9. Дефицит внимания и гиперактивность

Информационное общество с его потоком информации постоянно бросает нам вызов. Мы захлебываемся в информационном потоке, пытаемся делать несколько дел одновременно, постоянно торопимся и то и дело отвлекаемся. Нам трудно сконцентрироваться. И порой у нас возникает подозрение, что мы в той или иной степени страдаем синдромом дефицита внимания. Современная жизнь и окружающая среда требуют от нас постоянного напряжения рабочей памяти. Поэтому давайте поподробнее поговорим о внимании и о формах его расстройства.

Лиза постоянно опаздывает. Она купила себе электронную записную книжку, куда записывает все, что ей нужно сделать. Книжка посылает ей звуковые сигналы, напоминая, когда она должна, например, подготовиться к встрече. Но она все равно тонет в потоке дел — забывает о деталях, совершает импульсивные действия и постоянно отвлекается. Например, вдруг вспоминает, что ей нужно срочно кому-то позвонить, и в результате опаздывает на автобус. Она хочет полить цветы, а потом забывает, что ей нужно это сделать. Встретив коллегу, затевает разговор — о том о сем. В результате она опаздывает на запланированную встречу, потому что не успевает на автобус. Она уже потратила целое состояние на поездки в такси, которое хватает в последнюю минуту. Несколько раз она забывала забрать детей из детского сада. Она говорит, что ничего не успевает потому, что невозможно угнаться за современным темпом жизни. А может быть, дело вовсе не в нем, просто у нее в голове постоянная карусель? Мир полон деталей и впечатлений, которые она не в состоянии рассортировать или расставить по порядку и по степени значимости. Ей очень трудно сосредоточиться на чем-то одном.

К счастью, у Лизы теперь есть помощник, который помогает ей по дому и раз в месяц оплачивает счета. Ей также прописали препараты, и теперь жизнь не кажется ей такой стремительной. Теперь она в состоянии отмести ненужные детали, она научилась держать себя в руках и отличать главное от второстепенного.

Большинству людей в той или иной степени трудно концентрироваться. Способность сосредотачиваться зависит от времени суток, от того, выспались вы или нет, от стрессов, болезней и возраста. Но существует также расстройство, для которого характерны трудности с концентрацией: синдром дефицита внимания и гиперактивности (сокращенно СДВГ)⁹⁷. Именно этот диагноз поставлен Лизе, нашей вымышленной героине. Это состояние оценивается по шкале, в которой перечислено восемнадцать признаков. Половина из них относится к вниманию, а половина — к степени импульсивности и гиперактивности. Если вы нашли у себя как минимум шесть из первой половины признаков, то у вас «синдром дефицита внимания и гиперактивности с преобладающими трудностями с концентрацией» (СДВГ, ADHD) или просто «синдром дефицита внимания» («Attention Deficit Disorder», СДВ, ADD). Если же вы нашли у себя как минимум шесть признаков гиперактивности и импульсивности, то речь идет о СДВГ (ADHD) комбинированного типа. Впрочем, давайте оставим гиперактивность и более внимательно рассмотрим проблемы с концентрацией внимания. Ниже приведены симптомы расстройства внимания, включенные в справочник, которым пользуются врачи для постановки диагноза. Итак, у ребенка расстройство внимания, если он:

⁹⁷ О диагностике СДВГ см.: American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed), Washington, D.C.: (1994), American Psychiatric Association. См. также краткое описание СДВГ: Biederman, J. & Faraone, S.V. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet, (2005), 366: 237–248. Есть еще один диагноз DAMP («deficit in attention motor control and perception» — «дефицит внимания и двигательного контроля и восприятия (ДВДКВ)». Этот диагноз определяется как СДВГ плюс двигательные трудности и трудности восприятия. В отличие от диагноза СДВГ, который используется повсеместно, международного консенсуса о диагнозе ДВДКВ достичь не удалось.

1. Не может сосредоточиться на деталях, по небрежности или легкомыслию допускает ошибки в школьных заданиях или других занятиях.

2. С трудом сосредотачивается на заданиях или на игре.

3. Не слушает, что ему говорят.

4. Плохо понимает задание, не может довести до конца начатое (что никак не связано с негативным или протестным поведением или неспособностью понять задание).

5. Плохо организован.

6. Избегает задач, требующих продолжительного умственного напряжения (например, школьных заданий или домашней работы).

7. Часто теряет или забывает вещи, например игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, одежду.

8. Легко отвлекается.

9. Забывчив и рассеян.

Диагноз СДВГ в первую очередь ставят детям, но симптомы наблюдаются по меньшей мере у половины взрослых. Чаще всего взрослые жалуются на рассеянность и плохую память, в то время как гиперактивность их не беспокоит. Некоторые ученые считают, что синдром дефицита внимания (СДВ) надо выделить в отдельный диагноз, а не считать его разновидностью синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).

В последние годы средства массовой информации уделяют большое внимание диагнозу СДВГ или СДВ у взрослых. Многие научно-популярные издания, вебсайты и новостные сетевые рубрики активно обсуждают этот диагноз. На форуме CompuServe AA Forum, предназначенном для людей с СДВ, под рубрикой «Знайте, что у вас СДВ, если…» можно найти такой перечень признаков:

• Вы должны забрать ребенка у друзей, но вдруг понимаете, что проехали их дом. Вы разворачиваетесь, возвращаетесь назад, но забрать ребенка забыли.

• У вас дымится кастрюля, из которой выкипела вода. Вы наливаете воду, а через тридцать минут опять чувствуете запах гари.

• Вы звоните другу, чтобы о чем-то его спросить. Когда (после первого гудка) тот берет трубку, вы забываете, зачем звонили.

• Вы идете в спальню, чтобы что-то забрать, но когдавы уже там, забываете, зачем туда пришли.

• Утром в микроволновке вы находите еду, которую собирались подогреть накануне вечером на ужин.

• Последний раз вы пришли вовремя на деловую встречу, когда забыли перевести часы на зимнее время.

• Вас кому-то представили, а через две секунды вы забыли, как зовут этого человека.

• На работе вы проводите совещание или презентацию. Но вдруг вспоминаете, что забыли выключить увлажнитель воздуха и быстро сворачиваетесь. Но когда вы приходите домой, то видите, что забыли его включить.

• Вы наконец вспоминаете, что именно должны сделать. Вы находите все нужные инструменты и поздравляете себя с успехом, а потом видите, что дело уже сделано.

• Вы должны принять лекарство, в одной руке у вас таблетка, в другой — стакан воды. Выпив воду, вы к своему удивлению обнаруживаете, что все еще держите таблетку в другой руке.

Что такое синдром дефицита внимания и гиперактивности

Но можно ли поставить диагноз только на том основании, что состояние пациента весьма приблизительно соответствует девяти критериям, к тому же не слишком четко сформулированным? Кое-кто может с полным правом упрекнуть врачей в произволе. И подобные упреки покажутся правомерными — использовать набор критериев для того, чтобы диагностировать то или иное нарушение, мягко говоря, не вполне корректно. Но с другой стороны, все психиатрические диагнозы, такие как депрессия, шизофрения и маниакально-депрессивный психоз, ставят только на том основании, что у пациента находят определенный набор признаков. Правда, при диагностике большинства психиатрических расстройств есть еще один немаловажный дополнительный критерий: пациент испытывает серьезные затруднения, которые не позволяют ему жить полноценной жизнью. Все мы время от времени чувствуем себя угнетенными или подавленными. Но совсем другое дело — не вставать с постели или пытаться покончить с собой. Это уже гораздо серьезнее, чем просто пребывать в плохом настроении; людям в таком состоянии нужна медицинская и фармакологическая помощь. Поэтому врачи используют список симптомов. Это, конечно, не объективное мерило, но лучшее из того, что на сегодняшний день есть у медиков.

А как же в таком случае обстоят дела с количеством симптомов? Если у пациента всего пять симптомов, то он здоров, а если их у него шесть, то уже болен? Само слово «диагноз» наводит на мысль о черно-белом делении на больных и здоровых. Когда врач вынужден решать, требуются ли больному лекарства или нет, приходится быть категоричным: да или нет. Но большинство ученых считает, что некоторые симптомы можно обнаружить у каждого из нас. То есть нельзя сказать, что определенная группа людей испытывает трудности с концентрацией, а у всех остальных подобных проблем нет. Весь вопрос в степени серьезности этих проблем.

Возьмем для примера такой показатель, как кровяное давление. Нет группы пациентов с хронически высоким давлением или группы с хронически низким давлением. Вместе с тем мы знаем, что высокое давление связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и некоторые пациенты нуждаются в медикаментозной помощи. Чтобы сориентироваться, приходится опираться на определенные показатели. Если давление выше нормы, то пациенту ставится диагноз — «гипертония». Термины «больной» и «здоровый» не могут охватить всю глубину проблем со здоровьем. У каждого из нас можно найти симптомы самых разных заболеваний. И в то же время есть границы, за пределами которых мы становимся пациентами и нуждаемся в медицинском вмешательстве.

Каковы же тогда риски, связанные с СДВГ? У детей с СДВГ возникают проблемы в школе. Они непоседливы, им трудно делать уроки и запоминать необходимые объемы знаний. Те же проблемы остаются во взрослом возрасте, когда школьник становится студентом. Позже такие люди чаще, чем другие, не справляются с работой и в результате пополняют ряды безработных, в долгосрочной перспективе рискуя стать алкоголиками, наркоманами и пр.

И все-таки на практике диагноз СДВГ вызывает массу вопросов. Например, относительно гетерогенности выборки. То есть если взять группу людей с диагнозом СДВГ, выяснится, что разным людям диагноз поставлен по разным причинам и что симптомы у них проявляются тоже очень по-разному. Большинство ученых сходятся в том, что нельзя назвать конкретный источник СДВГ — это не ген, не нейромедиатор и не определенная область мозга. Но сколько этих причин — три, пятнадцать или пятьсот?

Те, кто подвергает сомнению методику диагностирования СДВГ, обычно подчеркивают роль среды в трудностях с концентрацией. Если уж медики ставят подобный диагноз, то подразумевается, что в организме имеется какое-то нарушение, что в мозге происходит необратимый биологический процесс, и поэтому нет никакого смысла менять среду. Но обязательно ли должны существовать противоречия между биологией и средой? Ясно, что СДВГ — это проблема, которая зависит как от способностей индивида, так и от требований среды. Очевидно, что причина нарушения находится в мозге, а где ей еще находиться? Но то, что она имеет биологическую природу, вовсе не обязательно означает, что с ней нельзя справиться.

Бурную деятельность против психиатров, работающих с СДВГ, развернули сайентологи в США. Они оказывают активное религиозное сопротивление медикаментозному лечению. Врачи и ученые, разумеется, выступают против того, чтобы закрывать глаза на проблематику СДВГ: они отстаивают право пациентов, которым поставлен диагноз СДВГ, на медикаментозное лечение. Чтобы опубликовать статьи на эту тему, чаще всего надо также опираться на строгие диагностические критерии. Но даже серьезные ученые в частных беседах порой признают, что диагноз СДВГ безнадежно устарел и что следует найти более точные критерии для диагностики этого расстройства. Диагноз, конечно, способствовал развитию медицинской науки и по-прежнему актуален для клинической практики. Но поскольку диагностическая группа слишком гетерогенна, в настоящее время такой подход скорее тормозит процесс изучения причин нарушений. Можно двигаться иным путем — сфокусироваться на изучении психических функций, чтобы понять, в чем кроется причина нарушений и как их можно предотвратить. Это не означает, что диагноз СДВГ ошибочен. Это означает, что исследователям требуются более точные методики, чтобы двигаться дальше, так же, как и во многих других исследовательских областях.

На вопрос — существует ли СДВГ? — можно ответить так: сам вопрос сформулирован некорректно. Трудности концентрации встречаются и у детей, и у взрослых, они обусловлены биологическими различиями и чаще всего являются наследственными⁹⁸. При сравнении симптомов СДВГ у однояйцовых и двуяйцовых близнецов становится ясно, что почти 70 процентов отклонений обусловлены генетически, а это высокий показатель. Но если какое-то явление имеет биологическую природу, это вовсе не означает, что оно может быть только со знаком плюс или минус. И это также не означает, что оно носит постоянный характер: стало быть, следует исключить детерминистский взгляд на проблему. Будем считать, что существует гибкая шкала, точно так же, как и с кровяным давлением, и с умением читать, и с мускульной силой, и с темпераментом.

⁹⁸ О факторе наследственности при диагностике СДВГ: Biederman, J. & Earaone, S.V. Attention deficit hyperactivity disorder. Lancet. 2005, 366:237–248. "Гипотеза о связи СДВГ и рабочей памяти: Barkley, R.A. Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin. 1997,121:65–94.