Лекция 1
1. Введение: цель курса.
— 2. Психиатрия периода 1900 г. Деятельность Адольфа Майера.
— 3. Гипнотизм — «забава» в клинической и частной практике. Доктор Квэкенбос и гипнотизм.
— 4. Состояние психиатрии и психотерапии в Париже. Клиника Пьера Мари и психотерапия изоляцией.
— 5. Применение Блейлером и Юнгом психоанализа в психиатрии (Бургхёлцпи, Цюрих). Теория комплекса и ассоциативный метод. Шоковая терапия в лечении шизофрении. Аффективность в понимании Блейлера.
— 6. Психоаналитический подход к психиатрии. Юнг о психологии больных деменцией прекокс. Шизофрения — специфическое психическое развитие. Истории заболевания шизофренией студентов колледжа. Брейер и Фрейд о психогенезе истерии. Расширение понятия «сексуальность» в сравнении с дофрейдовским периодом. Возражение Мормона Принса против термина «гомосексуализм».
— 7. О важности завоевания доверия пациентов. Влияние внушения на больных с катато-ническим синдромом.
Леди и джентльмены!
Я не собираюсь предпринимать попытку сделать из вас психоаналитиков. Предполагается, что вы опытные психиатры и вам незачем овладевать психоанализом, чтобы стать хорошими психиатрами.
Но вы вскоре услышите, что психоанализ заметно повлиял на психиатрию за последние пятьдесят пять лет, а также модифицировал и «переписал» другие науки о психике. Психоанализ превратил чисто описательную психиатрию Немецкой школы, на которой основывалась практика, когда я впервые поступил на работу, в современную объяснительную психиатрию. В настоящее время каждый пациент подобен новой захватывающей книге, и если вы интересуетесь современной психиатрией, вам захочется перелистать страницы. Вам доставит удовольствие посидеть и потолковать с пациентом.
Прежде это было невозможно. Перед вхождением психоанализа в жизнь психиатрия представляла сухой, монотонный предмет. Мне кажется, психиатрам следует хорошо понимать, каким образом психоанализ осуществил перемену. Вам не обязательно осваивать весь сложный материал, который вы найдете в психоаналитической
литературе. Во-первых, вы не разберетесь в нем, во-вторых, это абсолютно не ваша работа. В предлагаемом курсе я намерен сориентировать вас в отношении объяснительной психиатрии к психоанализу.
Полагаю, что смогу прочитать такой курс, поскольку мое профессиональное становление связано с психоаналитическим движением. Прошло более сорока четырех лет со времени, когда доктор Адольф Майер стал директором Нью-Йоркского института психиатрии, называемого тогда Институтом патологии. Доктор Майер готовил меня к должности патологоанатома, и перед обращением к клинической психиатрии я около двух лет проработал в этой должности. Затем в конце 1907 г. стал интересоваться психоанализом. Интерес возник случайно, как, возможно, все в жизни случайно. В тот год я впервые посетил клинику Эйгена Блейлера, где ознакомился с трудами Зигмунда Фрейда. Блейлер и Фрейд умерли, но их труды и влияние остаются с нами. Что бы ни произошло с психиатрией в будущем, эпоха Блейлера и Фрейда всегда будет восприниматься как важный этап. Пройдет, конечно, длительное время, пока психиатрия подвергнется такой движущей силе, которая воздействовала в период научной деятельности этих двух человек.
Я наблюдал за развитием психиатрии все указанное время. Когда читаешь книги по психиатрии за последние два десятилетия, обнаруживаешь в многих из них отсутствие даже упоминания о психоанализе. Однако если вы знаете предмет, то найдете обширный материал, заимствованный у Фрейда. Отсутствие ссылок объясняется, конечно, множеством причин. Некоторые не любят признавать любое заимствование. Особенно это касается ученых! Другие чувствуют, что могут стать жертвой предрассудков при упоминании о психоанализе. В конце концов нас не интересует место какого-то слова или личности на схеме. Наш интерес состоит в изучении природы и происхождения психических заболеваний.
Достаточно, что психоанализ представляет лучший инструмент в достижении данной цели. Мне кажется, до зарождения психоанализа только очень мало одаренных людей реально изучали психические явления адекватным способом.
Когда в 1903 г. я начал изучать психиатрию, самое передовое место занимали труды Эмиля Крепелина — представителя Немецкой описательной школы. Мне всегда нравится говорить о статусе психиатрии в штате Нью-Йорк в период тех лет, поскольку я считаю, что современная американская психиатрия отсюда взяла верный старт и затем постепенно распространилась по всей стране. В то время, сразу после выделения Крепелиным двух емких понятий — деменция прекокс* и маниакально-депрессивный психоз, — его имя блистало во всем мире. В английской, американской, немецкой, итальянской, французской или любой другой литературе докрепелиновского периода можно найти много интересных авторов; у некоторых из них были выдающиеся идеи, но большинство блуждало в потемках. Они все еще говорили о мастурбационном помешательстве и множестве других расстройств, которые в последующем расценивались просто в качестве симптомов. Выделение Крепелиным двух новых нозологий представляло явный шаг вперед. С тех пор его точка зрения вызывала большие или меньшие возражения, но не возникало сомнений в реальности выделенных сущностей. Новые представления по праву позволяют считать Эмиля Крепелина отцом современной психиатрии.
Доктор Адольф Майер, тогда только приступивший к работе в Нью-Йоркском институте, начал знакомить нас со всем новым в психиатрии того времени. Майер обучал нас главным обратом «крепелиновской психиатрии», в которую он привнес много собственных модификаций.
*Устаревший психиатрический термин, приблизительно соответствующий тому, что теперь называют шизофренией. — Прим. перев.
Прежде всего он роздал сотрудникам клиники рефераты работ Крепелина, Циэна, Вернике и других ведущих психиатров. Майер убеждал нас писать истории болезни согласно предлагаемым новым схемам.
Молодые сотрудники, включая меня, легко восприняли идеи Майера. Те, кто мог читать по-немецки, получили труды в оригинале. Нам было приятно, что наконец мы способны описывать больных правильно с учетом их психологических особенностей и некоторыми заключениями о прогнозе. Майер, подобно Крепелину (ученику Вундта), смотрел на больного с позиций психологической нормы. Нас учили описывать отношения и манеры больного, его антропологические особенности. Мы проверяли ориентацию больного, его память, оценивали суждения, инсайт и о.а. Весьма существенно, что психиатрическое обследование всегда предварялось соматическим и неврологическим осмотром.
Чтобы понять радикальность перемен, вы должны обратиться к состоянию психиатрической службы периода 1900 г. и взглянуть на истории болезни. Как правило, они очень просты, и в типичной истории читаешь приблизительно следующее: «Больной поступил в июне 1885 г. Он безрадостен, заторможен, слабоумен». Через несколько лет, случалось, в больнице появлялся новый врач. Читаешь его запись: «Больной заторможен, слабоумен и безрадостен». По прошествии нескольких лет запись гласила: «Состояние больного прежнее» или: «Больной заторможен, безрадостен и слабоумен». Удивительно, сколь много перестановок и комбинаций составлялось из этих слов! Все записи, охватывавшие порой период в тридцать лет, занимали не более трех четвертей страницы. История болезни обычно заканчивалась таким образом: «Больной неожиданно умер. Диагноз: «хроническая деменция». Если вы думаете, что я шучу, пожалуйста, обратитесь к историям болезни. С некоторыми вариациями, наподобие: «Возбужден, взволнован, неугомонен» и соответствующими комбинациями, вы обнаружите в точности сказанное.
Молодые врачи, как я уже говорил, с радостью придерживались новой схемы. Но большинство больничных врачей были старожилами и очень сильно расстроились. Многие годы они не вставали с постели ранее восьми часов, неторопливо завтракали; затем, усевшись в кружок с закинутыми на письменный стол ногами, дожидались почты. После прочтения утренних газет делалось несколько необходимых вещей. Около одиннадцати часов происходил обход палат и ожидание ленча. Некоторые после ленча были не прочь вздремнуть, а кто посильнее — провести время за игрой в теннис. До появления Майера жизнь протекала очень легко, и, естественно, возникло раздражение в связи с нововведениями. Как они ненавидели Майера! Но старики постепенно уходили. Молодое поколение признало ценность учебы у Майера и последовало за ним, хотя в настоящее время обследование психики проводится совершенно иначе, чем тогда.
Майер ввел ряд полезных начинаний, и его опыт служил примером всем последующим директорам института. Он сам посещал каждую больницу, знакомился и беседовал с сотрудниками, обсуждал представленные ими случаи. Он также завел обычай, в соответствии с которым государственные больницы посылали сотрудников на обучение в Институт патологии. Мне кажется, я был в первой прошедшей курс обучения группе и могу констатировать ценность курса во многих отношениях. Доктор Майер заинтересовал нас не только изучением психики больного, но также и ролью органических факторов в психиатрии. Нам предлагалось реферировать литературу по соответствующим темам и затем докладывать свои рефераты аудитории. Позднее, когда было решено, что каждая больница должна иметь своего патологоанатома, меня снова направили на обучение. После трех
месяцев интенсивной практики в технике лабораторных исследований я вернулся в Центральную айслипскую больницу и организовал лабораторию патологической анатомии.
Этот опыт оказался ценным. Я делал много аутопсий и часто направлял интересные образцы в институт для дальнейшего контроля и изучения. Но после двух лет устал от работы такого рода и вернулся в клиническую психиатрию. Сначала я был младшим ассистентом в приемном покое, а в последующем возглавлял эту службу и во всех отношениях придерживался майеровской схемы обследования. Городские больницы были переполнены, поэтому мы обслуживали больных Манхэттэна и Бронкса круглый год. Имевшийся обширный материал вызывал большой интерес, и я усердно работал. Стенографистка делала записи во время проведения мною неврологического и психиатрического обследований вновь поступившего больного. Средняя история болезни занимала от двенадцати до шестнадцати машинописных страниц и отличалась полнотой, поскольку психиатрические истории имеют продолжение. По возможности я углублялся в анамнез больного, обращая внимание на нормальные и патологические аспекты развития; данные обследования и последующего наблюдения сохранялись в моем ведомстве, не оставляя желать лучшего. Лечение носило чисто симптоматический характер. Действительно, моя работа той поры предшествовала чудесным панацеям, впоследствии вошедшим в моду.
За несколько лет работа клинического психиатра мне тоже наскучила. К чему сводилась вся деятельность? Мы ставили диагноз и ничего не предпринимали, за исключением терпеливого наблюдения. То же самое происходило везде. В Вандербилтской клинике, в которой я начал работать, продолжая практику в больнице, у нас имелись микстуры, обозначаемые как «тонизирующие» и «успокаивающие». Тонизирующие микстуры мы прописывали «вялым» больным, седативные — «нервозным». Позднее, после прохождения стажировки у Блейлера, я стал постоянным ассистентом в Вандербилтской клинике и оценил, насколько нелогичным было такое лечение.
В итоге нескольких лет рутинной работы в приемном покое больницы меня постигло разочарование. Я сказал себе: «Очень хорошо писать, еще лучше диктовать истории болезни, пока работаешь в больнице. Но если ты захочешь жениться и оставить больницу, весь опыт окажется бесполезным. Частную практику не начнешь сразу с собственным секретарем, нереальным станет писать длинные истории болезни и посылать больного в палату А или Б. Возникнет необходимость сделать что-то ощутимое для больного». Однако никаких приемлемых методов в моем распоряжении не имелось.
Я всегда жадно читал иностранную литературу и обнаружил, что во Франции, особенно в Париже, большое внимание уделяется так называемым «пограничным психическим заболеваниям» — собственно истерии и психастении. Я сказал себе: «Именно за эти случаи стоит взяться частнопрактикующему врачу и следует изучить их получше».
Я приступил к изучению. Тогда много говорили о гипнотизме и методе убеждения Дюбуа. После прочтения книги Огюста Фореля о гипнотизме и книги Поля Дюбуа я попытался гипнотизировать некоторых пациентов в больнице. Начало не вселяло мужества. Новые методы не легко осваивать по книгам, а направить меня было некому. Гипнотизм, как вы знаете, зачаровывает молодого человека, особенно если он избрал занятие психиатрией именно в силу своего темперамента. Гипнотизм — высшее выражение могущества мысли: подобно Богу, вы способны заставить каждого выполнять ваши желания! Большинству врачей это нравится; конечно, и я испытывал притягательность метода. В больнице, однако, оказалось очень мало пограничных случаев. Время от времени встречались
больные шизофренией, преодолевшие период обострения и доступные лечению, попадались больные с субдепрессивными состояниями, пережившие приступ мании или депрессии. Некоторые из них поддавались гипнозу. В то время в больнице находилось мало психоневротиков, если считать, что они вообще встречались. Фактически, думается, положение не изменилось и сегодня, хотя больных диагностируют подобным образом. Речь идет, конечно, о настоящих психоневротиках, об индивидах, страдающих истерией, навязчивостями, фобиями и, несмотря на это, не попадающих в больницу. Такие больные не хотят находиться в больнице и никогда в ней не остаются, даже после уговоров. На раннем этапе своего опыта я пришел к выводу, что больной, желающий остаться в государственной больнице или даже лучшем частном институте, является шизофреником. Я придерживаюсь этого мнения и по сей день.
Так или иначе, я проводил гипноз на стольких больных, сколько мог отобрать. На некоторых гипноз действовал хорошо, другие не поддавались. Однажды я попытался загипнотизировать молодую женщину посредством обычной формулы: «Вас охватывает дремота. Веки слипаются. Вы погружаетесь в сон. Вы спите». Молодая женщина быстро взглянула на меня и сказала: «Нет, доктор, я не сплю». — «Но вы испытывали схожее состояние хотя бы на пять процентов во время внушения», — упорствовал я. Будучи эгоистом, я решил, что не могу оставить неприятное противоречие. Но несчастная девушка отказалась засыпать!
Со своей дилеммой я направился к известному гипнотизеру, прозванному Квэкенбос*. Он сотрудничал с Колумбийским университетом, ежедневные газеты пестрили рассказами о чудесных исцелениях, осуществленных им посредством гипноза. Квэкенбос оказался приятным,
*В корне фамилии содержится английское слово, переводимое как «знахарь», «шарлатан». — Прим. перев.
обходительным человеком и быстро указал мне на причину затруднений. Он сказал: «Конечно, ваши больные не хотят засыпать, поскольку вы следуете неправильным методам». Квэкенбос приподнял пару маленьких знакомых бутылочек и продолжал: «Дайте больным сильную дозу хлорала или паралдегида, и они уснут». В офисе, где похрапывали больные, у него имелось много маленьких кубиков препарата, и в качестве демонстрации он прохаживался от пациента к пациенту, делая соответствующие внушения. Доктор Квэкенбос заверил меня, что способ действует безотказно.
Мне не пришлось испытать метод Квэкенбоса. Все больные нашей больницы получали горстями хлорал и паралдегид. Препараты обладали выраженным последействием, поэтому больные отказывались их принимать. Иногда мне казалось, что метод представляет собой чистое шарлатанство, и я мог понять, почему многие относятся к доктору с известным подозрением. Однако это было несправедливо. Квэкенбос делал все возможное и фактически в чем-то являлся пионером. Подобно Борису Сайдису, Мортону Принсу и другим деятелям того периода, он искал средства помощи больным. Метод гипноза давал хорошие и плохие результаты, эффект лечения не был устойчивым. Причину нестабильности мы поймем позднее. По крайней мере предпринималась интересная попытка вторгнуться в неизведанную область.
В июне 1907 г. я наконец решил отправиться в Париж, который считал центром психотерапии. Мной овладела уверенность, что в этом городе откроется все относящееся к лечению пограничных заболеваний. Кто-то предложил посетить одну из крупных больниц, возглавляемую Пьером Мари. К большому удивлению, я обнаружил, что здесь гипнотизм и суггестия уже вышли из моды. Сотрудники поделились своими наблюдениями о замещении устраненного методом гипноза симптома другим симптомом.
Они испытывали энтузиазм в связи с новым способом лечения, названным «метод изоляции». Метод по существу представлял собой модифицированную форму лечения отдыхом, основы которого в США заложил доктор Уир-Митчелл. Больного просто изолировали в маленькой комнате, и никому, даже врачам, не разрешалось с ним разговаривать; его хорошо кормили, но не давали медикаментов. Предполагалось, что больной через несколько недель должен выздороветь.
Я всего лишь наблюдал за больными, пока не смог довольно плавно говорить по- французски. Тогда я нарушил правила и втянул в разговор молодую женщину. Она провела в больнице несколько недель и вскоре собиралась домой. Госпитализация оказалась четвертой или пятой. Ей нравилось находиться в приятном, удобном месте и быть свободной от домашних обязанностей. Каждый раз она лечилась в больнице, пока не уставала от одиночества. Тогда сразу информировала доктора о выздоровлении и отправлялась домой.
Я не понимал обоснованности такого лечения. Из анализа этого и других случаев напрашивался вывод, что лечение изоляцией нелучше оставленного метода гипноза. Я был ужасно разочарован французской психиатрией в целом, которая явно отставала в сравнении с постановкой психиатрической науки в Нью-Йорке. У французов проявлялся крайний шовинизм. Они все еще придерживались классификации Пинеля и отказывались признавать достижения Немецкой школы. Я встретил всего двух человек, читавших Крепелина, но они составляли исключение и тайком читали его труды. Сам Пьер Мари был блестящим, очаровательным человеком и отличным неврологом, особенно интересовавшимся афазиями. Он поставил передо мной проблему исследования эпилептических припадков у больных с акромегалией. Когда я рассказал Пьеру Мари, что приехал в Париж изучать пограничные психиатрические заболевания, он высказал мнение, что этим я смогу заниматься в любое время.
Я был совершенно обескуражен и серьезно подумывал о специализации в области отоларингологии. Я написал своему бывшему учителю доктору Фредерику Питерсону и рассказал ему о своих разочарованиях. Вскоре он приехал в Париж и убедил меня не оставлять психиатрию, которая, как он знал, мне нравилась. Он сказал: «Почему вы не поедете к Блейлеру и Юнгу в Цюрих? Они занимаются тем же, что и Фрейд. Думаю, вам это понравится». Его предложение оказалось правильным. Мне понравилась стажировка в Цюрихе. Я провел там около года и вернулся в Нью-Йорк. С этого времени начинается история психоанализа в Соединенных Штатах.
Мое первое посещение клиники Блейлера в Бургхёлцли состоялось в начале августа 1907 г. Перед этим я встречал имя Фрейда, помнится, только однажды. Во время пребывания в Европе случай свел меня с молодым австрийским офицером. Я встретил его в Льеже, мы подружились и некоторое время путешествовали вместе. Когда мы расставались, я упомянул, что через год или два вернусь в Европу в целях профессиональной деятельности. «Почему бы вам не заехать к Фрейду в Вену?» — сказал он. Я спросил: «Кто такой Фрейд?» Он ответил, что ничего не знает о нем, но, должно быть, это личность, поскольку у Фрейда много противников! Обратите внимание — мой знакомый был лейтенантом артиллерии в австрийской армии!
На меня не произвело большого впечатления оснащение клиники Бургхёлцли. Она сильно отличалась от наших новых, хорошо оборудованных институтов. Но после посещения первой клинической конференции я почувствовал вдохновение. Подход к больному, метод обследования представлялись мне почти откровением. В клинике не просто классифицировали больных. Галлюцинации анализировались одна за другой, и предпринималась попытка определить их значение, в точности понять, почему у больного определенное содержание бреда. Другими словами, вместо регистрации феноменов рассматривались
динамические элементы, продуцирующие феномены. Все в целом явилось для меня открытием.
Я вернулся в Париж, чтобы завершить отчет о случае акромегалии, а к работе в Бургхёлцли приступил месяцем позднее, присоединившись к Юнгу, Абрахаму, Майеру, Риклину, Бинсвангеру и другим, кто работал с Блейлером. Карл Юнг занимал место первого ассистента ив то время был горячим и задиристым сторонником Фрейда. Любое сомнение относительно позиции Фрейда вызывало у него ярость. Только что ушел в отставку Франц Риклин. Я проработал в клинике около шести недель и получил назначение на место Карла Абрахама, поскольку он тоже ушел в отставку. Один или два раза в период моей стажировки на уик-энд в клинику приезжал Крепелин. Все это сильно волновало и вызывало большой интерес.
Важность проделанной работы не может быть переоценена. Блейлер был первым психиатром, признавшим правильность утверждений Фрейда и открывшим свою клинику психоаналитическим экспериментам. Вначале Блейлер принимал учение Фрейда лишь в основном. Юнг, как уже говорилось, демонстрировал в то время полную приверженность учению. Блейлер соглашался с Фрейдом по проблеме психогенеза, но не принимал теорию детской сексуальности. Впоследствии он переменил свое мнение. Мне Блейлер рассказал, что это произошло в результате наблюдения за собственными детьми. Считаю такой путь наилучшим: каждый должен исследовать себя. Я не прошу вас принять учение Фрейда немедленно. Вы сделаете неправильно, если так поступите. То, что принимается на веру, таким же образом и отбрасывается.
Блейлер относился к учению Фрейда в строго научной манере. Он писал: «У Фрейда на одной странице больше психологии, чем в некоторых толстых томах. Фрейда достаточно легко высмеять, но следует на основе научной проверки подтвердить или опровергнуть его концепции».
Когда я присоединился к группе Блейлера, исследования проводились уже около года. Цель исследований состояла в проверке, реально ли существует бессознательное, как его понимает Фрейд, и верификации точки зрения Фрейда на роль сексуальности в происхождении неврозов. Для разрешения проблемы Блейлер и Юнг разработали знаменитый «ассоциативный эксперимент». Психиатры использовали метод ассоциаций и прежде. Но Вундт, Крепелин, Соммерз, Бонхеффер делали это относительно поверхностно и совершенно по-другому. Они просто обнаружили, что определенные больные дают определенные типы реакций. Например, кататоник или не будет реагировать, или в ассоциативном процессе у него проявятся персеверации. Такие результаты представляли интерес, но по существу ни к чему не приводили.
Цюрихские исследователи продвигались совершенно другим путем. Они интересовались не тем, что больной говорит, а тем, что больной подразумевает. Желающим более полно ознакомиться с исследованиями следует прочитать работу Юнга «Диагностическое изучение ассоциаций» и его «Вустерские лекции». Здесь я представлю только краткое резюме метода.
У нас имелся перечень из сотни слов, которые мы тщательно отобрали, чтобы затронуть все обыденные предметы жизни. Слова использовались в тестировании каждого индивида. Согласно инструкции, индивид должен был реагировать с максимальной скоростью и говорить все, что ему вздумается, независимо от того, сочтет он ответ разумным или нет. Мы работали с часами, фиксирующими время ответа с точностью до 1/5 секунды. Результаты тестирования заносились в таблицу наподобие этой: Стимул Реакция Время Повторение Хлеб Масло 2,3 4,5 Свет Солнце Слон
После длительного исследования мы обнаружили, что среднее время реакции индивида на индифферентное для него слово — 2,4 секунды. Если время затягивалось, это
указывало, что слово-стимул затронуло некоторый эмоциональный фактор, затормозивший реакцию. В таком случае слово подчеркивалось как индикатор комплекса. После прохождения всего списка тестирование повторялось без регистрации времени реакции, но испытуемого просили отвечать теми же словами. Если при второй попытке ответ отличался, это указывало на еще одно проявление эмоционального беспокойства, и снова слово отмечалось в качестве индикатора комплекса.
Тест, таким образом, был создан с целью обнаружения комплексов. Слово «комплекс» зародилось в Бургхёлцли. Оно означает прошлый вытесненный эмоциональный опыт. Мне теперь часто приходится слышать совершенно неправильное использование слова, приводящее к бессмыслице. Говорят, например: «У него комплекс денег или комплекс отца». Популяризация всегда приводит к неправильному употреблению понятий, а расширительное толкование терминов — к их обессмысливанию. Несколько лет назад одно из наших энциклопедических издательств прислало мне длинное определение понятия «комплекс» с просьбой дать рецензию. Определение занимало больше половины страницы. К счастью, я присутствовал при формулировке понятия и, уверяю вас, не знал, что все написанное имеет к нему отношение. В ответ поэтому я написал, чтобы также использовали мое определение, а именно: «Комплекс — прошлый вытесненный эмоциональный опыт». Такая формулировка представляется вполне исчерпывающей. Мы с вами еще не обсуждали, что подразумевается под вытеснением, и не знаем, что вытесненное является бессознательным. К этому вернемся несколько позднее.
В завершение тестирования у нас имелось пять, десять или другое количество слов- индикаторов комплекса. Тогда мы спрашивали испытуемого, какие ассоциации у него возникают в связи со словами-индикаторами. Иначе говоря, предпринималась попытка вызвать, согласно Фрейду, непрерывные, или «свободные», ассоциации. Весь процесс очень значителен. Мы неизменно находили, что индикаторы комплекса раскрывают бессознательное содержание, прослеживающееся к некоторым давно забытым переживаниям испытуемого. Сначала он говорил: «Ничего не приходит в голову». Но после повторных усилий вспоминал события, о которых не размышлял длительное время.
Действительно, выяснялись разного рода события, которые наши испытуемые умоляли не раскрывать. Понятно, мы не ограничивали себя больными, но тестировали всех и каждого, кого могли. Например, в качестве испытуемого часто выступал один из служащих больницы, и за участие в каждом эксперименте он получал около доллара. Однажды посредством ассоциаций этот служащий признался, что по обвинению в убийстве длительный срок находился в заключении. Он был очень хорошим служащим, и никто не догадывался о его прошлых неприятностях.
Мы выявили много фактов, убедивших нас в правильности утверждений Фрейда о бессознательном, вытеснении и возможности неожиданного вспоминания в результате
случайной ассоциации. Приведу более недавний пример. Пациент, добиравшийся до Уэстчестера на поезде, пришел в мой офис в крайне раздраженном настроении. Он поссорился со своим другом Джимом. Каждое утро они обычно добирались вместе и пришедший к поезду первым занимал место для товарища. Джим на этот раз пришел позднее и попросил повесить пальто. В неожиданном приступе гнева пациент ответил: «Что значит — повесить твое пальто?» Разгорелась ссора, и наконец Джим сказал: «Пошел ты к дьяволу!»
Рассказывая мне эту историю, пациент объяснил свою реакцию тем, что Джим обратился к нему в невежливой форме. Он не сказал: «Пожалуйста, повесь мое пальто». Пациент, конечно, понимал всю бессмысленность
своего поведения и удивлялся, почему из-за пустяка возник такой гнев.
Я бы не придал происшествию значения, но оказалось, пациент тем утром принес мне для анализа сновидение. Ему приснилось, что его дядя повесился. Поскольку некоторые члены семьи пациента страдали маниакально-депрессивным психозом, он не усматривал в своем рассказе большой важности. Мне, однако, сразу стало ясно, почему пациент поссорился с другом. Он был сенситивным человеком и в момент, когда услышал слово «повесь» в фразе «повесь мое пальто», сам не зная почему, сильно разгневался. Слово воскресило бессознательный комплекс. В ассоциативном эксперименте слово «повесь» явилось бы словом- индикатором комплекса. Более того, по терминологии Блейлера, имелась готовность, или сенситивность комплекса, так как эпизод повешения содержался и в сновидении, которое пациент должен был рассказать мне позднее. Многие необъяснимые эмоциональные взрывы обусловлены такой сенси-тивностью комплекса.
Я сожалею, что в современной психиатрии так мало внимания уделяется изучению ассоциаций. Законы ассоциаций позволяют с уверенностью судить о скрытом значении психических процессов и крайне полезны в диагностике. Мы установили, например, что ассоциативные реакции эпилептиков отличаются от реакций нормативной группы и невротиков, и наши ассоциативные тесты позволяют диагностировать эпилептоидный тип, даже если у пациента никогда не проявлялись симптомы эпилепсии. Психическая неполноценность в слабовыраженной форме может быть выявлена с помощью ассоциативного эксперимента. Такие тесты очень определенны и специфичны. Я убежден, что, если вы сделаете ассоциативное исследование обыденной процедурой, то узнаете о психических процессах больше, чем с помощью простого обследования. Мне кажется, что современное поколение психиатров недостаточно осведомлено в психопатологии, поскольку не уделяет должного времени больным. Но если вы хотите быть клиницистами, понимать ваших больных, необходимо знать законы ассоциаций в норме и патологии.
Во всяком случае работа цюрихских исследователей предоставила клинические доказательства правильности предположений Фрейда. Оказалось, что психогенез психозов подобен психогенезу неврозов, т. е. каждая галлюцинация и бред основаны на жизненном опыте пациента. Но еще в 1896 г., задолго до этих исследований, Фрейд сообщил о случае, диагностированном им как «параноидная деменция», в котором он проанализировал галлюцинации и бред больной. В свою очередь Юнг занялся случаем деменции прекокс у некоей фрейлейн Штауб, долгие годы находившейся в клинике Бургхёлцли. Уделив больной много времени, Юнг подробно разработал открытия Фрейда и воплотил результаты исследований в монографии «Психология больных деменцией прекокс». Монография мною переведена. Могу сказать, что книга была моим первым переводом в области психоанализа и первой монографией на английском языке по психоанализу, опубликованной в США. В своем труде Юнг показал, что механизмы, открытые Фрейдом при психоанализе истерии, обнаруживаются и в случаях деменции прекокс. «Психология больных деменцией прекокс» — лучшая работа Юнга в области психиатрии из когда-либо им написанных. Эту классическую работу вам следует прочитать не только потому, что Юнг углубил в ней воззрения Фрейда, но и потому, что в книге приводится вся литература и все заслуживающее внимания о деменции прекокс вплоть до 1907 г.
Не страшась впасть в противоречие, скажу, что объяснение проблемы с тех пор мало продвинулось. Предпринимались попытки подавить проявления деменции прекокс введением больных в шоковое состояние. В настоящее
время я интересуюсь всем направленным на оказание помощи при психозах. Однако считаю, что современная шоковая терапия, за исключением новых методик, не предлагает ничего принципиально нового. Если вы будете читать старую литературу по психиатрии, то узнаете, как душевнобольных в давние времена подвергали шоковой терапии посредством избиения, яростного раскачивания, хирургических операций и других процедур. Приверженцы этих методов сообщали о выздоровлении и улучшении состояния больных. Более того, мы всегда знали, что шок любого рода влияет даже на самых резистентных больных, способствует модификации их симптомов и поведения. Давно отмечено улучшение состояния хронических больных просто при переводе их в другую палату.
В моей практике, задолго до знакомства с именем Фрейда, я сообщал о больном с хронической паранойей, у которого неожиданно развился перитонит с высокой температурой. Когда его прооперировали (я, кстати, был анестезиологом), больной чудесным образом выздоровел. В период перитонита и некоторое время после операции он выглядел совершенно здоровым. Мне не приходилось наблюдать более удивительного факта: недоступный многие годы параноидный шизофреник стал нормально общаться. Я объяснил это тем, что, когда речь зашла о жизни и смерти, больной оставил иллюзорный мир и вернулся к реальности. Мы воодушевились и после представления больного на клинической конференции приняли решение отправить его домой как выздоровевшего. Но когда наступил день выписки, я застал больного в прежнем состоянии. Результаты лечения инсулином и другими методами шоковой терапии, по моему мнению, не отличаются от прочих способов лечения. В своем мнении я не одинок. Швейцарский комитет экспертов по психиатрии проанализировал результаты лечения инсулином и метрозолом больных шизофренией за шесть лет.
Эксперты пришли к выводу, что, хотя продолжительность приступа иногда уменьшается (это достигается и с помощью других средств), реальное лечебное воздействие инсулина и метрозола на шизофренический процесс не подтверждается.
Не представляю, каким образом препараты, подобные инсулину, метрозолу или другие средства шоковой терапии могут пролить свет на сущность и происхождение шизофрении. Они только затеняют картину болезни. Более того, мне не приходилось видеть ни одного случая излечения с помощью шоковой терапии. Может быть, вы мне расскажете, что у некоторых больных наступает улучшение и они выписываются. Но мы уже рассматривали такой случай. Каждый, кто говорит о «реальном» излечении, несет несуразицу.
Шизофрения, по моему мнению, представляет собой особое психическое развитие и возникает у больных задолго до того, как они попадают под наблюдение специалистов. Мы встречаемся с больными, когда болезнь уже полностью развилась и даже они признают нечто неладное. Причина заболевания остается под вопросом. Крепелин вначале думал, что деменция прекокс развивается в пубертатном возрасте вследствие давления цивилизации. Согласно его гипотезе, люди, живущие в примитивном окружении, менее подвержены этому психическому заболеванию. После путешествия на Восток и обнаружения заболевания со всеми проявлениями он изменил свое мнение. Крепелин пришел к выводу, что деменция прекокс очень древнее, конституционально обусловленное психическое расстройство, которое не связано с перенапряжением современной жизни. Но в результате осмотра наиболее доступных больных всегда можно установить, что длительное время они страдали от разного рода душевных конфликтов. Они неизменно терпят крах в борьбе с сексуальными проблемами: подразумеваются не только сексуальные связи, имеется в виду приспособление к любовной жизни.
Недавно я консультировал молодого человека двадцати пяти лет. В течение трех лет он хорошо учился в колледже, но неожиданно странно себя повел. На экзамене по химии не ответил ни на один вопрос, а вместо этого вырвал страницу из учебника и послал в конверте профессору. Последнее время у него отмечалось все большее безразличие, и наконец он вообще прекратил посещение занятий, целыми днями сидел в своей комнате, не говоря ни слова. Родители сначала думали, что их сын просто ленится и, пока у него не проявилась драчливость, не прибегали к психиатрической помощи. По словам родителей, пациент повел себя странно после неудачного любовного эпизода, которому они усиленно препятствовали.
Расскажу о другом случае. Мой пациент, двадцати трех лет, блестяще учился в колледже. Он был близок к тому, чтобы стать членом престижного сообщества выдающихся студентов, когда отказался сдавать последний экзамен. Своим родителям, очень беспокоящимся за его успехи, пациент сказал, что поступил им назло. Позднее он вошел в отцовский бизнес, но пассивно выполнял задания и ни к чему не проявлял интереса. Ему не хотелось бывать в обществе и с кем-либо встречаться. Год спустя он сказал мне, что возмущен амбициями матери относительно его успехов. У любого молодого человека могли возникнуть такие чувства, но только шизофреник стал бы вести себя подобным образом. Ни в одном из приведенных случаев я не обнаружил галлюцинаций или бреда. У обоих больных имело место эмоциональное нарушение, выражающееся в безразличном отношении к окружающему. Я выяснил, что мать всегда очень контролировала пациента, но, несмотря на это, он начал делать непристойные предложения пожилой служанке. Служанка была обескуражена и пожаловалась его матери, которая сильно отругала сына.
Апатия считается, по Крепелину, наиболее характерным симптомом деменции прекокс. Все ученые, писавшие о деменции прекокс, особое внимание уделяли этому эмоциональному расстройству. Но со временем многие психиатры пришли к выводу, что не в каждом случае деменции прекокс апатия выступает в качестве центрального симптома. Доктор Майер был одним из первых психиатров, который подчеркивал роль эмоциональных факторов, но, несмотря на это, модифицировал крепелиновскую классификацию. Майер придерживался точки зрения, что не каждый случай представляет собой деменцию прекокс или маниакально- депрессивный психоз в чистом виде, существуют и смешанные случаи. Он поэтому дополнительно выделил две подгруппы заболеваний: «родственную деменции прекокс» и «родственную маниакально-депрессивному психозу». Я считаю модификацию Майера очень удачной, поскольку каждый психиатр вскоре обнаружил, что едва ли найдется два случая, точно соответствующих основным типам заболеваний. У пациентов первой подгруппы помимо маниакального синдрома проявляются некоторые вторичные феномены заболевания, а именно бред и галлюцинации. У пациентов второй подгруппы, диагностируемых как шизофреники, не проявляются эмоциональная тупость и апатия, а, наоборот, имеет место сохранность аффективной сферы. По крайней мере таково мое понимание майеровской классификации.
Блейлер изучал шизофрению в большей мере, чем любой другой психиатр, и основательно осветил состояние эмоциональной сферы при этом заболевании в монографии «Аффективность, внушаемость, паранойя». Вы многое узнаете из его небольшой, но очень интересной работы и, надеюсь, ее прочитаете. Блейлер, подобно Майеру, понимал, что два нозологических понятия, выделенных Крепелиным, имеют точки пересечения. Он обозначил некоторые из таких случаев как шизомании: подразумевались больные шизофренией с сохранной эмоциональной сферой. Прогноз в подобных случаях представлялся
благоприятным в сравнении со случаями, в которых наблюдалась притупленность аффективной сферы. Больной шизоманией страдал приступами, которые протекали как обычный маниакальный синдром, а в остальное время оставался совершенно адекватным. Конечно, когда преобладал шизофренический процесс, необходима была госпитализация. Но я наблюдал многих таких больных, не подвергавшихся госпитализации в течение тридцати лет и хорошо себя чувствовавших. С другой стороны, если с самого начала имелось нарушение аффекта, надежда на социальное приспособление была крайне мала.
Крепелин, Майер, Блейлер и другие подчеркивали важность классификации с учетом состояния аффективной сферы в правильной постановке диагноза. Но до появления Фрейда не предпринималось попыток понять сущность апатии и индифферентности. Каждый опытный психиатр знал, что независимо от продолжительности пребывания шизофреника в состоянии апатии рано или поздно произойдет ремиссия.
В первый день работы в больнице наставник показал мне больного с кататоническим синдромом, которого следовало кормить через зонд. Он рассказал, что у больного абсолютный мутизм, отсутствует проявление естественных потребностей, и он редко открывает глаза. Через несколько лет этот пациент неожиданно стал нормальным. Он напомнил мне заявления доктора Магнеса, когда тот впервые показывал его, поспорил некоторые утверждения доктора. Другими словами, на самом деле пациент не был индифферентным, как мы тогда о нем думали. Просто что-то гораздо более важное во внутреннем мире поглощало в то время его мысли и отвлекало от участия в разговоре. Позднее мы продемонстрируем, что шизофреническая апатия представляет всего лишь временный отход от реальности.
Иначе говоря, пока Брейер и Фрейд не проникли в сущность истерии и Фрейд не раскрыл сходную сущность психозов, не имелось даже намека на понимание значения симптомов. В 1893 г. мы узнали о психогенезе истерии. Три года спустя Фрейд продемонстрировал, что различие между истерией и деменцией прекокс заключается только в степени расстройств, и вскоре то же самое он установил при сравнении невротиков и так называемых «нормальных». В «Психопатологии обыденной жизни» показан психоанализ наших оговорок, описок, забываний и других ошибочных действий. Все они обусловлены бессознательными эмоциональными нарушениями и представляют собой искажения наподобие невротических и психотических симптомов. Мы обычно не обращаем внимания на банальные ошибки. Фрейд, однако, продемонстрировал, что не существует случайных ошибок, они всегда имеют причину. Советую вам ознакомиться с этой интересной и ценной работой. Фрейд доказал полное тождество бессознательных механизмов, обнаруживаемых при формировании неврозов и в ляпсусах повседневной жизни. Таким образом, каждое нормальное и патологическое проявление имеет свой психогенез.
Я уже говорил, что был очарован увиденным в Бургхёлцли. Под руководством Юнга я изучал «Толкование сновидений», и одновременно он учил меня технике анализа собственных сновидений.
В то время Фрейд опубликовал всего пять монографий. Монография «Исследование истерии», написанная совместно с Брейером, открывает серию работ по неврозам, периода (1893–1900), и содержит основы психоанализа. Надеюсь, вы ее прочитаете. Затем были написаны монографии: «Толкование сновидений» (1900), «Психопатология обыденной жизни» (1904), «Три вклада в теорию сексуальности» (1905), «Остроумие и его отношение к бессознательному» (1905). Я тогда уже перевел книгу Юнга и вел переписку с Фрейдом, чтобы договориться о переводе его книг. Монография Юнга стала моим первым переводом в области психоанализа по
нескольким причинам: я повседневно общался с Юнгом, немецкое издание его книги только появилось, в те годы я прежде всего интересовался психиатрией — особенно деменцией прекокс. Несколькими месяцами позже я встретился в Фрейдом и договорился о переводе вышеперечисленных работ. Задача не представлялась мне слишком трудной или занимающей много времени. Но Фрейд, как вы знаете, был очень плодовитым автором. В каждом письме он объявлял о новой работе. Я не мог угнаться за Фрейдом, потому что занимался и другими делами. После перевода упомянутых работ и ряда других, чему я посвящал досуг более десяти лет, деятельность переводчика пришлось оставить. Все наследие Фрейда составляет около пятнадцати толстых томов. Не все работы принадлежат строго к медицине или психопатологии. Книги «Остроумие и его отношение к бессознательному» и «Тотем и табу» представляют больший интерес для культуролога и этнографа, нежели для среднего психопатолога. Труды Фрейда простираются на антропологию, религию и другие немедицинские предметы, но что буквально верно — Фрейд трансформировал науки о психике. В дофрейдовский период психиатрия занималась изучением и лечением психических заболеваний. В настоящее время психиатрия представляет науку о происхождении и развитии психики в онтогенезе и филогенезе, она стала всеобъемлющей наукой. Теперь мы не можем только осмотреть пациента и отправить его в больницу. Если у вас есть интерес, вы можете обнаружить в каждом клиническом случае все развитие психики. Без Фрейда это было бы невозможно. Вот почему психоанализ так важен.
Я, естественно, предрасположен к Фрейду как его переводчик и представитель с 1907 г. Но каждый психиатр, кто серьезно изучал его работы, согласится со мной. Даже те, кто настроен против него и привык высмеивать идею толкования сновидений в психиатрии, придают значение механизмам сновидений и сексуальности пациентов. Что касается влияния психоанализа на другие области знания, то об этом можно говорить часами. В тот самый год, когда я импортировал психоанализ в США, получила развитие психогигиена, и Клиффорд Бирз опубликовал свой труд «Разум, который обрел себя». Надеюсь, вы читали его работу. С этого времени психогигиенисты живо реагировали на открытия Фрейда, и я уверен, что без влияния Фрейда их последующая деятельность никогда не приобрела бы такого веса. Можно взять, к примеру, мероприятия по воспитанию детей или социальную психиатрию. Эти наиважнейшие направления не существовали бы без внедрения психоанализа в психиатрию. Психоанализ оказал огромное влияние на социологию и педагогику. Если вы забудете о психоанализе, невозможно будет заниматься даже современным изучением психологии личности. И конечно, психоанализу мы всецело обязаны широтой наших теперешних взглядов на сексуальность. Остановлюсь на своем опыте, чтобы проиллюстрировать грандиозность происшедших перемен. В 1908 г. я описал случай деменции прекокс, проанализированный в Цюрихе, и упомянул слово «гомосексуалист» без всякого обсуждения самого предмета. Статью я послал для публикации доктору Мортону Принсу, редактору журнала «Психопатология». Принсу очень понравилась моя работа, но он написал: «Я хотел бы, чтобы вы заменили одно слово — «гомосексуалист».
В то время доктор Принс был выдающимся психопатологом, пионером в этой области, и тем не менее он попросил меня выбросить слово, которое ранило его эстетическое чувство. С тех пор, конечно, я везде говорю о предмете. Даже в церквах приходилось беседовать о гомосексуализме, и, кажется, никто не обиделся. Вы являетесь свидетелями грандиозности перемен. Мне думается, не будет ошибкой сказать, что мы всполошили целый континент. Говоря «мы», я имею в виду таких
людей, как Эрнест Джонс, распространивший психоанализ в Канаде и впоследствии в Англии. Сегодня работы Фрейда читают и изучают также во всех основных научных центрах Южной Америки.
Мне не хочется, чтобы у вас сложилось мнение о всемогуществе психоанализа. Он имеет ограничения, как и любая психотерапия Но я не знаю других методов, которые по эффективности могут приблизиться к нему. Я попытаюсь, конечно, показать более подробно преобразование психиатрии из узкого, ограниченного предмета в широкую область, охватывающую всю гамму психического развития человека. В настоящее время психиатрия носит скорее интерпретативный, чем описательный характер, и это прежде всего благодаря Блейлеру, а в нашей стране — Адольфу Майеру, Августу Хоху, Джоржу Керби и другим.
Обычно в конце лекции я оставляю немного времени на вопросы и ответы. Такая практика представляется мне очень полезной: вырисовывается главное и кристаллизуются впечатления. Никто не хочет высказываться до тех пор, пока почти не останется времени, и тогда сразу вы захотите что-либо сказать. Я знаю, что большинство людей крайне не любят спрашивать, если считают свой вопрос недостаточно умным. Но помните: вопрос не должен быть умным! Я сделаю его умным! Пожалуйста, спросите что-нибудь. Вы уже обязаны знать, что любое высказывание имеет значение. Итак, не теряйте времени, если у вас есть что спросить — спрашивайте!
Вопросы и ответы:
Как вы добились, чтобы молодой человек, вошедший в бизнес своего отца, повторно обратился за консультацией?
Понимая, что такое аффективность, и обладая тридцативосьмилетним опытом работы в психиатрии, я знал способ воздействия на него. Я был уверен в его приходе. Если вы думаете, что мне удается это в каждом случае, то ошибаетесь.
Невозможно предложить вам стандартную схему действий. Если вы больше узнаете об особенностях эмоционального компонента общения и приложите усилия, то будете способны делать то же самое.
Когда я работал в Цюрихе, Блейлер часто говорил нам, что мы можем с помощью внушения повлиять даже на тяжелого кататоника. Он приводил пример с собственной сестрой. Она жила в его доме на территории больницы, и я видел из своей комнаты, как она весь день монотонно ходила туда-сюда. Дети Блейлера, еще совсем маленькие, казалось, не обращали внимания на ее присутствие или использовали ее в качестве неодушевленного предмета, подобно стулу, поскольку им хотелось везде лазить. Она не проявляла эмоций, и у детей не возникало к ней эмоционального отношения.
Однажды, когда его сестра находилась в состоянии острого возбуждения, Блейлер поступил следующим образом. Он не хотел использовать силу и задумал повлиять внушением. Он рассказал, что работал час за часом, пока не уговорил сестру одеться и пойти с ним. Блейлер привел этот эпизод в доказательство наших возможностей.
Я почувствовал желание провести подобный эксперимент. Мне посоветовали избрать для этого молодую пациентку, но я заведовал мужским отделением. Юнг предложил мне попытаться осуществить замысел на одной из молодых пациенток с типичным кататоническим синдромом, находившейся в больнице около десяти лет. Она была избрана еще и потому, что родилась и воспитывалась до восемнадцатилетнего возраста в штате Кентукки, пока не заболела шизофренией. Тогда родители-швейцарцы поместили ее в Бургхёлцли, где она пребывала на получастном пансионе.
Мне пришлось заниматься с пациенткой около трех часов. Я обращался к ней на английском, льстил, пытался командовать, но не мог добиться реакции. Все это время мне помнился эксперимент Блейлера. По прошествии нескольких часов она посмотрела на меня и прошептала одно или два слова. Наконец послушалась, встала, приняла душ, оделась. Она оставалась нормальной в течение трех дней. Я приходил к ней на час каждое утро и проводил ассоциативный эксперимент. Но на четвертое утро медсестра сообщила мне, что пациентка впала в прежнее состояние.
Я не стал снова выводить пациентку из кататонического состояния. Повторить опыт стоило бы больших усилий. В конце концов мы всего лишь человеческие существа. Наши эмоциональные силы ограниченны, и мы хотим отдавать их в определенное время определенным людям. Опыт с фрейлейн Либкнехт был очень труден, но достоин осуществления. Я убедился, что могу делать то, что всегда считал невозможным, а именно — превращать кататоника в нормального человека. Конечно, превращение сохранялось недолго, но оно показало, откуда дует ветер.
Уверен, вы сможете делать то же самое, если у вас есть интерес, знания, реальное желание.
