Семья и развитие личности

Часть вторая

1. Теоретические утверждения в области детской психиатрии

1. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ СФЕРА

Только теперь становится очевидным, что та часть педиатрии, которая связана с психологией, столь же важна, как та, что занимается состоянием тканей организма и действием физических заболеваний на организм и его функции. Педиатрия основана на знании a priori⁶ физического развития и нарушений в этом развитии и в функциях организма. Психиатрия основана на понимании эмоционального развития нормального младенца, ребенка, подростка и взрослого и развития взаимоотношений индивида с внешней реальностью.

⁶ Априорный, доопытный. — Прим. перев.

Здесь следует остановиться на роли академической психологии. Академическая психология находится на границе между физическим и эмоциональным ростом. Академический психолог изучает проявления, которые, хотя и являются психологическими, в сущности, относятся к физическому росту. Примером могут послужить навыки, которые развиваются pari passu⁷ с ростом мозга и развитием координации, или навыки, которые не развиваются из-за физического повреждения мозга. В качестве иллюстрации: академический психолог интересуется возрастом, в котором ребенок может начать ходить; однако динамическая психология принимает во внимание, что тревожность может заставить ребенка начать ходить раньше времени или, наоборот, задержать развитие этой способности. Редко бывает так, что время, когда ребенок начинает ходить, точно соответствует его и физиологическому, и анатомическому росту и развитию.

⁷ Одновременно (лат.). — Прим. перев.

Важная тема тестирования интеллекта также иллюстрирует заинтересованность академического психолога детскими способностями, основанными на качествах мозга как функционирующего органа. Академический психолог заинтересован в любой возможности исключить эмоциональные факторы, которые нарушают «чистоту» результатов теста. Когда клиницист использует результаты теста, он должен заново «закутать» их в сознательно снятые ткани динамической психологии Психиатрическое интервью существенно отличается от теста на интеллект, и смешивать их нельзя. Одному человеку даже нелегко выступать в обеих ролях: в роли психолога, проводящего тест, и в роли психиатра.

В сущности, психиатр в особенности использует то, что психолог старается устранить, а именно эмоциональную спутанность. Цель психиатра не проведение теста, но влияние на эмоциональную жизнь пациента, он должен почувствовать свою «включенность» и знать скорее пациента, чем о пациенте.

В этом отношении социальный работник находится в той же позиции, что психиатр.

На первый взгляд, академическая психология кажется в большей степени наукой, чем динамическая. И клиническая медицина, и психиатрия более «лабораторны». Однако человек соткан из чувств и их соотношений, и узнать форму мозга человека еще не значит узнать его психе. В детской психиатрии клинические проблемы в основном как раз связаны с психе, с личностью, с персоной и с внутренней и внешней жизнью чувства. (Нужно заметить, что автор совсем не склонен преуменьшать роль академической психологии.)

Врач как советчик

Врач часто оказывается в ложном положении, потому что от него как от авторитета в физической медицине ждут совета и в области психологии Он может распознать эмоциональные отклонения и направить пациента к коллеге-психиатру. Однако если от него ожидают, что он разбирается в особенностях нормального эмоционального развития, — он не в своей области. Он не подготовлен для того, чтобы давать советы родителям относительно воспитания нормального ребенка. Конечно, он может опираться на свой опыт в качестве родителя, но психологию невозможно изучить, наблюдая за собой и собственными детьми.

Комплекс знаний об эмоциональном развитии младенца и родительской заботе о детях в целом — это, в сущности, самостоятельная научная дисциплина, к тому же очень сложная, которая предъявляет высокие требования к тем, кто ее изучает. Дело не в том, чтобы «уметь обращаться с детьми»; дело в совершенно другом. Можно добавить, что, если родители добились успеха в воспитании детей, они сами не знают, что привело их к успеху. Можно даже утверждать, что родители, у которых неудачные дети, скорее могут дать совет, потому что неудача заставила их объективно взглянуть на заботу о детях и их воспитание.

Очевидно, что педиатр, который прекрасно знаком с физической стороной развития ребенка, не может упускать детскую психиатрию. От него требуются усилия, он должен овладеть новой наукой и со временем новыми навыками, основанными на науке, которая не включается в учебный план студента-медика. Если это справедливо относительно педиатра, то справедливо также относительно учителя и социального работника.

Психосоматическая дихотомия

Нигде необходимость разбираться в таких проблемах не становится настолько ясной, как в лечении психосоматических нарушений. На практике очень трудно встретить физически ориентированного педиатра, который легко и на равных сотрудничал бы с психоаналитически ориентированным психотерапевтом, причем каждый разбирался бы в работе другого и верил в ее полезность. На практике ребенок разрывается не только внутренне — физическими факторами и психологическими проявлениями, но и внешне — в соперничестве врачей. Ребенок, который нуждается в госпитализации из-за психосоматических нарушений, либо попадает в больничную палату, где за него отвечает физически ориентированный педиатр, либо оказывается в психиатрической клинике или в приюте для трудных детей, и в результате педиатр больше не в состоянии за ним следить.

Правда, существует амбулаторный прием, и ребенок может долгое время лечиться, не получая ярлычок физического или психического заболевания. Это единственная основа, на которой возможна практика психосоматической медицины.

Педиатрия и детская психиатрия

Развитие отношений между педиатрией и детской психиатрией может быть представлено следующим образом. Педиатр, который предполагает, что будет полностью занят физическими болезнями, готовится на основе изучения физических наук. На основе педиатрии развивается изучение здорового организма. Педиатрия вносит в это изучение особый вклад, так как занимается проблемами роста. Со временем изучение физического организма приводит педиатров к пониманию физических потребностей младенца как стадии полной физической зависимости.

В педиатрии существует тенденция использовать вместо клиники лабораторию. Больничная палата превращается едва ли не в лабораторию. А амбулаторных пациентов пытаются поставить в те же условия, что и госпитализированных.

Однако изучение здорового ребенка все более и более уводит педиатра к условиям, которые естественны для ребенка и далеки от контролируемых условий лаборатории. Клиницист не может выполнять свою работу без понимания ребенка и сочувствия к нему как к личности, и он по необходимости сталкивается с взаимоотношениями ребенка с окружающей средой, включая сюда все проблемы воспитания. Таким образом, педиатр, который остается клиницистом, поворачивает в сторону психиатрии и оказывается в положении советчика по вопросам заботы о детях, хотя для такой роли у него нет специальной подготовки.

Сегодня педиатры в Великобритании физически ориентированы и достигли больших успехов в физической сфере. В результате этих достижений резко сократилось количество физических заболеваний, и можно предсказать их дальнейшее сокращение по мере развития педиатрии в стране.

Была проделала также очень большая работа по изучению нормального эмоционального развития младенцев и детей разного возраста, а также в области психопатологии; больше того, началась организованная подготовка психоаналитиков и детских психоаналитиков. Фрейд много лет назад показал, что при лечении психических болезней взрослых аналитик постоянно обращается к ребенку во взрослом; как следствие этого положения стала возможна профилактическая работа непосредственно с детьми и даже с младенцами, а также перемены в области заботы о детях. Стало возможно лечить психические заболевания детей, пока дети еще находятся в состоянии зависимости. И теперь существует все более сильная тенденция в педиатрии обращать внимание не только на физическое, но и на эмоциональное развитие, на развитие личности ребенка и его отношений с семьей и социальным окружением.

Психоанализ и ребенок

Произошли перемены и в психоанализе по отношению к ребенку. Эту эволюцию, пожалуй, можно описать следующим образом. Практикующий психоаналитик лечит взрослых пациентов всех типов: тех, кто считается нормальными, тех, кто классифицируется как невротики, пациентов с антиобщественными тенденциями и тех, кто граничит с психотиками. Во всех случаях, занимаясь повседневными проблемами пациента, психоаналитик обнаруживает, что ему приходится изучать детство и даже младенчество пациента. Таким образом, следующим шагом для него становится лечение подростков, детей, маленьких детей, и он начинает заниматься эмоциональной жизнью реального ребенка, а не ребенка во взрослом. Он анализирует детей, принимает участие в лечении психически больных детей и обсуждает с родителями заботу о младенцах. Проводя психотерапию, психоаналитик обладает возможностью заниматься ребенком в целом. Поэтому в поле его внимания естественно попадают нарушения физического здоровья, связанные с эмоциональными нарушениями, а также эмоциональные нарушения, вторичные по отношению к физическим болезням. Однако лечение физических болезней требует знаний, накопленных физически ориентированными педиатрами.

Психоаналитик должен помнить, что физическое здоровье, которое он считает само собой разумеющимся, зависит от профилактических усилий педиатров. А также от акушеров, которые за последние десятилетия намного сократили младенческую смертность и сделали роды относительно безопасными.

Но кто позаботится о ребенке в целом?

2. ПАЦИЕНТ-РЕБЕНОК

Аспекты психиатрической проблемы, изучаемые последовательно

Теперь рассмотрим проблему, с которой сталкивается всякий, имеющий дело с ребенком в терапевтической ситуации. Существуют три набора феноменов, тесно взаимосвязанных, но, тем не менее, различных. (В данном описании подразумевается наличие физического здоровья.)

1. Нормальные трудности жизни

Норма, или здоровье, — это вопрос зрелости, а не свободы от симптомов. Например, нормальный четырехлетний ребенок испытывает очень сильную тревогу просто потому, что в человеческих отношениях существуют конфликты, обязательно сопровождающие жизнь и связанные с овладением инстинктами. Парадоксально, что в определенном возрасте, например в четыре года, нормальный ребенок может демонстрировать весь набор симптомов (явная тревога, приступы раздражительности, фобии, навязчивые компульсии, нарушения соответствующих физических функций, драматизация, конфликты в психической сфере и т. д.), в то время как почти свободный от симптомов ребенок может оказаться тяжело больным. Естественно, опытный психиатр способен заглянуть за этот фасад, но с точки зрения неподготовленного наблюдателя, а под такое определение вполне может подойти физически ориентированный педиатр, именно больной ребенок может казаться более нормальным.

2. Проявления детского невроза (или психоза)

В разном возрасте, от младенчества до подросткового периода, могут быть обнаружены проявления психического заболевания. Организация защиты от невыносимых тревог продуцирует симптоматику, которую можно распознать, классифицировать, после чего возможно лечение. В некоторых случаях окружение достаточно нормальное, в других внешний фактор этиологически значителен.

3. Латентный невроз или психоз

Далее психиатр прилагает усилия, чтобы разглядеть у ребенка потенциальную болезнь, которая может проявиться позже при перенапряжении, под действием травматического стресса или стресса подросткового периода, взрослого состояния и независимости. Эта третья задача детского психиатра очень трудна, но выполнима. В качестве примера можно привести распространенный феномен создания ложной Самости. Ложная Самость может хорошо вписываться в семейные рамки, возможно, в болезнь матери, и ошибочно быть принята за здоровье. Однако она подразумевает нестабильность и склонность к срывам.

Эти три аспекта психических нарушений у ребенка, хотя и взаимосвязаны, но различимы при любом теоретическом осмыслении эмоционального развития человека.

Здоровье как эмоциональная зрелость

Психолога интересует развитие — эмоциональное развитие индивида. В психиатрии болезнь и незрелость — почти синонимы. С точки зрения психоанализа, лечение нацелено на достижение зрелости, даже запоздавшей. Поэтому обучение детской психиатрии основано на изучении развития ребенка. Академическая психология — важное дополнение к общему изучению эмоционального развития. Это развитие начинается рано, прямо с рождения, и приводит к формированию зрелого взрослого. Зрелый взрослый способен идентифицироваться с окружением и принять участие в создании, поддержании и изменении этого окружения, причем идентификация происходит без серьезных жертв в области личных импульсов.

Что предшествует взрослой зрелости? Ответ на этот вопрос покрывает весь обширный предмет детской психиатрии. Ниже я попытался вкратце очертить психологию ребенка, начиная с конца и двигаясь назад, к самому раннему младенчеству.

Взрослая зрелость

Полноправное гражданство на просторах мира представляет огромное и редкое достижение в развитии индивида, едва ли даже сравнимое с личным здоровьем или со свободой от депрессий. Если не считать отдельных изолированных примеров, зрелые взрослые черпают здоровье и бодрость в самом осознании членства в группе, входящей в еще более широкую группу, и чем ограниченней размеры группы, тем менее уместен эпитет «зрелый». Можно, правда, увидеть тех, кто достигает здоровья в ограниченной группе, и тех, кто старается попасть в более широкую группу, обладая слабым здоровьем.

Подростковый возраст

Этот возраст более всего характеризуется ограниченными ожиданиями общества в отношении подростка, который еще не достиг полной социализации. В сущности, мы предоставляем подросткам группы, созданные на основе самоограничения, и надеемся, что они смогут воспользоваться постепенным расширением группы, требующей верности. Подросток проявляет смесь вызывающей независимости и зависимости. Эти два состояния чередуются или даже сосуществуют. Кажется, что каждая из этих двух крайностей полагает само собой разумеющимся взрослый контроль, поэтому любая группа, созданная для подростков, нуждается во взрослой поддержке.

Латентность

В возрасте от пяти до шести лет ребенок вступает в период, который в психологии называется латентным; в этом возрасте модифицируются биологические порывы, стоящие за инстинктивными. Именно в этом возрасте совершается главная работа воспитателя, потому что здоровый ребенок в это время сравнительно не столь поглощен эмоциональным ростом и инстинктивными переменами.

Латентный период обладает определенными характеристиками: тенденцией мальчиков к восхищению героями, тягой к группам других мальчиков на основе какого-то общего поиска; однако существует и личная дружба, которая может идти вразрез с верностью группе. У девочек появляются аналогичные тенденции, особенно если у них, как у многих девочек в этом возрасте, мальчишеские интересы. Кроме того, девочки обладают способностью подражать матери — в доме, в уходе за другими детьми и в полных тайн походах по магазинам.

Первая зрелость

В период, предшествующий латентному, здоровый ребенок овладевает взрослой способностью к мечтам или играм с соответствующими инстинктами и с возникающими в результате тревогами и конфликтами. Этой способностью можно овладеть только в условиях относительно стабильной семейной обстановки. В этот период — примерно от двух до пяти лет — переживается огромное количество жизненных впечатлений. Они укладываются в краткий промежуток, по стандартам взрослых, однако сомнительно, чтобы вся остальная жизнь была бы такой же долгой, как эти три года, в которые ребенок становится цельной личностью, живущей среди цельных людей, любящей и ненавидящей, мечтающей и играющей.

В этот период от ребенка можно ожидать проявления самых разнообразных симптомов, вернее, качеств, которые можно называть симптомами, если они устойчиво сохраняются или преувеличены. Ключевым явлением этого периода, во время которого возникают неврозы, является тревога; в данном случае под тревогой понимается очень серьезное переживание того типа, что клинически проявляются в кошмарах. Тревога связана с конфликтом, главным образом бессознательным, между любовью и ненавистью. Разнообразные симптомы либо перекрывают тревогу, либо создают некий внутренний механизм, нацеленный на защиту от тревоги, которая становится непереносимой. Невроз — это не что иное, как застывший «механизм» защиты от тревоги, которая возникает в инстинктивной жизни ребенка этого возраста. Это справедливо относительно невроза, в каком бы возрасте он ни проявился.

В основе этого периода очень сложная психология, большая часть которой сегодня понимается, и это понимание не было возможно, пока Фрейд не начал научное исследование особенностей маленького ребенка, что он делал в основном при лечении взрослых. Именно в данном случае утверждение Фрейда о младенческой сексуальности, под которой он понимал инстинктивную жизнь ребенка, центральную для него в этом возрасте, вначале сделало психоанализ непопулярным, хотя сегодня можно сказать, что провозглашенный Фрейдом принцип является общепринятым. Теперь главные трудности связаны с пониманием действующих в этом периоде мощных сил, которые определяют и симптоматологию периода, и психическое здоровье, которое ребенок может обрести, когда достигает пяти лет и входит в латентный период.

Младенчество

Перед состоянием, о котором шла речь и в котором ребенок существенно вовлечен в отношения треугольника, существует этап, когда ребенок связан только с матерью и одновременно — как цельное живое существо с другим цельным живым существом. Граница между этой ранней стадией и более поздней ситуацией треугольника несколько искусственная; но все же ранняя стадия очень важна, и возникающие в ней тревоги иного характера. Это двусторонние тревоги, так сказать, любовь и ненависть, направленные на один и тот же объект. Психиатрическое состояние, связанное с этим периодом, напоминает маниакально-депрессивный психоз, депрессию, паранойю и некоторые другие неврозы.

Раннее младенчество

Еще раньше младенец находится в особо зависимом состоянии, когда решаются важные предварительные задачи, такие, как интеграция личности, вселение психе в тело и начало контактов с внешней реальностью. Ребенок в этот период настолько зависим, что ни одна задача не может быть выполнена без участия матери. Болезни, возникающие в этот период, носят характер психозов — иными словами, напоминают те нарушения, которые описываются под названием «шизофрения».

Именно здесь ведутся самые активные исследования. Многое еще не определено и спорно, но из того, что уже известно, можно сделать вывод, что именно в этот период закладываются основы душевного здоровья, когда ребенок наиболее зависит от способности матери удовлетворять его потребности — подвига, на который мать способна благодаря идентификации с младенцем, возникающей из преданности.

Заключение

Прослеживая психологию ребенка, мы от способности индивида к созданию, сохранению и изменению окружения прошли к состоянию абсолютной зависимости, которая существует в самом начале. В ходе развития от последнего к первому ребенок проходит сложный индивидуальный путь, который, несмотря на его сложность, в настоящее время может быть очерчен и до определенной степени точно описан.

Область детской психиатрии рассматривает состояние ребенка вместе с его прошлым и его потенциалом умственного здоровья и достижения возможностей взрослой личности. Детский психиатр постоянно помнит о том, что именно в эмоциональном развитии ребенка содержится потенциал для функционирования семьи и социальных групп и институтов.