Глава 2. Концептуализация болезни.

Разработка концепции. Ранние взгляды феноменологии.

Клинические изучения Фрейда в конце прошлого века привели его к терапевтически важным открытиям, которые сильно повлияли на его понимание шизофрении. Его исследования истерии привели его к теории, что невыносимая мысль, отвергнутая сознанием и памятью, становится патогенной, ее аффективная активность в бессознательном начинает проявляться в морбидных симптомах. Он сумел показать, случай за случаем, что преодоление отвергающей силы было ключом к выздоровлению. Чтобы индуцировать пациента поступать подобным образом, требовалось огромное психическое усилие, помогающее в равной мере сильно мотивированной, умной и внимательной личности преодолевать это сопротивление, оставаясь в гармоничных отношениях с аналитиком, к которому он развил чувство аффекта.

Психологическая обратимость более тяжелых расстройств пациентов, у которых клинические психиатры не находили явных органических изменений, была в то время спорным вопросом. Ожидалось, что психоаналитические формулировки, относящиеся к психоневрозам, могут быть продуктивными и в лечении этих людей. Фрейд обратил внимание на значение защитных механизмов при психотических состояниях, рассматривая хроническую паранойю (1894) как защитный психоз, в котором репрессия невыносимых мыслей, связанных с сексуальным опытом в детстве, осуществляется проекцией их на других. Если репрессия также играет важную роль при шизофрении, и если бы это подтвердилось предположением, что она связана с организацией сексуальных импульсов в более раннем периоде, чем симптомообразование в психоневрозе, теория психосексуального или либидонозного развития вполне могла бы применяться.

Однако этот подход приводит к разочарованию. Психологические процессы, обнаруженные у шизофренических индивидов, не охватываются ранними формулировками. Эти люди не кажутся страдающими от репрессии; некоторые из них могут сказать своему аналитику гораздо больше об их бессознательном, чем может сказать им он. Также описаны неожиданные рецидивы психотических состояний после долгих лет лечения. Дело в том, что объяснение их проблем, казалось, не производило впечатления на этих пациентов, что особенно беспокоило Фрейда. Почему они избегали контакта?
Пока каждый случаи психоневрозов имел неясные элементы, поведение пациента обычно проясняло их один за другим и в конце концов собирало целую головоломку. "Я получил огромное удовлетворение от работы с неврозами в своей практике, " - писал Фрейд Wilhelmy Fliess'y в 1895-ом году "Почти все ежедневно подтверждается, добавляются новые кусочки, а самое" приятное - чувствовать уверенность, что суть проблемы так близка Неспособность шизофренических пациентов сотрудничать в этих исследованиях и вознаграждать пониманием и улучшением сбила с толку Фрейда. Раздраженный их способностью расстраивать его терапевтические усилия, он однажды заметил: "Психотики являются помехой психоанализу".

Единственным объяснением их индифферентности, которое он выдвинул, было то, что они недостаточно владели подвижным либидо для 0 формирования аналитических взаимоотношений. Общий смысл его взглядов на проблему выражался так: единственный путь разрешения за гадки их недоступности предполагал наличие патологического фактора невосприимчивого к психологическому воздействию.

Ранняя формулировка психоаналитической теории шизофрении была представлена на Первом Международном Конгрессе (1908) Karl'om Abraham'om. Клинический психиатр и официальный член Bleuler'oвскoro штата в Бургхельцли, д-р Abraham свой научный доклад, продолжающий разговор с Фрейдом, который ссылался на него позднее как на основу своей собственной позиции по психотической болезни.

Различие в эмоциональной жизни госпитализированных шизофреников - от лиц с наиболее глубоко зашедшими состояниями тяжелой формы болезни до лиц без четких симптомов - является только проявлением степени болезни, согласно Abraham'y. Общим фактором всех форм этой болезни является разрушение "способности к сексуальному трансферу", т. е. к объектной любви. Действительно, эти люди "никогда не имели настоящей способности переносить свое либидо на внешний мир".

В пространстве, определяемом степенью болезни, шизофренические индивид бойкотирует мир, реагируя ненормально или вовсе не реагирую на него. Хотя большинство его симптомов сходны с симптомами истерии он проявляет морбидные тенденции, не наблюдаемые при истерии - блокирование чувств, которое предполагает, что он никогда "полностью не преодолеет" своего инфантильного аутоэротизма. Abraham относит аномалию к задержке в развитии на этой ранней стадии.

Yung уже выражал мнение, что чувства, возможно, не уничтожаются а только "своеобразно перемещаются и блокируются" при шизофрении Abraham соглашался, отмечая, что "ремиссия может иметь место на какое-то время, и даже заходить так далеко, что едва ли можно заподозрить наличие психического дефекта". Тем не менее, психоанализ как терапевтическая процедура "едва ли продвинулся в изучении" из-за отсутствие трансфера.

Более значимым, чем формулировки Abraham'a по шизофрении было его утверждение (1911) о том, что, подобно тяжелым обсессивным невротикам, у людей, страдающих психотической депрессией, очень снижена способность к трансферной любви из-за их крайне враждебных отношений к миру. Процесс подавления ненависти ослабляет и лишает из энергии. Меланхолические депрессии, наблюдавшиеся им соответственно, "происходят из отношения ненависти, которое парализует способность пациента к любви". Отношение этих формулировок к шизофрении не указывалось.

Что происходит с либидо, которое отошло от объектов? Фрейд предположил, что оно "вернулось обратно в эго". Существование эго-либидо принималось во внимание потому, что "гипотеза о том, что объект-либидо может быть трансформировано в эго-либидо... кажется нам исключительно тем, что способно разрешить загадку того, что выражают нарциссические неврозы - dementia praecox, например - и объяснить сходства и Различия между ним и истерией или обсессией.

Термин "нарциссизм" применялся к этому возврату либидо. Основной уровень регрессии возвращал обратно к периоду первичного нарциссизма между стадией формирования телесного эго и более поздними стадиями формирования объекта.

Неутешительные результаты психоаналитического лечения шизофреников стали бы понятными, и политика исключения их из такого лечения была бы оправданной, если возвращение интереса от внешнего мира к эго оказалось бы патогенным механизмом в их состоянии. Это представление также совпадает с наблюдениями Bleuler'a аутистического поведения и инфантильной озабоченности госпитализированных пациентов.

Впечатление о том, что они отвернулись от социума для того, чтобы любить самих себя и получать удовольствие от своих иллюзий грандиозности, вдохновило на бесчисленные описательные формулировки. Их внутренний опыт и психическая продукция привлекли много спекуляций в начале века. Их слова осторожно взвешивались, их мысли и фантазии были сходны с тем же у детей и примитивных народов. Внимание было привлечено к утверждению Yung'a: "Пусть сновидец прогуливается, как если бы он бодрствовал, и мы получим клиническую картину dementia praecox".

Симптомы исследовались и тщательно классифицировались. Некоторые характерные механизмы были отнесены к специфическим фазам движения назад от нормального или невротического функционирования к нарциссическому состоянию. Как постулирует Фрейд (1914) в своей статье о нарциссизме, начало отхода порождает резидуальные феномены. Сам процесс болезни характеризуется второй группой манифестаций. Они продолжаются так называемыми реституциональными (восстановительными - прим. перев.) симптомами, которые отражают попытки эго восстановить контакт с объектами.

Манифестации этих трех фаз, которые клиницисты обычно наблюдают одновременно, впоследствии были описаны более детально. Первая фаза, как правило, хорошо выражена, когда пациент ищет помощи. Его симптомы ипохондрии, деперсонализации, иллюзий, мегаломании и чувства пустоты могут усиливаться, предполагая реорганизацию внутри эго, либидо, отошедшего от внешних объектов. Странные звуки и манерность кататонических пациентов идентифицируются с "миметической стадией развития ребенка". Освобожденно-непосредственное поведение и низкая фрустрационная устойчивость глубоко регрессировавших пациентов предполагает подобное сходство. По Otto Femchel'ю симптомы обозначают внезапное движение в другом направлении, создающие впечатление, что шизофреники "оставили нарциссическое состояние и пытаются восстановить контакт с объективным миром, достигая успеха только в резких рывках и на короткие промежутки времени". и Искусные и часто глубокие интерпретации феноменологии этого состояния могут заполнить множество томов, однако силы, которые его вызвали, редко обсуждаются в этих исследованиях. Это не удивительно. Реконструировать эго изучением продуктов его расщепления или конечной дезинтеграции все равно, что воссоздать целое из осколков разбросанных О взрывом. Допуская, что большинство людей в психотическиж состояниях шизофрении кажутся полностью погруженными в себя, возникает вопрос: зачем им нужно убирать свой интерес с окружающего в изначальное место?
Единственное объяснение отхода от объектов поддерживается ранней надеждой Фрейда, нашедшего "либидный фактор в психической жизни универсальным виновником причин психических болезней". Доктор Maurits Katan (1950) постулировал, что разрыв с реальностью является результатом интенсивного бисексуального конфликта, связанного с крайней и всеобъемлющей тревогой.