КОРСАКОВСКИЙ СИНДРОМ

Кроме божьего дара, или, по-научному, интуиции, кроме обширных познаний и выдающегося профессионального мастерства, великий врач отличается от врача обыкновенного пристальным интересом к личности больного, ко всей его жизни, которую он стремится пронаблюдать во всех подробностях и описать так, чтобы ни одна из этих подробностей не ускользнула от анализа. Во время этих наблюдений и описаний рождаются счастливые мысли и совершаются великие открытия; история болезни, которой врач обыкновенный посвящает страничку, превращается у великого врача в философский роман, где потомки, независимо от своих прямых интересов, не устают находить все новые и новые крупицы мудрости. Таким врачом был Сергей Сергеевич Корсаков.

Более всего Корсакова занимали амнезии. Предоставив своим французским коллегам изучение сомнамбул и жертв шока, Корсаков занялся жертвами зеленого змия. Одним из первых в его руки попал тридцатисемилетний писатель, привыкший много пить и доведший себя до состояния, в котором память его, слабевшая день ото дня, отказалась ему служить. Он не мог ответить, ел он сегодня или нет, был у него кто-нибудь сегодня или не был. Все, что случалось с ним задолго до болезненного состояния, он знал, но то, что приближалось к этому состоянию, потускнело. Он начал писать повесть и помнил об этом, но чем она должна была кончиться, забыл. У писателя началась непрерывная амнезия. Писателя спасти не удалось, у него развился паралич конечностей, и он умер. Многие такие больные страдали параличом конечностей, и Корсаков, предположив, что имеет дело с болезнью всей нервной системы, назвал ее множественным невритом. Впоследствии, на Международном съезде врачей, ее назвали корсаковским психозом — в честь ее первооткрывателя. А еще позже корсаковский психоз стали считать частным случаем корсаковского синдрома — целого комплекса симптомов, встречающихся и у тех, чей мозг отравился алкоголем или другими ядовитыми веществами, например продуктами нарушенного обмена, и у тех, у кого в мозгу произошло кровоизлияние или развилась опухоль, вызвавшие те же последствия, а именно — непрерывную амнезию. Утрата памяти на происходящее — первое, что бросается в глаза при корсаковском индроме, и ни фенамин, ни элениум ничего с ней поделать не могут.

Корсаков часто играл со своими больными в шахматы, и, бывало, больные обыгрывали его. Что-что, а оперативная память у них была в отличном состоянии: видя перед собой доску с фигурами, они удерживали в памяти и их расположение, и свои собственные замыслы, и предполагаемые ходы противника. Но стоило больному отвернуться от доски, как он тут же забывал не только расположение фигур, но и то, что он вообще играл. Впрочем, это его не обескураживало: он садился, приглядывался к партии и продолжал ее как ни в чем не бывало. И все-таки эта способность к комбинационному мышлению, пожалуй, не более, чем сохранившийся в неприкосновенности навык. Ни одному больному не удается научиться игре, в которую он прежде играть не умел. Читать больные не любят, круг их интересов ничтожен: «поесть, попить, поспать, покурить». Нет, они вовсе не так уж отличаются от тех, у кого поражены лобные доли. «Одно и то же впечатление у него вызывает стереотипную фразу, которая произносится таким тоном, точно больной только что эту фразу придумал»,- пишет Корсаков о писателе. Охотнее всего они употребляют поговорки, избитые словосочетания; даже из старого опыта, который остался у них, они образуют только рутинные комбинации. И такая же прилипчивость к внешним воздействиям, с той только разницей, что больной с пораженными лобными долями как бы раскрыт навстречу наружным импульсам, даже ищет их, а пациент Корсакова пассивен, но «начнут с ним говорить — он начинает говорить; увидит вещь — сделает свое замечание:». Он тоже живет как бы в одном растянутом настоящем, и его личность претерпевает такие же серьезные изменения. Он то раздражителен и упрям, то покорен и вял. И в том, и в другом случае ясно видно, как тесно связана память с мышлением и характером; искажается одно, искажается и все остальное, вся личность претерпевает деформацию. Ярчайшим примером такой деформации, или даже распада личности служит история с адвокатом, столь же знаменитая, как история госпожи Д. или Берна Брауна.

Начало истории банально: пристрастие к водке, паралич ног, потом, правда, прошедший, и такое же, как всех, расстройство памяти. Его выписывают из больницы, но к адвокатской практике он решительно не способен. О водке давно забыто, но память не восстанавливается, бывший адвокат работает корректором. Чтобы не читать все время одну строчку, он делает против про читанной отметку карандашом и медленно двигается о одной строчки к другой. Газету, где он служит, закрывают, для него наступают тяжелые времена, о которых он, впрочем, мало что помнит. Года через четыре он все-таки пытается устроиться адвокатом. Но на какие ухищрения ему приходится пускаться, чтобы никто не заметил его слабости! Чтобы не попасть в неловкое положение в суде, он должен читать свою речь по конспекту и избегать подробностей, отделываясь общими местами. Все силы уходят на то, чтобы ставить себя в условия, благоприятные для воспоминания — окружать себя предметами, которые могут напомнить о том-то и о том-то. Если он встречается с приятелями, с которыми виделся вчера, и они вызывают его на незаконченный разговор, он ловко препоручает им ведение разговора. Благодаря всем этим хитростям он становится общительнее и перестает избегать встреч с людьми. Но прежней личности нет и в помине. «Прежде он был горячий, энергичный человек, возмущавшийся горячо несправедливостями,- пишет Корсаков,- теперь… в нем какое-то особенное хладнокровие, но не вследствие силы, не вследствие особенной высоты миросозерцания, а вследствие слабости жизненных порывов». Какая уж там высота миросозерцания! Много раз Корсаков просил адвоката описать свое состояние, тот все отнекивался, но, наконец, уступил, и вот какое письмо получил Корсаков: «Очевидно, стало быть, я на каком-то перепутье или, вернее, в столбняке со стихом: сердце пусто, празден ум… притом же решительно затрудняюсь, что выбрать для (начинки?) заселения этих необходимых для жизни территорий (разумея ум и сердце без сказуемых). Искренне желаю, чтоб трагедия и водевиль отсутствовали, а был бы лишь простой, но величавый эпос. Это я постараюсь положить в основу новой жизни, не определяя заранее ни того, что она (жизнь) сама в себе, ни того, что именно пригоднее для нее… Таким образом, для меня вовсе не представляется странным, если в данное время жизни я признаю себя лишь формой для личности, но не совсем личностью…дальше адвокат признает, что сейчас он не более как посредственность, он не теряет надежды на исцеление «мне, уже достаточно искусившемуся, продолжение рисуется более лучшим»), но попытки анализа своего состояния тонут в поверхностном резонерстве, в безграмотной выспренности, в стилистической беспомощности, которая всегда спешит замаскироваться псевдозначительным оборотом, заключенным в скобках. Прочитав длинное и тягостное письмо адвоката, Корсаков сказал кратко и недвусмысленно: «Снижение умственных способностей». Адвокат пишет, что волнуют его теперь не серьезные происшествия, а «события крупного ничтожества». Мало проку в том, что он не утратил способности это сознавать — надо ведь действовать, надо всей душой болеть за справедливость и откликаться на ее попирание так, как откликались лучшие из его коллег, чьи речи в защиту народовольцев потрясали основы самодержавия. Но изъязвленный алкоголем мозг откликается только на ничтожные заботы. Самодержцы знали это еще со времен Владимира Красное Солнышко, любившего потолковать о том, что веселие Руси есть пити. Но ведь не пьет больше адвокат, сама мысль о водке противна ему, отчего же не восстанавливается его память и не возвращается прежняя личность? Может быть, яд разрушил какой-то важный орган в мозгу, от которого это все и зависит, некий первичный отдел памяти?

Наблюдая за своими пациентами, Корсаков заметил, что кое-что они все-таки не забывают. «Вы уже видели меня сегодня?» — спрашивал он то одного, то другого, в десятый раз входя к ним в палату. Одни отвечали отрицательно, другие молчали. Они, без сомнения, узнавали его, но смутно, неуверенно. Писатель, например, узнавал: хоть и утверждал он, что видит его впервые, но все оттенки обращения к Корсакову, вся доверчивая симпатия, которой озарялось лицо писателя, говорили за то, что он чувствует, кто перед ним. Другому больному был неприятен сеанс гальванизации; когда он видел аппарат, лицо его искажалось гримасой тревоги и отвращения. Однако он уверял, что и понятия не имеет о назначении аппарата. Размышляя об этом, Корсаков пришел к выводу, что «память чувства сохраняется несколько более, чем память образов». И еще одна интересная особенность болезни обнаружилась в его наблюдениях — реминисценции, внезапные воспоминания, осеняющие больного через месяц или через год после случившегося, независимо от того, начал он выздоравливать или нет.

Закономерности корсаковской амнезии очень похожи на закономерности, установленные Рибо. Меньше всего страдают у больных условные рефлексы — память движений и навыков. Без всяких усилий больные находят свою койку, свою палату, столовую, процедурные кабинеты. За условнорефлекторной памятью идет память чувств, способность к запоминанию не столько самого объекта, сколько его значения. У писателя, как отмечал Корсаков, она «более сохранялась, чем память времени, места и формы». У того, кто боялся гальванического аппарата, тоже. На третьем месте — память на места и формы. Выздоравливающий адвокат «узнает сразу дом, где уже был… узнает всех новых знакомых; но разговора, который он вел с этими знакомыми, он решительно не помнит…» Пространственное восприятие у него уже почти восстановилось, а память на события, на изменения во времени еще нет. Память времени, способность фиксировать внешние и внутренние процессы, события и динамику мысли, первой страдает и последней излечивается. Легко обнаружить совпадение этой иерархии с гипотезой о филогенезе памяти, выдвинутой П. П. Блонским. Мысль и способность осознавать себя во времени появилась в филогенезе позже всего, а онтогенез, как было сказано не раз, во многом повторяет филогенез. Уязвимость памяти на время — одно из самых убедительных доказательств позднего ее происхождения и ее принадлежности к основным чертам человеческого интеллекта. Не оттого ли утрата этой хрупкой способности и ведет к снижению умственных способностей?

Возможно, это так и есть, но чисто психологическая постановка вопроса не дает нам ответа ни о первичной структуре, ни о следах. К счастью, корсаковским синдромом занимаются физиологи и неврологи, в чьем ведении находятся мозговые структуры. И отталкиваются они как раз от представлений о времени, а именно о долговременной и кратковременной памяти. Под первой они подразумевают хранение следов, а под второй — их подготовку к хранению. Подготовка эта и сама делится на несколько этапов. Восприятие зрительного стимула начинается в органах зрения и в первичных зонах коры. Тут мозг еще имеет дело со всем, что ему «попадается на глаза». И хотя уже на этом этапе ощущается воздействие долговременной памяти, проявляющееся в узнавании или в неузнавании и в определенной концентрации внимания, этап этот ближе еще к чистому восприятию. Работа восприятия непрерывна, но память пользуется ее плодами выборочно. В психологических условных блоках и в реальных корковых зонах идет отсев лишнего, и командует этим отсевом при сознательном восприятии внимание. Если мы не сделаем усилия запомнить имя того, с кем нас знакомят, оно тут же вылетит из головы. Физиологи считают, что этот этап длится несколько секунд — столько, сколько требуется мозгу для оценки стимула. Неврологи с этим согласны. Им известно, что после аварии воспоминания водителя кончаются на том участке пути, который находился за пять-шесть секунд до места происшествия.

Этот этап не кратковременная память, а только ее преддверье, или псевдопамять, как говорят иногда физиологи. Сама кратковременная память, на стадии которой идет первичная сортировка информации, длится около часа. За час корсаковский больной успевает забыть любое событие дня. Может быть, он и вспомнит это событие когда-нибудь, но пока оно блуждает у него где-то под порогом сознания, не находя щелочек в запертых воротах долговременной памяти. Гипотеза о двух памятях как о стадии подготовки следов к хранению, или их консолидации, и стадии самого хранения была высказана еще в 1900 г. С развитием автомобильного транспорта неврологи получили обширный экспериментальный материал для подтверждения указанной гипотезы. Было замечено, что и эпилептики, подобно жертвам катастроф, ничего не помнят из того, что непосредственно предшествует судорогам, а электроэнцефалограммы продемонстрировали врачам целые бури, которые разыгрывались в мозгу во время этих судорог. Жане сравнивал шок с бурей, которая сносит верхушку памяти. ЭЭГ эпилептиков навели психиатров на ту же мысль, и они попробовали лечить электрошоком психические заболевания, надеясь на то, что буря снесет «ненормальные ассоциации» и обнажит нормальные. Увы, ненормальные связи возвращались так же неуклонно, как возвращалась память к госпоже Д. Более плодотворными оказались опыты с электрошоком над здоровыми испытуемыми? они-то, собственно, и показали, что стадия кратковременной памяти продолжается час. Материал, выученный за час до опыта, в памяти оставался, а выученный за сорок или за двадцать минут, из головы вылетал. Отсюда был сделан еще один важный вывод: кратковременная и долговременная память обладают разными физиологическими механизмами.

Начались опыты и с животными. У крыс вырабатывали рефлекс избегания — отучали бегать по лабиринту, где вздумается. Когда крыса уже твердо знала, где ей будет больно, а где нет, ей устраивали электрошок — подносили к глазам электроды, и она в судорогах теряла сознание. Если рефлекс был выработан раньше, чем за час до шока, крыса, придя в себя, вспоминала, какие места в лабиринте опасны, а если рефлекс вырабатывался перед самым шоком, забывала все. Подобно шоку, действовал па свежие следы и наркоз, и гипоксия — кислородное голодание в барокамере, и гипотермия — охлаждение до температуры домашнего холодильника. Великого искусства во всех этих опытах достиг тот же Ян Буреш. Действие тока он объяснял так. У судорог, которые вызывает электрошок, и у кратковременной памяти, очевидно, одна природа — электрическая; оттого-то шок и действует на нее. Электрические импульсы, в которых закодирован след, движутся по нейронным цепям, и след постепенно, в течение часа, записывается в мозгу. В 1938 г. испанский физиолог Лоренте де Но обнаружил, что нейроны образуют замкнутые цепи, по которым, как он предположил, циркулируют импульсы определенного значения. Позже его американский коллега Верцеано ввел в таламус электрод, состоящий из трех проволочек, и записал электрическую активность трех нейронов, в которые уткнулись проволочки. И эти нейроны оказались звеньями одной цепочки: запись показала последовательно повторяющиеся циклы разрядов. Скорее всего циркуляция импульсов по замкнутым цепям и есть механизм кратковременной памяти: циркулируя, следы консолидируются и переходят в долговременное хранилище. В эту циркуляцию шок и вносит хаос. Судороги, как писал Буреш, заливают мозг «хаотическими волнами импульсной активности», и получается нечто вроде интерференции. Что касается гипотермии или гипоксии, то они просто замораживают циркуляцию. На укоренившиеся же следы ничто уже не влияет, ибо их хранение, очевидно, не связано с электрической активностью.