Часть III. Патопсихология.
Раздел 3. Патопсихологический подход к исследованию нарушений психической деятельности и личности при психических расстройствах.
3.2. Нарушения памяти.
Патопсихологический подход к исследованию нарушений памяти осуществляется с позиций деятельностного подхода (А. Н. Леонтьев, Г. В. Биренбаум, Р. И. Меерович, Б. В. Зейгарник, А. Р. Лурия, Б. И. Бежанишвили, Л. В. Бондарева и др.). В рамках этого подхода в исследовании патологии памяти наиболее важными являются вопросы о:
1) строении мнестической деятельности опосредованного и неопосредованного, произвольного и непроизвольного запоминания;
2) динамике мнестического процесса;
3) мотивационном компоненте памяти.
Как известно, амнестические синдромы имеют сложное строение, в них не всегда удается вычленить отдельные характеристики, характерное сочетание которых важно для диагностики (особенно для дифференциальной диагностики), однако экспериментальное патопсихологическое исследование достаточно успешно справляется с этой задачей.
В патопсихологии наиболее полно экспериментально исследованы такие формы нарушения памяти, как:
- нарушение непосредственной памяти;
- нарушение опосредованной памяти;
- нарушение динамики мнестической деятельности;
- нарушение мотивационного компонента памяти.
Экспериментальное патопсихологическое исследование нарушений непосредственной памяти проводилось на материале двух наиболее распространенных психопатологических амнестических синдромов: корсаковского синдрома и синдрома прогрессирующей амнезии.
Как отмечалось ранее, корсаковский синдром проявляется в сочетании нарушения непосредственной памяти на текущие события (фиксационная амнезия) с конфабуляциями на текущие события и дезориентировкой в месте и времени. Причем два последних признака могут быть слабо выражены, тогда как забывание текущих событий всегда выражено очень ярко. При корсаковском синдроме память на события прошлого остается более сохранной, чем память на текущие события. Такие больные могут правильно назвать события из своего детства, помнят даты общественной жизни, но не могут вспомнить, что с ними происходило в течение текущего дня.
При анализе структуры корсаковского синдрома вставал вопрос о том, является ли забывание текущих событий следствием дефекта воспроизведения или сохранения информации. Данные многочисленных экспериментальных исследований (проведенных Э. Клапаредом, А. Н. Леонтьевым, Б. В. Зейгарник, Б. И. Бежанишвили, А. Р. Лурия и др.), свидетельствуют о том, что при корсаковском синдроме наблюдаются затруднения процесса воспроизведения, а не слабость образования следов. Доказательством этому служит экспериментально подтвержденная возможность формирования у больных условных рефлексов. Например, в лаборатории Б. В. Зейгарник был проведен эксперимент, в котором больной на протяжении некоторого времени должен был нажимать на кнопку при зажигании зеленой лампочки. Через некоторое время больной, попав в кабинет, где проводился опыт, не только не помнил, что он вчера делал, но и отрицал сам факт того, что ранее уже был в этой комнате. Когда же загорелась зеленая лампочка, он начал нажимать на кнопку, причем на сигналы другого цвета он не реагировал. Дать же ответ на вопрос, почему он это делает, больной не смог. Таким образом, этот экспериментальный факт подтверждает, что процесс усвоения новой информации у больного не был нарушен, страдала только актуализация в сознании запечатленных следов.
Одной из примечательных особенностей корсаковского синдрома, как отмечалось, являются конфабуляции, т. е. заполнение провалов памяти вымышленными событиями. Однако часто нарушения памяти не достигают такой выраженной степени. Вместо грубых конфабуляций могут встречаться неточности воспроизведения слышанного, виденного, связанные с тем, что больные, замечая дефекты своей памяти, пытались заполнить ее пробелы, придумав несуществовавший вариант событий. Таким образом, нарушения памяти на недавние события сочетаются с недостаточной ориентировкой в окружающем, реальные события могут то отчетливо выступать в сознании больного, то причудливо переплетаться с событиями, не имевшими места. Невозможность воспроизведения информации настоящего момента не позволяет организовать будущее, нарушается взаимосвязь отдельных периодов жизни.
Особую форму приобретают расстройства памяти при корсаковском синдроме, если они развиваются на фоне выраженной аспонтанности, т. е. грубых нарушений мотивационной сферы у больных с поражениями лобно-базальных отделов мозга. Такие нарушения памяти обнаруживаются на фоне апатического и эйфорического состояний.
При апатическом состоянии деятельность больных оказывается лишенной произвольности, целенаправленности. Им недоступен выбор, спонтанное переключение с одного предмета деятельности на другой, у них отсутствует инициатива, потребность окончить начатое дело. При эйфорическом состоянии часто наблюдаются расторможенность, дурашливое поведение, расстройство критики.
Недостатки памяти такие больные восполняют конфабуляторными высказываниями. В силу дезориентировки в действительности у них была нарушена адекватная оценка окружающего. Им недоступно соотнесение прошлого и настоящего в плане временной характеристики событий.
Прогрессирующая амнезия является еще одним вариантом тяжелых расстройств памяти. Она характеризуется расстройствами памяти не только на текущие события, но и на прошедшие: больные не помнят прошлого, путают его с настоящим, смещают хронологию событий; выявляется дезориентировка во времени и пространстве, которые порой приобретают грубый, гротескный характер.
Подобные нарушения памяти встречаются при психических заболеваниях позднего возраста (при сенильной деменции), при болезнях Пика и Альцгеймера, в основе которых лежит прогрессирующая, качественно своеобразная деструкция коры головного мозга.
Распад памяти при прогрессирующей амнезии соответствует закону Рибо, т. е. ход этого процесса идет в порядке, обратном формированию памяти. Вначале исчезает память о наиболее поздно запечатленных событиях и фактах. Более ранние исчезают в последнюю очередь. Процесс распада памяти идет поэтапно, постепенно, но неуклонно, обязательно приводя к грубой дезориентировке не только в окружающей обстановке и близких людях, но и в собственной личности.
С. Г. Жислин высказал предположение, что неясное восприятие мира при старческом слабоумии, сопровождающемся прогрессирующей амнезией, обусловлено расторможенностью выработанных дифференцировок, общим ослаблением анализаторных функций коры. Ставшие инертными нервные процессы не могут поспевать за сменой событий реальной жизни, поэтому в сознании фиксируются лишь отдельные части, компоненты обстановки и ситуации. Все описанные амнестические расстройства при этом протекают на фоне общего интеллектуального снижения.
Проведенное в лаборатории Б. В. Зейгарник психологическое исследование группы больных пожилого и старческого возраста выявило прежде всего недостаточную активность процесса запоминания, так как больные фактически не принимали задачу "запомнить". Поэтому продуктивность и непосредственной, и опосредованной памяти была крайне низкой. Объем памяти у этих испытуемых был очень мал и составлял в среднем 4 единицы (при норме 5-9 единиц), причем многократное повторение материала не улучшало результатов запоминания. В некоторых случаях у больных диагностировались признаки неустойчивости, истощаемости мнестических процессов. Очень низка была также прочность запоминания. При отсроченном воспроизведении никто из больных не мог припомнить воспринятую ранее информацию.
На продуктивность памяти оказывали негативное влияние чрезмерная отвлекаемость, соскальзывание мысли по побочным ассоциациям, общее интеллектуальное снижение. Это отчетливо проявлялось при выполнении заданий, требующих длительного сосредоточения и использования логических средств запоминания (при исследовании опосредованного запоминания, например). Поэтому можно сказать, что при прогрессирующей амнезии нарушения приобретают грубый стойкий системный характер.
Отечественные психологи (Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев, П. И. Зинченко и др.) рассматривали память как организованную деятельность, зависящую от многих факторов, таких, как уровень развития познавательных процессов, мотивации, динамических компонентов. Поэтому при психических заболеваниях различные нарушения мнестической деятельности могут быть обусловлены изменениями каждого из этих компонентов, в том числе и нарушениями функции опосредования. Известно, что в норме введение операции улучшает запоминание. Исследования, проведенные в 1934 г. Г. В. Биренбаум, показали, что у ряда больных фактор опосредования, наоборот, становится помехой. Ею экспериментально было доказано, что больные утрачивают возможность опосредовать процесс запоминания.
Эксперимент проводился при помощи метода пиктограммы, предложенного А. Р. Лурия, который заключается в необходимости запомнить ряд слов и словосочетаний, используя в качестве вспомогательного средства придуманные самими испытуемыми рисуночные изображения. В исследовании принимали участие больные различных нозологических групп (больные эпилепсией, шизофренией), а также здоровые испытуемые. Для выполнения задания необходимо увязать понятие, обозначаемое словом, с любым более конкретным понятием, связанным с содержанием создаваемого испытуемым рисунка. Это возможно только в том случае, если испытуемый может отвлечься от многообразия конкретных значений, обозначаемых заданным словом, когда он может оттормозить все другие частные значения, связанные с ним. Например, одно и то же понятие "развитие" можно изобразить, используя условное обозначение (рядом нарисованы маленький и большой круг, квадрат), а можно изобразить понятие, более частное по отношению к ключевому: "развитие" изобразить как "развитие промышленности", "развитие физическое", "развитие плода" и т. п.
Исследование показало, что, как правило, здоровые испытуемые, даже имеющие неполное среднее образование (в том числе и подростки) достаточно легко справлялись с заданием. В случае затруднения достаточно было привести пример, чтобы адекватное решение было найдено. Душевнобольные испытуемые испытывали значительные трудности при выполнении задания из-за того, что в силу патологических изменений мышления не могли уловить нечто общее в рисунке и слове, т. е. они не могли устанавливать адекватные содержанию задания условные связи.
Задание создать условную связь при запоминании слова вызывает определенные трудности уже потому, что в создании рисунка заключен момент условности, требующий достаточной меры свободы мыслительных операций. Вместе с тем условность рисунка может стать излишне широкой и беспредметной, тогда она перестает отражать реальное содержание слова. Также условность рисунка способствует актуализации латентных свойств предметов.
Как показали данные проведенного Г. В. Биренбаум экспериментального исследования, у группы больных эпилепсией экспериментальные задания вызывали значительные трудности в одних случаях потому, что они не могли самостоятельно выбрать из множества вариантов только один. Например, больной К. затрудняется подобрать рисунок к слову "развитие", так как развитие "бывает разное: и развитие мускулов, и умственное развитие. Какое же вы хотите?". В других случаях изображения принимают излишне конкретный детализированный характер, так как больные пытаются почти фотографически отобразить в рисунке жизненную ситуацию. Например, изображение "веселого праздника" включает в себя и рисунок пляшущих людей, и накрытый стол, и флаг. В третьем случае больные прибегали к установлению чрезмерно формальных связей (что часто встречается при шизофрении): например, связи по звучанию (рисунок рыбы-сома используется для обозначения слова "сомнение", так как совпадают первые слоги) или в качестве опосредующего рисунка выбираются какие-либо математические символы (например, слово "дружба" обозначается двумя треугольниками).
Таким образом, в отличие от здоровых испытуемых, больные хуже запоминают слова, когда они прибегают к опосредованию.
Аналогичные данные были получены в исследовании Л. В. Петренко, которое было посвящено выявлению факторов, лежащих в основе патологии процесса опосредования. В качестве методических приемов ею были использованы методика непосредственного заучивания слов (А. Р. Лурия) и методика опосредованного запоминания А. Н. Леонтьева. В исследовании в качестве испытуемых принимали участие больные эпилепсией (в экспериментальную выборку входили две подгруппы — подгруппа больных с "симптоматической эпилепсией" и подгруппа больных "эпилептической болезнью").
В результате исследования было установлено снижение эффективности опосредованного запоминания по сравнению с непосредственным. Это противоречит данным исследования здоровых людей, взрослых и детей, проведенного А. Н. Леонтьевым. При этом у разных подгрупп больных опосредованная память нарушается по-разному. Так, у больных симптоматической эпилепсией опосредование в некоторой степени все же способствовало повышению результативности запоминания (хотя и в гораздо меньшей степени, чем у здоровых людей). У больных эпилептической болезнью введение опосредования даже препятствовало воспроизведению, снижало его продуктивность.
Анализируя причины обнаруженных особенностей опосредованной памяти больных, Л. В. Петренко пришла к выводу, что наиболее частым феноменом при ошибочном воспроизведении было название слов и фраз, отражающих значение самого используемого средства. Например, больная для запоминания слова "прогулка" выбирает карточку с изображением дерева ("под деревьями хорошо гулять") и воспроизводит: "Дерево, кажется елка"; другая больная для обозначения этого же слова выбирает карточку с изображением забора, мотивируя это тем, что она всегда гуляет "до соседского забора", и воспроизводит слово "сосед". Таким образом, при нарушениях опосредованной памяти процесс воспроизведения не укладывается в предложенную А. Н. Леонтьевым схему: A-X-A, где A обозначает предложенное для запоминания слово, X — устанавливаемую для запоминания связь. При патологии мнестических процессов воспроизведение часто приобретало иной характер: A-X-X или A-X-Y.
Л. В. Петренко считала, что нарушение опосредованного запоминания обследованных ею групп связано со своей структурой нарушенной деятельности больных. У больных симптоматической эпилепсией нарушения опосредования были связаны с колебаниями их работоспособности, тогда как у больных эпилептической болезнью они объяснялись повышенной инертностью, гипертрофированным желанием отобразить все детали.
В некоторых случая расстройства памяти проявляются не в нарушении отдельных ее процессов, а в нарушении динамики всей мнестической деятельности. В таких случаях память больных носит прерывистый характер, что проявляется в колебаниях продуктивности как процесса запоминания, так и процесса воспроизведения. Больные в течение какого-то времени то хорошо запоминают и воспроизводят материал, то, спустя некоторое время, не могут этого сделать успешно. Нарушения динамической стороны памяти характерны для больных с сосудистой патологией, а также перенесших травмы головного мозга (особенно в отдаленный период ЧМТ).
Такие колебания мнестической деятельности отчетливо выступают при выполнении экспериментальных заданий, например, таких, как проба на запоминание 10 слов (методика А. Р. Лурия). Если у здоровых испытуемых так называемая "кривая запоминания" (графическое изображение количества правильно воспроизведенных слов при нескольких последовательных предъявлениях) имеет восходящий характер и после 3-5 попыток достигает максимума (9-10 слов из 10), то у некоторых больных она приобретает ломаный характер. Такие больные при десятикратном предъявлении материала могут после второй попытки воспроизвести 6-7 слов, после пятой — лишь 3 слова, а после шестой — опять 6-8. В других случаях многократное повторение материала не только не улучшает продуктивность памяти, а наоборот, снижает ее, и тогда кривая запоминания может выглядеть, например, следующим образом: 7-5-3-3-2 слова. Первый вариант, как правило, встречается при сосудистых заболеваниях головного мозга, второй — при черепно-мозговых травмах.
Подобные колебания продуктивности памяти выявляются при запоминании и воспроизведении и более сложного материала (текстов, рассказов). Больные в один момент времени могут подробно, в деталях воспроизводить текст какого-либо рассказа, а через некоторое время оказываются не в состоянии передать более легкий сюжет.
Надо отметить, что нарушения динамической стороны памяти редко встречаются изолированно. У таких больных экспериментально выявляется лабильность всех форм их деятельности, их познавательной и аффективно-эмоциональной сферы. При выполнении любых задач (интеллектуальных, сенсомоторных и т. п.), требующих длительного и направленного удержания цели, последовательности операций, часто обнаруживается нестойкость продукции. Часто адекватное выполнение задания прерывается внезапно наступающими колебания эффективной сферы больных.
Таким образом, нарушение динамики мнестической деятельности проявляется в сочетании с прерывистостью всех психических процессов больных и в сущности является не нарушением памяти в узком смысле слова, а индикатором неустойчивости умственной работоспособности больных в целом, ее истощаемости.
На то, что нарушение динамики мнестической деятельности является частным случаем нарушения умственной работоспособности, указывает возможность ее улучшения при применении средств опосредования. Например, в повседневной жизни такие больные используют различные мнемотехнические средства ("заметочки", "узелки на память"). В психологическом эксперименте возможность применения опосредования также повышает продуктивность памяти (показатели непосредственной памяти у таких больных, как правило, ниже показателей опосредованной памяти).
Однако в некоторых случаях операция опосредования (например, метод пиктограмм) приводила не к улучшению, а, как ни парадоксально, к ухудшению результатов воспроизведения. Б. В. Зейгарник объясняет этот факт тем, что у больных возникала чрезмерная тенденция к опосредованию, больные были чрезмерно озабочены нахождением условного обозначения, поэтому прилагали слишком много усилий к поиску наиболее точного рисунка. В результате больные воспроизводили слова лишь приблизительно, процесс воспроизведения становился недифференцированным. В этой ситуации усилия, прилагаемые больными для операции опосредования, приводили к еще большей истощаемости и без того ослабленного состояния активности коры мозга больных.
Нарушения динамики мнестической деятельности могут быть связаны также с аффективно-эмоциональной неустойчивостью или эффективной захваченностью больных. Аффективная дезорганизация больных, часто встречающаяся при органических заболевания мозга различного генеза, может проявляться в забывчивости, неточности усвоения, переработки и воспроизведения материала. Эффективная захваченность больных, чрезмерная ориентация на обязательный успех деятельности также может приводить к забыванию намерений, недифференцированному восприятию и удержанию материала.
Рассматривая память как одну из форм психической деятельности, необходимо при ее анализе (и анализе ее нарушений) учитывать роль всех компонентов, входящих в ее структуру. Ранее было показано, как нарушения процесса обобщения, опосредования, динамики влияют на процессы памяти. По-разному измененная структура мнестической деятельности находит свое отражение в различных формах нарушений памяти.
Существенную роль как в нормальном протекании, так и в нарушениях мнестической деятельности играет ее личностно-мотивационный компонент.
Еще в 1927 г. Б. В. Зейгарник экспериментально было показано значение мотивации для протекания процессов запоминания, удержания и воспроизведения информации. Ею был открыт так называемый "феномен воспроизведения незавершенных действий" ("эффект Зейгарник"). Сущность этого феномена заключается в том, что в экспериментальной ситуации испытуемые лучше запоминали незавершенные действия. Отношение воспроизведения незаконченных действий (ВН) к воспроизведению законченных (ВЗ) равнялось 1,9, т. е. незавершенные действия воспроизводились на 90% лучше, чем завершенные.
Б. В. Зейгарник объясняла этот факт тем, что у любого здорового испытуемого ситуация опыта вызывала какое-либо личностное отношение к ней, т. е. возникал мотив, ради которого и выполнялось задание. Мотивы могли быть разными, одни испытуемые стремились проверить свои силы, другие — показать себя, третьи выполняли задания из чувства долга. Но во всех этих случаях у испытуемых возникало мотивированное намерение выполнить задание. Если же задание оставалось незавершенным, то сохранялась определенная аффективно заряженная активность, которая требовала своей реализации в другом виде деятельности — в частности в воспроизведении.
Исследования, проведенные ею позже на патологическом материале, подтвердили правильность положения о том, что деятельность памяти является мотивированной. В эксперименте по воспроизведению незавершенных и завершенных действий, проведенном с испытуемыми, имеющими различные формы патологии мотивационной сферы, были получены закономерности, существенно отличающиеся от выявленных ранее. Так, например, у больных шизофренией, для которых характерны искажение мотивов, эмоциональная вялость, эффект лучшего воспроизведения незавершенных действий практически не возникал (1,1 по сравнению с 1,9 в норме). У больных с некоторыми формами эпилептической болезни в силу ригидности их эмоциональных установок, их гипертрофии превалирование воспроизведения незавершенных действий было выражено и по количественным показателям приближалось к норме (1,8 — при эпилепсии и 1,9 — в норме). У больных с астеническим синдромом также отмечалось снижение воспроизведения незавершенных действий (1,2 против 1,9 в норме), что объясняется отсутствием самой тенденции к завершению действий в силу нарушения умственной работоспособности.
Таким образом, сопоставление результатов воспроизведения незавершенных действий у больных с разной патологией мотивационной сферы указывает на роль личностно-мотивационного компонента в мнестической деятельности.
