Часть I. Теоретические основы клинической психологии.

Раздел 4. Типология нарушений психической деятельности.


. . .

4.2. Нарушения произвольных движений и действий.

Моторные расстройства можно разделить на органические и психогенные двигательные расстройства. При органических двигательных расстройствах патологические изменения происходят в костно-мышечной и нервной системах организма. Психогенные двигательные расстройства имеют функциональный характер и определяются действием психологического фактора. Нарушения произвольных движений и действий связаны с расстройством функции инициации и расстройствами выполнения.

Произвольное движение инициируется намерением или замыслом человека (целью). Намерение или замысел приводят к обращению за находящимися в памяти специфичными для ситуации двигательными программами (план действия) или запускают процесс формирования адекватной оригинальной программы (если подходящая модель в памяти отсутствует). Выбор программы (плана) осуществляется согласно ситуативным критериям.

Нарушения волевой регуляции действий и движений составляют основу всех рассматриваемых расстройств, поскольку существенным признаком произвольного акта является целенаправленное приложение усилий для его реализации согласно выбранному плану. В случае нарушения произвольной стороны моторики речь идет об обособлении цели как организующего компонента действия и самого действия, которое не вписывается в контекст ситуации его осуществления и выглядит лишенным смысла, "странным".

На этапе инициации нарушения произвольных движений часто связаны с тем, что в нужный момент, когда возникает намерение (цель) осуществить движение, блокируется доступ к соответствующей моторной программе: она становится недоступной. В результате цель не реализуется с помощью необходимых для ее выполнения движений. При этом, когда цель не становится намерением (т. е. не осознается), действия, необходимые для ее осуществления, могут быть выполнены. Но при малейшем волевом усилии (например, в случае просьбы совершить только что осуществленное действие) выполнить его становится невозможно.

Другим вариантом расстройства инициации действия, напротив, является непроизвольное (автоматическое) совершение таких движений или действий, которые в норме являются не автоматическими (рефлекторными), а произвольными. При этом из программы выпадает цель совершения произвольного движения или действия, оно становится неадекватным ситуации, в которой осуществляется движение или действие. Примером непроизвольной инициации двигательной программы могут служить тики.

Тиком является непроизвольное, быстрое, повторяющееся, неритмичное движение (обычно вовлекающее ограниченные группы мышц) или действие, которое начинается внезапно и явно бесцельно. Помимо двигательных тиков существуют вокальные тики. И двигательные, и вокальные тики бывают простыми и сложными. Простые двигательные тики состоят из подмигиваний, пожиманий плечом, гримасничания. Сложные двигательные тики могут проявляться в виде поколачивания себя, подпрыгивания и скакания. Простые вокальные тики проявляются в виде покашливания, лая, фыркания, шмыгания носом и шипения. Сложные вокальные тики заключаются в повторении или выкрикивании слов, иногда непристойного содержания (копролалия), или в повторении только что произнесенных собственных звуков или слов (палилалия). Наиболее ярким примером личности, страдающей сложным вокальным тиком, является известный герой телеэкрана Винни Пух.

У детей в возрасте 4-5 лет могут встречаться преходящие тики, что само по себе является не расстройством, а крайним вариантом возрастной нормы развития. Патологическими можно считать хронические тики, нарушающие процесс социального взаимодействия человека. Среди болезненных тиков особое место занимает синдром Жиля де ля Туретта. Этот синдром представляет собой сочетание множественных двигательных и вокальных тиков. Наиболее часто такое расстройство произвольных движений и действий возникает в детском или подростковом возрасте. При этом ребенок вполне осознает всю неадекватность своего поведения, но периодически испытывает с трудом сдерживаемые приступы к совершению подобных действий.

Как правило, тики могут быть самопроизвольно подавлены на короткий промежуток времени, после чего опять возникает позыв к совершению бессмысленных действий.

В большинстве случаев тики имеют психогенное происхождение: они часто сопровождают эмоциональные нарушения и задержки психического развития. Обострение тиков связано с действием стрессовых факторов.

В отличие от неврологических нарушений, тики как психологическое нарушение отличает легкость, с которой они могут быть спровоцированы или подавлены, внезапность приступа и его быстрая динамика, исчезновение симптомов во время сна. Неритмичность отличает тики от стереотипных повторяющихся действий, характерных для аутизма или умственной отсталости. В отличие от навязчивых движений, тики не определяются сознательно поставленной целью.

Третьим вариантом расстройства функции инициации произвольных действий и движений является утрата способности выбирать (формировать) адекватный план (программу) действия. Человек не может выбрать необходимый план действия, в результате чего поставленная цель не достигается. Причиной этого является нарушение внимания.

Внимание представляет собой не столько самостоятельный психический процесс, сколько состояние различных когнитивных процессов, которое заключается в их направленности на определенные объекты и явления, имеющие для личности значимость в конкретный момент деятельности. Основными параметрами нарушения функции внимания являются:

- нарушения направленности (избирательности);

- нарушения концентрации (устойчивости) - отвлекаемость;

- нарушения интенсивности (непрерывность) - истощаемость;

- нарушения объема;

- нарушения распределения и переключаемости.

Рассеянность внимания - это нарушение способности длительно сохранять направленность на актуально необходимый для реализации цели действия предмет. Для произвольного движения или действия важно, чтобы восприятие ситуации было избирательным, направленным и достаточным по времени (устойчивым), чтобы несущественные для достижения цели стимулы окружающей среды не инициировали излишних и ненужных моторных программ. Нарушение направленности связано с неспособностью выбрать наиболее адекватный для реализации цели предмет.

Истощаемость внимания представляет собой прогрессирующее ослабление интенсивности (непрерывности) внимания в процессе работы при изначально высокой способности к концентрации. При этом страдает поглощенность действием. Если вначале внимание может быть осознанно направлено на ситуативно значимый стимул, то через некоторое время он перестает разделяться от других, незначимых для действия стимулов, человек начинает отвлекаться, включаются другие программы действий и движений.

Сужение объема внимания - уменьшение количества информации, которую человек может запомнить или переработать за короткий промежуток времени. Например, когда учитель что-то объясняет, то одни ученики могут воспринять (т. е. понять и запомнить) один объем информации из его речи, а другие - значительно меньший.

Тугоподвижность внимания - затруднения переключения с одного объекта на другой.

Утрата способности к выбору необходимой программы действия, вызванная нарушениями функции внимания, может проявляться в виде гиперактивности, несдержанности, неконтролируемых двигательных реакций в ответ на внешние стимулы.

Сочетание в поведении детей невнимательности, гиперактивности и импульсивности характеризуется как гиперкинетическое расстройство с дефицитом внимания (ГРДВ). Оно характеризуется ранним началом - обычно в первые пять лет жизни ребенка. Гиперактивность является специфическим признаком расстройства. Просто невнимательность без проявления гиперактивности и импульсивности свидетельствует о других расстройствах поведения ребенка.

Поведение ребенка с ГРДВ характеризуют следующие признаки:

- часто возникающее рассредоточение внимания при выполнении заданий или во время игры, совершение "легкомысленных" ошибок в учебе (например, знает правило, но пишет с ошибками);

- неспособность слушать собеседника (из-за частой отвлекаемости);

- "непослушание", не имеющее цели осознанного противостояния родителям или педагогам (неспособность выполнять указания, школьные задания, домашнюю работу, цель и задачи которых ребенок понимает, но не достигает);

- неспособность организовать свою деятельность;

- неохотное выполнение задач, которые требуют продолжительных умственных усилий;

- частые потери предметов, необходимых для выполнения заданий;

- частая отвлекаемость под влиянием сторонних стимулов;

- забывчивость;

- неусидчивость;

- суетливость и неугомонность, не соответствующие ситуации;

- неспособность к спокойным играм или проведению досуга;

- стремление часто и много говорить взахлеб, "заведенность";

- частое проявление готовности ответить на вопрос, не дослушав его до конца;

- нетерпение при ожидании своей очереди;

- частое стремление перебивать или вторгаться в чужие дела.

Перечисленные признаки не постоянно присущи поведению детей с ГРДВ. В определенное время или в некоторых ситуациях они ведут себя совершенно нормально. Эта непоследовательность часто вводит родителей и педагогов в заблуждение относительно того, что дезорганизованное поведение ребенка связано с его "невоспитанностью" и баловством. Возникает иллюзия, что будто бы достаточно просто заставить ребенка прикладывать больше усилий к эффективному выполнению заданий, ограничить его жесткими рамками (например, пока не сделаешь правильно - не пойдешь гулять). Однако ни сверхусилия со стороны ребенка, ни ужесточение воспитания, как правило, не приводят к результату. Наоборот, такое отношение к ребенку с ГРДВ, обвинения его в невнимательности вызывают у него страдание, снижение самооценки, чувство безнадежности и серьезно осложняет взаимоотношения с окружающими.

Дети с ГРДВ представляют особую проблему для школы с ее основным требованием к контролю и самоконтролю поведения. По сути это проблема несоответствия индивидуальных психических особенностей детей школьной среде, которая создается без учета этих особенностей на основе идеальных представлений педагогов о детях и задачах их познавательной и досуговой деятельности. Поэтому причиной гиперактивного расстройства с дефицитом внимания поначалу считали недостаточную (ущербную) социализацию ("педагогическую запущенность", "неразвитость морального контроля", "волевую слабость") ребенка. Альтернативной концепцией возникновения ГРДВ стала теория "минимальной мозговой дисфункции" (ММД), объясняющая проблемы поведения незначительными повреждениями мозга. Теория минимальной мозговой дисфункции, возникшая в сороковых годах XX в., в настоящее время подвергается сомнению, поскольку она может объяснить лишь незначительный процент случаев возникновения ГРДВ /30/. Согласно современной биопсихосоциальной модели болезни, ГРДВ возникает в результате сочетания нейрофизиологических и социальных факторов развития ребенка. К нейрофизиологическим особенностям относится нестандартная структура и размер лобно-базальной зоны мозга, отвечающей за внимание и программирование реакций, а также пониженный метаболизм глюкозы в тех отделах мозга, которые тормозят импульсы и контролируют внимание. Специфическая активность, вызываемая нейрофизиологическими индивидуальными особенностями психики ребенка, проявляется в семейной и школьной среде, в которой не ожидается такое проявление активности. Возникающие на этой почве конфликты и повышенное внимание к "нестандартности" поведения ребенка усиливают остроту проявления симптомов ГРДВ до болезненного уровня и провоцируют развитие сопутствующего оппозиционно-вызывающего поведения.

Для гиперкинетического расстройства с дефицитом внимания характерны следующие особенности функционирования внимания:

- направленность (избирательность) и концентрация (устойчивость) внимания не нарушены. Поэтому помещение детей при выполнении учебных заданий в комнату, в которой, казалось бы, не на что отвлекаться, не приводит к позитивным результатам - задания все равно не будут выполняться. Дети с ГРДВ не более отвлекаемы посторонними стимулами, чем другие дети. Они чаще отвлекаются только на очень яркие и привлекательные раздражители, а также чаще обращают внимание на дополнительную информацию, содержащуюся в задании. Например, они могут обратить внимание не на смысл задания - нарисовать что-то со строго определенными характеристиками, а на то, что задание нужно выполнять карандашом;

- значительных изменений объема и распределения внимания при ГРДВ также не отмечается: дети с ГРДВ могут вспомнить такой же объем информации, что и другие дети, легко переключаясь с одного вида деятельности на другой;

- главный дефицит внимания при ГРДВ - нарушение интенсивности (непрерывности) внимания, т. е. его истощаемость. Когда ребенку с ГРДВ дают какое-либо неинтересное (с его точки зрения) или повторяющееся задание, выполнение этой работы с течением времени ухудшается, даже если ребенок хорошо мотивирован на ее выполнение или знает о необходимости выполнения задания даже для самого себя. Но и в случае выполнения субъективно интересных заданий, если его выполнение требует длительной концентрации внимания, ребенок с ГРДВ быстро теряет к ним интерес именно вследствие повышенной истощаемости.

Особенности проявления гиперактивности при ГРДВ:

- гиперактивность усиливается в тех случаях, когда от ребенка требуют волевого торможения двигательной активности (например, просят сидеть неподвижно, утихнуть и т. п.). Поэтому применение к детям с ГРДВ жестких дисциплинарных мер на самом деле только провоцирует возникновение еще более проблемного поведения.

Проявления импульсивности при ГРДВ могут принимать следующие формы:

- познавательная импульсивность (поспешное, дезорганизованное мышление);

- поведенческая импульсивность (действия без учета последствий, непосредственные реакции на ситуацию).

Познавательная импульсивность может проявляться в том, что ребенок стремится быстро прокомментировать или ответить на вопрос, даже не дослушав или не поняв его, выполнить задание, не обращая внимания на существенные для его выполнения стороны (если задание сложное или многозначное). Поведенческая импульсивность может проявляться в том, что ребенку трудно удержать себя от искушений и соблазнов, связанных с субъективно сильными стимулами (желаниями), даже осознавая ущерб собственному благополучию, который может нанести следование этим соблазнам.

Выделяют три типа детей с ГРДВ:

- преимущественно невнимательный тип;

- преимущественно гиперактивно-импульсивный тип;

- смешанный тип.

У детей с ГРДВ преимущественно невнимательного типа, несмотря на наличие гиперактивности, больше бросаются в глаза следующие характеристики: они рассеянны, легко путаются, медленно соображают, с трудом вспоминают, часто бывают тревожными и озабоченными, робкими, забитыми, играют роль "отверженных" в классе.

У преимущественно гиперактивно-импульсивных детей с ГРДВ на первый план по сравнению с невнимательностью выдвигаются проблемы, связанные с торможением и стабильностью поведения. Они более агрессивны, вызывающи и оппозиционны, их часто выгоняют из класса или из школы, ошибочно переводят в классы для коррекционного обучения.

Помимо основных нарушений у детей с ГРДВ возникают сопутствующие изменения когнитивных, речевых и эмоциональных процессов.

Расстройство когнитивных процессов связано с истощаемостью внимания, которая приводит к дезорганизации мыслительных процессов, специфике функционирования оперативной памяти, способности прогнозировать результат своей деятельности. Дети с ГРДВ имеют нормальный и высокий интеллект, однако, они не могут полностью использовать имеющийся у них потенциал в ситуациях, требующих усидчивости и непрерывности внимания в течение продолжительного времени.

Расстройство речевых процессов проявляется в трудностях использования речи в повседневных ситуациях из-за чрезмерной, неуправляемой говорливости и повышенной громкости речи, неожиданных скачков с одной темы разговора на другую. Речь детей с ГРДВ путаная, часто с пропусками "лишних" местоимений. Они не учитывают того обстоятельства, что их собеседник может не знать контекста или предшествующих обстоятельств события, о котором они хотят ему рассказать, поэтому часто опускают "лишние", "тормозящие" скорость передачи сути дела подробности.

Нарушения когнитивных и речевых процессов вызывают расстройства научения, особенно - чтению и счету.

Изменения в эмоциональной сфере у детей с ГРДВ вызваны нарушениями социального и межличностного функционирования. Из-за своего несоответствия социальным ожиданиям и нормам поведения и связанных с этим конфликтов у них часты проявления депрессии, враждебности, повышенной тревожности.

По мере взросления интенсивность проявления ГРДВ уменьшается, но может сохраняться в течение всей жизни.

Расстройства произвольных движений и действий характеризуются нарушениями управления, регуляции и координации при их выполнении.

Нарушения управления движениями и действиями связаны с рассогласованием порядка иннервации различных мышц, необходимых для осуществления действия в конкретных условиях. Примером такого нарушения является синдром Паркинсона, обычно развивающийся в позднем возрасте. Для синдрома Паркинсона характерны дрожание конечностей в состоянии покоя или при принятии определенной позы (иногда кажется, будто человек "катает" рукой невидимый "шарик"), шаркающая походка маленькими шажками, замедление произвольных движений.11


11 Рассмотрение психологических нарушений, характерных для синдрома Паркинсона, не входит в задачи настоящего учебника.


Нарушения регуляции связаны с повреждениями задней области теменных долей. Они проявляются тем, что человек из-за расстройства зрительно-моторной координации теряет способность схватывать рукой какой-либо объект, поскольку визуальная информация не регулирует движение.

Нарушения координации связаны с тем, что для выполнения произвольного движения или действия возникает избыточная мышечная активность. Примерами расстройств с нарушением координации являются писчий спазм и синдром детской неуклюжести.

Писчий спазм проявляется искажением почерка, вызванным чрезмерным напряжением мышц пальцев, кисти и предплечья или всей руки. Дети начинают писать, ставя кисть и руку в непривычную, неудобную позицию, прикладывают чрезмерные усилия, чтобы держать ручку, и сильно опираются на стол. Во время письма напряжение возрастает так, что ребенок не может написать больше нескольких слов.

В случае синдрома детской неуклюжести ребенок может быть неуклюж в своей обычной походке, медленно обучается бегать, прыгать, подниматься вверх и спускаться вниз по ступеням. Вероятны трудности в завязывании шнурков на обуви, застегивании и расстегивании пуговиц на одежде, бросании и ловле мяча. Ребенку свойственно ронять вещи, спотыкаться, ударяться о препятствия. Расстройством считается проявление этих признаков в повседневной жизни на уровне, который значительно ниже ожидаемого для определенного возраста и уровня интеллектуального развития.

Причины возникновения расстройств этого типа окончательно не ясны. Но они часто сопровождают гиперкинетическое расстройство с дефицитом внимания.