Глава 24
Еда, туалет, одевание и адаптация к новым задачам
В течение целого года родители пытались приучить ходить в туалет своего четырехлетнего сына Карсона, которому был поставлен диагноз «легкая форма аутизма». Трогательный голубоглазый мальчик, с удовольствием играл со смывом, но пользоваться унитазом отказывался. Он мог общаться с помощью — жестов и коротких фраз, но его речь была недостаточно развита для того, чтобы он мог обсуждать с мамой и папой, почему нужно пользоваться горшком вместо подгузников. Родители интересовались, какие методы можно применить, чтобы поход в туалет перестал быть для Карсона проблемой.
Детям с РАС (как и детям с нормальным развитием) зачастую очень нелегко осваивать новые навыки, в особенности связанные с самообслуживанием, — пробовать незнакомые виды пищи, приучаться к туалету, одеваться — все это дается при аутизме и других нарушениях развития с большим трудом, потому что ребенок не вполне владеет своим телом. У таких детей нередко наблюдаются проблемы с планированием движений или обостренная реакция на вкусы и другие незнакомые ощущения. Они могут испытывать страх перед действиями, связанными с функциями тела, поскольку чувствуют, что плохо их контролируют.
В этой главе мы изложим принципы, которые помогут детям не только преодолевать трудности и эффективно осваивать новый опыт, но и, в соответствии с нашим общим подходом, станут важным подспорьем в развитии базовых способностей — умения взаимодействовать, общаться и мыслить. Помните о том, что, работая с детьми, необходимо продвигаться вперед медленно, маленькими шажками: только таким образом можно заложить прочную основу для любых изменений.
Наше первейшее правило гласит: нельзя научить чему-то ребенка, если тот не будет спокоен, собран и настроен на взаимодействие и совместное решение проблем. Поставьте себя на его место: разве взрослый человек способен решать проблему или приобретать новый опыт, когда он перевозбужден или его заставляют делать не то, что он хочет? Конечно, нет. С другой стороны, если кто-то станет нам помогать, когда мы готовы к сотрудничеству и чувствуем себя спокойно и уверенно, мы охотнее будем работать вместе с помощником над достижением новой цели. Поэтому нужно стараться свести к минимуму суету и напряжение, с которыми связана всякая новая деятельность. Вероятно, ребенок понимает, чего именно хотят от него папа и мама, но по разным причинам он оказывается не готов выполнить их просьбу, или не желает ее выполнять, или чего-то боится. А может, он просто не знает, как именно это делается. Вначале надо избавить его от страхов и тревог и превратить процесс обучения из сплошного кошмара в приятное занятие. Почему бы и нет: кто сказал, что освоение навыков самообслуживания и даже приучение к туалету не может восприниматься позитивно и приносить радость?
Старайтесь ежедневно проводить достаточно сеансов Floortime, чтобы ребенок был спокойным, уравновешенным, разумным, уверенным и целеустремленным. Он должен быть вовлечен в постоянное взаимодействие для совместного решения проблем в любых видах деятельности. Если ребенок способен использовать слова и понятия, опишите ему то, чему предстоит научиться, и разыграйте ситуацию, которую ему предстоит освоить, прежде чем переходить к ней на практике. Малышу, который в состоянии связывать между собой разные понятия и отвечать на ключевые вопросы, характеризующие любую ситуацию («кто», «что», «когда», «где», «зачем»), следует объяснить причины, по которым вы ставите перед ним новую задачу. Почему важно научиться ходить в туалет? Например, чтобы можно было носить такие штаны, как у больших мальчиков. Или: почему важно больше есть? Чтобы расти сильным. Все это можно донести до ребенка в ходе ролевой игры или в беседах о том, как хорошо быть похожим на маму и папу. Постарайтесь подкрепить свою аргументацию общими рассуждениями, чтобы ребенок начал сопоставлять действия, связанные с телом, с причинами этих действий и тем местом, где они осуществляются.
Новая еда и поведение за столом
Мы создаем новые ситуации для того, чтобы проверить, может ли ребенок сам справляться с проблемами. Если он отказывается есть что-либо кроме нескольких определенных продуктов и принимается капризничать всякий раз, когда вы кладете ему в тарелку что-то незнакомое, позвольте ему выбирать ту еду, которую он хочет, если, конечно, она не повредит его здоровью и не потребует долгого приготовления. Если ребенок владеет речью, он может объяснить, почему он предпочитает ту или иную еду. Когда он сам станет решать, что ему есть, ситуация разрядится, и вам уже не нужно будет демонстрировать, «кто здесь главный». Настроение малыша изменится: он получил то, чего хотел, и сделал выбор сам. Все это создает хорошую почву для разговора о том, как трудно пробовать что-то новое: и страшно, и, может быть, поначалу невкусно или даже неприятно на ощупь. Затем приступайте к совместному решению проблемы: разделите задачу на ряд малых шагов и постепенно двигайтесь к цели.
То, как будет протекать процесс, зависит от особенностей личности конкретного ребенка. К примеру, можно пробовать новую еду понемножку, раз в два-три дня. Можно сочетать ее с чем-то, что малыш любит: подкладывать овощи к гамбургеру или подмешивать их в картофельное пюре, но совсем чуть-чуть. На следующей неделе или на протяжении нескольких дней можно увеличить объем овощей или познакомить ребенка с каким-то иным блюдом. Ваши шаги будут зависеть от индивидуальных реакций ребенка на новые ощущения, его способов обработки информации и типов двигательного планирования и координации движений. Сколько действий подряд он может осуществлять в процессе решения проблемы? Умеет ли держать вилку или ложку? Способен ли он брать еду и доносить ее до рта или нуждается в вашей помощи?
Следует подумать и о том, как ребенок реагирует на консистенцию и запах новой пищи. Если он чрезмерно чувствителен к вкусу, запаху и консистенции, новые продукты нужно вводить очень медленно и подмешивать их к другой, уже известной ему еде. Бывает, что чувствительность не очень остра, а ребенка просто одолевает страх перед всем новым. Тогда можно продвигаться вперед смелее, более широкими шагами.
Большие трудности с питанием могут возникать, если проблема кроется не в новом вкусе самом по себе, а в том, что ребенок не может сосредоточиться и испытывает постоянную жажду ощущений. В этом случае еду нужно встроить в какую-нибудь драматичную, активную игру. Например: космический корабль (вилка) отправляется в космос. Когда ребенок, глядя на вилку, открывает рот, вы заявляете, что кораблю необходима срочная посадка. «Где ему приземлиться?» — спрашиваете вы. И тут же отвечаете: «У тебя во рту!» Да, это вовсе не тихие игры, с которыми вы готовы мириться за обедом. Но со временем ребенок постепенно научится регулировать уровень своей активности и в перспективе он сможет сидеть и есть за столом вместе со всей семьей.
Один из принципов DIR — это ограничения. Большинству детей необходимо знать, чего от них ожидают и каковы границы допустимого. Однако ограничения нельзя устанавливать с помощью наказаний. Наоборот, они должны ассоциироваться с позитивными следствиями. Скажем, ребенок сидит за столом и отказывается пробовать новое блюдо. Попытайтесь договориться с ним: если он все же согласится съесть маленький кусочек, вы разрешите ему пойти поиграть с замечательной новой игрушкой или прочитаете на ночь две сказки вместо одной. Тем самым ограничения будут увязаны с его готовностью к сотрудничеству с вами. Малыш может быть недоволен тем, что вы заставляете его пробовать новое, чтобы он мог получить то, чего ему хочется. Но если вы твердо и спокойно сформулируете свои ожидания («нужно съесть лишь маленький кусочек»), он, вероятно, пойдет на компромисс. А вот если начнете препираться с ним, отстаивая право сильного, то проиграете и потом будете долго ждать другого благоприятного случая. (Каждый раз, когда вы вводите новые ограничения, ставите новые задачи и требуете усилий в освоении нового, увеличивайте число сеансов Floortime. В следующей главе мы поговорим об ограничениях более подробно.)
Ребенка можно знакомить с консистенцией разных продуктов, используя разные сенсорные модальности (вкус, запах, вид, текстура). В целом мы не поощряем игры с едой, но если у ребенка слишком острая реакция на вкусы и запахи и из-за этого он не желает пробовать новые продукты, все-таки разрешите ему сначала с ними поиграть, как играют младенцы. Со временем он станет относиться к еде аккуратно и ответственно, но поначалу дайте ему привыкнуть к новой пище, ощупывая ее руками и обнюхивая, — так ему будет легче ее попробовать.
В дополнение к предложенной программе (но не в качестве замены) можно использовать некоторые специальные методы и хитрые приемы. Например, приучая детей к новым вкусам, иногда полезно знакомить их с сильным давлением во рту и проделывать различные упражнения на речевую моторику. Логопед или эрготерапевт подскажут, какие приемы можно использовать, чтобы открыть для ребенка более широкий спектр ощущений. К таким приемам относятся массаж и знакомство с определенными вкусами и запахами. Но родителям не следует заниматься этим самим, без профессионального руководства.
Итак, если введение в рацион новых продуктов вызывает трудности, старайтесь как можно чаще прибегать к методике Floortime. Далее выстраивайте взаимодействие с ребенком, налаживая совместное решение проблем и поощряя настойчивость и самостоятельный подход не только к выбору еды, но и ко всему остальному. Делайте акцент не только на удовольствии, которое могут доставлять ребенку самостоятельные действия, но и на трудной и интересной задаче знакомства с новой едой. Продвигайтесь вперед, тщательно подготавливая каждый шаг и заранее проигрывая воображаемые ситуации. Затем вводите что-нибудь новое, четко объясняя, чего вы ждете от малыша, обозначая правила игры и не забывая поощрять его, если они будут выполнены. Чем тверже вы будете себя вести и чем больше условий ставить, тем больше сеансов Floortime вам потребуется, чтобы поддерживать у ребенка желание взаимодействовать. Ведь именно его стремление сделать вам приятное побуждает его осваивать что-то новое и переходить на следующий уровень развития.
Время от времени или в определенных ситуациях дети с расстройствами аутистического спектра совсем отказываются от еды. Например, дома ребенок ест нормально, а в школе — нет. Отказ от еды в определенной ситуации или особой среде обычно означает попытку от нее отгородиться и замкнуться в себе. В таких случаях помощник, учитель или родители должны расшевелить ребенка и вызвать его отклик, повторяя всю последовательность действий с самых азов: привлечь внимание, установить контакт, предложив приятное и интересное совместное занятие, наладить общение. Помните о том, что еда требует напряжения мышц ротовой полости и гортани, что для некоторых детей проблематично само по себе. Ребенок должен пойти на контакт и обрести интерес к еде до того, как он начнет есть. Он не будет есть в школьной обстановке, если она его утомляет и нервирует. В таких случаях необходимо личное взаимодействие один на один на протяжении всего дня, иначе ребенок может замкнуться и отказаться от всего, и от пищи, и от любых других занятий. Школа может стать подходящей обучающей средой для детей с РАС только тогда, когда образовательная программа будет специально адаптирована к индивидуальным потребностям конкретного ребенка (см. главу 21).
