспечение эмоций по современным представлениям связано главным образом с функцией лимбической системы, включающей гипоталамус — передневентральное ядро таламуса — поясную извилину — гиппокамп — маммилярные ядра гипоталамуса («круг Пейпеца»). Система представляет замкнутую цепь, а источником возбуждения в системе является гипоталамус, передающий сигналы в средний мозг и нижележащие отделы для запуска вегетативных и моторных эмоциональных реакций. Одновременно сигналы идут в передневентральное ядро таламуса и передаются поясной извилине коры больших полушарий головного мозга. Поясная извилина является субстратом осознанных эмоциональных переживаний. Сигнал из поясной извилины через гиппокамп вновь достигает гипоталамуса в области его маммилярных тел. Так нервная цепь замыкается. Пути от поясной извилины коры больших полушарий связывают субъективные переживания, возникающие на уровне коры, с сигналами, выходящими из гипоталамуса для висцерального и моторного выражения эмоций. Вместе с тем сильным влиянием на эмоциональное поведение обладают невходящие в круг Пейпеца другие структуры мозга, особенно лобная и височная кора головного мозга и миндалина.

Объяснение особенностей индивидуального эмоционального реагирования, обусловленного темпераментом предложено П. В. Симоновым в концепции о системе четырех мозговых структур (Симонов П. В., Ершов П. М., 1984). Различные варианты преобладания функций лобной коры, гиппокампа, гипоталамуса и миндалины определяют темпераменты, а также — экстраверсию интроверсию и нейротизм (Г. Айзенка). Преобладание функции лобной коры и гипоталамуса, по П. В. Симонову, определяют частую актуализацию потребностей и целеустремленное поведение, характерные для холерического темперамента. Преобладание функций системы гиппокамп-миндалина определяет готовность реагировать на широкий круг сигналов, в том числе и на малозначимые. При затруднении выделить доминирующий мотив, поведения субъекта будет отличаться нерешительностью, повышенной чувствительностью к стимулам, склонностью переоценки важности событий. Это совпадает с характеристикой меланхолического темперамента. Преобладание системы гипоталамус-гиппокамп создает сочетание доминирующей потребности с генерализованными реакциями на сигналы маловероятных событий и невыясненного назначения, что типично для сангвинического темперамента. Доминирование системы миндалина-лобнаякора обусловливает сбалансированные потребности без особого выделения одной из них и возможность игнорирования многих событий, реагируя только на высокозначимые сигналы. Такое поведение типично для лиц флегматического темперамента. Исходя из концепции системы четырех мозговых структур, экстраверсию определяет преобладание функций информационных структур — лобной коры и гиппокампа (определяет преимущественную ориентацию субъекта на внешнюю среду и зависимость его от происходящих в ней событий). Интровертированность связана с преобладанием мотивационных систем — гипоталамуса и миндалины (устойчивость внутренних мотивов, установок и их малая зависимость от внешних влияний).

В норме у взрослого человека высшие чувства доминируют, держат под контролем низшие чувства — эмоции, сдерживают и умеряют их проявление. В патологии выделяют такие типы аффективного реагирования как кататимный, голотимный, паратимный, эксплозивный, дементный и смешанный (Меграбян А. А., 1972). Их клиническая структура детерминирована степенью уменьшения возможностей корковой регуляции эмоциональных проявлений и нарастания преобладания эмоциогенных субкортикальных структур (биологических эмоций). Каждый из этих типов эмоционального реагирования предпочтителен для определенного заболевания или группы заболеваний: кататимный — для алкогольного опьянения, невротических состояний, некоторых вариантов патологического развития личности, бредовых психозов; эксплозивный — для возбудимой психопатии, органических заболеваний головного мозга, эпилепсии; голотимный — для циклотимии, инволюционного и маниакально-депрессивного психозов; паратимный — для шизофрении, шизоидной психопатии; дементный — для заболеваний с формирующимся слабоумием. Уточнение типа эмоционального реагирования способствует выделению синдромов и переходу в диагностическом процессе от синдромального уровня диагностики к нозологическому.

Как в норме, так и в патологии чувства (особенно низшие) оказывают мощное влияние на воображение, скорость и точность запоминаний и воспроизведения, на темп мыслительных процессов, богатство и разнообразие ассоциаций, на течение и продуктивность интеллектуальных процессов, на направленность мышления, внимания и поведения, на яркость и выразительность речи.

Патология эмоций может быть первичной и вторичной. Первичная патология характеризуется возникновением безотчетных, беспредметных, беспричинных, витальных, немотивированных, неопределенных, некондициональных эмоциональных расстройств. Вторичная эмоциональная патология носит предметный, мотивированный характер, она — фабульная, реактивная, психогенная. Первичная патология встречается преимущественно при органических заболеваниях головного мозга с непосредственным поражением аппарата эмоций (нарушение мозгового кровообращения, травматическое поражение головного мозга, прогрессивный паралич и сифилис мозга и др.). При эндогенных психозах (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия и др.) первичная эмоциональная патология связана с изначальной наследственно обусловленной недостаточностью, слабостью аппарата эмоций. Может наблюдаться первичная эмоциональная патология при соматогенных, инфекционных и интоксикационных психозах. Вторичная эмоциональная патология возникает обычно как реакция на внешние психотравмирующие факторы, а также как результат личностной переработки патологической продукции (галлюцинаторных и бредовых переживаний, первичных патологических эмоций и др.).

Некоторые разновидности первичных патологических эмоций (безотчетный страх, тоска, немотивированные беспредметные радость, гнев, тревога и др.) возникает у здоровых добровольцев при электрической стимуляции определенных точек мезэнцефальных отделов ствола, бледного шара, миндалины, перегородки.

Классификация эмоциональных расстройств определяется их модальностью, окраской: страх, тревога, депрессия, аффект недоумения — расстерянность, эйфория, экстаз, мания, дисфория, бредовое настроение и др. А также — их выраженностью и продолжительностью (гипертимия, гипотимия, апатия, патологические эмоциональные реакции, патологический аффект, неустойчивость настроения, слабодушие [недержание аффектов], эмоциональная лабильность, эмоциональная гиперестезия [гиперестезия чувств], патологическая аффективность [эмоциональная взрывчатость, эксплозивность], застойность эмоции [эмоциональная вязкость], психическая анестезия, болезненная психическая анестезия, обострение и ослабление низших чувств, одностороннее патологическое усиление отдельных высших чувств, снижение и недоразвитие высших чувств, эмоциональный паралич, эмоциональное оскудение, эмоциональная тупость и др.). Отдельной группой в классификации эмоций является паратимия (извращение эмоций), к которой относятся: эмоциональная амбивалентность, эмоциональная неадекватность, эмоциональная парадоксальность, аффективный негативизм и др.

При психологическом и психопатологическом анализе эмоций важны градация и дифференцировка первичных эмоций по степени их выраженности, распространенности и мотививации (например, опасение, боязнь, страх, ужас) и описание их экспрессивных компонентов. Необходима также оценка степени их осознанности, адекватности или неадекватности ситуации, направленности, соответствия доминирующей мотивации и установкам личности, возможности осознанной и неосознанной маскировки эмоций, гармоничности и соответствия экспрессивного и импрессивного портрета эмоций. Особенно важно это для отличия физиологических и патологических эмоций, физиологического и патологического аффектов, неадекватности и амбивалентности, расщепления, физиогенных и психогенных эмоций, диссимуляции депрессии.

Эмоциональные расстройства в детском возрасте довольно многообразны и имеют значительные отличия от эмоциональных расстройств взрослых. Следует иметь в виду, что реакции протеста, отказа, отчаяния в виде подавленности, плаксивости, раздражительности, капризов в большинстве случаев не являются патологией. Эмоциональные расстройства у детей не носят развернутого характера, выступая в виде абортивных, рудиментарных аффективных нарушений. Наиболее часто у детей встречаются такие эмоциональные нарушения, как возникающая в результате эмоциональной депривации и фрустрации (длительная разлука ребенка с матерью) анаклитическая депрессия (Spitz., 1946), ночные и дневные страхи, страх одиночества, темноты, аффективное двигательное беспокойство, реакции протеста или неудовлетворения у детей младшего возраста, нервный кожный зуд, эмоциональная и нервная анорексия, детская дисфория. Особенностями аффективной патологии в детском возрасте являются также кратковременность, мимолетность, стертость проявлений подавленности, большее, чем у взрослых, несоответствие между поводом и выраженностью эмоциональных реакций, их полиморфизм, сосуществование эмоциональных нарушений с двигательными, вегетативными, навязчивыми реакциями.

10.1. Обострение эмоций

Частым эмоциональным расстройством в детском и подростковом возрасте является страх. Страх — бурная, интенсивная эмоция, возникающая в ситуациях, угрожающих биологическому или социальному существованию, благополучию личности. Будучи сложной, постепенно формирующейся и дифференцирующейся в онтогенезе эмоцией, страх является одной из фундаментальных врожденных эмоций.

Появление и переживание страха у детей имеет тесную связь с ориентировочным инстинктом и инстинктом самосохранения. Инстинктивный внешне бессодержательный страх в своем большинстве является боязнью нового, незнакомого, непривычного — мизонеизм (Lombroso C.), неофобия. Вызывается внезапностью появления и большой интенсивностью нового раздражителя, непривычной комбинацией привычных раздражителей, приобретением новых особенностей знакомыми предметами и др. Являясь на первых порах недифференцированным, бессодержательным, страх имеет тенденцию к обрастанию связями с окружающими средовыми факторами, становится содержательным, определяется приобретаемым косвенным опытом (сказками, рассказами, внушением окружающих) и личным опытом ребенка. Любой предмет или явление может стать объектом страха (темнота, резкие звуки, незнакомые лица, животные, вода, огонь и др.).

Страх может сопровождаться пассивной (астенической) формой реагирования (избегание опасности, растерянность перед ней, застывание, плач и др.) и активной формой реагирования (мобилизация, сопротивление), в которой нередко проявляется эмоциональная амбивалентность в сочетании страха с переживанием интереса и стремления к риску (С. Холл). У девочек преобладает пассивная форма страха, у мальчиков — активная. У девочек страхи более длительные и глубокие.

Выделяются 4 разновидности страха: 1) страх, обусловленный трудностью установления сущности происходящего (недостаточность дифференцировки восприятий, их синтеза и понимания); 2) страх, связанный с неуверенностью в безопасности (страх остаться одному, страх темноты, грозы, зверей, разбойников, неизвестной техники и др.); 3) страх перед сковывающим влиянием определенного окружения (собрание, школа, экзамен и др.); 4) страх, связанный с неуверенностью в результатах своей интеграции с окружающим миром и гармоничной адаптации к нему (в манере поведения в обществе, в любви, сексе и др.).

Витальный (биологический, физиогенный, витальный, соматогенный) страх наблюдается при некоторых соматических заболеваниях (стенокардия, бронхиальная астма), при острых алкогольных психозах, шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, эпилепсии (при фокальной, чаще височной эпилепсии, эпилептических сумерках, при вторично генерализованной эпилепсии в виде ауры). Этот вид страха характерен для острых шоковых психогенных реакций — при ступоре, возбуждении с сужением сознания («рефлекс мнимой смерти» и «двигательная буря» по Э. Кречмеру). Психогенный страх обычно появляется в случаях действия не столь массивных и внезапных, но социально обусловленных, высокозначимых для данной личности вредностей с характерной их интрапсихической переработкой. При этом экспрессивные и импрессивные проявления эмоций выражены менее резко. Страх может быть навязчивым, сверхценным, бредовым, психопатологически недифференцированным (витальным), «некондициональным» (бессознательным), пароксизмальным (ночной, при эпилепсии и др.). Частым эмоциональным расстройством являются навязчивые страхи. Содержательная сторона их крайне многообразна. В двухтомном толковом словаре психиатрических терминов В. М. Блейхера, И. В. Крук (1996) из 3 тысяч терминов 156 (5,2 %) названий навязчивых страхов. Среди наиболее часто встречающихся навязчивых страхов можно отметить: агорафобия — боязнь открытого пространства (Westphal C., 1871), боязнь скопления людей — от agore — рыночная площадь — (Cordes E., 1871); акрофобия (батефобия, гипсофобия) — боязнь высоты, боязнь падения высоко лежащего предмета; аутофобия (монофобия) — боязнь одиночества; гематофобия — боязнь вида крови; гипнофобия — боязнь умереть во время сна; идрозофобия — боязнь вспотеть в присутствии посторонних, которые почувствуют запах пота; клаустрофобия — боязнь закрытых помещений; мизофобия — боязнь загрязнения (Beard G. M., 1880); эритрофобия (эрейтофобия, руброфобия) — боязнь покраснеть, боязнь окрашенных в красный цвет предметов; никтофобия — боязнь темноты; нозофобия — боязнь заболеть (канцерофобия, кардиофобия, сифилофобия и др.); оксифобия (айхмофобия) — боязнь острых, колющих, режущих предметов; пейрафобия — боязнь перед публичным выступлением, экзаменом; петтофобия — боязнь неудержания кишечных газов в присутствии посторонних; рипофобия — боязнь попасть в неловкое положение, испытать стыд; скоптофобия — боязнь насмешек в связи с мнимым или действительным недостатком; танатофобия — боязнь умереть; тафефобия — боязнь быть погребенным заживо (Morselli E., 1886); трискайдекафобия — боязнь числа 13; урофобия — боязнь почувствовать неукротимый позыв к мочеиспусканию в неподходящее время; фобофобия — боязнь страха.

Патологический страх может быть стойкой продолжительной эмоцией и тогда он относится к патологии фона настроения.

Особенно часто наблюдаются страхи при неврозах, реактивных психозах, у детей с психофизическим инфантилизмом, у акцентуированных личностей, психопатов, у дебилов. Прослеживается некоторая зависимость возникновения страхов не только от возраста, но и от темперамента (чаще у меланхоликов, реже — у флегматиков и еще реже — у холериков и у сангвиников), от степени зрелости и гармоничности личности. У астенических, шизоидных акцентуантов, у лиц с тревожно-мнительным радикалом, в начальной стадии шизофрении наблюдается в той или иной степени выраженная боязнь чужого взгляда (Бехтерев В. М., 1900; Суханов С. А., 1905).

Страх может способствовать появлению сверхценных и бредовых идей кататимного и голотимного характера, возникновению психогенных (реактивных) и истерических сумерек. Патологический страх необходимо отличать от патологической тревоги.

Тревога — это разновидность некондиционального страха, направленного в будущее, переживание неопределеннной смутной угрожающей опасности с дезорганизующим влиянием на поведение и вегето-соматические функции человека. Патологическая тревога характеризуется такой степенью психических переживаний и дезорганизации поведения, которая затрудняет социальную адаптацию. Она сопровождается элементами искажения восприятия («туннельностью»), сужением круга ассоциаций, одноплановостью и в то же время хаотичностью мышления, иногда ускоренным темпом его, неустойчивостью внимания. Нередко тревога проявляется в непоседливости, излишних суетливых движениях (тревожная акатизия), в беспокойном бегающем напряженном взгляде. Могут иметь место гиперестезия чувств, соматоформные алгические ощущения. При резкой выраженности патологической тревоги появляется тревожная взбудораженность, двигательное возбуждение с речевой и двигательной персеверацией, с бредовым восприятием окружающего и ажитацией (например, при инволюционной депрессии).

Тревога может быть относительно кратковременным аффектом и затяжным эмоциональным состоянием — тревожным настроением. Патологическая тревога подразделяется на витальную (эмоциональное расстройство в рамках ряда заболеваний), реактивную (ситуационную) тревогу и личностную тревожность. Последняя представляет собой наследственно обусловленную черту личности, личностный радикал, нередко сочетающийся с заниженной самооценкой, мнительностью и ипохондричностью. Кроме того, личностная тревожность может быть приобретенной при затяжных соматических заболеваниях, длительных тяжелых психических травмах.

Наиболее характерна патологическая тревога для инволюционных, сосудистых, соматогенных, реактивных психозов, патологического климакса, неврозов.

Растерянность (аффект недоумения) — острое возникающее чувство беспомощности в стремлении понять происходящее, разобраться в нем и в собственном состоянии. Она включает элементы некондиционального страха, тревожности и сочетается с явлениями сверхизменчивости внимания (гиперметаморфозы). Будучи тягостным аффектом, растерянность представляет собой реакцию сохранного ядра личности на происходящий распад самосознания. По существу это аварийный тип реагирования на резкое расстройство психического гомеостаза. У больных с растерянностью отмечается стремление разобраться в наличной ситуации и в собственном состоянии. Они обращаются к окружающим с недоуменными вопросами, за помощью. При углублении спутанности сознания инициальная растерянность с расстройством преимущественно аутопсихической ориентировки переходит в растерянность с расстройством аллопсихической ориентировки. В восприятии больных внешний мир наполнен непонятными явлениями, загадками, скрытым смыслом. Растерянность может быть связана с появляющимися у данных больных галлюцинациями, бредом (насыщенным фантастическим содержанием), при этом проявления недоумения уменьшаются, как и сознание собственной измененности.

Аффект недоумения наблюдается в структуре различных видов растерянности: аментивной, реактивной, параноической и меланхолической (по К. Ясперсу). Наблюдается растерянность главным образом при экзогенных психозах (инфекционных, интоксикационных, реактивных).

Растерянность следует отличать от загруженности (абортивное оглушение — состояние отрешенности от окружающего мира без аффекта недоумения), от других синдромов помрачения сознания, от апатического ступора, деменции.

Бредовое настроение (Ясперс К.) — переживание смутного неопределенного беспокойства, нарастающей внутренней тревоги, ощущения, что окружающее таит что-то опасное, угрожающее. При этом больной переживает чувство страха и беспомощности, бессилия перед надвигающейся бедой, становится подозрительным, недоверчивым, настороженным. Бредовое настроение является начальной стадией формирования бредового синдрома, сменяющейся бредовым восприятием, толкованием и кристаллизацией бреда. Встречается при бредовых формах эндогенных и затяжных экзогенных психозах. Основой рассмотренных вариантов эмоциональной патологии является обострение одного из низших чувств — страха.

Сравнительно часто в психиатрической клинике наблюдается генерализованное обострение низших чувств (эмоций). Проявляется оно в виде неразборчивости и жадности к еде, гиперсексуальности, цинизма, эгоизма, эгоцентризма, чрезмерного любопытства, злобности, пресмыкательства перед имеющими превосходство (силу, власть), обостренного страха смерти, усиления ощущения боли и так далее. Обострение низших чувств может быть как генерализованным, так и избирательным (элективным). Наиболее типично генерализованное обострение низших чувств при маниакальных состояниях, в состоянии алкогольного опьянения и при алкоголизме, при ослабоумливяющих органических процессах, эпилепсии, при декомпенсации циклоидных, возбудимых, эпилептоидных, истерических психопатий. Избирательное обострение низших чувств наблюдается при церебральной сосудистой патологии, нейроинфекциях, объемных процессах с локализацией в гипоталамической области, при сексуальных перверзиях (нимфомания, сатириаз, донжуанизм и др.).

Несколько реже отмечается патологическое усиление отдельных высших чувств. В частности, утрированное честолюбие, тщеславие входит в структуру болезненных проявлений при паранойе, патологическое обострение чувства стыда, вины характерно для депрессий, оторванный от реальности гипертрофированный альтруизм свойственен лицам, страдающим психастенией, психастенической психопатией или акцентуацией. Симптом чувственной парадной (социальной) гиперестезии типичен для больных с последствиями черепномозговой травмы, циклотимией, для так называемых «гиперсоциальных» больных эпилепсией и так далее.

К обострению чувств может быть отнесена эмоциональная гиперестезия (эмотивность) — повышенная откликаемость эмоций, снижение их порога, сензитивность, ранимость, «мимозоподобность». Отмечается преимущественно при астенических синдромах, неврастении, некоторых формах психопатий (истерическая, психастеническая, астеническая), в дебюте шизофрении.

Эксплозивность (повышенная патологическая аффективность, эмоциональная взрывчатость) проявляется в возникающих по незначительному поводу аффектах гнева, злобы. Это симптом невротического уровня, часто встречающийся в клинической практике, имеет различную степень выраженности и стойкости. При его описании целесообразно отметить частоту и длительность проявления, какими преимущественно раздражителями он вызывается (любыми, эмоционально-значимыми, социальными и т. д.), сопровождается или не сопровождается эмоциональной лабильностью и вегетативными расстройствами. Важно указание его внешних экспрессивных и поведенческих характеристик, в частности бурности и асоциальности проявлений (громкий крик, брань по незначительному поводу, разрывание одежды, повреждение предметов). Следует обратить внимание на наличие или отсутствие аффективного сужения сознания, характер реакции на успокаивающее или дисциплинирующее обращение окружающих, преобладание стенических или астенических компонентов в ее структуре, на отсутствие или наличие истощения, слабости, слез, сожаления о неконтролируемости и чрезмерности реакции, ссылок на амнезию, попыток самооправдания и привлечение других приемов психологической защиты. При тяжелых степенях эксплозивности аффекты могут вызываться не только эмоционально значимыми, но и индифферентными раздражителями. Эксплозивность может носить периодический или постоянный характер. В случаях резко выраженной повышенной аффективности возникает необходимость в дифференциальной диагностике с дисфорией. В отличие от дисфории, при повышенной патологической аффективности даже в тяжелой степени обнаруживается роль внешних факторов в появлении формировании и поддержании реакции.

Эксплозивность характерна для органической церебральной патологии, психопатий, неврозов.

Эмоциональная лабильность (неустойчивость, эмоционально-гиперестетическая слабость) — проявляется в чрезвычайной изменчивости настроения, плаксивости, смене плача смехом и, наоборот, смех сквозь слезы. Наиболее типична для неврастении (лабильной, гипостенической), последствий черепно-мозговой травмы, для сосудистой церебральней патологии, истерии, психопатий (истерической, астенической), реактивных психозов, для маниакально-депрессивного психоза (в реактивной стадии маниакальной и депрессивной фаз).

Слабодушие (недержание аффектов) — потеря контроля над эмоциями, появление их экспрессивных проявлений (смеха, плача и др.) в нейтральной, индифферентной обстановке, нередко без причинной связи с ситуацией. Возможно критическое отношение к ним. Типично для тяжелых форм церебрального атеросклероза и других органических поражениях головного мозга, для некоторых форм олигофрении.

Эмоциональная лабильность и слабодушие (недержание аффектов) легче выявляются при неоднократном переходе в исследовании от субъективно приятных для больного тем к субъективно неприятным.

Экстаз — состояние крайней охваченности сильным чувством обычно положительно окрашенным, эмоционально насыщенной страстной идеей с переживаниями безграничного восторга, неземного блаженства, счастья, сладострастного удовольствия, озарения, иногда ужаса. В своем апогее экстаз (каталептическая стадия) сочетается с полной обездвиженностью, застыванием в определенных позах (сложенные для молитвы руки, устремленный вдаль взор и др.). При этом отмечается выражение восхищения, блаженства на лице. Для экстаза характерна отрешенность больного от внешнего мира. Нередко он сопровождается возникновением иллюзий и галлюцинаций религиозного содержания. Могут иметь место при экстазе ощущение легкости всего тела, невесомости, анальгезия и анестезия, расширение зрачков, вялая их реакция на свет, сужение поля зрения, при неполной обездвиженности — шаткая неуверенная походка. У некоторых больных возникает переживание внезапного интуитивного прозрения, проникновения в смысл происходящего, растворения собственной личности, слияния, единства с Вселенной. При менее глубоком экстазе возможны явления гипермнезии, ускорение речи и ассоциаций, с произнесением отдельных слов, фраз на иностранном языке, с выполнением отдельных автоматизированных действий.

Встречается в типичной форме при эпилепсии и эпилептических психозах (продуктивные сумерки, аура, фокальные бессудорожные пароксизмы, экстатическая окраска некоторых вариантов затяжных эпилептических маний и эйфорий), при истерических психозах. Экстатические расстройства встречаются также в структуре растерянно-патетического кататонического возбуждения, при онейроидном синдроме, при тревожно-экстатических сумеречных состояниях (инфекционные, гипертонические психозы и др.). У эпилептоидных и паранояльно-эпилептоидных психопатов, мистиков, аскетов экстатические состояния могут чередоваться или сочетаться с сумеречным расстройством сознания и судорожным синдромом. Представители некоторых религиозных сект (хлысты, флагеллянты и др.) при радениях специальными приемами (бичевание, убыстряющееся однообразное верчение, танцы, пение и т. д.) приводят себя в состояние экстаза (по структуре напоминающее истерический экстаз). Известны многочисленные случаи коллективных индуцированных психозов, в структуре которых имели место экстатические состояния.

В психиатрической литературе понятие «экстаз» значительно отличается в описании различных авторов, не всегда четко разграничивается от экзальтации, мании и других расстройств (Кандинский В. Х., 1881; Авербух Е. С., 1964, 1965; Меграбян А. А., 1972 и др.).

Патологическое обострение эмоций является основным расстройством при таких формах патологии настроения, как мания, эйфория, мория, дисфория.

Одним из вариантов болезненно повышенного настроения с обострением и доминированием стенических эмоций является мания — несоответствующее ситуации повышение настроения с непробиваемым, неистощимым, все охватывающим оптимизмом, невозможностью стойкого переживания отрицательных эмоций, с ощущением прекрасного самочувствия, здоровья, силы, выносливости. При этом отмечается усиление низших чувств, влечений, переоценка собственной личности, переживание событий прошлого и будущего в светлых, радужных тонах.

При ее нерезкой выраженности говорят о гипомании. Гипоманиакальное состояние наблюдается при различного рода интоксикациях (например, алкогольное, наркотическое опьянение), хронических инфекциях (например, у некоторых больных легочным туберкулезом — Gilles A., 1934), последствиях черепномозговых травм и др. Мания и гипомания входят в структуру маниакальных синдромов различной этиологии, наиболее ярко и в чистом виде мания представлена при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза.

Выделяются различные варианты мании: солнечная, гневливая, непродуктивная, ступорозная, спутанная, рауш-мания (с обнубиляцией сознания). Мания может сочетаться с другой психопатологической симптоматикой (галлюцинациями, бредом, конфабуляциями, онейроидом и др.).

Мания или гипомания могут наблюдаться при практически всех психических заболеваний (исключение составляют инволюционный психоз и психоз истощения). В клинической практике манию и гипоманию нередко приходится дифференцировать от эйфории, мории, гебефренического и псевдопаралитического синдромов.

Эйфория характеризуется беспричинно немотивированно, беспечно, беззаботно благодушным настроением с чувством пассивного самодовольства, восторженности при бедной однообразной (невыразительной) мимике. Обычно проявляется наряду с обеднением интеллектуальной продукции, с некоторым замедлением темпа мышления и явлениями вязкости, персеверации, снижения двигательной активности. При эйфории отсутствует яркость, богатство, заразительность маниакального веселья, нет усиления влечений, повышенной отвлекаемости, продуктивной переоценки личности, выраженной гиперсимпатикотонической направленности соматических, биохимических и вегетативных процессов. Нередко наблюдается несоответствие между повышением фона настроения и тяжестью соматического состояния (эйфория при облитерирующем эндоартериите, злокачественных новообразованиях, туберкулезе легких в стадии распада и т. д.). Встречается эйфория в структуре деменции при прогрессивном параличе, сифилисе мозга, мозговом атеросклерозе, эпилепсии и эпилептических психозах (в виде бессудорожных фокальных пароксизмов, ауры, при сумерках), при опухолях (чаще лобной доли) и других органических заболеваниях. Кратковременная эйфория наблюдается в состояниях алкогольного опьянения, при приеме наркотиков. По мере нарастания слабоумия упрощается и тускнеет эйфория.

Мория — одна из форм гипертимии, проявляющаяся в своеобразном повышении настроения, в немотивированной и неадекватной веселости со склонностью к плоским, неуместным, бестактным шуткам, нелепым ответам на вопросы, смеху без всякого повода и с расторможенностью и обострением примитивных влечений. Мория нередко сочетается с расстройствами сознания по типу легкой оглушенности или обнубиляции. В отличие от эйфории, веселье больных обладает склонностью к некоторой заразительности, больные более деятельны, активны. Следует отграничивать морию от гебефрении, которой присущи эхосимптомы, стереотипии, парамимии, атактическая речевая спутанность. От состояний, наблюдаемых при маниакально-депрессивном психозе в переходных к выздоровлению стадиях, мория отличается более глубоким расстройством сознания и амнезией.

Наблюдается мория преимущественно при опухолях с лобной локализацией и травматических поражениях головного мозга с заинтересованностью лобных отделов, при корковых поражениях правого полушария (Бабенкова С.В., 1967), а также — при некоторых интоксикационных психозах. Мория может иметь место после судорожных эпилептических припадков. При эпилепсии наблюдаются длящиеся в течение часов и дней мориоподобные возбуждения на фоне спутанности сознания. Эпилептическое слабоумие также может носить мориоподобную окраску.

В психиатрической клинике наблюдается патологическое обострение отрицательных эмоций. Это имеет место при дисфории, патологическом аффекте, при реакции короткого замыкания.

Дисфория (Ашаффенбург Г., 1906) — болезненно пониженное настроение с оттенком мрачности, раздражительности, злобности («волчья тоска» старых авторов), мучительного внутреннего дискомфорта, напряжения, недовольства окружающими, взрывчатости. Характерны первичность, недостаточная дифференцированность, бессодержательность, трудность формулировки переживаний при дисфории. Появляется и заканчивается обычно пароксизмально, спонтанно. Для нее часто характерны аутохтонность возникновения, стереотипность, острота, что является типичным для подкорковых протопатических эмоций. Входит в структуру различных вариантов дисфорического синдрома. При этом часто сочетается с проявлением недоверия к окружающим, подозрительности, страха. Возможно появление паранойяльных включений, кверулянтных установок, агрессивного поведения. Нередки нарушения влечений и действий (дипсомания, дромомания и др.). Возможны варианты дисфории с парестезиями, сенестопатиями, аутоагрессивными тенденциями, вегетативными расстройствами. Обычно дисфории протекают без явлений спутанности сознания, но на высоте аффекта возможно некоторое его сужение сознания, обусловливающее частичную амнезию.

Э. Крепелин (1919), А. А. Перельман (1937) и некоторые другие психиатры относят к дисфории и пароксизмы с повышенным фоном настроения, экзальтацией.

Обращает внимание сходство с дисфорией эффектов раздражения с помощью введения электродов в гипоталамус и в некоторые точки базальных отделов височной области. При этом в зависимости от характеристик раздражителей вызываются различные по знаку эмоции.

Сходство дисфории с диэнцефальными расстройствами обнаруживается также в немотивированности ее и в особенностях сосудисто-вегетативных расстройств. Само разнообразие вариантов дисфории зависит от неоднородности пораженных структур и различной распространенности поражения (миндалина, гипоталамус и др.).

Дисфорию и дисфорические синдромы на практике приходится дифференцировать с атипичными формами органических депрессий, с гневливой манией при маниакально-депрессивном психозе и органических психозах, с гебефреническими синдромами.

Дисфории характерны для эпилепсии. Кроме того, они встречаются при органических заболеваниях головного мозга, в период абстиненции у наркоманов и алкоголиков, у эпилептоидных и возбудимых психопатов. Они могут быть одним из вариантов фокальных (чаще височных) бессудорожных пароксизмов со сложной психопатологией, аурой генерализованных тонико-клонических припадков и одним из вариантов острых, подострых и затяжных эпилептических психозов.

Отмечается также дисфорический фон (дисфорическая окраска) настроения у больных эпилепсией, шизофренией, при затяжных соматогенных и эндокринных заболеваниях и др.

Патологический аффект — это один из вариантов психотического сужения сознания, проявляющееся в глубоких расстройствах восприятия, ориентировки, мышления, внимания и лишающее больного возможности управлять своим поведением. При патологическом аффекте преобладают примитивно-биологические формы эмоционального и двигательного реагирования, при этом доминируют автоматические действия, в последующем отмечается полная амнезия. Нередко он возникает по незначительному поводу. Выделяются три стадии патологического аффекта: подготовительная (начальная), стадия взрыва и заключительная (Португалов Ю. В., 1925).

Патологический аффект необходимо отграничивать от физиологического аффекта, аффекта на патологической почве (психопатии, резидуальные явления церебрального органического заболевания), а также от реакции «короткого замыкания».

Одной из форм так называемых исключительных состояний, встречающихся в практике судебно-психической экспертизы, является психогенная, аффективно обусловленная реакция «короткого замыкания» (Кречмер Э., 1925). Возникает она при длительной кумуляции отрицательных аффектов обиды, оскорбления, ненависти, ущемления достоинства личности, нередко провоцируется малозначительным, но той же аффективной модальности поводом (по типу «последней капли»). Проявляется во внезапном кратковременном бурном аффективном и двигательном разряде с агрессией, направленной на обидчика или на самого себя. Реакция короткого замыкания также представляет собой вариант психотического сужения сознания, сопровождается частичной амнезией содеянного. В последующем отмечается астения.

Диагноз реакции короткого замыкания обычно выставляется ретроспективно на основании материалов судебного дела. Существенное значение имеет обнаружение патологической почвы, на базе которой обычно развиваются исключительные состояния, включая реакции «короткого замыкания». Из-за близости по клинической картине к патологическому аффекту дифференциальная диагностика с последним представляет значительные трудности. При этом важно выявление в анамнезе длительного периода кумулирования эмоционального напряжения, причем эмоциональный взрыв является результатом накопления не стенических эмоций (гнева, злобы и др.), а астенических (отчаяния, безнадежности и др.). В отличие от патологического аффекта глубина нарушения сознания при реакции «короткого замыкания» не столь массивна: действия более планомерны, нет полной амнезии, могут иметь место попытки скрыть результаты содеянного. Должна учитываться значительная роль массивной прогрессирующей астенизации в период предшествующей реакции «короткого замыкания».

Как непсихотический вариант реакции «короткого замыкания» может быть выделена реакция смещенного аффекта («реакция мимо»). Она представляет собой аффективно обусловленную реакцию, возникающую на фоне кумулируемого неотреагированного аффекта у психопатических личностей, олигофренов, у больных с психоорганическим синдромом. В этих случаях эмоциональная, а нередко и двигательная реакция направлена не на лиц, имеющих непосредственное отношение к психогенно вызванному комплексу отрицательно окрашенных переживаний, а мимо — на посторонних, случайных лиц. Это своеобразная разрядка накопившегося мощного эмоционального напряжения, кумуляция которого обусловлена выработанными вторичными механизмами психологической защиты («конфликтовать с начальником нельзя»). Обычно больной не осознает мотивы своего поступка, как правило сопровождающегося чувством облегчения. Вместе с тем, отсутствует сужение сознания, последующие амнезия и астения.

Застойность эмоций (эмоциональная вязкость) — замедленная взрывчатость со стойкостью, длительностью как отрицательных, так и положительных эмоций. Длительное застревание, фиксация эмоций (аффектов) на определенном событии, объекте, высказывании, факте с невозможностью переключения при изменении ситуации, обстоятельств, своеобразная их инертность. Кумуляция, накопление обиды, недовольства, ущемленности идет медленно, постепенно и может заканчиваться неожиданной бурной двигательней реакцией с агрессией. Застойность эмоций находит отражение в личностных особенностях больных эпилепсией в виде злопамятности, мстительности, педантичности, жестокости, назойливости.

Наиболее ярко застойность эмоций проявляется при эпилепсии, эпилептической психопатии, органических заболеваниях головного мозга.

10.2. Ослабление эмоций

В клинической практике ослабление (снижение) низших чувств встречается реже, чем их обострение. Проявляется ослабление низших чувств в снижении вкусовых ощущений при приеме пищи, в анорексии, в ослаблении либидо, безразличии к окружающему, к себе, в ослаблении болевых и других ощущений. Ослабление низших чувств также может быть генерализованным и избирательным. Наблюдается оно главным образом при гипопатическом и астеническом синдромах, при депрессивных состояниях, энцефалитах, шизофрении, истерии, при декомпенсациях психопатий (истерической, шизоидной, астенической).

Снижение высших чувств (этических, эстетических, интеллектуальных) входит в структуру чувственного огрубления, оскудения и чувственной тупости. Наблюдается при органических поражениях головного мозга, при алкоголизме, старческих психозах, шизофрении и других ослабоумливающих процессах.

В случаях психического и психофизического инфантилизма, олигофрении, пфропфшизофрении, асоциальной психопатии и некоторых вариантов истерической психопатии имеет место изначальное недоразвитие высших чувств.

Самой распространенной и наиболее часто встречающейся формой патологии в сфере эмоций является болезненное понижение фона настроения — депрессия. Снижение настроения обычно сочетается с переживаниями тоски, безрадостности существования, обреченности и безысходности, с невозможностью (недоступностью) гедонических переживаний (приятного, удовольствия, блаженства и т. п.). Нерезкая выраженность депрессивного аффекта наблюдается при субдепресии и дистимии (Fleming K., 1814). Дистимия представляет собой кратковременное расстройство настроения (анксиозно-депрессивное, тревожно-гневливое), длящееся от нескольких часов до нескольких дней. Наблюдается дистимия преимущественно при органических поражениях головного мозга, при эпилепсии.

Депрессия может носить витальный, протопатический, немотивированный, бессознательный характер (Schneider K.). При этом отмечаются ощущения стеснения в груди, тяжести, напряжения, напоминающие стенокардию с локализацией их в области сердца («предсердечная тоска») такие расстройства типичны при циркулярной депрессии. В структуру депрессии могут включаться переживания эпикритических содержательных психотравмирующих моментов (при реактивной депрессии).

Депрессия входит как облигатный симптом в триаду депрессивного синдрома. Два остальных элемента этого синдрома (замедление темпа мышления и двигательная заторможенность) являются факультативными и даже могут заменяться симптомами противоположной модальности (так называемые «смешанные фазы», «смешанные состояния»). Мышление может быть не только замедленным, но и ускоренным, и хаотичным, и тягостно-ригидным (депрессивный ментизм).

При депрессивном синдроме обнаруживается ослабление влечений, отчуждение витальных чувств (Гаркави Н. Л., 1945) — больные заявляют, что пропало чувство голода, нет чувства насыщения при еде, нет чувства жажды и т. п., отмечается снижение уровня мнестической фиксации и репродукции, а также — явление элективной гипермнезии на отрицательно окрашенные события в прошлом, застреваемость, сужение объема внимания и его патологическая направленность на негативные объекты. В восприятии больного прошлое окрашено чувством безысходной вины, будущее — безрадостно. В ряде случаев больные испытывают не только чувство вины, но считают виновными в своих прегрешениях окружающих. Это прогностически менее благоприятно, чем при наличии идей самообвинения (наблюдается при инволюционных психозах). Идеи малоценности, самообвинения, греховности, виновности сверхценного или бредового характера, тоскливое, подавленное настроение может сочетаться или чередоваться с ажитацией, состоянием смутного недифференцированного непонятного беспокойства, тревоги, страха, с ожиданием неотвратимых бед и несчастий, сопровождающееся двигательным оживлением, беспокойством, непоседливостью. При выраженной депрессии нередки суицидные мысли, намерения и действия.

В структуру депрессивного синдрома входит обширный комплекс разнообразных сомато-вегетативных расстройств, преимущественно гиперсимпатикотонического характера: мидриаз, тахикардия, спастические запоры («триада В. П. Протопопова»), отсутствие слез, уменьшение слюноотделения, сухой язык с появлением на нем трещин (В. П. Осипов). Симптомы «сухой депрессии» и их выраженность являются признаками, свидетельствующими о глубине депрессии. В комплекс сомато-вегетативных расстройств входят также повышение артериального давления, похудание, прекращение месячных, метеоризм, боли в различных частях тела (головные боли, боли в суставах, невралгии), снижение тургора кожи, нарушение периферического кровообращения (акроцианоз, холодные конечности, поседение или выпадение волос). Характерны нарушения сна в виде затруднения засыпания, поверхностности и тревожности сна, раннего пробуждения, отсутствия ощущения отдыха после сна, утраты чувства и сознания сна («агнозия сна»). Последнее наиболее типично для эндогенной, интоксикационной и нейролептической депрессии.

В структуру депрессии кроме тоски, меланхолической подавленности, могут входить переживания разочарования, дисфорические включения, апатические, адинамические, анестетические, страх и тревога, истерические, ипохондрические и некоторые другие психопатологические явления. Выделяются многочисленные клинические варианты депрессивного синдрома: типичная или меланхолическая депрессия, циклотимическая, астеническая, адинамическая, апатическая, мрачная (угрюмая, сварливая, брюзжащая) депрессия, ноющая, слезливая депрессия, улыбающаяся (ироническая) депрессия, анестетическая депрессия (депрессия бедности участия), депрессия с деперсонализацией, тревожная (суетливая, ажитированная) депрессия, депрессия с навязчивостями, депрессия с бредом самообвинения, параноидная депрессия, ипохондрическая депрессия, бредовая депрессия (бред Котара, депрессивно-параноидный синдром), депрессия с явлениями дисморфофобии и др.

Выделение различных по структуре вариантов депрессивного и других аффективных синдромов важно не только для диагностики, дифференциальной диагностики и прогнозе, но и для назначения наиболее эффективного лечения психотропными и иными средствами, выбора их доз и способа применения.

В практической деятельности врачам разного профиля важно знать и помнить о существовании различных вариантов ларвированной, скрытой маскированной, стертой, вегетативной, соматизированной, депрессии (Lange J., 1928; Десятников В. Ф., 1978), при которой разнообразные сомато-вегетативные расстройства выступают на первый план, а депрессия носит стертый, нетипичный характер и выявляется лишь при направленном систематическом исследовании. Выделяются алгически-сенестопатический, агрипнический, диэнцефальный, обсессивно-фобический и наркоманический варианты скрытой депрессии. При диагностике скрытой депрессии первостепенное значение имеет выявление аффективных нарушений депрессии с явлениями ангедонии, безрадостности, признаками раздражительности, тревожности, с суицидной настроенностью и т. д. Характерными для скрытой депрессии являются, как и для других вариантов эндогенно обусловленного депрессивного синдрома, суточные колебания настроения, сезонный характер появления, витальный оттенок снижения настроения, наличие других симптомов депрессивного синдрома (анестетические и деперсонализационно-дереализационные расстройства, снижение памяти, идеаторная и моторная заторможенность, снижение влечений). Для диагностики скрытой депрессии важно выявление гомогенной наследственной отягощенности, несоответствия клинической картины диффузных сомато-вегетативных расстройств клинической картине соматических заболеваний, отсутствия эффекта соматического лечения и положительных результатов лечения антидепрессантами. В классификации депрессий выделяются анаклитическая депрессия (Spitz R., 1946), развивающаяся у грудных младенцев (чаще в возрасте после шести месяцев) при их изоляции от матери (характерны печальная внешность, атипичность, апатия, заторможенность), депрессия истощения Кильхгольца (Kielholz P., 1957) — астеническая депрессия; эндореактивная дистимия Вайтбрехта (Weitbrecht H. J., 1952), возникает она вследствие взаимодействия психореактивных и эндогенных факторов, депрессии фона и почвы (Schneider K., 1949, 1955), связанные с соматореактивными факторами большей частью у психопатических личностей, реактивная депрессия, органические депрессии, симптоматические депрессии, эндогенные депрессии (при маниакально-депрессивном психозе, шизофрении, инволюционной меланхолии). Необходимо помнить о возможности вторичной эндогенизации депрессии.

Депрессивный синдром встречается практически при всех психических заболеваниях, за исключением паранойи и парафрении. На практике его нередко приходится дифференцировать с апатией и апатико-абулическим синдромом, субкататонией, а депрессивный ступор с различными видами ступора, циклотимическую депрессию с неврозами, скрытые депрессии со многими соматическими и нервными заболеваниями.

Нозологическая классификация депрессий, предложенная Кильгольцем (Kielholz P., 1970) включает три группы: соматогенные депрессии, подразделяющиеся на органическую и симптоматическую; эндогенные депрессии, подразделяющиеся на циркулярную, периодическую, шизофреническую и инволюционную; психогенные депрессии — невротическая, истощения (эксгаустивная), реактивная.

При описании своеобразия депрессии и степени ее выраженности целесообразно отразить субъективную сторону переживаний больных, конкретные высказывания их, а также — объективные признаки депрессии (мимика, жесты, внешний вид), наличие депрессивной триады, отсутствие или стертость отдельных ее компонентов, замену их компонентами маниакальной триады, наличие сомато-вегетативных расстройств (дать их подробное описание и отразить удельный вес и место в клинической картине синдрома). Не менее важно описание состояния других психических функций (памяти, восприятия, интеллекта, влечений, воли, внимания). Следует обратить внимание на наличие или отсутствие суточных колебаний настроения и самочувствия, на наличие суицидных намерений, мыслей и действий, на отношение к болезни (нозогнозия, анозогнозия, формальная нозогнозия и др.), на влияние на клинику и глубину депрессии различных ситуационных факторов. Должны быть отмечены возрастные особенности в детском и особенности реакции на соматическую терапию, лечение антидепрессантами и психотерапию. Очень полезна и желательна стандартизация, количественная оценка степени выраженности депрессивного синдрома.6


6 Такие же требования предъявляются и при описании картины маниакального и других аффективных синдромов.


При попытках отнести выявленные аффективные расстройства к определенным нозологическим единицам необходимо расширить круг вопросов, включив генетический и семейный анамнез, особенности динамики (стереотип развития болезни), наличие или отсутствие идентичных, противоположных или смешанных фаз в прошлом, возраст начала заболевания, аутохтонность начала или связь с психогенными, соматогенными и органическими факторами, витальный (протопатический) или содержательный (эпикритический) характер депрессии.

Меланхолический взрыв (раптус), «раптоидное» состояние — пароксизмальный взрыв аффекта с бурными экспрессивными проявлениями и неистовым двигательным возбуждением: больные стонут, плачут, рыдают, причитают, мечутся, не находят себе места, успокоения, заламывают руки, склонны к самоповреждениям, суицидным действиям. Обычно раптус сопровождается бурными вегегативными проявлениями симпатикотонического характера. Возникает это состояние большей частью на фоне заторможенной или нерезко выраженной ажитированной, а также бредовой и других разновидностей депрессии с монотонными жалобами на непереносимую, нестерпимую тоску, беспросветное отчаяние, безысходность, безнадежность существования.

При исследовании эмоциональной сферы в беседе с больными, при наблюдении за ними в различных ситуациях, сборе объективного анамнеза важно обратить внимание на сохранность способности к сочувствию, вчувствованию, на понимание иронии, юмора и их особенности. Следует отразить внешнее выражение эмоций и их соответствия ситуации: появление громкого, непристойного смеха или хохота без повода или по совсем ничтожному, несоответствующему поводу, а также особенности эмоциональных реакций на интенсивные внешние раздражители (свет, шумы, запахи и т. д.). Существенная информация может быть получена при оценке особенностей реагирования на госпитализацию, на пребывание в отделении. Желательно установить диапазон эмоций, их синтонность, богатство нюансировки, интенсивность и экстенсивность эмоциональных реакций. Должны быть отражены назойливость и грубость больных, особенности удовлетворения их биологических потребностей (сна, голода, жажды, сексуальных и др.). Необходимо иметь в виду, что многие больные (с эйфорией, гипертимией, морией, с экстазом, с глубокой депрессией, с апатией, эмоциональной тупостью и др.) не предъявляют жалоб на измененное настроение. Некоторые нерезко выраженные эмоциональные расстройства (гипомания, субдепрессия и др.) могут остаться незамеченными родными и близкими лицами или психологически ими интерпретируются. Выявление же скрытых депрессий требует опроса по специальной методике и тонкой наблюдательности со стороны психиатра.

Но наблюдается параллелизма между экспрессивностью, обилием жалоб и глубиной депрессии. Напротив, глубокая депрессия обычно молчалива, а жалобы отсутствуют или лаконичны. Необходимо отличать взвинченность, театральность, показной патетический, слезливый характер экспрессивности, неглубокий, изменчивый, подверженный психотерапевтическим влиянием взрыв аффекта при истерии от меланхолического раптуса. Слезы, рыданье, плач не являются показателем глубины страдания, переживания. Они более типичны при истерическом поверхностном, неглубоком аффекте, при неглубокой реактивной депрессии. В то же время, их отсутствие («сухая депрессия») характерно для глубокой витальной (эндогенной) депрессии. Эмоциональная неустойчивость с плаксивостью часто наблюдается у лиц с алкоголизмом, при церебральном атеросклерозе, последствиях черепно-мозговой травмы, при астеническом синдроме различной этиологии. Своеобразная неустойчивость основного фона настроения с переходом от эйфории к печальному, боязливому настроению, от эйфории к равнодушию или смешение их встречается при гебефренической форме шизофрении и гебефренических синдромах другой этиологии.

Эмоциональный паралич (Baelz E., 1901) — разновидность остро возникшего психогенного ступора. Характеризуется выключением эмоций — полной апатией, при сохранности восприятия окружающего, адекватным поведением, отсутствием последующей амнезии. Длится несколько часов, реже — дней. Впервые описан во время землетрясения в Японии.

Психическая анестезия, психическое бесчувствие — субъективно переживаемая потеря чувств радости, печали, любви к родным, близким, появление безразличия к окружающему, к себе, своей судьбе. Степень выраженности психической анестезии может быть различной: от ощущений неполноты чувств (радости бытия, к окружающим, к близким) до переживания телесной анестезии и потери витальных чувств.

Вариантом этого расстройства является болезненное психическое бесчувствие, отличающееся личностно актуальным, тягостным, мучительным субъективным переживанием своей чувственной ущербности, неполноты, холодности, обедненности, потери эмоций. В некоторых случаях оно сочетается с утратой эмоционального резонанса (способности сопереживания, сочувствия, «восприятия сердцем» чувств и переживаний других людей).

Психическая анестезия во всех ее вариантах встречается преимущественно в структуре неглубокого депрессивного синдрома при маниакально-депрессивном психозе и других заболеваниях. Необходимо помнить, что в состоянии психической и особенно болезненной психической анестезии больные могут совершать суицидные попытки.

Эмоциональная дефицитарность — снижение в различной степени уровня эмоционального реагирования и формирование своеобразной эмоциональной монотонности. Одним из вариантов эмоциональной дефицитарности является чувственное (эмоциональное) оскудение (Случевский И. Ф., 1957) — прогрессирующая необратимая утрата высших форм эмоционального реагирования с расторможенностью низших чувств и с всё большим огрубением их проявлений. Встречается при лакунарно ослабоумливающих процессах (алкоголизм, черепно-мозговая травма, сосудистые поражения мозга, энцефалиты, инфекционные и интоксикационные психозы с затяжным течением, эпилепсия, прогрессивный паралич и др.).

Начальные или стертые формы чувственного оскудения, выражающиеся в эмоциональном обеднении с утратой тонких высших эмоциональных дифференцировок во взаимоотношениях с окружающими, высвобождением недифференцированных низших чувств, нарушением общественных приличий и ритуалов поведения обычно определяются как эмоциональное (чувственное) огрубение.

В структуре импульсивного кататонического возбуждения кроме двигательного возбуждения нередко появляется ярость (псевдоаффективные реакции), как результат расторможенности низших влечений и эмоций.

Представляет интерес то обстоятельство, что явления чувственного (эмоционального) огрубения, оскудения и псевдоаффективные реакции во многом напоминают картину так называемой «мнимой ярости» (Кеннан, Берд) с аффектами гнева и страха у животных с удаленной корой. При этом у животных сохраняются проявления экспрессивных компонентов эмоций, но теряются пластичность и адаптивное значение эмоциональных реакций.

Эмоциональная (чувственная) тупость (Случевский И. Ф., 1957) — выраженное снижение способности к эмоциональному реагированию, безразличие к своей судьбе, к настоящему и будущему состоянию, к судьбе близких. Проявляется в комплексе со снижением интересов, потребностей и влечений. Характеризуется стойкостью, необратимостью, неэффективностью к применению растормаживающих средств. Нередко сочетается с бездеятельностью (абулией), больные весь день проводят в постели, ничем не занимаются, ни в чем не принимают участия, ни с кем не вступают в контакт.

Чувственная тупость является вариантом эмоциональной дефицитарности. Наблюдается эмоциональная дефицитарность при шизофрении, при различных диффузно ослабоумливающих процессах.

Апатия (греч. — безразличие, бесчувственность) — безразличие к окружающему миру, собственной личности, настоящему и будущему, к своей судьбе и судьбе близких. Для апатии характерно также отсутствие эмоционального отклика, резонанса, переживаниям окружающих, обеднение или исчезновение прежних интересов, потребностей, влечений, стремлений. Апатия субъективно тягостно не переживается и не находит отражения в жалобах больных. В этом отличие апатии от болезненной психической анестезии и гипотимии.

Апатия является облигатным симптомом при апатическом синдроме. При нерезкой выраженности этого синдрома возможны отдельные сглаженные, но адекватные эмоциональные реакции, некоторое оживление эмоций с тенденцией к быстрой их истощаемости. Внимание больных с апатическим синдромом привлекается с трудом, ассоциации обеднены, объем их сужен, речь лаконичная, лишена эмоциональных оттенков, движения вялые, замедленные, мимика бедная, однообразная, на лице выражение безразличия, сонливости, отупения. Апатия обычно сочетается с абулией. При глубокой апатии («апатический ступор») больной полностью обездвижен, мышечный тонус снижен, взгляд устремлен в пространство, привлечь его внимание не удается. Контакт с больным невозможен, полностью отсутствуют как спонтанные эмоциональные реакции, так и реакции на внешние раздражители. Характерно бодрствование по ночам («бодрствующая кома», «смерть с открытыми глазами», Ясперс К., 1923,1948). При сочетании апатии с абулией говорят об апатико-абулическом синдроме.

От эмоциональней дефицитарности, эмоциональной тупости апатия отличается большей обратимостью, а также временным возрастом (появлением) эмоций при введении растормаживающих средств (внутривенное введение барбамила, гексенала, этилового спирта и др.). Необходимо дифференцировать апатию с состояниями оглушенности, с онейроидным синдромом. Апатический ступор следует отграничивать от депрессивного и кататонического ступора.

Апатия наблюдается в структуре психопатологических расстройств при последствиях черепно-мозговой травмы, опухолях мозга, при энцефалитах, атрофических процессах, при шизофрении и особенно при затяжных эндокринных, инфекционных, соматогенных психозах, кахексиях различного происхождения. При затяжных эндокринных, инфекционных, соматогенных психозах и авитаминозах, последствиях черепно-мозговой травмы возможна полная обратимость апатии как симптома, так и синдрома. При органических заболеваниях и шизофрении апатия носит необратимый стационарный или прогредиентный характер.

10.3. Извращение эмоций

Паратимии — извращение эмоций. Извращение низших чувств: больной испытывает удовольствие при поедании несъедобного, вызывающего в норме отвращение (кала, грязи и т. п.), при питье мочи, керосина и т. п.), при болевых ощущениях. У больных появляется желание смерти, половое влечение к детям, дряхлым старикам, трупам и т. д., у женщин — ненависть к своему ребенку. Извращение может быть генерализованным (захватывать все низшие чувства) и избирательным.

Характерно извращение низших чувств для шизофрении, шизоидной психопатии, сексуальных психопатий, встречается при послеродовых психозах, депрессивном синдроме, при деменции.

Извращение высших чувств. К извращению высших чувств относится эмоциональная амбивалентность (Блейлер Э., 1911) — одновременное проявление, сосуществование или мгновенная смена противоположных по знаку чувств любви и ненависти, раздражения и любви к близким, радости и печали и др. Ее не следует смешивать с эмоциональной лабильностью, при которой отмечается не сосуществование, а легкая смена противоположных по знаку эмоций. Чувственная неадекватность может проявиться в симптоме фамильной ненависти (вражде, ненависти к родителям, другим близким), в виде качественного несоответствия эмоций внешнему поводу (веселье на похоронах, безразличное отношение к госпитализации и длительному пребыванию в психиатрическом стационаре и в то же время дает бурную эмоциональную реакцию на пустяковые замечания. Чувственная неадекватность проявляется также в причудливости, расщеплении между импрессивными (субъективными) и экспрессивными (объективными) компонентами эмоций, иногда — в дискордантности некоторых экспрессивных компонентов (мимики, жестов, модуляций голоса, вегетатики). В некоторых случаях отмечается большая дезорганизация низших уровней эмоционального реагирования при сохранности и даже гиперестезии высших «интеллектуальных чувств» (Чиж В. Ф.), что определяет «расщепленность» или «шизотимическое реагирование» (Блейлер Э.); «дискордантность» (Шаслен М.).

Чувственная (эмоциональная) неадекватность и амбивалентность наиболее характерны для шизофрении, но встречаются и при психопатиях (истерической, шизоидной). Кроме того, амбивалентность может быть проявлением внутреннего личностного конфликта при неврозах, психопатиях, акцентуациях личности, реактивных психозах и др.

Аффективный негативизм — эмоциональное парадоксальное реагирование (вместо ожидаемых по ситуации радости, успокоения — плач, раздражение) обычно в качестве протеста. Психологический аналог его входит в качестве составной части в капризность.

Наблюдается преимущественно у детей при патохарактерологическом развитии личности, неврозах, реактивных психозах.

10.4. Исследование эмоциональной сферы

Объективные (экспрессивные) признаки патологии эмоций.

Эмоциональные расстройства проявляются в особенностях психомоторики. В частности, они обнаруживают себя в выражении глаз (живое, тусклое, печальное, тревожное, злобное и др.), в выражении лица, мимике и пантомимике (фигура омеги, складка Верагута при депрессиях и др.), в походке (быстрой или плетущейся), в позе (выпрямленной, горделивой, напряженной, согбенной), в голосе (тихий, громкий, уверенный, робкий). Об эмоциональной патологии может свидетельствовать расслабление или напряжение мускулатуры, возникновение тремора, изменение дыхания (поверхностное, глубокое, учащенное), учащение, урежение, нерегулярность пульса и другие сосудистые нарушения. Затяжные эмоциональные расстройства сопровождаются изменениями функции секреторных желез (сухость слизистых или обильное слюноотделение, отсутствие слез, особенности потоотделения, а также изменениями нейротрофики кожных покровов (гиперемия или бледность лица, других кожных покровов). Важно помнить, что вегетативные проявления эмоциональных реакций индивидуальны: у одних переживание стыда или гнева сопровождается покраснением, у других — бледностью; при страхе у большинства людей возникают запоры, у некоторых поносы; при эмоциональных затруднениях у одних отмечается брадикардия, у других — тахикардия, также — повышение артериального давления или снижение его и т. д. Индивидуальные особенности вегетативного реагирования сохраняются и в патологии.

Следует учитывать возможные соматические признаки эмоциональной патологии: нарушение сна, особенности сновидений, неопределенные желудочные жалобы, запоры, понос (встречается реже), чувство сжимания в области сердца, головные боли, сексуальные расстройства (снижение потенции, преждевременная эякуляция, аноргазмия), дисменорея, энурез (большей частью у детей), кожные расстройства.

Экспрессивная эмоциональная составляющая резче выражена при интенсивных элементарных физиологических и патологических эмоциях (гнев, страх, тоска), однако она имеет место и при менее интенсивной эмоциональной патологии, в частности при патологии высших чувств. В этих случаях экспрессивные проявления слабей, бледней, менее выразительны. Необходимо учитывать, что даже в состоянии аффекта больные могут до известной степени управлять некоторыми экспрессивными проявлениями (мимико-патомимическими), в то время как вегетативные, сосудистые, биохимические и другие компоненты не подвержены произвольному управлению и сокрытию. Вместе с тем следует принимать во внимание, что отдельные экспрессивные элементы эмоций как в норме, так и патологии могут быть выражены неравномерно, а при некоторых патологических состояниях (поражение межуточного мозга, шизофрения и др.) возможно появление отщепленных и парадоксальных вегетативно-висцеральных проявлений страха, тревоги, гнева, мимики печали, радости, противоречивых компонентов различных эмоций без их субъективного (импрессивного) адекватного переживания. Отщепление (диссоциация) висцеро-вегетативных и моторных компонентов от психических (импрессивных) проявляется, например, в насильственном смехе и плаче (недержание эмоций) при органических заболеваниях головного мозга (сосудистые заболевания, последствие черепно-мозговой травмы, энцефалита, при фокальной эпилепсии и др.). Эти расстройства могут быть чрезвычайно интенсивными, включается внезапно, даже нейтральными раздражителями, нейтральными изменениями обстановки, не соответствуют ситуации, а нередко прямо ей противоречат. Больные полностью теряют контроль над экспрессивными эмоциональными проявления их, говорят об их принудительности, произвольного управления ими, сожалеют или смущены их появлением.

Будучи лишь составной частью эмоций, экспрессия в тоже время поддерживает, стабилизирует, а при патологии и затягивает эмоции, создавая порочный круг. С целью смягчения или гашения эмоций возможно воздействие как на импрессивную, так и экспрессивную сторону их (гипноз, аутогенная тренировка и др.).

Объективизации эмоциональных расстройств способствуют также параклинические и патопсихологические исследования экспрессии. В частности, наиболее просты и информативны: регистрация частоты пульса и дыхания, исследования КГР, ЭКГ, ЭЭГ, ассоциативный эксперимент с включением индифферентным и эмоциогенных слов, тесты Роршаха, Люшера. Особенно велико значение объективных признаков для оценки эмоционального состояния у детей. У них, наряду с указанными методами, важно изучение особенностей игровой деятельности.

И всё же основным для оценки состояния эмоциональной сферы является субъективный отчет больного. Для получения полноценного отчета необходимо использование некоторых методов ведения беседы. Прежде всего надо иметь в виду, что эмоциональные реакции — важнейшие входные ворота к познанию мотивов, потребностей, конфликтов. Они представляют собой функциональные внутренние сигналы, отражающие отношения между потребностями различного уровня (биологическими и социальными) и успехами или неудачами их удовлетворения. Констелляция внешних и внутренних конфликтов выражается в соответствующем аффекте, эмоции (страхе, напряженности, злобе, разочаровании, тоске и пр.). Особенно важна эта область мотивационных диспозиций в амбулаторной практике (невротические жалобы, психосоматические расстройства, патологические влечения и др.). Выяснение внутренних конфликтов — труднейшая часть психиатрического исследования. Дело в том, что пациент далеко не всегда готов или способен поставить свои болезненные переживания в связь с актуальной или длительно существующей конфликтной ситуацией. Выяснение наличия внешних конфликтов следует проводить тщательно, но крайне деликатно. Ни в коей мере не должно быть элементов навязывания, суггестии. Важно уточнение какие нужды и устремления и на какой основе, по какому поводу вступили в конфликт, какие чувства (страх, гнев, отчаяние, напряженность и др.) этот конфликт сопровождали, какие возможности разрешения его были испытаны прежде и каковы их результаты. Необходимо выяснить соотносительную роль конфликта в структуре личностных отношений и значение его в формировании жалоб больного. Внутренние конфликты обычно не осознаются и потому в большинстве случаев пациенты в начале исследования не указывают на их наличия. Кроме того, нередко больные не находят нужным из-за особенностей воспитания, традиционного понимания болезни, негативного предварительного опыта сообщать о своих страхах, внутренней нужде и трудностях. Вот почему исключительно важно создание атмосферы доверия и бережное, крайне осторожное ведение беседы. После того, как пациент сообщил свои жалобы и важнейшие анамнестические сведения были обсуждены, надо гибким варьированием беседы исследовать возможные трудности и конфликты, опасения, страхи и неуверенность, с которыми болезненные проявления могут стоять в белее или менее тесной связи.

Для оценки состояния эмоциональной сферы больного существенным является выявление предпочтительных для него способов устранения отрицательного эмоционального напряжения, тревоги, способов выхода из конфликтной ситуации, механизмов психологической защиты. Психологическая защита может быть активной и пассивной (последняя встречается чаще), сознательной и бессознательной. К частности, это — рационализация, регрессия, проекция, вытеснение, идентификация, компенсация, гиперкомпенсация, фантазирование, фиксация, сублимация, репрессия, идеализация, символизация, сновидения, формирование комплексов, диссоциация, отрицание, изоляция, интроекция, супрессия, смещение, замещение, сопротивление и др. (Шибутани Т., 1969).

Наблюдается психологическая защита главным образом при невротической и психосоматической патологии, при патологии личности. В структуре психопатологических расстройств наблюдается довольно специфический характер психопатологической защиты. Так ритуалы у больных психастенией представляют собой своеобразную форму психологической защиты, в которой от больного не скрыта целевая их направленность, но не осознается их патогенез. Психологическая защита отражает глубинные защитные стереотипы реагирования организма. Следует учитывать зависимость форм психологической защиты и их набора от личностных особенностей индивидуума от типа нервной деятельности и конституции. Так, по В. Е. Рожнову и М. Е. Бурно (1978), для детей, инфантильных и истерических личностей характерна психологическая защита типа вытеснения из сознания психотравмирующих моментов, непсихотического сужения сознания, изживание психотравм в сновидениях. Астеникам присущ пассивно-оборонительный уход из психотравмирующей ситуации с признанием собственной несостоятельности. Для больных эпилепсией, эпилептоидной психопатией, органическим поражением головного мозга, наоборот, типична злобно-агрессивная, агрессивно-оборонительная защита. При возбудимой психопатии разрядка душевного напряжения происходит за счет бурных выразительных движений и действий. Ощущение нереальности происходящего (деперсонализационно-дереализационные явления) как механизм снятия тревоги, временной психической анестезии наблюдается при астенической, психастенической и шизоидной психопатиях и акцентуациях. Эти формы психологической защиты могут быть и у здоровых лиц при сенсорной изоляции, стрессах. Своеобразный регресс личности, со стремлением раствориться в природе, соединиться с ней, почувствовать родство с растениями, животными наблюдается у лиц с шизоидной психопатией, при вялотекущей шизофрении. В подавляющем большинстве психогенных заболеваний включение механизмов психологической защиты предшествует началу болезни. Недостаточность механизмов психологической защиты и срыв их под влиянием психогенного фактора определяет начало болезни. По мнению Ф. В. Бассина, недоразвитие или поломка психологической защиты облегчает развитие заболеваний грубоорганической природы (Бассин Ф. В., 1969, 1971, 1974).

Следует также иметь в виду, что кумуляция эмоций, сенсибилизация к ним и различные абортивные способы «отреагирования» аффектов с недостаточной разрядкой могут вести к появлению повышенной утомляемости, апатии или раздражительности, взрывчатости и ипохондричности, а также к формированию психосоматических расстройств, образованию «патологических комплексов», патологическому развитию личности, девиантному и деликвентному поведению.

Активное исследование конфликтов нередко сталкивается с противодействием пациентов. В этой связи уход от вопроса, задержка или молчание заставляют предполагать наличие скрываемых переживаний, «запретной темы». Надо обращать внимание на аффективные реакции, возникающие в тех случаях, когда беседа касается той или иной темы. Нецелесообразно преждевременное поспешное обсуждение и комментирование выявленных конфликтов, так как это может вызвать у больных стремление уйти от дальнейшей беседы. Нередко приходится затрачивать значительные усилия, чтобы побудить пациентов к самораскрытию, чтобы они рассказали о своих трудностях, желаниях, страхах и опасениях. Вместе с тем важно научиться в этом плане «читать между строк», находить пропуски в высказываниях больного. Противоречия и пропуски могут указывать на аффективно значимую область.

Пожалуй, одной из серьезнейших задач при исследовании состояния эмоциональной сферы представляет собой выявление депрессии. В случае предположения о наличии этой патологии, целесообразно получить ответы на следующие вопросы:

— Было ли когда-нибудь ваше настроение не в порядке?

— Видите ли вы основание для этого?

— Происходило ли или происходит с вами что-то плохое?

— Вы стали медлительнее, чем раньше? В мыслях, движениях, сообразительности?

— Чувствуете ли вы себя телесно (физически) больным, слабым, утомленным?

— Работает ли ваш организм правильно, так как всегда (стул, сон, аппетит, половое влечение, вес и др.)?

— Имели ли вы много забот? Необоснованных? Отчего? Было с вами так всегда? Только теперь?

— Вы стали нервным? Неспокойным? Боязливым? Какие причины могли вызвать страх?

— Очень сильный страх? Страх смерти? Имели ли вы опасения, что с вами может что-то случиться? Стучало ли ваше сердце иногда особенно сильно? Бывало ли так, что страх сдавливал вам грудь (горло)?

— Предпочитали ли вы уклоняться от общения с другими людьми? Нарушались ли контакты? С каких пор?

— Всегда ли вы могли по настоящему сочувствовать (сопереживать) другим людям?

— Не переживали ли вы радости или печали ваших друзей (родственников) больше, чем собственные?

— Не чувствуете ли вы себя иногда «внутренне пустыми»?

— Ваши мысли текут медленнее, чем раньше?

— Вам стало тяжелее чем раньше концентрироваться на чем-либо?

— Не возникает ли у вас необходимость неоднократно что-то продумывать?

— Много ли вы плачете? Почему?

— Вы не можете больше плакать?

— Делаете вы всё (многое) без радости удовольствия? Это было всегда так?

— Видите ли вы будущее в черных красках?

— Дает ли вам жизнь много забот (развлечений) или нет?

— Вы не имеете больше никаких надежд?

— Всегда ли у вас ровное настроение?

— Чувствуете вы себя иногда лучше? Например, вечером или после обеда? Или в определенном окружении?

— Думали ли вы уже однажды, что вы хуже, чем другие?

— Думали ли вы, что какую-либо вину носите в себе? (осторожно). Больше, чем другие сделали ошибок? Укоряли себя? Опасались, что вас за это накажут?

Психология bookap

— Верили ли, что вы наказание заслужили?

Подобный перечень вопросов можно создать и для больных с эйфорией, гипоманией, синдромом страха, тревоги и др. В последние десятилетия используется ряд методик (шкал) для исследования эмоциональной патологии (шкалы Гамильтона, Монтгомери-Асберга, Цунга и др. для оценки депрессии; шкалы Кови, Гамильтона, Цунга и др. для оценки тревоги и т. д.).