Глава 2. Концептуализация болезни.

Ранние взгляды на агрессию.

На психоаналитические формулировки по шизофрении существенно повлияла ревизия теории либидо в 1920-х годах, допускающая существование агрессивного побуждения и ослабление деструктивных тенденций путем слияния агрессивной энергии с энергией эротического побуждения. Действительно, большинство наших расхожих идей об агрессии вернулось к началу века. Одна из них была обнаружена в недавно опубликованных протоколах "Психологических Вечерних Сред", проходивших в квартире Фрейда до образования Венского Психоаналитического Общества в 1908-ом году. В одной из таких неформальных дискуссий Фрейд утверждал, что "каждый акт ненависти исходит из эротических тенденций". Протоколы также обнаружили, что Alfred Adler сделал серьезные ссылки на существование агрессивного побуждения.

Adler выдвинул идею о том, что там, где нет любви, не может быть ненависти, таким образом подразумевая, что отказ от любви к объекту является способом защиты объекта от ненависти эго. Он также выразил мнение, что ребенок становится агрессивным, когда имеющиеся у него различные пути достижения удовольствия оказываются фрустрированными, привлек внимание к тенденции агрессивного импульса поворачиваться против субъекта. Протоколы содержат эти интересные заметки: "Фрейд согласился с большинством указаний Adler'а с определенной оговоркой:
то, что Adler называет агрессивным стимулом, является нашим либидо". Если бы Adler систематически развивал свои взгляды на агрессию, он смог бы внести огромный вклад в концепцию шизофрении. Некоторые идеи, выраженные им в 1907-ом и 1908-ом годах, были восприняты Фрейдом и вошли в ревизию теории либидо.

Совместное влияние теоретических достижений и клинических наблюдений внесло значительные изменения в психоаналитический подход к шизофреническим пациентам. Их уход в себя, негативизм и вспышки враждебности, которые сначала рассматривались в терминах эротического побуждения и как показатель того, что эти пациенты не обучаемы, в том смысле что их лечение проводить достаточно трудно, сейчас связывают с агрессивным побуждением.

Сам Фрейд не сделал этой связи и не распространил свою основную теорию для объяснения ухода от объектных отношений при шизофрении. Его формулировки патологических механизмов при обсессивных неврозах в "Я и Оно" (1923) оказались близки к современным формулировкам по шизофрении. Его ссылка на психоз как на результат "расстройства в отношениях между эго и его окружением (внешним миром) " также уместна. Тем не менее, он не исследовал эти идеи в специфическом контексте шизофрении. Это показало, что он уже "отказался" от болезни.

Инстинктное побуждение должно иметь цель. Цель эротического побуждения - собирать людей вместе, объединяя их во взаимных интересах также для предохранения человеческой расы. Это побуждение привносит объекты в психику ребенка. Целью агрессивного побуждения, с другой стороны, является разрушение объектных репрезентаций или их производных, которые внесли свой вклад в формирование инфантильного эго. Агрессивное побуждение, свободное от контроля, действует, чтобы разрушать и разъединять, фрагментировать личность и разрывать связи между людьми.

В ранних формулировках по шизофрении имело место невероятное представление, что отход от объектов мотивирован чрезмерной любовью к себе и, таким образом, удовлетворяет эротическое побуждение. Бегство от объектов может быть связано более логически с эмоциональной репрезентацией агрессивных импульсов - враждебностью и близкими эмоциями. Снисхождение в самолюбви до патологической степени стало тогда пониматься как попытка достичь эротического удовлетворения в присутствии ненавистного объекта или ситуации. Клинические открытия подтвердили мнение, что эротическое побуждение играет первоначально защитную роль в шизофреническом отходе.

Прекрасное доказательство этого эффекта появилось благодаря двум классическим исследованиям д-ра Herman'a Nanberg'a юношей в состоянии кататонического психоза. Случай, описанный им в 1921-ом году, был представлен как подобный либидинозной конфликт, при этом особо подчеркивались его гомосексуальные аспекты. В состоянии нарциссической идентификации, в которой "отсутствовала граница между нами", пациент испытывал агрессивные (каннибалические) импульсы и жертвенные фантазии.

"Он хотел подраться со мной... в конце концов, он захотел убить меня. Эти импульсы, тем не менее, сначала были отражены иллюзорной идеей вечной жизни... Иллюзорная идея... была, таким образом, использована, чтобы служить защитной тенденции к отражению агрессивных импульсов, направленных против меня. Это, по-видимому, основывалось на исправлении эндопсихического восприятия, что, убив меня, он может лишиться исключительного объекта, внешнего мира, оставшегося с ним".

В сходной ситуации пациент заявил: "Мне кажется, что я должен ударить кого-то и вырвать чьи-то волосы. " Вслед за этим он ударил себя кулаком по голове и начал вырывать свои волосы. "Здесь защита от агрессивных импульсов осуществилась инстинктом, повернувшимся против его собственной личности и перешедшим в его оппозицию... Тем не менее, агрессивная тенденция продолжает существовать рядом с пассивной тенденцией и даже возрастает в силе Другими словами, когда Nunberg сконцентрировался на либидинальных аспектах случая и объяснял его в этих терминах, слова пациента пролили противоположный свет на его фундаментальную проблему, когда она реактивировалась в аналитических отношениях. Он представил доказательство теории, что деструктивные импульсы к его первичному объекту стали решающим фактором его болезни. В результате он произнес:
"Оберегая вас, я хочу сохранить вас и защитить себя от своего желания 1 уничтожить вас".

Ранний пример шизофренической тенденции направлять агрессивные импульсы против себя предоставил д-р Theodor Reik (1927). Один из его пациентов, в состоянии деперсонализации, сказал ему: "Вместо того,чтобы знать, что ты хочешь убить кого-то еще, ты уничтожаешь самого себя" - другими словами, уничтожаешь свое собственное эго.

Д-р Herbert Rosenfeld обратил внимание на те же механизмы. В докладе (1947) о лечении шизофренической женщины он сделал следующее наблюдение: "Вместо нападения и разрушения аналитика, деструктивные импульсы поворачиваются против ее желания жить, ее либидо, которое оставило ее как бы наполовину мертвой, т. е. в состоянии деперсонализации".

Выводы, полученные Melanie Klein из психоанализа маленьких детей, которые оказали влияние на подход к психопатологии взрослой шизофрении, привели к заключениям, что явилось ранней попыткой объяснить уход от объектов. Она относила его к "преувеличенной и преждевременной защите от садизма" эго (1930), начинающейся в первые месяцы жизни. Поворот деструктивных импульсов против объекта, который выражается в фантазийных орально-садистических атаках на материнскую грудь, а позднее на все ее тело, ведет к развитию механизмов, рассматриваемых как самые важные для развития расстройства. Чрезмерный садизм, на ее взгляд, порождает тревогу, слишком сильную для того, чтобы инфантильное эго овладело ей. Ранние способы защиты направлены против двух источников опасности: собственного садизма и объекта, от которого опасаются "подобной ответной атаки".

В психотических расстройствах идентификация объектов с ненавистными частями себя (self) интенсифицирует враждебность к другим людям, заметила Melanie Klein (1946) в статье по шизоидным механизмам. Указывая на этот "род отдельной враждебности, наполняющей аналитические отношения со взрослыми шизофрениками", она описала резкое изменение в настроении, когда сказала пациенту, что он "хочет уничтожить" ее. Интерпретация сделала эту опасность "слишком реальной" для него и непосредственным следствием был "страх потери меня".

Klein продолжает:
"Пациент отщепил те части себя, т. е. своего эго, которыми он чувствовал угрозу и враждебность к аналитику. Он повернул свои деструктивные импульсы от своего объекта к своему эго, в результате части его эго временно перестали существовать... Если он снова сможет создать хорошую грудь внутри себя, он сможет укрепить и интегрировать свое эго, станет меньше бояться своих деструктивных импульсов; тогда он действительно сможет защитить себя и аналитика.

Д-р Gregory Zilboorg (1931), описывая анализ девушки, страдающей параноидной шизофренией, идентифицирует ядро ее психоза как "раннюю инфантильную конверсию, которая является совершенно нормальной находкой" в болезни. Она обнаруживала враждебность, предназначавшуюся ее родителям, направленную на себя. Тяжелая фрустрация, перенесенная в пятилетнем возрасте, "выплескивала огромную массу инстинктной энергии , которая продуцировалась и активировалась ее враждебными импульсами до крайней степени". Zilboorg считал, что эти импульсы смогли "прорваться" только тогда, когда она находилась в состоянии психоза.

В этой книге термин "агрессия" используется как синоним "агрессивных импульсов".

Психология bookap

Дополнительный элемент защиты объекта подчеркнул д-р Ives Hendrick. Его сообщение о психоанализе шизофренической девушки, находящейся на грани психоза, является выдающимся исследованием "незрелого эго, которому угрожали агрессивные импульсы" (1931). Hendrick относит неспособность эго репрессировать инфантильные сексуальные импульсы к факту, что вся доступная энергия "мобилизовалась на другую функцию, а именно - контроль огромных импульсов агрессии." В трансфере девушки к нему доминировала враждебность, которая стимулировала ответную тревогу. Она появлялась только тогда, когда девушка воздвигала "непоколебимые защиты" от этой враждебности, и эти ее реакции походили на реакции, связанные с регрессией при шизофрении. Самой "стойкой и постоянной" из проблем этой пациентки было ее жизненное убеждение в том, что она нелюбима. Проявление ее ненависти было реакцией на это убеждение. Hendrick увидел социальную изоляцию шизофреника как детерминированную "не только его любовью к себе (нарциссизм), но и его изначальной ненавистью к другим, к его потенциальным врагам, его родителям и всему человечеству".

Теория о том, что инстинктная энергия подвергается процессу нейтрализации посредством ее модификации (деагрессификация и десексуализация) и доступна эго для защиты от инстинктных побуждений, применялась некоторыми аналитиками к шизофрении. Ссылаясь на симптомы как на доказательство, д-р Heinz Hartmann (1953) предположил, что способность индивидов нейтрализовать агрессивную энергию бывает повреждена. Более специфично, согласно д-ру Robert'y Bak'y (1954), то, что "неожиданная неспособность эго нейтрализовать агрессию (которая в различной степени присуща способам потери объекта) возвращает все освободившееся агрессивное побуждение и, когда этот процесс все более усиливается, разрушает себя, т. е. становится его объектом". Эго регрессирует в некоторых случаях к недифференцированной фазе, или использует другие защиты, такие, как проекция или уход, чтобы "избежать разрушения объектов".