Часть 4. Психоаналитическая ситуация.
4.2. Чего психоанализ требует от психоаналитика.
Для того чтобы практиковать терапевтический психоанализ, психоаналитик должен быть способен выполнять определенные технические процедуры по отношению к пациенту и к себе самому. Для того чтобы выполнять эти процедуры должным образом, психоаналитику необходимо уметь использовать определенные психоаналитические процессы, которые происходят в нем самом. Наиболее ценным способом, дающим психоаналитику возможность передать инсайты разуму другого человеческого существа, является поведение его собственного разума. Как следствие этого, искусность психоаналитика неразрывно связана с его собственным бессознательным и той степенью, до которой оно может быть использовано его сознательным Эго.
Высокий интеллектуальный и культурный уровень действительно требуется от аналитика, но всесторонний, легко схватывающий разум даже важнее. То требование, что все психоаналитики, прежде чем приступить к психоаналитическому лечению пациента, должны сами пройти через психоаналитическую терапию, имеет своей целью не только убедить аналитика в валидности используемых процедур, но и повысить его восприимчивость в тех областях, где его собственные проблемы могут исказить мнение; анализ самого аналитика имеет конечной целью сделать доступными для его сознательного Эго важные бессознательные побуждения, защиты, фантазии и конфликты его собственной инфантильной жизни и их позднейшие дериваты. Некоторые из этих конфликтов будут разрешены, некоторые будут модифицированы в более адаптивные формы, другие останутся неизменными, но доступными. Для практикующего аналитика решающим является то, что его неосознанные конфликты являются контролируемыми и пригодными для использования в его работе с пациентами.
Степень решенности, несомненно, будет влиять на искусность аналитика. Его способность получать инстинктивное удовлетворение без конфликта повысит способность Эго к нейтрализации определенных функций, повысит автономность функций Эго и их адаптивность. Это же верно в отношении межсистемных конфликтов (Хартманн, 1951, с. 145).
Искусность психоаналитика является дериватом его психологических процессов, которые формируют его личность и характер. Степень разрешения невротических конфликтов оказывает влияние даже на его знания и интеллект. Я бы пошел даже дальше и сказал, что те мотивации, которые привели его в область психоанализа, также играют роль в том, как он работает со своими пациентами. Умения, знания, характер и мотивации являются "предметами первой необходимости". Все они взаимосвязаны с сознательными и бессознательными эмоциями, побуждениями, фантазиями, отношениями и ценностями психоаналитика. Тем не менее, для того, чтобы было это более ясно, я искусственно разделю их на три группы — умения, черты и мотивации — в поисках ответа на вопрос: "Чего психоанализ требует от аналитика?" Читателю рекомендуется прочитать два прекрасных эссе Шарпе (1930, 1947) по этому вопросу, а также Стоуна (1961) и Гринсона (1966).
4.21. Умения, которые требуются от психоаналитика.
Наиболее важным умением, которым аналитик должен обладать, является его способность соотносить сознательные мысли, чувства, фантазии, импульсы и поведение с их бессознательными предшественниками. Он должен быть способен чувствовать, что лежит за различными вопросами, о которых говорит его пациент вовремя аналитического сеанса. Он должен вслушиваться в очевидную мелодию, но также слышать скрытые (бессознательные) темы "левой руки", контрапункта. Он должен, посмотрев надфрагментарную картину, данную пациентом, перевести ее в прошлое, в ее первоначальную и бессознательную форму. Позвольте мне привести типичный и простой пример.
Молодой человек говорит о своей злости и отвращении, которые вызывают у него туалетные привычки его старшей сестры. Она оставляет дверь слегка приоткрытой, так что он случайно может увидеть ее безобразные обнаженные груди. Он может даже слышать различные шумы в туалете, и они отвратительны. Когда он после этого входит в ванную комнату, он старается не дышать, но он все же может услышать запахи ее тела и ее пудры. Ее волосы на ванной вызывают у него позывы к рвоте. Несмотря на громкую осознанную злость и отвращение, очень легко услышать отодвинутый на задний план сексуальный интерес молодого человека к телесным отправлениям сестры. Его бессознательные фантазии о том, что он берет различные части ее тела в рот, заставляют его почувствовать отвращение и тошноту. Он не злится на нее за то, что она уродлива, совершенно наоборот, он злится па нее за то, что она возбуждает его.
Как аналитик может прийти к такой интерпретации? Тот, кто преодолел амнезию, что связано с днями детства, может вспомнить или легко представить себе, что туалет был сценой для чувственных удовольствий в детстве и что подглядывание также приносило удовольствие. Сестры или матери были привлекательны, прежде чем был поставлен барьер отвращения в качестве защиты. На самом деле он не случайно оказался за слегка приоткрытой дверью, он хотел, чтобы такой случай имел место. Запретное или недоступное может восприниматься как чрезвычайно привлекательное или безобразное; эти противоположности крайне близки друг другу. Никто не будет стоять и слушать шумы, доносящиеся из туалета, если он не получает от этого удовольствия, что и делают дети сознательно, а взрослые — бессознательно. Волосы на ванне, возможно, вызывают фантазии о других частях тела, покрытых волосами, и позывы на рвоту могут появиться только тогда, когда кажется, что что-то отвратительное попало в рот.
Вообще говоря, отвращение является реакцией на чувство или представление о чем-то отвратительном, что пришло в контакт с телом. Дети и взрослые имеют сильные импульсы брать приятные или любимые, или возбуждающие объекты в рот. Все дети делают это открыто и сознательно, взрослые — более дискретно и неосознанно. Неуместное отвращение говорит о репрессивном желании коснуться или положить в рот что-то, что сознательно считается "грязным".
Если аналитик проработал такие проблемы в себе, то для него не будет трудно выслушать молодого человека, ассоциировать к его материалу и переместиться назад к родственным латентным воспоминаниям или фантазиям. В таком случае аналитику не придется проделывать большую интеллектуальную работу. Собственные ассоциации аналитика к сестрам, туалетным сценам и шумам, собственные реакции отвращения, имевшие место в прошлом в сходных ситуациях, приведут аналитика очень быстро к замаскированным импульсам и фантазиям. Для того, чтобы определить, соответствуют ли ассоциации аналитика ситуации пациента, аналитику следует перейти с позиции участника на позицию наблюдателя, от эмпатии к интроспекции, от обдумывания проблем к интуиции, от более вовлеченной к более обособленной позиции.
Для того чтобы облегчить такие переходы, аналитику следует слушать пациента с равномерно распределенным вниманием (1912). Поэтому аналитик пользуется как обособленной точкой зрения, так и вовлеченной, он готов перемещаться и назад, и вперед, в зависимости ют того, чего требует ситуация. Эта способность колебаться между положением наблюдателя и участника описана Ференци (1928), Стербой (1929), Шарпе (1930), Рейхом (1948) и Флисс (1953).
В случае, материал которого приведен выше, я выслушиваю все то, что говорит пациент, и следую своим собственным ассоциациям до тех пор, пока не почувствую, что я достиг бессознательного значения этого материала для пациента. Теперь я хотел бы описать ситуацию, в которой должна быть использована более сложная группа психологических процессов.
Пациентка пересказывает на своем сеансе не принесшее удовлетворения сексуальное переживание со своим мужем прошлой ночью. У нее было сексуальное желание, но в ходе коитуса что-то блокировало ее способность пережить оргазм. Она не знает, что было этим помешавшим событием; в сексуальной игре не было ничего необычного и вместе с тем было что-то, что привело к появлению затруднения. Ее муж целовал ее влюбленно, касался ее кожи руками и ртом, ласкал ее груди и так далее, но ее возбуждение исчезло. Описывая свои затруднения, пациентка говорила раздраженно, но, вместе с тем, печально. Ее ассоциации привели к недавнему званому обеду, но печаль все возрастала, ассоциации исчезли, и пациентка замолчала.
Я не понимал ее молчания и ее печали и поэтому попросил ее вернуться к сексуальному переживанию и позволить своим мыслям блуждать свободно. Она печально сказала, что в этом нет ничего нового, это не вина ее мужа, он был внимателен, страстен, нежен, всеми этими качествами она обычно наслаждалась. "Он был даже гладко выбрит", — сказала она с улыбкой, вздохнула, и слезы потекли по ее лицу. Я был поражен. Я быстро еще раз обдумал то, что она мне рассказала, но мои ассоциации не принесли мне решения. Я подумал о прошлом сеансе, но это также не помогло мне. Я думал, что был в хорошем контакте с нею на этом сеансе, но теперь чувствовал, что потерял ее.
Тогда я изменил способ, которым слушал ее. Я перешел с позиции внешнего слушателя на позицию сопереживания. Я должен представить, что какая-то часть меня стала пациенткой, и я должен пройти через ее переживание так, будто я — это она, и интроспектировать, что происходит во мне. То, что я сейчас пытаюсь описать, — это те процессы, которые происходят, когда аналитик эмпатизирует с пациентом (см. Флисс, 1953; Шафер, 1959; Гринсон, 1960). Я позволил себе пережить те события, которые описывала пациентка, я также позволил себе пережить этот аналитический сеанс, ее ассоциации и ее аффекты, так как она, вероятно, прошла через все это на сеансе. Я вернулся к словам пациентки и трансформировал ее слова в картины и чувства в соответствии с ее личностными чертами. Я позволил себе ассоциировать к ее картинам с ее жизненным опытом, ее воспоминаниями, ее фантазиями. Поскольку я работал с этой пациенткой несколько лет, я построил рабочую модель пациентки, состоящую из физической внешности, ее поведения, ее манеры двигаться, ее желаний, чувств, защит, ценностей, отношений и так далее. Именно эту рабочую модель пациентки я переместил на передний план, когда пытался уловить, что она переживает. Все остальное мое "Я" не подчеркивалось, оно было изолировано на время.
По мере того, как я просматривал те события, которые пациентка описала (на этот раз я — пациентка), несколько новых идей вышли на поверхность. Ее муж, сказала пациентка, "осыпал"16 ее поцелуями. Мне, как наблюдателю, не принесло это никакого особенного образа. Однако, когда я стал пациенткой, на ум пришла сцена из детства — когда она принимала душ вместе с отцом. Это было одно из самых приятных воспоминаний об ее обычно сердитом отце. Один элемент воспоминания был очень заметен: ее отец был очень волосат. Это, по-видимому, делало его чувственным, но это и пугало. Когда он целовал ее, она вспоминала наиболее живо его усы. И последнее замечание пациентки вернуло меня назад: "Он был даже гладко выбрит". Сначала я подумал, что это относится к ее матери. Теперь я понял, что гладко выбритый, любящий и внимательный муж вызвал контрастную картину ее репрессированных сексуальных желаний к ее сердитому и садистскому отцу. Когда эти мысли пришли мне в голову, пациентка снова начала говорить о званом обеде, о том, как ее партнер по обеду пережевывал пищу с скрытым ртом — то, что вызывало у нее отвращение к отцу.
16 Осыпать "ту шоуер" — принимать душ.
Теперь я был убежден, что моя эмпатия помогла мне раскрыть неосознанную помеху в понимании сексуального переживания пациентки. Ее муж вызвал воспоминания о ее бессознательно любимом отце, поэтому она с такой печалью оплакивала его гладкое лицо.
Этот клинический пример иллюстрирует ценный метод для улавливания неясных и сложных скрытых эмоций другого человеческого существа. Эмпатия подразумевает разделение и переживание чувств другого человека. Аналитик разделяет эти чувства на качественном уровне, но не количественно. Его мотивом в психоанализе является поиск понимания, а не использование этого переживания для замещающего удовольствия. В сущности, это предсознательное явление; оно может быть сознательно инициировано или прервано; оно может происходить молча и автоматически, сочетаясь с другими формами отношения к людям. Основной механизм состоит в частичной и временной идентификации с пациентом на основе рабочей модели пациента, которую аналитик сформировал во время работы с пациентом.
Перемещая рабочую модель пациентки на передний план и отодвигая все, что есть во мне своеобразного, уникального, на задний, я позволил словам и чувствам пациентки войти в меня. Модель реагировала идеями, чувствами, воспоминаниями, фантазиями и т. д. В приведенном выше примере слово "осыпал" оказалось ключевым для ассоциации в модели — воспоминании о душе с отцом, которое привело к ассоциациям волосатости и бороде — к "ага"-переживанию. "Ага" показывает, что рабочая модель моего участвующего Эго привлекла внимание моего анализирующего Эго, наблюдателя. Теперь моему анализирующему Эго следовало определить, какое значение имеет данный неосознанный материал.
Это приводит нас к использованию интуиции, которая тесно связана с эмпатией. И эмпатия, и интуиция являются способами достижения быстрого и глубокого понимания. Эмпатия является методом установления тесного контакта в отношении эмоций и побуждений. Интуиция делает то же самое в отношении идей. Эмпатия ведет к чувствам и картинам. Интуиция ведет к "ага"-реакции, которая показывает, что вы попали в цель, или к "ок"-реакции, которая говорит о том, что вы потерпели неудачу.
В последнем клиническом примере эмпатия заставила меня почувствовать потерю контакта, эмпатия привела от осыпания поцелуями к душу вместе с отцом. Интуиция подсказала мне, что я на верном пути, и быстро связала волосатость с усами, и гладко выбритое лицо, и ее последовавший за этим плач. Моя эмпатия к пациентке заставила эти чувства прийти ко мне.
Эмпатия является функцией переживающего Эго, тогда как интуиция, по-видимому, является функцией наблюдающего Эго. Два эти феномена могут вести друг к другу и переходить друг в друга в различных вариантах. Но эмпатия является более требовательной эмоционально, ее составляют эмоциональные затруднения, она требует способности к контролируемым и обратимым регрессиям не только в смысле функций Эго, но и для объектных отношений. Это сходство с творческим переживанием художника, которое описал Крис (1950). Интуиция менее требовательна эмоционально, в сущности, это процесс мышления, хотя и регрессивный. Эмпатия и интуиция являются фундаментом таланта для улавливания неосознанных значений, стоящих за осознанным материалом; лучшие терапевты используют и то, и другое. Способность к эмпатии является основным требованием: при ее отсутствии едва ли возможно проведение эффективной раскрывающей терапии. Способность к интуиции говорит о сноровке, но без эмпатии она может ввести в заблуждение, вообще не иметь ничего общего с реальностью.
До сих пор те стороны искусства психоаналитика, которые я описывал, относились к использованию бессознательных и предсознательных процессов. Вопрос, который теперь возникает, состоит в том, какую роль играет интеллектуальное знание психоаналитической теории и практики и какую роль оно играет в психоаналитической ситуации. Хотя знакомство с нею и ее приемлемость для бессознательного аналитика являются наиболее важными условиями для осуществления психоанализа, интеллектуальное знание психоанализа, конечно же, также является необходимым. Ставшее штампом утверждение, что никто не может быть полностью или совершенно проанализированным, означает, что у каждого есть области, куда его сознательное Эго не может проникнуть. Более того, существуют еще и флуктуации, изменения в инстинктивно-защитном балансе, в функционировании Эго, в равновесии контрпереноса и рабочего альянса, все это может временно уменьшить доступность или проясненность бессознательного.
В первом примере, касающемся молодого человека, у которого вызывали отвращение туалетные привычки его сестры, теория и клиническое понимание реактивных формаций скажут аналитику, что неуместная интенсивность аффектов вызвана тем, что истинный аффект репрессирован противоположным ему осознанным аффектом. Имея это в виду, аналитик сможет быть внимательным к любым подтверждающим это данным. Знание нормальной и невротической детской инстинктивной жизни подскажет аналитику, что то, что было так желанно в детстве, может в процессе развития превратиться в нечто, вызывающее отвращение для того, чтобы человек мог отвечать запросам внешнего мира и Супер-эго.
В этих примерах эмпатия и знание дополняют друг друга. Иногда они могут заменять друг друга. Самой хорошей ситуацией является та, когда имеется в распоряжении и то и другое, когда знание и эмпатия дополняют и подтверждают друг друга. Эмпатия и интуиция могут рассказать мне, что молодой человек репрессировал сексуальные желания по отношению к своей сестре. Клиническое и теоретическое знание подтвердят это, сравнив его продукцию с теорией реактивных формаций. Моя память может помочь в этом, когда я вспоминаю предшествующую информацию от пациента по этому вопросу, или когда я могу вспомнить этот материал при появлении родственных данных.
Знание теории неврозов имеет то же отношение к психоаналитической технике, что и знание патологии имеет к практике медицины, занимающейся изучением внутренних органов (Феничел, 1945а). Он представляет собой фундамент для практической работы, определяя обычные черты различных патологических синдромов. Доскональное знание типического есть лучшая подготовка для понимания уникального. Работа с пациентами, семинары, посвященные разбору клинических случаев, чтение литературы с описанием случаев поставляют тот необработанный материал, из которого строится теоретическая структура.
Это теоретическое знание является выжимкой тысяч клинических фактов и должно использоваться для клинической работы, если аналитик хочет избежать опасности проводить "дикий" психоанализ. Эмпатии и интуиции нельзя научить, но исследователь должен изучить то, чему можно научиться. Теоретическое знание не является барьером для интуитивной психотерапии; напротив, оно является необходимой предпосылкой (Шарп, 1930; Феничел, 1945а).
Я полагаю, что последовательность обучения в большинстве психоаналитических институтов отражает эту точку зрения. До того, как кандидат возьмет пациента для психоаналитического лечения, он должен пройти эффективный личностный анализ, а также семинары по ментальному развитию, структуре и значению сновидений, психоаналитической теории неврозов, базисной метапсихологии и основам психоаналитической техники. Только после того, как кандидат пройдет в течение нескольких лет личностный анализ и приобретет знания психоаналитической теории, он будет должным образом экипирован для того, чтобы начать применять психоаналитическую технику (Левин и Росс, 1960).
Давайте допустим, что аналитик понял значение материала пациента, использовав эмпатию, интуицию и теоретическое знание. Следующей его задачей будет сообщить это пациенту, т. е. он должен решить, что расскажет пациенту, когда расскажет это и как он это сделает.
Давайте вернемся к тому моменту аналитического сеанса, когда аналитик чувствует, что он понял неосознаваемый смысл материала пациента. Он может понимать это только на уровне впечатления, смутно; это понимание следует сформулировать словами, прежде чем предпринимать какие-либо дальнейшие шаги. Бывают и такие ситуации в анализе, когда аналитик сообщает неопределенные замечания или предчувствия пациенту, но обычно это делается, только когда материал относительно безвреден.
Обычно необходимо сформулировать материал словами для того, чтобы он стал настолько ясен и настолько точен, насколько это возможно. Аналитик хочет добиться контакта и оказывать воздействие на пациента. Он, следовательно, хочет избежать неправильного понимания, в особенности потому, что сопротивления пациента всегда готовы использовать такую возможность. Слова, язык и тон голоса играют особую, основную роль в наведении мостов над пустым пространством между пациентом и аналитиком, так как это уже происходило однажды, между матерью и ребенком после того, как появилось телесное разделение (Шарп, 1940; Гринсон, 1950; Лоевенштейн, 1956; Рукрофт, 1956; Стоун, 1961) Язык и речь являются относительно автономными функциями Эго, но они чувствительны в отношении регрессии, реинстинктуализации и реинвазии при невротических конфликтах. Это, в особенности, верно для тех пациентов, которые имеют трудности в поддержании своей идентичности, и для тех пациентов, которые поглощены глубоко регрессировавшим неврозом переноса (Лоевальд, 1960).
Аналитик должен сформулировать словами, что он собирается рассказать пациенту. Он должен перевести свой собственный процесс мышления, т. е. первичный процесс, во второй процесс. Кроме того, он должен решить, можно ли рассказать это пациенту в данный момент. Здесь должны быть использованы как его умение разбираться в клинической ситуации, так и его эмпатии, потому что только используя эти способности, аналитик может определить, во-первых, является ли информация ценной и, во-вторых, может ли пациент вынести этот инсайт, не получив травмы. Интеллектуальное знание поможет ему, напомнив сходные прошлые интерпретации или отметив приближенно обособления, вызванные праздниками и т. д. Он должен решить, не будет ли лучше подождать дополнительных данных или, возможно, подождать, не придет ли пациент сам к этой интерпретации.
Если же аналитик решил сообщить эту интерпретацию, он должен решить, как он сформулирует эту информацию. Я должен здесь заметить, что детальное описание не претендует на то, что каждая из этих процедур будет иметь место так, как описано, — обособленно, медленно и в данной последовательности. Бывает и так, но обычно все это происходит быстро, автоматически и в большей степени одновременно. Методика передачи инсайта пациенту уже обсуждалась в секциях 2.6, 3.543 и 3.94. Сейчас будет полезно напомнить, что способность к эмпатии является наиболее ценным инструментом для оценки таких вопросов. Выбор, слов и топа поможет лучше всего предопределить, будет ли достигнут оптимальный контакт и понимание, либо же инсайт "сыграл на руку" сопротивлениям, либо он оказался травмирующим.
Словарь аналитика должен быть ориентирован на разумное Эго пациента. Аналитик должен задать самому себе вопрос: насколько близок разумному Эго пациента тот инсайт, который я хочу ему передать. Чем более неприемлемым является этот материал, тем более внимательным я должен быть при выборе формулировок и слов. Более того, словарь аналитика не должен сильно отличаться от словаря пациента, потому что иначе это привнесет некоторую долю нереальности в речь аналитика. Слова аналитика должны укреплять связь с пациентом, а не шокировать его, — а этого можно достигнуть только путем эмпатической идентификации аналитика с пациентом в данной конкретной ситуации. Часто более важной оказывается сила, с которой произносятся слова, чем сам выбор слов. Тон и интонация выражают превербальные и невербальные чувства, часто бессознательные отношения аналитика. Более того, чувствительность к тону и интонациям является дериватом более ранних объектных отношений, когда тревога, вызванная отделением, была главным фактором. Тон голоса либо приводит к контакту, либо отдаляет от него, что очень важно для баланса доверие — недоверие во взаимоотношениях пациента и аналитика (Лоевальд, 1960; Гринсон, 1961).
В аналитической ситуации важным аспектом искусства общения является умение аналитика использовать молчание. Молчание аналитика имеет множество, значений, это зависит от данной ситуации переноса пациента, а также от контрпереноса аналитика. Более того, молчание является одним из величайших стрессов, которые наши пациенты должны выносить в аналитической ситуации, поэтому оно должно быть точно дозировано количественно и качественно (Стоун, 1961, с. 45-Е-55). Молчание является и пассивным, и активным вмешательством со стороны аналитика. Пациент нуждается в нашем молчании, потому что ему, возможно, нужно время для своих мыслей, чувств и фантазий. Наше молчание также оказывает на него давление, чтобы он начал говорить и встал лицом к лицу перед высказываниями и эмоциями, ни на что не отвлекаясь. Он может чувствовать наше молчание как поддерживающее и теплое или же как критическое и холодное (Нахт, 1964). Это может быть связано с его проекциями переноса, но быть также дериватом его подсознательного "осознания" наших реакций контрпереноса (Гринсон, 1961).
Аналитик обращается с пациентом не только с помощью интерпретаций или молчания, но также и другими способами и для самых разных целей. Перед тем, как сделать интерпретацию для пациента, аналитику следует продемонстрировать и прояснить материал. Например, прежде чем я смогу раскрыть неосознанное значение сопротивления, я должен сначала продемонстрировать реальность данного сопротивления и прояснить это для пациента.
Позвольте мне проиллюстрировать это: молодой человек, аспирант, специализирующийся по социальным наукам, начал свой сеанс, сказав, что разочарован: они надеялся, что увидит очень "глубокое" сновидение, которое откроет его переживания раннего детства, а вместо этого сновидение оказалось поверхностным. Все, что он запомнил из него, — это то, что он находился в комнате, полной книг, и чувствовал удовольствие, что все книги принадлежат ему. Одна книга стояла отдельно, она казалась мастерски выполненной. Потом пациент стал говорить о своем ужасе, когда он представлял себе, как должны себя чувствовать приговоренные к смерти. Затем он перешел к своим денежным проблемам, — ко все увеличивающимся расходам и уменьшающемуся счету в банке. От этого он перешел к вопросу о том, как долго еще будет продолжаться его анализ, выразил свое чувство фрустрации в связи с тем, что чего-то достиг, но сегодня все кажется таким трудным. Как он завидует тем лицам, у которых полно времени для чтения романов, тогда как он тратит любую свободную минуту на учебу. О, закончить и быть свободным!
Последнее было сказано печально, и я отметил застывшую позу пациента на кушетке, то, что его голова опиралась на кулак, лежащий на подушке. В этот момент я вмешался и спросил, как он себя чувствует физически в этот момент. Он ответил, что чувствует себя напряженным и усталым. Он чувствует напряжение в области прямой кишки, но не такое, какое бывает, когда она наполнена и требует освобождения. Я спросил, не такое ли это чувство, будто он удерживает что-то внутри себя, и он ответил — да. У него такое впечатление, что ему что-то нельзя делать, будто он чего-то боится. Он спрашивает себя, что он удерживает и почему, но не приходит ни к какому ответу.
Ему "нет", что он должен платить. Тогда он продолжал фантазировать. Когда он фантазировал, он говорил упрямо и вызывающе, что не будет платить.
Давайте вернемся к самому началу сеанса. Я ощущал сопротивление пациента, но из-за того, что я не был уверен в том, что оно будет убедительно продемонстрировано для него, я ждал, пока не подберется живой материал — в данном случае его поза. Я конфронтировал его, спросил просто и прямо, как он себя физически чувствует в данный момент. Это привело к осознанию им напряженности в области прямой кишки, которое я определил как удерживающее напряжение. Затем он подтвердил это напряжение в своих ассоциациях и тем, что не мог ни к чему прийти. Затем я выяснил деталь в его сновидении, которая показывала его одержимость тем, чем я владею, и я спросил его, что происходит в нем в связи с этой идеей. Его ассоциации привели к фантазиям, возникшим после прошлого сеанса, которые до того были неприемлемы для него. Битва между непреодолимой силой и не способным к передвижению объектом является битвой между нами. Именно поэтому он испытывал сдерживающее напряжение — он боялся своих агрессивных импульсов, которые могли разрушить нас обоих. Это была интерпретация, но ее нельзя было бы дать достаточно убедительно, если бы сначала не был осознан язык тела на том сеансе (Ф. Доетчь, 1947, 1952).
Вмешательства, которые затем привели к прояснениям и разработкам, являются необходимой и важной процедурой психоаналитической техники. Таким способом мы помогаем пациенту продуцировать клинический материал, который нам требуется для интерпретации. Время для этих вмешательств следует выбирать очень корректно, так, чтобы не нарушилось течение имеющего значение материала. Это должно делаться просто, прямо и ясно, для того чтобы они могли привести к большей ясности и разработанности данного вопроса. Аналитику не следует выполнять свою работу самому или ожидать, что пациент сам все будет делать. Аналитик должен знать, как долго и как далеко он может вести за собой пациента, чтобы он не стал пассивным и зависимым. Бывают ситуации, когда лучше, чтобы пациент выполнял основную часть работы. Все эти возможности следует иметь в виду, рассматривая вопрос, когда и как делать сообщение пациенту.
Психоаналитическая ситуация требует от аналитика, чтобы он обладал способностью взаимодействовать с пациентом таким образом, чтобы тот развивал и невроз переноса и рабочий альянс. Это еще один случай, когда от аналитика требуется, чтобы он мог одновременно поддерживать две противоположные позиции в отношении тех техник, при которых дальнейшее развитие невроза переноса находится в оппозиции к развитию рабочего альянса (Стоун, 1961; Гринсон, 1965а). Этот вопрос обсуждался детально в секции 3.5; сейчас я хочу повторить лишь главные соображения.
Есть два основных требования, которые аналитик должен выполнять для того, чтобы облегчить развитие невроза переноса у пациента. Аналитик должен постоянно фрустрировать поиски пациентом невротического удовлетворения и утешения и должен оставаться относительно анонимным (см. секции 3.921 и 3.922). Однако если аналитик остается инкогнито, да еще постоянно фрустрирует пациента, как он собирается при этом побудить пациента кооперироваться с ним в рабочем альянсе? Часть ответа на этот вопрос можно найти в том факте, что существует оптимальное количество депривации и инкогнито. Чересчур сильная фрустрация и анонимность приведут либо к бесконечному анализу, либо к тому, что анализ будет прерван. Это, по-видимому, подтверждается и данными других психоаналитиков, среди которых лучше всего высказался по этому поводу Лео Стоун (1961, с. 53). Ференци (1930), Гловер (1955), Феничел (1941), Грета Бибринг (1935) и Менингер (1958) также отмечали опасность излишних фрустраций и деприваций. Аналитик не должен позволять депривациям и фрустрациям аналитической ситуации превышать способность пациента противостоять такому стрессу. Если пациент будет травмирован аналитической депривацией и инкогнито, он может прервать анализ, может разрушительно действовать вовне или зафиксироваться на регрессивном сопротивлении переноса, которое трудно поддается какому-либо влиянию. Аналитик может неверно использовать правило аналитического инкогнито, если он имеет неосознанный страх перед раскрытием или затруднительным положением, который может скрываться за этим техническим психоаналитическим правилом. Сходным образом бессознательные садистические импульсы у аналитика могут невольно убедить его использовать излишние и грубые деприваций, при этом аналитик будет ошибочно полагать, что он следует "правилу абстиненции".
Такие ошибки в технике, исходящие из нераспознанного контрпереноса, приводят к ситуациям, не поддающимся анализу. Аналитик здесь ведет себя как родительская фигура, секретничая и налагая деприваций; он не может быть дифференцирован пациентом от аналогичной фигуры прошлого (Г. Бибринг, 1935). Для того чтобы облегчить развитие невроза переноса у пациента, аналитик должен оценить способность пациента внести специфический стресс инкогнито аналитика и его депривациоиных отношений. Аналитик должен иметь способность осознавать и контролировать свое аналитическое поведение с точки зрения фрустрации и тревоги, которую она вызывает у пациента. Напряжение может быть выносимым и невыносимым, это может зависеть от нюансов поведения аналитика (Стоун, 1961).
Давайте теперь вернемся к другому компоненту отношения психоаналитика к пациенту. Аналитик должен не только способствовать развитию невроза переноса, но он должен также вести себя так, чтобы обеспечивалось существование рабочего альянса. Я уже описал вклад аналитика в рабочий альянс в секции 3.543. Здесь я только кратко выделю основные идеи.
1. В своей ежедневной работе с пациентом аналитик должен демонстрировать, что он считает заслуживающим серьезной работы каждое высказывание пациента, каждую манифестацию поведения — в целях получения инсайта и понимания. Нет ничего тривиального, "притянутого за уши" или отвратительного. Высокая частота визитов, длительность лечения, готовность стремиться к отдаленным целям, нежелание пропускать назначенные встречи — все это свидетельствует о том, что аналитик считает для себя очень важным достигнуть понимания пациента.
2. За поисками инсайта и тем, что сопровождает каждый шаг аналитика на этом пути, лежит терапевтическое обязательство аналитика перед пациентом. Терапевтическая преданность аналитика пациенту должна проявиться в его тщательной оценке того, сколь сильную боль может вынести пациент, в том такте, который он проявляет, когда необходимо передать причиняющий боль инсайт, и в той заботе, которую аналитик оказывает, стараясь не портить личные взаимоотношения без необходимости.
3. Аналитик должен также быть гидом, вводящим пациента в новый странный мир психоаналитического лечения. В подходящее время он должен объяснять странные и искусственные приемы и правила, необходимые для проведения психоанализа. Т. е. он должен учить пациента, как ему стать психоаналитическим пациентом. Все это происходит не одновременно, не сразу, но в течение довольно большого периода времени. Необходимость в этом сильно варьирует от пациента к пациенту, она обычно важнее для более регрессировавших пациентов. Следует позволять пациенту переживать вызывающие удивление странности, прежде чем аналитик будет объяснять цель данной специфической меры. Реакции пациента следует сначала тщательно исследовать, обучение должно следовать за спонтанными реакциями пациента и их анализом.
4. Аналитик должен гарантировать самоуважение пациента и его чувство собственного достоинства. Он должен осознавать неравновесность взаимоотношений в определенных областях, и, хотя он и не может изменить этого, ему следует признать это перед пациентом. Аналитик не должен напускать на себя видимость превосходства, авторитаризма или мистерии. Метод психоанализа основывается на комплексном и уникальном межперсональном взаимоотношении, которое не является капризом, а подчиняется логичной, имеющей определенную цель группе правил. Лечение налагает на пациента определенные неудобства, которые должны приниматься в расчет аналитиком. Пациента следует лечить, соблюдая научный подход, но с уважением и с обычной вежливостью.
5. Аналитические отношения для обеих сторон затруднительны, они очень хрупки. Эксперт в данной ситуации не должен позволять своим ответом внедряться в пациента и, следовательно, затемнять индивидуальные и уникальные реакции пациента. Ответы аналитика должны быть сдержанными, приглушенными, должны служить терапевтическому обязательству, учитывая, что инсайт и понимание являются наиболее действенным инструментом, Каталитическим агентом в этой ситуации, агентом, который делает возможным успех для всех других элементов или же приводит к их провалу, является аналитическая атмосфера. Она должна быть приемлемой, толерантной и гуманной.
Лео Стоун (1961) наиболее определенно описывает то, что он называет разумными удовлетворениями пациента, и по сути дела я согласен с ним. Однако придерживаюсь того мнения, что то, что мы делаем большую часть времени, является защитой прав пациента, потому что я чувствую, что мы имеем дело с существенными нуждами, а не с желаниями, которым есть альтернатива. Терапевтические обязательства аналитика по отношению к пациенту, по моему мнению, являются обязательным, а не факультативным требованием. То же верно и в отношении озабоченности затруднениями пациента. Участие, интерес, теплота, все в определенных пределах, жизненно важны для рабочего альянса.
Я полагаю, что многие, кто писал о психоаналитической технике, осознавали эти два противоположных отношения между аналитиком и пациентом, но не смогли концептуализировать рабочий альянс как дополнение к неврозу переноса. Например, Фрейд говорил о дружеских аспектах переноса, которые являются "проводником успеха в психоанализе..." (1912а, с. 105). В своей работе "Начало лечения" он утверждает: "Можно поплатиться первым успехом, если с момента начала аналитиком была принята какая-то другая отправная точка, а не полное сочувствие и понимание" (19136, с. 140). Ференци обсуждает вопрос о такте, т. е. то, что аналитик высказывает свою "добрую волю" пациенту (19286, с. 90). В своей работе "Принципы релаксации и неокатарсиса" Ференци (1930) описывает "принцип терпимости", на который необходимо опираться при работе с фрустрацией (с. 115). Опрос, проведенный Гловером (1955, с. 308) среди британских психоаналитиков, показал, что одна треть полагает, что высказывание позитивного, дружеского отношения к пациентам находится вне "профессионального интереса". Сходные идеи можно найти в работах других авторов, посвященных вопросам техники (Шарп, 1930; Феничел, 1941; Лоранд, 1946; А. Фрейд, 1954а, см. список литературы).
4.22. Черты личности и характера психоаналитика.
То умение, которого требует от аналитика психоаналитическая ситуация, приобретается не только из курса подготовки и опыта, но оно во многом зависит и от его личности и характера, от его темперамента, чувствительности, отношений, привычек, ценностей и интеллекта. Никто не рождается психоаналитиком, и никто вдруг не становится психоаналитиком, как бы счастливо ни складывались обстоятельства. Личный опыт, полученный при прохождении терапевтического психоанализа (даже если он имеет и дидактические цели), является абсолютно необходимой предпосылкой. Природные качества и богатство личного опыта могут соединяться с особым талантом к профессии психоаналитика. Но как бы ценен он ни был, таланта самого по себе недостаточно. Аналитическая ситуация предъявляет такие серьезные эмоциональные требования к аналитику, что, если талант не будет поддерживаться анализирующей структурой характера, он может не выдержать испытания временем. Яркость и виртуозность не могут успешно светить на длинном пути психоаналитической терапии.
Взаимоотношения между аналитическими навыками и личностными чертами комплексны, а происхождение навыков и черт варьирует от индивидуума к индивидууму. В следующей секции я остановлюсь на мотивациях психоаналитика, которые сложным образом переплетаются с его навыками и чертами. Здесь я могу только лишь попытаться перечислить то, что я считаю основными способностями, и кратко отмечу наиболее типичные особенности прошлой жизни. Один и тот же источник может быть родоначальником многих черт и навыков, и, хотя они имеют одно и то же происхождение, эти черты и навыки могут быть неравны по силе. С другой стороны, отдельная черта или умение могут иметь множество дериватов. Читателю рекомендуется прочесть в качестве модели таких исследований часть работ Эрнста Джонса по "Характеру и личности" Фрейда (1955, с. 403-434).
Постоянно продолжающиеся поиски инсайта и понимания, которые являются центральными в психоаналитической терапии, являются дериватами нескольких различных граней личности аналитика. Прежде всего, он должен обладать жизненным интересом к людям, как способу жизни, эмоциям, фантазиям и мыслям. Ему следует иметь испытующий ум, ищущий знаний, причин и происхождений (Джонс, 1955, с. 426, 433). Энергия, побуждающая человека в этом направлении, исходит из его любопытства, которое должно быть богатым количественно и благожелательным качественно. Слишком маленькое любопытство у аналитика делает его жертвой скуки, слишком сильное любопытство заставит пациента испытывать излишнюю боль. Аналитик занимается поисками инсайта для того, чтобы дать понимание своим пациентам, а не для собственного скоптофилического и садистического удовольствия (Шарп, 1930, 1947). Это отношение возможно только тогда, когда любопытство не находится более под властью инстинктов.
Для того чтобы выслушивать то, как кто-то провел день, и не скучать при этом, слушание должно включать в себя и удовольствие от слушания (Шарп, 1948, с. 120). Особая чувствительность, которая помогает аналитику различать неявные комбинации эффектов в модуляции тона и ритма речи пациента, связана с его пониманием музыки. Как мне кажется, люди без слуха не могут быть хорошими терапевтами. Аналитик должен встречать незнакомое в пациенте, странное и эксцентричное, с открытым умом, а не с тревогой или отвращением.
Очень полезно быть свободным от ограничений, которые накладывает конвенциальное общество, и быть относительно индифферентным к поверхностным событиям повседневной жизни. Личная жизнь Фрейда демонстрирует эти качества в высшей степени четко (Джонс, 1955, 1957). Аналитик должен быть достаточно знаком со своими собственными бессознательными процессами для того, чтобы смиренно принять то замечание, что он также, возможно, обладает теми же самыми странностями, что и пациент, эти странности часто оказываются тем, что было когда-то близко, а потом — репрессировано.
Первоначальной реакцией аналитика на продукцию пациента должна быть восприимчивость, даже если это требует легковерности. Только таким путем можно полностью получить материал пациента. Лучше обмануться, углубившись в продукцию пациента, чем поспешно отвергнуть ее как фальшивую. Способность откладывать приговор, даже если это будет выглядеть как легковерие, делает возможным эмпатировать пациенту, что, в конце концов, может привести к пониманию нижележащих мотивов. В этой связи интересно отметить, что Фрейд был известен как бедный "Меншенкеннер"17 (Джонс, 1955, с. 412, 420). Подозрительное, похожее на поведение детектива, отношение приводит к отчуждению от пациента, мешает эмпатии и рабочему альянсу (в этом правиле, однако, есть и исключения. При работе с преступниками может быть полезно быстро показать, что аналитик осознает их поведение; см. Айчхори, 1925; Эсслер, 1950а; Редл и Винеман, 1951; Гелеорд, 1957). У аналитика должна быть и некоторая доля скептицизма, но он должен быть и дружеским. Он должен уметь проводить границу между вероятной и правдоподобной реальностью, между возможной, но фантастической реальностью, заблуждением и сознательным обманом, не упуская из виду бессознательных значений искажений.
17 Знаток людей (нем.).
Способность и желание заниматься поисками инсайта, даже когда это причиняет боль, любовь к правде берут начало в ранних оральных интроективных, а также фаллических устремлениях. Люди, которые обладают этим качеством, проявляют независимость ума и интеллектуальное мужество перед лицом нового, неконвенционального и неизвестного. У таких личностей желание понять стало уравновешенной, автономной функцией (Хартманн, 1951, 1955). Если у психоаналитика нет такой способности, у него будут наблюдаться тенденции либо в сторону ограничения инсайта, либо в сторону неправильного использования инсайта, в результате чего появятся ошибки при выборе подходящего времени, такта и дозировки интерпретаций, что вызовет излишнюю боль и унижение пациента.
Эмпатия является формой понимания другого человеческого существа путем временной и частичной идентификации. Для того чтобы достичь этого, аналитик должен на время отказаться от какой-то части своей идентичности, а для этого он должен иметь свободный или гибкий образ "Я". Это не следует смешивать с игранием ролей, которое является более сознательным явлением. Это больше похоже на процесс "серьезного воображения", которое переживается, когда человека трогает картина, спектакль или художественное произведение (Херес, 1960; Розен, 1960). Это интимная, невербальная форма установления контакта (Гринсон, 1960). Эмпатия является регрессивным явлением и проявляется в связи с более или менее контролируемыми регрессиями, наблюдающимися у творческих личностей (Крис, 1952). Для того чтобы проявлять эмпатию, аналитик должен быть способен с легкостью использовать эти регрессивные механизмы в целях приобретения вновь чувства эмоциональной близости к пациенту.
Для того чтобы эмпатия вознаграждалась, аналитику следует иметь богатый запас своих собственных личных переживаний, которые он смог бы использовать для того, чтобы облегчить себе понимание пациента. Это должно включать в себя знакомство с литературой, поэзией, театром, сказками, фольклором, играми (Шарп, 1947). Все эти составные части способствуют живости воображения и фантазийной жизни, которые бесценны при аналитической работе. Мир воображения человека, будь это театр, музыка, живопись, сказки или сны наяву, дает ощущение причастности к вселенским переживаниям и связывает человечество воедино. Мы ближе друг к другу в этом, чем в наших сознательных действиях или социальных институтах.
Этот вид эмоциональной близости, которой требует эмпатия и которую эмпатия дает, развивается у людей в первые месяцы жизни. Она вызывается невербальными действиями матери, ее интонациями, прикосновениями, любовью и заботой (Олден, 1953, 1958; Шафер, 1959). Поскольку эмпатия берет свое начало в самых ранних взаимоотношениях матери и ребенка, она, по-видимому, имеет феминный оттенок (Катан, цит. в Гринсон, 1960; Лоевальд, 1960). Для того чтобы у аналитика не было сложностей с эмпатией, он должен прийти к миру со своими материнскими компонентами. Джонс (1955) называет это ментальной бисексуальностью аналитика,
В этом смысле эмпатия является способом установления контакта с утраченным объектом любви с (непонятным) непонятым пациентом. Частично это может быть попыткой восстановления утраченного контакта. Как мне кажется по собственному опыту, более всего способны к эмпатии те аналитики, которые преодолели тенденции к депрессиям (в поисках других точек зрения см. Шарпе, 1930, с. 17-18). Эмпатия предъявляет определенные эмоциональные требования к аналитику, а также требует постоянного самонаблюдения. Аналитик должен быть способен регрессировать, чтобы эмпатировать и затем возвращаться в обычное состояние для того, чтобы анализировать данные, полученные таким образом, и удостовериться в их валидности. Это изменение от интимности эмпатии к дистанции, к отдалению, требующемуся для оценки, характерно для большей части работы психоаналитика. Ригидные обсессивные характеры не позволяют себе эмпатировать, а характеры с подавленными побуждениями будут иметь тенденцию переходить от эмпатии к идентификации, что приведет к отыгрыванию в отношениях с пациентом. Как правило, такие люди не являются подходящими кандидатами для психоаналитического тренинга (Эйзендорфер, 1959; Гринакре, 1961; Лангер, 1962; Ван дер Дееув, 1962).
Когда аналитик добивается успеха в понимании пациента, он встает перед проблемой, как эффективно сообщить инсайт пациенту. Способность выбрать подходящее для интерпретации время, проявлять такт, оценивать дозу зависит от разнообразных навыков, некоторые из которых уже обсуждались. Эмпатия с пациентом, клинические данные, а также жизненный опыт вносят свой вклад, облегчая передачу понимания пациенту. В данный момент, однако, я бы хотел ограничить дискуссию теми особыми чертами, которые важны при общении и которые не были затронуты ранее.
Искусство беседы с пациентом значительно отличается от социальной беседы, перекрестного опроса или чтения лекций. Ораторское искусство, эрудиция и логика не имеют первостепенной важности. Наиболее существенным элементом является нижележащее отношение терапевтического намерения. Это обязательство помогать пациенту может проявиться, а может и остаться в латенте, но оно присутствует во всех взаимодействиях с пациентом от первого интервью до последнего. Я осознаю, что это спорный момент, но хочу, чтобы меня совершенно точно поняли, поняли мою позицию: я полагаю, что только большие люди, пациенты, которые испытывают невротические страдания, могут быть успешно излечены путем психоанализа. Кандидаты, исследователи, научные сотрудники не могут пройти через глубокое аналитическое переживание, несмотря на то, что они способны стать и охотно стали бы пациентами.
Параллельно этому утверждению, касающемуся пациентов, я полагаю, что глубокий психоанализ является первым и самым главным методом лечения и, следовательно, может выполняться только терапевтами, людьми, подготовленными и обученными облегчению или лечению невротического заболевания. Я не считаю, что медицинская степень автоматически делает человека терапевтом или отсутствие ее говорит о нетерапевтическом отношении. По моему убеждению, желание аналитика помочь пациенту, присутствующее или находящееся под контролем, является наиболее существенным элементом, который помогает аналитику развить эти неявные сложные навыки общения, необходимые для психоаналитической работы. Я отсылаю читателя к обсуждению этой проблемы Лео Стоуном (1951), а также к работе Гилла Неймана и Редлиха (1954), их мнения сходны с моим. В поисках других мнений можно обратиться к описанию Джоан Ривиера способа работы Фрейда, цитируемого Джонсом (1955), и к работе Эллы Шарпе (1930). Этот вопрос будет обсуждаться также в секции 4.23, посвященной мотивации аналитика. Искусство передачи инсайта пациенту основывается на способности аналитика переводить в слова те мысли, фантазии и чувства, которые пациент не полностью осознает, и представлять их в таком виде, чтобы пациент мог принять их как свои собственные. Аналитик также должен одновременно с этим осуществлять перевод своего собственного словаря на живой язык пациента. Или, более точно, аналитик должен использовать некоторый сегмент языка пациента, если он хочет, чтобы пациент эмоционально переживал момент интерпретации.
Например, я уже ранее ссылался на случай профессора X., который страдал некоторой формой страха. Обычно его ежедневный словарь был высокообразованным и культурным. На одном из сеансов его ассоциации, связанные со сновидениями, показали мне, что он борется с чувствами унижения, которые мучили его, когда он был маленьким мальчиком, в возрасте 4-7 лет. На аналитическом сеансе его чувства сконцентрировались, главным образом, вокруг его ощущения стыда и замешательства, когда он был приглашен на состоявшийся недавно вечер, где произнес короткую речь, и когда его жена взглянула на него так, будто он стоит голый в ванной. Я хотел, чтобы он осознал специфическое качество стыда, который владел им во всех ситуациях. Я сказал ему: "Когда вы были введены на вечер, когда вы говорили речь и когда вы стояли обнаженным перед вашей женой в ванной, вы более не были профессором X., или даже Джоном X., вместо этого вы стали "пиачар"18. Я использовал это слово потому, что его мать имела привычку так называть его, чтобы выразить свое презрение, когда его штанишки оказывались мокрыми.
18 "Пишер" — пиписька (идиш). Англ, эквивалент слова "писслер".
Этот инсайт попал в цель, пациент сначала был захвачен врасплох, но затем живо вспомнил несколько инцидентов, когда он чувствовал себя как "пишер". Это не было ни интеллектуальным упражнением, ни поверхностной уступчивостью. Пациент пережил вновь тот ужасный стыд быть "пишер", а также свою злобу на мать, которая так унижала его. На этом сеансе он не чувствовал никакой враждебности ко мне, топ моего голоса, когда я давал интерпретацию, был особенно мягким. Это было так потому, что я чувствовал, что слово "пишер" было чрезвычайно болезненным для него. На следующих сеансах, когда он вспоминал мою интерпретацию, он вычеркивал из памяти мой осторожный топ и действительно злился на меня.
Если мы посмотрим события этого сеанса, то увидим, что у меня было несколько возможных путей для интерпретации. Я выбрал слово "пишер", потому что оно было в тот момент для него наиболее заряжено фантазиями, было наиболее ярким и он, казалось, был готов встать лицом к лицу с ним. Это было его слово, унаследованное от его матери, теперь оно стало частью его личного языка; оно было живое и реальное (см. Ференци, 1911; Стоун, 1954а). Мой мягкий тон был попыткой смягчить ту боль, которую я мог причинить. Я был уверен, что это будет ударом, но я не хотел, чтобы он был чересчур болезненным.
Что может облегчить выбор правильного слова или языка? То же, что облегчает работу рассказчика, юмориста или сатирика. Я бы подчеркнул, что при этом важнее вербальные хорошие способности, а не литературные данные. Однако такая искусность должна служить намерению помочь, а не использоваться в аналитической ситуации для эксгибиционистского развлечения или замаскированного садизма. Мой собственный опыт говорит о том, что среди психоаналитиков лучшими терапевтами являются те, что обладают чувством юмора, готовы сострить и наслаждаться искусством рассказывания историй. Способность использовать разговорный язык живо и экономично является весьма ценным качеством, его можно сравнить с хорошо разработанными руками хирурга. Это не может заменить клинических данных и знания анатомии и патологии, но сделает возможным для умелого клинициста выполнить операцию искусно, а не топорно. Глубокий психоанализ всегда болезнен, но неумение вызывает излишнюю и длительную боль. Иногда это может означать различие между удачей и неудачей.
Искусность в вербальном общении психоаналитика также зависит от его компетенции при использовании молчания. Следовательно, необходимо, чтобы аналитик был способен быть терпеливым. Требуется время для того, чтобы попять материал пациента; довольно часто важный смысл раскрывается только после того, как аналитик позволит пациенту нарисовать свою собственную словесную картину в течение довольно большого периода времени. То, что кажется реально значимым в первые пятнадцать минут, может оказаться отвлекающим маневром или вторичным элементом через тридцать минут.
Позвольте мне проиллюстрировать это. Профессора Х., которого я описывал выше, временами также мучила идея о вовлечении его в гомосексуальный акт. Частично это оказалось выражением его эксгибиционистских и скоптофилических побуждений. Кроме того, гомосексуальные стремления были следствием его чрезвычайно сильного страха перед женщинами и враждебности к ним. Во время одного из сеансов он снова заговорил о своей фантазии, что он делает нечто гомосексуальное с мальчиком допубертатного возраста. В течение первых тридцати минут сеанса мне казалось ясным, что ему хотелось, чтобы с ним делал его отец (когда он сам был в этом возрасте). Казалось, это было связано с пассивными и активными анальными импульсами. Это возникло незадолго до обсуждения момента, но не было полностью тщательно проработано.
Я размышлял над этим материалом, обдумывая, как бы подойти к нему, когда заметил небольшое перемещение материала. Пациент теперь говорил об ужасном чувстве стыда, возникшего когда его приятели достигли пубертатного возраста, когда появились волосы на лобке, пенисы стали большими, а голоса низкими, а он, единственный, оставался безволосым, с небольшим пенисом и высоким звонким голосом. Тогда он стыдился раздеваться в одной комнате с ними, они высмеяли бы его как уродца. Теперь я понял, что одной из важнейших функций его гомосексуальных фантазий было уничтожить боль, вызванную тем, что он — маленький, взять реванш за прошлые унижения, а также доказать, что он не уродец. Именно над этими моментами пациент и работал весьма продуктивно на сеансах следующей недели. Вместе с тем это осознание появилось у меня только к концу того сеанса.
И снова следует подчеркнуть, что то, что может казаться хорошим качеством у аналитика, на деле может оказаться чем-то совершенно иным. Может обнаружиться, что терпение является скрытым пассивно-садистическим отношением к пациенту или ширмой для обсессивной нерешительности. Оно может также закрыть собою скуку и психическую инертность аналитика. Необходимо быть терпеливым, когда ожидание может внести ясность в материал или когда аналитик преследует некоторую отдаленную цель. Но следует помнить, что наше молчание обычно является стрессирующим элементом для пациента. Ведь это один из видов деятельности аналитика и поэтому имеет много различных значений для пациента, зависящих от аналитической ситуации и ситуации перенос — контрперенос (Левин, 1954, 55; Лоевенштейн, 1956; Стоун, 1961, с. 45, 95-105).
Пациент нуждается в нашем молчании для того, чтобы детализировать свои собственные мысли, фантазии и чувства. Ему нужно время для того, чтобы забыть о нашем присутствии или, более точно, отодвинуть наше реальное присутствие на задний план, так, чтобы он мог позволить себе заняться фантазиями и чувствами переноса. Пациент может чувствовать наше молчание как враждебное или комфортное, требовательное или успокаивающее в зависимости от его реакций переноса. Более того, пациент также может замечать у нас следы чувств и отношений, которые мы не осознаем. Аналитик должен быть способен выносить молчание своих пациентов без враждебности и скуки. Я был чрезвычайно удивлен, когда пациент совершенно точно "угадывал", хотя я молчал и был невидим для него, что я нетерпелив. Я полагаю, что некоторые пациенты интуитивно определяют наше отношение по минутному изменению скорости дыхания, его интенсивности, по небольшим движениям тела.
Искусство вербального общения с пациентом требует также чувства подходящего времени для интерпретации. Это будет обсуждаться более детально во втором томе. Здесь я хотел бы лишь указать на то, что это связано с несколькими различными моментами. Прежде всего, встает вопрос, когда следует вмешаться. Решение зависит от нескольких вещей. Аналитик ждет, пока данное психотическое событие станет демонстрируемым для разумного Эго пациента. Или же аналитик ждет, пока аффект или импульс достигнут интенсивности, которая, по мнению аналитика, будет оптимальной в это время. Или же аналитик ждет, пока станет ясно, что происходит на сеансе, даже если то, чего ждал аналитик ранее, утрачено.
Выбор подходящего времени также относится к тому, когда и как аналитик вмешивается в различных фазах анализа. На ранних стадиях анализа, или в первое время, когда появляется болезненный материал, аналитик может вмешаться раньше, когда интенсивность аффекта невелика. На более поздних стадиях может быть лучше молчаливо разрешить чувствам пациента стать более интенсивными, так, чтобы он смог пережить реальную примитивную силу своих эмоций и побуждений. Выбор подходящего времени также предполагает, что аналитик имеет в виду различия в дозировке перед уик-эндами, каникулами, праздниками и т. д.
Как я отмечал ранее, склад ума и черты характера, которые содействуют развитию невроза переноса, в основе своей являются противоположными тем чертам, которые содействуют рабочему альянсу (Стоун, 1961; с. 33, 106; Гринсон, 1965а). Для того чтобы облегчить развитие невроза переноса, аналитик должен постоянно фрустрировать стремление пациента к невротическому удовлетворению и утешению, а также он должен оставаться относительно анонимным. Обоснования для этого описаны в секции 4.213. Для того чтобы выполнять эти требования довольно постоянно, аналитик должен разрешить свои основные конфликты, связанные с причинением боли и сохранением дистанции в отношении страдающего пациента. Это означает, что аналитик должен обладать способностью сдерживать свои терапевтические намерения, должен контролировать свое стремление к близости, должен "заглушить" свою личность (Стоун, 1962, с. 20).
Фрейд пошел весьма далеко, предложив аналитику взять за образец хирурга, отбросив свою человеческую симпатию, приняв отношение эмоциональной холодности (19126, с. 115). В той же самой работе Фрейд высказывает мнение, что аналитику следует воздержаться от внедрения своей личности в лечение, он вводит сравнение с "зеркалом" (с. 118). Несколькими годами позже он высказывает предложение, что лечение должно выполняться при соблюдении абстиненции, и говорит далее: "Под этим я понимаю не только физическую абстиненцию..." (1915а, с. 165).
Я умышленно выбрал именно эти цитаты для того, чтобы стало ясно, почему может сложиться такое впечатление, что Фрейд полагал полезной строгую и жестокую атмосферу для невроза переноса. Однако я не думаю, что из этих цитат складывается точная картина того, что Фрейд имел ввиду. По моему мнению, он подчеркивал "неестественные" аспекты психоаналитической техники, потому что они были чуждыми, искусственными для обычных взаимоотношений доктор — пациент и обычной психотерапии его дней.
Например, в работе, написанной в том же году, что" и цитированная выше, где он рекомендует эмоцоиональную холодность и отношение "зеркала", Фрейд утверждает: "Таким образом, решение загадки состоит в том, что перенос к аналитику вызывает сопротивление лечению только в случае негативного переноса или в случае позитивного переноса репрессированных эротических импульсов. Если мы "передвинем" перенос, сделав, его сознательным, мы отделим от личности аналитика только эти два компонента эмоционального акта; другой компонент, который является допустимым для сознательного Эго и не вызывает возражений, сохраняется и является проводником успеха в психоанализе, а также в других методах лечения" (Фрейд, 1912а, с. 105).
В работе, посвященной технике, вышедшей годом позже, в качестве рекомендаций об "эмоциональной холодности" и "зеркале" Фрейд писал: "Первоочередной целью лечения остается расположить пациента к лечению и к личности доктора. Для того чтобы обеспечить это, не нужно ничего делать, нужно лишь дать пациенту время. Если доктор проявляет серьезный интерес к нему, внимательно работает над сопротивлениями, которые появляются в начале анализа, и избегает определенных ошибок, пациент сам сформирует такое расположение и свяжет доктора с одним из образцов тех людей, которые, как он привык, обращались с ним с любовью. Можно поплатиться первым успехом, если с момента начала лечения аналитиком был выбран какой-то другой отправной момент, а не полное сочувствия понимание, например, морализирование, или же если аналитик ведет себя как представитель или приверженец какой-то соперничающей партии — например, как другой член супружеской пары".
Возможно наиболее "разоблачающей" личностью Фрейда является его эссе "Наблюдения по переносу любви" (1915а). Я процитирую лишь избранные места, которые показывают его участие, заботу о пациенте. "Любой, кто принимает аналитическую технику, будет более не способен пользоваться ложью и притворством, что доктора обычно находят неизбежным, и, даже если с самыми лучшими намерениями он попытается сделать это, он, весьма вероятно, вскоре выдаст себя... Вместе с тем, эксперимент по развитию нежных чувств по отношению к пациенту также небезопасен. Наш контроль над собою не настолько совершенен, чтобы мы могли быть уверены, что однажды эти чувства не зайдут дальше, чем мы рассчитывали" (с. 164). "Курс, которым должен следовать аналитик, не ограничивается перечисленным здесь, это нечто, для чего нет модели в реальной жизни. Он должен проявлять заботу, не уходя от переноса любви, не отвергая его, не делая его безвкусным для пациента; просто он должен твердо воздерживаться от любых ответов на него. Он должен понимать, что такое перенос любви, не обращаться с ним так, как будто это ситуация, которая должна пройти через лечение и вернуться назад, к своим неосознанным истокам" (с. 166).
"Опять же, когда женщина просит любви, отвергать и отказывать — это огорчительная роль для мужчины, и, несмотря на неврозы и сопротивления, в женщине высоких принципов, которая признает свою страсть, есть какое-то особое очарование... Но это совершенно не означает, что аналитик должен уступить. Как бы высоко он ни ценил любовь, еще выше он должен ценить возможность помочь своей пациентке в решающий период ее жизни. Она должна научиться у него преодолевать принцип удовольствия, отвергать удовлетворение, которое "идет в руки", но социально не приемлемо, в пользу более отдаленного, которое может быть весьма непреоделенным, но которое и психологически и социально безупречно" (с. 170).
Я полагаю, что эти цитаты из работ Фрейда четко показывают, что, хотя он и полагал, что депривации в инкогнито необходимы для роста и развития невроза переноса, он чувствовал, что аналитик должен быть способен поддерживать отношения совершенно иного свойства для того, чтобы психоаналитическая терапия была эффективной. При чтении работ психоаналитиков, посвятивших себя проблемам техники, складывается впечатление, что почти все они испытывают затруднения по этому вопросу. Депривация и инкогнито являются необходимыми, но не достаточными. По моему мнению, некоторые авторы, такие как Ференци (19286), де Форест (1954), Лоранд (1946) и Нахт (1962), заходят слишком далеко в противоположном направлении, преувеличивая важность удовлетворения, одновременно недооценивая значение депривации. Фрейд (19136) говорит о необходимости гибко пользоваться всеми правилами; Феничел (1941) описывает "колебания" аналитика и необходимость аналитику быть свободным и естественным, с этим соглашаются и другие авторы — Стерба, (1934), Лоевельд (I960) и Меннингер (1958) и др. По моему мнению, в работах Элизабет Зетцель (1956) и Стоуна (1961) должным образом подчеркнуты и разделены депривационные аспекты техники и аспекты, дающие удовлетворение.
Для того, чтобы действительно понять пациента, требуется большее, чем интеллектуальные или теоретические соображения. Для получения инсайта, чего требует психоанализ, аналитик должен быть способен стать эмоционально связанным и принять определенное обязательство перед пациентом. Ему должен нравиться пациент; длительное неприятие или отсутствие интереса, точно так же, как и слишком сильная любовь, будут мешать лечению (Гринакре, 1959; Стоун, 1961, с. 29, 44, 61). Аналитик должен иметь желание помогать и лечить пациента, он должен беспокоиться о благоденствии пациента, не теряя при этом из виду своих отдаленных целей.
Определенная доля сочувствия, дружеского отношения, тепла и уважения к правам пациента является необходимым условием. Офис аналитика — место лечения, а не исследовательская лаборатория. Мы можем испытывать реальную любовь к нашим пациентам, потому что они в определенном смысле являются больными, беспомощными детьми, вне зависимости от того, что представляет собой их внешность. Они никогда не повзрослеют, если мы не разовьем их потенциальные возможности, не обеспечим их взаимоуважение и чувство собственного достоинства, поэтому не следует налагать излишних деприваций, подвергать их унижению.
Это приводит нас к самой сердцевине вопроса. Как может аналитик устойчиво поддерживать отношения деприваций и инкогнито и вместе с тем постоянно выказывать свое сочувствие и заботу? В предыдущей секции, посвященной общению с пациентом, я уже приводил примеры того, как это может быть достигнуто. Иллюстрации этого будут также даны во втором томе. Здесь позвольте мне подчеркнуть еще раз, что каждую процедуру (анализа) психоанализа, которая является странной или искусственной для пациента, я тщательно объясняю ему в подходящее время. Например, когда пациент в начале анализа задает вопрос, я стараюсь дать ему возможность исследовать причины данного вопроса, а затем объясняю, что то, что я не отвечаю на вопрос, имеет определенную цель, а именно: позволяет пролить свет на истоки его любопытства, затем я добавляю, что в будущем я, как правило,, не буду отвечать па вопросы. Вместе с тем иногда я отвечаю на вопрос, но только в том случае, если чувствую, что вопрос реалистичный и ответ на него избавит от множества не относящихся к делу объяснений.
Однажды пациент рассказал мне о чрезвычайно фрустрирующем сеансе с предыдущим аналитиком. У пациента было сновидение, что он играет защитником в футбольной команде: они разыгрывают Т-комбинацию, и, к его изумлению, центральный нападающий превращается в Адольфа Гитлера (в Т-комбинации защитник стоит прямо за центральным нападающим, который сгибается, удерживая футбольный мяч на земле между ногами. Задача центрального игрока состоит в. том, чтобы послать мяч назад, между своими ногами, защитнику, который затем передает его другому игроку или пройдет с ним вперед и т. д.). Это стандартная футбольная комбинация, и любой, кто знает хоть что-нибудь об американском футболе, знает о ней очень хорошо.
Аналитик, о котором идет речь, был сорокалетним американцем, который знал бы все это, если бы в молодости был футбольным болельщиком, и не знал этого, если бы никогда не интересовался этим. Таким образом, неуверенность пациента была оправданна. Пациент хотел перейти к ассоциациям об Адольфе Гитлере и своей личной позиции по отношению к нему в сновидении. Но прежде всего он спросил, знает ли аналитик, что такое Т-комбинация, поскольку это казалось решающим моментом для понимания сновидения. Аналитик промолчал. Тогда пациент неохотно объяснил и описал, что такое Т-комбинация, кто такой защитник, кто такой центральный игрок и т. д. Большая часть сеанса была потрачена на это. Было жалко тратить время на такие тривиальности, ведь аналитик мог сказать в самом начале сеанса (как оказалось), что он знает все это. Но даже более важно, что поведение аналитика показывает, что он следовал "правилу", истинной цели которого он не понимал, и из-за этого позволил себе и пациенту испытать ненужную фрустрацию и впустую потратил время.
Часто необходимо исследовать интимные детали сексуальной жизни пациента или его туалетных привычек, что очень смущает многих пациентов. Когда я считаю нужным задавать пациенту такие вопросы и ощущаю это унижение, я либо исследую вместе с ним его смущение, либо, по меньшей мере, показываю, что я понимаю, что раскрытие этих вопросов болезненно, но необходимо. Я обычно прямо отмечаю сексуальные или враждебные чувства пациента ко мне; если кажется, что он чрезмерно расстроен из-за моего вмешательства, тогда я показываю тоном или словами, что я осознаю его затруднения и сочувствую им. Я не обращаюсь с пациентом, как с маленьким ребенком, но стараюсь выяснить, сколь сильную боль он в состоянии вынести, продолжая продуктивно работать.
Я стараюсь защищать чувство самоуважения пациента, но, если я чувствую, что необходимо сказать нечто, что, как я знаю, будет восприниматься как унижение, я сознательно сделаю, это, хотя при этом могу выразить каким-то образом свое сожаление. Например, недавно я сказал пациенту в конце сеанса: "Я знаю, что это щекотливое положение для вас. Но в конце концов вы сможете рассказать мне то, что терзает вас, — что вы любите меня и хотели, чтобы и я любил вас, однако, все, что я могу вам на это сказать: да, хорошо, мы должны вместе исследовать это".
Если анализ смещается назад, в какие-то старые невротические паттерны поведения, я пытаюсь контролировать свои чувства печали и разочарования, точно так же, как я сдерживаю свое удовольствие и гордость, когда он делает огромный шаг вперед. Но при этом я позволяю некоторой части своих чувств проявиться, поскольку отсутствие эмоций кажется проявлением холодности и негуманности. Я стараюсь регулировать чувства пациента, вызванные неудачей или триумфом, напоминая ему (и себе) о наших целях.
Для того чтобы поддерживать эту способность переходить из одного положения в другое, противоположное, т. е. вызывать фрустрацию и давать удовлетворение, соблюдать дистанцию и быть близким пациенту, использовать самые различные сочетания того и другого, нужно, чтобы аналитик обладал высоким уровнем эмоциональной мобильности и гибкости. Я не имею под этим в виду изменчивость и нестабильность. Аналитическая ситуация требует, чтобы аналитик был реальным человеком, заслуживающим доверия. Аналитик должен обладать способностью к эмоциональному сопереживанию со своими пациентами, но, точно так же он должен обладать и способностью сдерживать себя. Сопереживание обеспечивает возможность эмфатического понимания, отчуждение дает шанс обдумать, оценить, вспомнить и т. д. Сочувствие, забота и тепло всегда должны быть в распоряжении аналитика, но он также должен быть способен занять позицию бесстрастного, стороннего наблюдателя. Существуют и такие ситуации, когда требуется и то, и другое; болезненный инсайт должен даваться с точностью хирургического разреза, тон голоса в этом случае должен показывать заботу.
Желание заботиться не следует смешивать с патологическим терапевтическим рвением. Оно должно проявляться в серьезности целей, которые ставятся аналитиком, его постоянных поисках инсайта, его уважении к различному инструментарию своей профессии без превращения его в культ или ритуал, оно должно проявляться в его желании и способности бороться годами за достижение целей. То, что аналитик дает болезненные инсайты, является таким же признаком его терапевтического намерения, как и его забота о чувстве собственного достоинства пациента. Равно важно выносить вспышки враждебности со стороны пациента, его попытки унизить без отмщения и оставаться невозмутимым при его сексуальных провокациях. Это не означает, что аналитик не должен иметь чувств и фантазий по отношению к своим пациентам, это означает лишь, что они должны находиться в определенных пределах, так, чтобы аналитик был в состоянии контролировать свои ответы, которые становились бы открытыми настолько, насколько это требуется для пациента.
Аналитик должен позволять чувствам переноса пациента достигать оптимальной интенсивности. Это требует, чтобы аналитик обладал способностью выносить стресс, тревогу и депрессию спокойно и терпеливо. Все это возможно лишь в том случае, когда сам аналитик прошел через глубокое психоаналитическое переживание и продолжает заниматься самоанализом. Тем не менее, профессиональная вредность очень велика, и терапевтические результаты при лечении аналитика оставляют желать лучшего (Фрейд, 1937а, с. 248-250; Вилис, 1956; Гринсон, 1966). Сейчас я хотел бы непосредственно процитировать Фрейда.
"Давайте сделаем небольшую паузу для того, чтобы заверить аналитика в своем искреннем сочувствии, ведь ему приходится в своей деятельности выполнять самые строгие требования. Это выглядит так, как если бы анализ был третьей "невозможной" профессией, когда заранее уверен в том, что достигнешь только таких результатов, которые не принесут удовлетворения. Две другие профессии известны уже довольно давно — это образование и правительственная работа. Очевидно, что мы не можем требовать того, чтобы будущий аналитик стал совершенством, прежде чем займется анализом, ибо где и как бедняга приобретает те идеальные качества, которые ему потребуются в его профессии? Ответ — в, анализе себя, с которого начинается его подготовка к будущей деятельности. Из-за практических причин этот анализ может быть коротким и неполным...
Не следует удивляться, что эффектом поглощенности своим репрессированным материалом, который борется за свое освобождение в человеческом разуме, будет активизация всех тех инстинктивных влечений, которые обычно аналитик способен был сдерживать. Причем эти "опасности анализа", хотя они и угрожают нам, являются пассивными и активными партнерами в аналитической ситуации, и нам не следует отказываться от их помощи. Не может быть сомнений и в том, как их использовать. Однако каждый аналитик должен периодически — через пять лет или около того — сам проходить анализ, не стыдясь предпринимать такой шаг...
Нашей целью не является уничтожение любой своеобразности человеческого характера ради схематической "нормальности", также не требуется, чтобы личность, которая "тщательно проанализирована", не чувствовала никаких страстей и не имела внутренних конфликтов. Дело аналитика состоит в том, чтобы добиться наилучших из возможных условий для функционирования Эго; тогда его задача будет выполнена" (Фрейд, 1937а, с. 248-250).
Из этого видно, что скромность — еще одно важное требование, которое аналитическая ситуация предъявляет к психоаналитику (Шарпе, 1947, с. 110-112).
Аналитик передает инсайт, который обычно болезнен, сообщая его в атмосфере откровенности, сочувствия и сдержанности. То, что я описал, отражает то, как я пытаюсь разрешить конфликт между созданием атмосферы депривации и заботой, сохранением близости к пациенту и, одновременно, сохранением дистанции. Я понимаю, что это глубоко личный вопрос и не предлагаю в качестве точного предписания для всех аналитиков. Однако я считаю, что, несмотря на индивидуальные различия среди психоаналитиков, две эти группы противоположных требований следует принимать во внимание. Аналитик должен обладать чертами, которые будут облегчать развитие невроза переноса и рабочего альянса, они равно важны для создания оптимальной аналитической ситуации (Гринсон, 1965а).
4.23. Мотивации психоаналитика, которых требует аналитическая ситуация.
Из вышеизложенного должно стать ясно, что в действительности невозможно отделить умения аналитика от его черт, и то, и другое связано с его мотивациями. Фактически одним из наиболее важных открытий Фрейда было то, что поведение и мысли человека являются результатом инстинктивных побуждений, конституции и опыта. Я попытался изолировать умения, черты и мотивации друг от друга для того, чтобы сделать их более четкими, а также поставить ударение на определенных необходимых условиях для аналитической ситуации.
Я начал с умений и черт потому, что они более приемлемы для ежедневной клинической проверки. Мотивации более трудны для анализирования, потому что они происходят из примитивных бессознательных, инстинктивных побуждений и ранних объектных отношений. Их очень трудно точно вербализовать и почти невозможно верифицировать. Более того, позднейшие процессы взросления Эго и Ид, равно как и факторы опыта, по-видимому, имеют первостепенную важность. Помимо этого, существует так много сложных иерархий инстинкта и защиты, которые дают сходную поверхностную картину, что только внимательнейшее изучение индивидуального может раскрыть специфические качества инстинкта и защиты, задействованные в данной мотивации. Тем не менее, есть некоторое количество общих соображений, которые стоит рассмотреть, даже если эти моменты могут показаться импрессионистскими или упрощенными.
Инстинктивные побуждения принуждают человека искать разрядки и удовлетворения. По мере того, как развивается Эго, поиск безопасности приобретает другую опасную цель. Все последующие мотивации можно отнести за счет поиска удовлетворения или безопасности или комбинации того и другого. Я ограничу это обсуждение мотивов тем, что я считаю тремя основными компонентами психоаналитической работы: 1) аналитик как сборщик и проводник инсайта и понимания; 2) аналитик как мишень невроза переноса; 3) аналитик как врачеватель больного и страдающего (Флейминг, 1961).
Одной из уникальных черт психоаналитического лечения является то, что решающую роль в терапевтическом процессе имеют интерпретация, инсайт и понимание (Е. Бибринг, 1954; Гилл, 1954; Эйсслер, 1956). Аналитик должен понимать своего пациента для того, чтобы получить инсайт в его поведении, фантазии и мысли. Затем его задачей будет передать скрытое значение, интерпретировать его для пациента. Желание понять другое человеческое существо столь интимным путем, желание добиться инсайта предполагает наличие склонности проникать во внутреннюю жизнь другой личности (Шарпе, 1930, с. 17). Это исходит и от либидозных, и от агрессивных побуждений. Можно проследить это в прошлое, к стремлениям к симбиотическому слиянию с матерью или к враждебным, разрушающим побуждениям по отношению к чреву матери.
Добывание инсайта может быть результатом стремлений к всемогуществу или способом преодолеть тревогу по отношению к незнакомым людям. Поздние либидозные и агрессивные компоненты также вносят вклад в побуждение добыть инсайт. Анальное сопутствующее значение таких понятий, как получение, добывание или собирание инсайта, совершенно явно. Сексуальное любопытство эдиповой фазы может добавлять свой импульс этой активности, так что такое получение инсайта может стать заменителем фрустрированного подглядывания детства, а также компенсацией за то, что ребенок оставался вне сексуальной жизни родителей (Шарпе, 1947, с. 121).
Я уже подчеркивал особую важность эмпатии как способа получения доступа к тонким и сложным моментам другой личности (см. секции 4.211 и 4.221). Получение инсайта путем эмпатии зависит от способности аналитика к идентификации и интроекции, от способности входить в интимный, высокочувствительный, превербальный контакт с данным пациентом, — все это развивается из материнской любви и заботы раннего детства.
Желание передать инсайт, быть проводником понимания может быть связано с либидозными или враждебными побуждениями, зависящими от того, как бессознательно ощущается акт интерпретации: как помощь или причинение боли, доставляющий удовольствие или боль. Передача понимания пациенту может быть бессознательной материнской деятельностью, формой кормления, воспитания, защиты или обучения пациента-ребенка. Это может также символически являться актом оплодотворения. Из маленького семени инсайта могут развиться большие изменения. Принесение инсайта может быть также использовано бессознательно, как способ восстановления контакта и связи с тем, что ранее понималось, т. е. с утерянным объектом любви, В этом смысле передача инсайта может служить попыткой преодолеть депрессивное состояние (Гринсон, 1960).
Побуждение передать инсайт другой личности может стать как бы заглаживанием чувства вины, связанного с фантазией о том, что был причинен вред кому-то маленькому, больному, т. е. сибсу, конкуренту и т. д. Аналогично поиски и передача инсайта могут являться контрфобической функцией или антидепрессантом. Аналитик может исследовать бессознательное пациента для того, чтобы преодолеть свои собственные тревоги, т. е. как бы продолжить свой собственный анализ (Фрейд, 1937а, с. 249).
Хотя приведенные значения далеко не полны, я полагаю, что они затрагивают некоторые наиболее важные бессознательные силы, которые являются важными составляющими мотивировки личности при выборе профессии, где одной из наиболее важных его функций будет собирание и передача понимания. По моему мнению, вопрос о происхождении данной мотивации не является решающим для определения его ценности или вреда. Имеет значение лишь степень деинстинктуализации и нейтрализации этих побуждений у аналитика (Хартманн, 1955, с. 239-240).
Степень нейтрализации будет определять то, до каких пределов функция носителя понимания может осуществляться относительно бесконфликтно, автономной, реалистичной функцией Эго. Например, я не считаю, что заслуживает специального внимания вопрос, является ли передача пациенту инсайта кормлением, воспитанием, защитой или обучением со стороны аналитика. Важно то, что кормление, воспитание, защита или обучение должны быть свободны от сексуальных или агрессивных подтекстов и не являются, следовательно, ни чрезмерно возбуждающими, ни вызывающими вину.
Сходным образом проникновение во внутреннюю жизнь пациента с целью получения инсайта, очевидно, имеет либидозные и агрессивные предпосылки, но в реальной работе важно знать, насколько тесно эта деятельность связана с фантазиями, продуцирующими тревогу или вину. Следует также иметь в виду, что такое очищение, будучи достигнуто однажды, не останется насовсем, поскольку давление, исходящее от Ид, Суперэго и внешнего мира, приводит к регрессии или же к прогрессу. Следовательно, другим важным моментом является то, насколько приемлемым для сознательного, разумного Эго аналитика являются эти агрессивные и либидозные мотивы. Осознание контрпереноса является еще одним моментом в побуждении психоаналитика, так как контрперенос может обеспечить те функции, которые ранее не осуществлялись должным образом из-за нейтрализации (различные точки зрения по этому вопросу можно найти в работах Винникот, 1956; Спитц, 1956а; Балинт, 1950а; Кан, 1963, 1964).
Было бы несправедливостью предъявлять к профессии психоаналитика такое жестокое требование, как свободное от конфликта, вины и тревоги получение и передача инсайта, и только. Следовало бы, чтобы эта деятельность приносила удовольствие аналитику. Ежедневная психоаналитическая работа трудна и часто болезненна для аналитика. Ему нужно и некоторое количество позитивного удовольствия при выполнении своих обязанностей, которое бы поддержало его, помогло сохранить живой интерес и заботу о своих пациентах. Удовольствие, получаемое от слушания, наблюдения, исследования, представления и сочувствия, не только возможно, но и необходимо для оптимальной работоспособности аналитика (Шарпе 1947, с. 120-212; Сцасц, 1958, с. 204-210).
Другая характеристика психоанализа, которая отличает его от всех других психотерапий, — это особое ударение на структурирование взаимоотношений между пациентом и терапевтом таким образом, чтобы мог развиваться невроз переноса. Для того чтобы облегчить развитие невротических реакций переноса, необходимо, чтобы аналитик вел себя совершенно особым образом, отличным от всех других отношений пациент — терапевт. Я имею в виду то, что кратко можно назвать инкогнито депривационное поведение психоаналитика. Это приводит нас к вопросу: "Какие мотивации могут побудить человека избрать карьеру в области, где одной из его главных задач будет вести себя как относительно безответный чистый экран по отношению к пациенту, так, чтобы пациент мог проецировать и перемещать на этот экран неразрешенные и отвращенные образы прошлого?
Этот аспект техники не представляет труда для тех аналитиков, которые склонны к изоляции, уходу, отрешенности. Трудности возникают тогда, когда эти аналитики оказываются неспособными изменить свое отношение и технику, когда аналитическая ситуация требует этого. На меня произвело сильное впечатление то, что, оказывается, многие аналитики чувствуют робость и неуверенность во время первичных интервью, когда они сидят лицом к лицу с пациентом. Они стремятся сократить число предварительных интервью для того, чтобы как можно быстрее обрести безопасность и комфорт, которые дает их положение за кушеткой. Анализ кандидатов со сходными проблемами обнаруживает, что они страдают определенной формой страха, связанного с ситуацией, когда они на кого-то смотрят, или с ситуацией, когда на них смотрят. Этот страх скрывает репрессированные эксгибиционистские побуждения и генерализованные агрессивность и сексуальность этой ситуации. Положение за кушеткой предоставляет им возможность смотреть при том условии, что на них не смотрят.
Решающим фактором является то, насколько фиксированной, ригидной и интенсивной является эта черта аналитика. Пока он проявляет достаточную гибкость и может преодолевать свою робость, когда это необходимо, это, вероятно, не станет серьезной помехой. С другой стороны, сильные, не находящие выражения эксгибиционистские побуждения аналитика могут стать другой проблемой. Для них положение "за кушеткой" и непроявление своих эмоциональных ответов может привести к хронической фрустрации, которая, в свою очередь, может привести к появлению непоследовательного поведения или бессознательных провокаций и действию вовне пациента.
Генерализованные уход и отчуждение по отношению к пациенту являются значительно более грозными признаками и указывают на неспособность терапевта осуществлять психоанализ, не считая карикатурных вариантов истинной процедуры. Мой опыт работы с кандидатами, страдающими от этих проблем, показывает, что многие из них являются личностями, которые борются против сильной враждебности, ненависти и тревоги. Им необходимо находиться в некотором отдалении для того, чтобы справляться с гневом или паникой. Эти люди не подходят для психоаналитической работы, и, тем не менее, они добиваются ее, потому что при поверхностном взгляде она предоставляет им возможность избежать ужаса прямого контакта с людьми. Отчужденность — обычный вариант этого патологического поведения. Способность временно и частично отстраняться является необходимым условием для психоаналитической работы, это особенно важно для развития невроза переноса. Ключевыми являются слова "временно и частично". Когда отчужденность контролируема, она ценна, когда она обязательна, зафиксирована, это уже противопоказания для выполнения аналитической работы.
Способность последовательно налагать депривации, фрустрировать зависит от способности причинять боль. Неразрешенные конфликты в области садизма, мазохизма и ненависти будут вызывать крайности или непоследовательность поведения. Чрезвычайно молчаливый аналитик, например, может скрывать хроническое пассивное агрессивное отношение (Стоун, 1961). Аналитики, которые практикуют в атмосфере сильной суровости, строгости, могут молча выражать свою враждебность, а также бессознательно провоцировать нападение, что является скрытой формой мазохистского удовлетворения. Способность последовательно блокировать поиски пациентом симптоматических удовлетворений является решающей для развития невроза переноса. Для того чтобы делать это, не впадая в заблуждение из-за бессознательных садистских или мазохистских импульсов, аналитик должен быть способен снижать свою агрессивность и ненависть. Аналитик должен быть способен любить своего пациента в определенных пределах, и точно так же он должен быть способен ненавидеть своего пациента, тоже в определенных пределах. Любая боль, которую причиняет аналитик, будь это отчуждение, молчание, интерпретации или взимание платы, является производным ненависти. Важно, чтобы аналитик был способен делать это без неосознанной тревоги или вины и для терапевтического благоденствия пациента (Винникот, 1949).
Пациент часто становится носителем фантазии аналитика, он может представлять самого аналитика в прошлом или сибсе, или родителя и т. д. Таким образом, аналитическая ситуация предоставляет аналитику возможность прожить свои более или менее бессознательные фантазии "через" своего пациента. Как следствие этого, аналитик может непреднамеренно использовать пациента в качестве сообщника для воплощения своих репрессированных желаний. Поэтому неудивительна, что у аналитиков с такой тенденцией есть пациенты, которые делают это. Более удивительно, хотя это и встречается реже, что у аналитиков, которые ведут жизнь, полную ограничений и затруднений, встречаются пациенты часто и вопиющим образом действующие вовне. Бессознательно такие аналитики одобряют и разделяют данное поведение (Гринакре, 1950, с. 236).
Наряду с тем, что аналитическая ситуация способствует образованию фантазий у пациента, она оказывает такое же воздействие и на аналитика. То, что он сидит невидимым за кушеткой, его молчание, физические ограничения, введенные для него, эмоциональная сдержанность — все это способствует мобилизации воображения аналитика. Наиболее важным, однако, является тот факт, что невротические реакции пациента присваивают аналитику множество ролей. Он может стать дорогим возлюбленным или ненавидимым врагом, пугающим отцом или успокаивающей матерью для пациента.
Задача аналитика состоит в том, чтобы позволить реализоваться всем этим реакциям и вмешиваться только тогда, когда это полезно для пациента. Более того, его работа будет состоять и в том, чтобы приукрасить тот характерный тип, который перемещен на него. Для того чтобы получить лучшее понимание его значения для пациента.
Особым, странным образом аналитик становится молчаливым актером в пьесе, которую творит пациент. Аналитик не действует в этой драме, он старается остаться теневой фигурой, которая нужна пациенту для его фантазий. Тем не менее, аналитик помогает в создании характера, разрабатывая детали путем инсайта, эмпатии и интуиции. В этом смысле он становится режиссером в данной ситуации — жизненной частью пьесы, но не актером. Он подобен дирижеру симфонического оркестра. Он не пишет музыку, но он делает ее ясной и интерпретирует ее. Используя свое творческое воображение, аналитик участвует в фантазиях пациента как прояснитель и интерпретатор, но не как соучастник или провокатор (Крис, 1959; Берес, 1960; Розен, 1960; Стоун, 1961).
Прежде чем мы вернемся к мотивациям аналитика как лекаря больных и страдающих, необходимо обсудить некоторые вопросы, так как тема эта весьма противоречива. Многие аналитики, возможно, согласятся с выбором первых двух основных компонентов аналитической работы, а именно: 1) быть как бы сборщиком и передатчиком инсайта; 2) вести себя так, чтобы быть относительно чистым экраном для невроза переноса пациента. Существуют значительные расхождения во мнениях относительно валидности и важности третьего момента: аналитик — человек, принявший на себя обязательство облегчить невротическое страдание пациента (Стоун, 1961, с. 12-17, 117-120). Для того, чтобы должным образом представить ту точку зрения, что терапевтические намерения аналитика являются жизненно важным фактором в практике психоанализа, я бы хотел коротко остановиться на некоторых исторических и научных основаниях для этого диспута. Для получения более полной картины я рекомендовал бы работы Фрейда (19266) и Джонса (1953, 1955, ч. 4; 1957, ч. 9).
С самых ранних работ Фрейда медики в целом, а неврологи и психиатры в особенности относились к психоанализу враждебно и воинственно. Те терапевты, которые присоединились к психоаналитическому движению, не принадлежали к консервативному большинству. Я полагаю, что это остается верным и теперь. После Второй мировой войны психоанализ, по-видимому, стал более приемлем для психиатров, но не для представителей других областей медицины.
Те несколько терапевтов, которые присоединились к Фрейду, когда он был в изоляции, и сформировали психоаналитическое общество в Вене в 1902 году и Международную Психоаналитическую Ассоциацию в 1921 г., стояли более или менее в стороне от основных направлений медицинских ассоциаций. В то же самое время наиболее яркие вклады в психоанализ были сделаны людьми, вообще не имевшими отношения к медицине: это были Ганс Саш, Гермина Хаг-Хельмут, Оскар Пфистер, Отто Ранк, Мелани Клейн, Зигфрид Бернфельд, Теодор Рейк и Анна Фрейд. Двое из пяти членов "секретного комитета" Фрейда были практикующими аналитиками: Ганс Саш и Отто Ранк (Джонс, 1955, г. 6). Собственная академическая подготовка Фрейда была весьма далека от таковой обычного терапевта. Весной 1926 г. Т. Рейк предстал перед австрийским судом как шарлатан, и позже, в том же году, Фрейд написал небольшую книгу в защиту психоанализа. В этой книге Фрейд писал: "После сорока одного года медицинской деятельности приобретенные мною знания говорят мне, что я никогда не был доктором в общепринятом смысле. ...Я не знаю, было ли в раннем детстве у меня желание помогать страдающему человечеству... Не думаю, однако, что отсутствие у меня обычного, свойственного медикам, темперамента причинило большой вред моим пациентам. В этом отношении гораздо важнее, является ли терапевтический интерес доктора слишком эмоционально выраженным. Помощь пациентам будет оказана лучше, если доктор выполняет свою задачу хладнокровно, как можно точнее соблюдая правила" (19266, с. 253-254).
По моему мнению, самооценка Фрейда не точна, возможно, она вызвана его враждебностью по отношению к медицинской профессии в тот момент. Я пытался показать терапевтическое отношение Фрейда при работе с пациентами в цитатах, приведенных в секции 4.223. Я согласен с Фрейдом и другими, что курс медицинской школы не идеальная подготовка для психоаналитика и что предпочтительнее комбинация определенной медицинской подготовки и знаний в области социальных наук, наук, посвященных человеку, а также знание литературы. Фрейд утверждал следующее: "Я вынужден признать, что пока не существует таких школ для подготовки аналитиков, каких бы мы хотели, наилучшими кандидатами для будущих аналитиков являются люди с медицинским образованием" (19266, с. 257).
Психоанализ не является тем лечением, которое выбирается в чрезвычайных случаях, не подходит он и для первой психиатрической помощи. Когда такие случаи возникают в ходе курса анализа, обычно бывает необходимо провести какую-то неаналитическую психотерапию Хорошо подготовленный психоаналитик должен быть готов проделать это, имея целью предохранить аналитическую ситуацию. Психоанализ является длительным лечением; терапевтическая мотивация аналитика не должна быть большой интенсивности, но она должна сохраняться все годы лечения.
Время от времени в психоаналитической литературе можно встретить такое мнение, что желание облегчить страдание пациента является антагонистичным анализу и пониманию его проблем (Шарпе, 1947, с. 216). Иногда кажется, что аналитиков больше заботит соблюдение чистоты психоанализа, чем улучшение его терапевтических результатов (Ваельдер, 1960, с. 116; Рамзи, 1961; Эйсслер, 1956). Другие склонны делать ударение на пассивной роли "аналитика-катализатора" и недооценивают важность технических навыков (Меннингер, 1958, с. 11, 128). Описание взаимоотношения пациент — аналитик как "партии на два голоса", т. е. как "партии первого голоса" и "партии второго голоса", преуменьшает и затемняет особую важность терапевтических отношений аналитика (Меннингер, 1958).
По моему убеждению, терапевтическая сторона аналитика в аналитической ситуации чрезвычайно важна как для пациента, так и для самого аналитика. Для пациента лечащий аналитик является имеющим власть активатором невроза переноса и рабочего альянса (Стоун, 1961, с. 84-87). Образ доктора возбуждает у пациента воспоминания, фантазии и чувства из детства, которые он испытывал по отношению к авторитетной, деспотичен кой, непостижимой и магической фигуре, обладающей властью даже над всемогущими, всеведующими родителями. Именно доктор приходил и принимал бразды правления, когда родители были больны и испуганы. Именно доктор был вправе исследовать обнаженное тело, у него не было ни страха, ни отвращения к крови, слизи, рвоте, моче и калу (Фрейд, 19266, с. 206). Он избавлял от боли и паники; восстанавливал порядок вместо хаоса; выполнял те чрезвычайно важные функции, которые выполняет мать в первые годы жизни. Кроме того, врач причинял боль, делал надрезы, прокалывал плоть и осматривал все отверстия на теле. Он напоминает о матери в связи с интимными вопросами тела и садомазохистских фантазиях, связанных с обоими родителями.
Для психоаналитика, по моему убеждению, наиболее важным является его терапевтическое обязательство перед пациентом, что делает возможным для него последовательно использовать разнообразные "неестественные" приемы, чего требует от него психоанализ, не становясь при этом приверженным ритуалу, или авторитарным, не отдаляясь и не скучая. Я имею здесь в виду такие профессиональные опасности, которые возникают, когда аналитик выслушивает час за часом свободные и несвободные ассоциации, обращая при этом внимание на все детали, слушая, главным образом, молча, показывая только хорошо модулированные эмоциональные ответы, позволяющие аналитику стать переключателем эмоциональных взрывов пациента, вмешиваясь только для блага пациента, позволяя влюбиться в себя (на интеллектуальном уровне) и не успокаивая при этом, или перенося поношение, не защищаясь и не контрактуя.
Главным является нижележащее посвящение себя задаче помощи и исцеления больного, которое помогает аналитику в таких условиях сохранять эмоциональную озабоченность и сочувствие к пациенту, не проявляя слишком большую защиту как мать или не отстраняясь как исследователь. Терапевтическое отношение подразумевает постоянное осознание болезненного и беспомощного состояния пациента, а также учет тех процедур и процессов, которые необходимы для терапевтических результатов. Доктор значительно реальнее оценивает то количество боли, которое может вынести пациент, чем его мать, отец или исследователь.
Вместе с тем положение аналитика сочетает и положение матери, и положение исследователя (я исключил из обсуждения отца, потому что это увело бы нас слишком в сторону). Я полагаю, что идеальный аналитик является отцом с материнскими чертами или матерью, несущей отцовские черты, эта двойственность относится к функциям, а не к сексуальным характеристикам. Аналитически ориентированный терапевт должен быть в эмпатическом (материнском) контакте со своими пациентами, так чтобы он мог развить их потенциальные способности, защищать их права и достоинства, знать разницу между причиняющими и не причиняющими боль удовлетворениями, границы их депривационной толерантности, быть в состоянии годами ждать плодов своих трудов. Как терапевт он также должен быть способен сохранять дистанцию между собой и пациентом, так чтобы он мог "исследовать" данные пациента, т. е. вспоминать, сортировать, думать, оценивать, подводить теоретическую базу, рассуждать и т. д. Более того, аналитик должен быть способен легко входить в позиции матери и исследователя и вмешиваться в обоих этих качествах. В простоте его действий и состоит сложность, ведь он — терапевт.
Теперь мы можем, наконец, вернуться к нашему первоначальному, вопросу: что побуждает человека избрать такое поприще, на котором он посвятит всю свою жизнь лечению больных и страдающих невротиков. Шутка, которая была популярна последнее время, содержит весьма большую долю правды в отношении этого вопроса. Загадка: "Кто такой психоаналитик?" Ответ: "Доктор-еврей, который не выносит вида крови!" Эта шутка обращает внимание на некоторые важные моменты. Фрейд адресовал самому себе вопрос о том, что движет человеком, посвящающим себя профессии психоанализа, и, хотя сам он не ответил на этот вопрос, тем не менее, отметил два ранних источника терапевтического отношения: "Моя природная расположенность к садизму не была очень сильной, так что у меня не было потребности развивать это как один из его дериватов. Я также никогда не играл в "доктора", моя инфантильная любознательность выбирала себе другие пути".
Я полагаю, что важную роль играют прегенитальные садистические побуждения, которые вносят свой вклад в интерес к лечению, это было отмечено еще в первой работе, посвященной играм в "доктора" Симмела (1926). Такие побуждения могут быть определены клинически по явно садистскому поведению докторов, которые причиняют излишнюю боль и увечья, по реактивной формации у нерешительных, заторможенных докторов и по явлениям замещения и восстановления у обремененных виной. В качестве примера относительно хорошо нейтрализованных агрессивных тенденций можно привести таковые у хирурга, который способен принять свободное от конфликтов решение оперировать, что он и делает с ловкостью и быстротой, и который потом не чувствует ни чрезмерного триумфа, ни вины.
Либидозный вклад в терапевтическое обязательство происходит из прегенитальных и эдиповых источников. Побуждение проникнуть внутрь в тело или разум другого может быть мотивировано стремлением к слиянию и близости, но также и деструктивными побуждениями. Анально-эротическое удовольствие может проявиться совершенно очевидно в чрезмерном интересе к "грязным" аспектам лечения, а также в реактивной формации — чрезмерной чистоплотности.
Одним из самых главных вкладов Симмеля был его инсайт в роль доктора как возможность актуализаций сексуального, садомазохистского неправильного понимания примитивной сцены в детстве (с. 292-293). Терапевт может быть садистом-отцом, который сексуально мучает ставшую жертвой пациента-мать, он может стать избавителем, а может ассоциироваться с жертвой. Иногда обнаруживается, что терапевт пытается отреагировать фантазию, когда делает со своими пациентами то, что хотел бы, чтобы его родители делали с ним в детстве; это может быть разновидностью гомосексуализма и инцеста. Лечение больного может также происходить из "кормящей" матери, которая облегчает боль, накормив грудью ребенка (с. 303).
Другие важные факторы могут происходить из различных защитных действий. Лечение больного может служить как бы способом преодоления страха болезни, контрфобической активностью. Аналитик явно стремится к тому, чего он страшится, что произойдет, если он будет пассивен (Феничел, 1939). Защитная активность переходит в сферу сублимации и нейтрализации. Поиск знания и истины может стать деинстинктуализированным и свободным от тревоги дериватом побуждения получить доступ к незнакомому и опасному телу и разуму. Чувство родства со страдающим человечеством может также играть роль в желании бороться против тирании ненужной боли.
Психоаналитик отличается от всех других терапевтов тем, что у него нет телесного контакта с пациентом, несмотря на высокую степень духовного контакта. Он больше напоминает мать в отношении телесного разделения, чем мать в отношении телесной близости (Стоун, 1961, с. 105). Более того, аналитик делится своими чувствами и находками с пациентом больше, чем любой другой терапевт, — момент, который, ставит его ближе к профессору, учителю.
Завершая эту дискуссию о мотивации, стоит повторить два основных момента. Первый — источник стремления стать терапевтом не является решающим фактором; решающим является то, насколько хорошо деинстинктуализирована и нейтрализована дериватная активность. Второй — если нейтрализация не успешна или только частично успешна, следующим вопросом будет — приемлемы ли эти примитивные предшественники для разумного Эго терапевта и, следовательно, поддаются ли они влиянию и обузданию? Если все это есть, тогда эти побуждения будут не только безболезненны, но могут также стать ценными индикаторами продвижения пациента.
