Глава 2. Концептуализация болезни.

Эго - формирование и фрустрация.

Д-р Paul Federn, начав лечить шизофреников, часть из которых присылал к нему Фрейд, в течение первого десятилетия века не соглашался с ф некоторыми формулировками Фрейда об эго-процессах, в особенности с его идеей, что при шизофрении эго насыщено либидо, ушедшим с объектов. Federn связывал это расстройство с недостатком либидо в эго. Он рассматривал базовое нарушение как дефект границ эго. В результате отсутствуют четкие различия между эго и внешним миром, и эго с трудом отличает ложные впечатления от реальности Эго-границы являются объективным аспектом того, что Federn называет "эго-чувство", когда-либо представленное осознание себя, которое он описывает как нарушенное при шизофрении. Эти концепции, касающиеся слабости эго-границ и потери эго-чувства, достаточно широко распространены и сформулированы более ясно теми, кто О сфокусировался на них как на кардинальной проблеме. Например Thomas Freeman, John L. Cameron, and Andrew McGhie (1958) выразили о идею, что шизофреники воспринимают внутренние и внешние ощущения как континуум из-за их неспособности "отличать себя от внешнего окружения".

Как эго-границы повреждаются? Federn не отвечает на этот вопрос, возможно, потому, что разделяет взгляд Фрейда о том, что имеется фактор злокачественности в заболевании, который не может быть обратим психологическими методами, и что коррекция не может обойтись без усиления личности и избегания "дополнительного эмоционального напряжения индивидов, которые балансируют так рискованно". И все же из работ Federn'a кажется, что он был близок к ответу. В его посмертных публикациях об ответе эго на опасность имеется следующее утверждение: "Повторяющиеся фрустрации в детстве могут привести к повреждению или даже потере целого объекта либидо, или к задержке развития всех компонентов сексуальности. Из-за интенсивных фрустрации инстинкта меняется весь характер и приостанавливается сексуальнее развитие. Посредством идентификаций или с приходом более зрелых компонентов сексуальности оно может снова начаться позднее. Когда такого возмещения не происходит - спонтанно, с помощью полезного окружения или психоанализа - холод и мрачность во всех объектных отношениях устанавливаются на всю жизнь".

Любой род связанной с фрустрацией травмы, к которому индивидуальные реакции подготовлены ненормально, может вызвать шизофреническую регрессию, согласно д-ру Edward'y Glover'y (1949). Расстройство, на его взгляд, представляет защитную функцию, которая включает три компонента: "Отражает опасности реального стимула, разгружает опасные возбуждения ид и избавляет от притеснений контроля супер-эго." "Понимая, что травма была перенесена на ранних стадиях формирования эго, и тяжелая фрустрация", как реальная, так и воображаемая, испытывалась от семейных объектов, Glover рассматривает болезнь как "чисто травматический психоз".

На близость отношений между шизофренией и острым травматическим неврозом, особенно превалирующим в военное время, указывалось другими исследователями. Д-р Abram Kardiner, например (1959), рассматривает оба состояния как защитные торможения, сходные по своей психодинамике и "окончательному отходу" от окружения, которое их вызвало.

Д-Р Richard L. Jenkins рассматривает болезнь как "потенциально прогрессирующую мальадаптацию, производимую фрустрацией за пределами способности пациента ее вынести" (1950). Он делает различие между шизофренией как реакцией и как процессом, ссылаясь на разницу между ними как "просто на вопрос степени". Процесс, который устанавливается, когда порог фрустрационной устойчивости перейден, характеризуется "заменой адаптивного поведения замороженным, воспроизводящим фрустрационное поведение". Если это происходит при большей то имеют место дезорганизация личности и ее реорганизация в какую-либо форму психоза. Эмоциональный уход, согласно Jenkins'y (1952), является скорее предшественником, нежели элементом этого процесса, служащим "защитной изоляцией" от слишком тягостного мира.

"Облегчение фрустрации символической реализацией" - название книги Marguerite Sechehaye (1956) о психотерапии при шизофрении. Она Рассматривает лечение своей, теперь очень известной, пациентки Renee Как "почти экспериментальное доказательство" своей фрустрационной гипотезы. Отсутствием контакта, что M-me Sechehaye считает сущностью данного расстройства, шизофреник защищается от "проникновения кого-нибудь еще", а также от "взрыва аффективной и эмоциональной жизни". Неудовлетворенные оральные потребности приводят к установлению защиты в первичных отношениях, и психоз представляет собой "как возобновленную попытку индивида оживить изначальную травму, чтобы преодолеть ее, так и определенное отступление в субъективный мир, который один отплатит ему за переносимые фрустрации". Она описывает открытие у шизофренических пациентов "всех промежуточных фаз между высоко компенсированной фрустрацией и полной неспособностью найти способ уменьшения ее; в этом последнем случае эго оказывается переполненным самодеструктивными агрессивными побуждениями".

В младенчестве, указывает M-me Sechehaye, "чем более важной и уместной по отношению к инстинкту сохранения является потребность, тем более индивид вынужден тормозить свои враждебные реакции, проистекающие из неиссякаемого источника. Если он ищет удовлетворения, он вынужден сдерживать свою агрессию против личности, от которой он полностью зависит, обычно это его мать". Агрессия сначала может превратиться в слабость, равнодушие и меланхолию, однако в конце концов младенец обратит ее на себя. Отказ матери удовлетворить потребность вызывает собственный отказ ребенка, поскольку, "начиная с этой стадии, источник всех его аффектов находится в матери".

Освещая тему эго жертвенности, д-р Lewis В. Hill подчеркивал (1955), что грудь, которая "ненадежна защищена, достаточно легко теряясь, подвергается переоценке". Чувствуя нестабильность матери, младенец сдерживает свой гнев, и "процессы не устанавливаются, и не формируются приемы, при помощи которых злость и агрессия могут быть направлены вовне". В результате шизофреническая психика содержит "значительное количество деструктивности, которая очень сильно угрожает интеграции эго... Вдобавок к сильной злости имеется страх. Данная комбинация равна продолжительной ненависти, которую пациент полностью не осознает." Hill рассматривает разрыв с реальностью как "глубинную защиту, имеющую обратное направление, от действий лиц из окружения". Он наблюдал также, что шизофреник, никогда не имея полного отделения себя от своей матери, "испытывает постоянное желание вернуться к дообъектному и конечно, довербальному отношению мать-дитя".

Характерно, но не единодушно, теоретики подчеркивают экзогенные факторы, которые составляют список обвинений против матери пациента. В своей первой книге (1953) д-р John N. Rosen, показавший психологическую обратимость шизофренического психоза, охарактеризовал мать как личность, страдающую от "извращения материнского инстинкта". Впоследствии Rosen модифицировал этот взгляд. Сейчас он придерживается мнения, что мать сама находится под влиянием других людей которые принимают участие в "процессе материнства, благоприятно или неблагоприятно", ситуационных стрессов, а также всех тех воздействий 1 на ребенка, которые Rosen подразумевает под "ранним материнским о окружением". Тяга "неоконченных дел" привязывает незрелую личность к этому окружению, и она воспроизводит их в психозе. Согласно Rosen'y s (1963), психоз выполняет основную функцию предохранения индивида от "осознания скрытого источника ужаса, который... он испытывал с ранним материнским окружением в том виде, как он истолковывал его".

Нейропсихологическая формулировка (1962) также подчеркивает фрустрационный фактор. Д-р Benno Schlesinger проводит различие между психогенной формой шизофрении, в которой биохимический дефицит остается скрытым, исключая состояния стресса, и физиогенной формой, которая может развиваться в отсутствие внешних событий. Он полагает, что никакая из этих форм не может быть полностью объяснена пережитыми факторами. Schlesinger продолжает: "Общим знаменателем психологических стрессовых ситуаций является фрустрация, а... нестандартное соотношение фрустрация-удовольствие ускоряет развитие болезни, придавая I определенное наследственно-конституциональное предрасположение".