Часть VI. Заключение: дивергенция и конвергенция в психотерапии.
Глава 15. Дивергенция.
Более тридцати лет назад Роджерс (Rogers, 1963) писал: "Поле психотерапии находится в состоянии хаоса". Он одним из первых почувствовал, что психотерапевты говорят о сходных вещах, используя разные слова и ярлыки для их описания. Тогда он пришел к убеждению, что психотерапевты отличались базовым уровнем личных переживаний. Примерно в то же время Унгерсма (Ungersma, 1961) пишет:
"Настоящая ситуация в психотерапии напоминает историю о том, как человек оседлал лошадь и пытается двигаться сразу во всех направлениях. Теоретическая ориентация психотерапевтов основывается на сильно различающихся гипотезах, теориях и идеологии... Отдельные представители любой профессии должны различаться, однако хорошо организованные школы терапии работают над решением задач, не пересекающихся с теми, которые решают другие хорошо организованные школы. Тем не менее все школы, при наличии благоприятных условий, достигают хороших результатов: пациенту или клиенту становится лучше, часто ему удается вполне избавиться от своих проблем" (р. 55).
Несколько лет спустя Коулби (Colby, 1964) начал свой обзор о предшествующем трехлетнем периоде в истории психотерапии словами: "Хаос возобладал". Еще через пять лет Канфер и Филлипс (Kanfer & Phillips, 1969) отметили, что клиницисты расходятся не только по своим теоретическим взглядам, но также "их практика и убеждения отражают глубокие разногласия и противоречия". Спустя пять лет Сингер (Singer, 1974) называет подготовку психотерапевтов "вавилонским столпотворением".
Почти три десятилетия назад обложка издания "Saturday Review", где была опубликована статья (Parloff, 1976) с упоминанием о 130 школах психотерапии (не перечисленных в статье) — была украшена заголовком "Психотерапевтические джунгли". Вскоре после этого вышло руководство "The Psychotherapeutic Handbook" (Hebrink, 1980), где перечислялись 255 методов психотерапии. (Многие из них были просто техниками, в то время как другие вообще нельзя было причислить к методам психотерапии.) В связи со всем этим вновь напомним цитату Франка (Frank, 1982) из введения к данному разделу.
В 1985 г. на конференцию, посвященную эволюции психотерапии, в Фениксе собрались выдающиеся теоретики и психотерапевты со всего мира. Ли (Lee, 1985) в своем сообщении о конференции в журнале "Time" цитирует высказывание одного из участников: "Здесь все специалисты, но никто друг с другом не соглашается". В своей статье Вольпе (Wolpe, 1987) назвал психотерапию "Вавилонской башней спорящих голосов" (р. 144), он продолжил: "Психотерапия представляет собой псевдонаучную череду точек зрения, различающихся своими основами, расколотых и несогласованных, при этом часто возникают все новые точки зрения..." (р. 134). Прохазка (Prochaska, 1988) озаглавил свой обзор материалов конференции "Деволюция психотерапии" (The Devolution of Psychotherapy) и приводит цитату из введения (Zeig, 1987): "Здесь присутствовали ведущие специалисты в области психотерапии, но я не вижу возможности для них прийти к соглашению по поводу разграничения территории. Кто станет спорить, что поле психотерапии находится в полном беспорядке!" Эта цитата вполне применима также ко второй конференции, посвященной эволюции психотерапии, которая прошла в Фениксе в 1990 г. (см. Zeig, 1992).
Неудивительно, что человек, изучающий психотерапию, находится в трудном положении, вплоть до ощущения пребывания в джунглях. Здесь мы пытаемся устранить некоторые препятствия, прорубить дорогу в зарослях. В следующих разделах главы пойдет речь о трех основных источниках разногласий. А в последней главе мы покажем возможный выход из джунглей.
Основное философское различие.
Около 30 лет назад Гордон Оллпорт (Gordon Allport, 1962) описал три взгляда на природу человека. Первый представляет людей как реактивных существ. Люди рассматриваются как биологические организмы, реагирующие на раздражители из внешней среды. Люди исчерпываются своими переживаниями, прошлым опытом, обусловливанием и возможным переобусловливанием. Концепции, описывающие эту точку зрения, были следующими: реакция, подкрепление, рефлекс, респондент, реинтеграция, переобусловливание.
Второе представление о природе человека по Оллпорту — это образ реактивного существа в глубине. Уже не организм, реагирующий на окружение, а существо, откликающееся на врожденные влечения, мотив и потребности, человек находится под влиянием прошлого удовлетворения или фрустрации этих внутренних сил. Концепции включают вытеснение, регрессию, сопротивление, отреагирование, реактивные образования, воспоминания и реконструкцию прошлого.
Два этих представления сходны в своих основах. Люди видятся реагирующими на силы или раздражители — в одном случае внешние, а в другом — внутренние. В первом случае люди являются жертвами окружения, а во втором — собственных врожденных потребностей и влечений.
В отличие от этих представлений Оллпорт предложил третью точку зрения. Это так называемый человек проактивный, существо, находящееся в процессе становления. Люди видятся сознательными, устремленными в будущее. Концепции включают склонность к экспериментированию и обязательность.
Не представляет труда классифицировать теории психотерапии в соответствии с этими представлениями или философскими взглядами на человеческую природу. Бихевиористы и психотерапевты, которые придерживаются традиционного подхода к терапии на основании теории научения, попадают в первую категорию. Психоанализ и психоаналитический подход или так называемые динамические теории относятся ко второй категории. Эти две категории имеют одну общую особенность. Обе они считают людей скорее контролируемыми, чем контролирующими, объектами, а не субъектами, пассивными, а не активными.
В противоположность им существуют теории, которые принято называть гуманистическими или экзистенциальными, наглядным примером которых является клиент-центрированная терапия. Роджерс изложил свою философию довольно подробно. Он считал людей обладателями врожденных качеств, в частности описывал их как позитивных, устремленных вперед, конструктивных, реалистичных и заслуживающих доверия (Rogers, 1957a, 1957b, 1961).
Фрейд также не скрывал своего отношения к людям: "В каждом человеке присутствуют деструктивные, а следовательно, антисоциальные и антикультурные тенденции, причем они достаточно сильны у многих людей, определяя их поведение в человеческом обществе" (Freud, 1949, р. 11). "Цивилизованному обществу постоянно грозит дезинтеграция в связи с враждебным отношением людей друг к другу... Культура... должна воздвигнуть барьеры на пути агрессивных инстинктов людей" (Freud, 1930, pp. 86-97).
Представители поведенческой философии более скрытны. Так, Скиннер не выдвигает предположений относительно природы человека (Skinner, 1974). Вольпе (см. главу 6) вообще не занимается философскими вопросами. Философия заложена в отдельных утверждениях бихевиористов, например:
"Дайте мне дюжину здоровых младенцев и обеспечьте мне условия для их воспитания; я гарантирую, что каждый из них станет любым специалистом по моему выбору, врачом, юристом, коммерсантом и, увы, даже нищим и вором, независимо от своих талантов, склонностей, способностей, рода занятий и расовой принадлежности предков" (Watson, 1930, р. 104).
Много лет спустя Скиннер (Skinner, 1948) сформулировал эту идею более четко: "Дайте мне спецификацию, и я дам вам человека!" (р. 343).
Эти различные представления о людях ведут к различиям в психотерапевтической практике. Первое, гуманистическое, связано с практикой, которую характеризует термин фасилитация, т. е. освобождение человека для реализации своих потенциальных возможностей. Вот как сформулировал это Роджерс (Rogers, 1961).
"Мы установили с помощью внешнего контроля условия, которые, по нашим расчетам, приведут к внутреннему контролю индивида и достижению внутренне избранных целей. Мы выявили условия, являющиеся предпосылками различных классов поведения — самоуправления, чувствительности к внутренним и внешним реальностям, гибкой адаптивности — которые по своей природе непредсказуемы в своей специфичности. Выявленные нами условия предсказывают поведение, по сути своей "свободное"... Условия, которые мы собираемся создать, служат предпосылками таких поведенческих следствий, чтобы клиент стал более самоуправляемым, менее ригидным, более открытым своим чувствам, лучше организованным и интегрированным, более похожим на избранный для себя идеал" (pp. 397-398).
Локус контроля находится у клиента. Психотерапевт фасилитирует терапевтический процесс через эмпатическое понимание, искренность и принятие клиента.
Для второй точки зрения, представленной преимущественно поведенческими терапевтами, однако включающей и когнитивных психотерапевтов, характерна практика психотерапии с фокусированием на более конкретных (и ограниченных) целях — изменении конкретных видов поведения. Такая терапия более активна, психотерапевт выступает в роли эксперта, контролируя и направляя клиента к специфическим целям. Лондон (London, 1964) назвал такую терапию "терапией действия": "Психотерапевт оказывает гораздо большее влияние на ход сессий и, вероятно, на жизнь пациента за рамками сессий" и "Психотерапевт несет гораздо большую ответственность за результат лечения, а также за все изменения, происходящие с пациентом" (р. 78).
Эти два подхода иногда разделяют терминами фасилитаторы и манипуляторы (Patterson, 1958, 1959). Марго Адлер (внучка Альфреда Адлера) в сообщении о конференции в Фениксе по радио PBS сказала, что в настоящее время существует две разновидности психотерапевтов: манипуляторы и "помощники" (enablers). Термин манипуляция отвергается из-за связанного с ним уничижительного смысла, хотя словарное значение в данном случае вполне подходит: "Управлять с помощью интеллекта. Контролировать действия посредством управления" (Webster, 1941, р. 609). Возможно, термины директивный и недирективный, которые ранее употреблялись в психотерапии, окажутся более уместными.
Не вызывает сомнения, что до тех пор, пока мы не придем к соглашению о природе людей, невозможно никакое соглашение о философии и теории психотерапии. А пока не будет достигнуто соглашение о философии и теории, не удастся достичь единого мнения о практике психотерапии (Patterson, 1989a).
Парадигма специфических вмешательств.
Вторым источником разногласий служат усилия подобрать лечение к специфическим проблемам или диагнозам. Наиболее часто эта парадигма приводится в изложении Пола (Paul, 1969): "Какое лечение, в чьем исполнении наиболее эффективно для данного человека с данными специфическими проблемами и при данных обстоятельствах?" (р. 44; cf. Paul, 1967). Сходным образом выразил эту мысль Крумбольц (Krumboltz, 1966): "Нам требуется знать, когда и какие процедуры и техники использовать и для достижения каких видов поведенческих изменений, чтобы они были наиболее эффективны у данного клиента, и какой консультант или психотерапевт должен их проводить". Предлагается еще одна формулировка вопроса: "Какое лечение в руках каких консультантов может принести пользу данным клиентам и какую именно?" (Blocher, 1968, р. 16). Другие авторы в обзоре исследований, посвященных психотерапии, пишут (Strupp & Bergin, 1969; Bergin & Strupp, 1972): "проблема исследований в сфере психотерапии в самых общих словах должна быть сформулирована как стандартный научный вопрос: какие конкретные терапевтические вмешательства производят конкретные изменения у конкретных пациентов в конкретных условиях?" (р. 8). По мнению Урбана и Форда (Urban & Ford, 1971) задача психотерапии состоит в том, чтобы "сформулировать условия, при которых конкретная тактика пригодна для решения данных конкретных проблем... Выяснение, какой набор процедур эффективен для каких пациентов, с какими проблемами и в исполнении каких специалистов" (р. 20). А вот еще одна формулировка парадигмы (Goldfried, Greenberg & Marmor, 1990): "Исследования должны показать, что для данного фактора данное вмешательство приведет к данным изменениям с данным результатом" (р. 669).
Эта позиция представляется привлекательной, имеющей научное построение. Вместе с тем это чисто эмпирическая позиция, без всяких теоретических влияний. Однако провести подобные исследования крайне трудно, вернее сказать, невозможно. Они потребовали бы:
1) классификации проблем клиента или психологических расстройств (надежной и заслуживающей доверия диагностической системы);
2) классификации терапевтических вмешательств или техник;
3) классификации личностных особенностей психотерапевтов;
4) классификации обстоятельств, условий, ситуаций или видов окружения, в которых проводится терапия;
5) принципов или правил для сопоставления всех этих параметров.
Совершенно очевидно, что матрица исследования, включающая измерение всех этих параметров, будет содержать угрожающе большое количество ячеек. Киш и Кролл (Kish & Kroll, 1980) пишут: "Интересующий всех вопрос о том, какие аспекты терапии у каких типов пациентов работают, по-видимому, так и останется без ответа, поскольку он неразрешим с методологической точки зрения" (р. 406). Парлофф (Parloff, 1982) указывает, что "систематический подход к работе с матрицей из 250 видов психосоциальной терапии и 150 классов расстройств потребовал бы приблизительно 4,7 миллиона отдельных сопоставлений" (р. 723).
Группа других авторов (Stiles, Shapiro & Elliott, 1986) отмечает, что подобный проект "требует использования совершенно нереалистичной схемы. В принципе для оценки 10 типов клиентов, стольких же психотерапевтов, видов техник и условий необходимо использовать матрицу из 10 000 ячеек!" (р. 168). Эти авторы делают вывод о том, что "после 20 лет работы над парадигмой исследователи все еще не могут дать четких рекомендаций" (р. 169). Арковиц (Arkowitz, 1992) замечает, хотя речь в данном случае идет о техническом эклектизме:
"Если число параметров бесконечно, количество взаимодействий между ними также бесконечно. Попросту говоря, задача представляется неразрешимой, если у нас нет принципов отбора соответствующих параметров и представления о взаимодействии между ними. Именно здесь могла бы помочь теория" (р. 288-289).
Сложностью проблемы, по-видимому, объясняется небольшое число исследований данной парадигмы, хотя с момента ее выдвижения прошло уже более двух с половиной десятилетий. Поведенческие психотерапевты провели некоторые исследования в подтверждение эффективности поведенческих техник (например, Kazdin & Wilson, 1978; Rachman & Wilson, 1980). Абсолютное большинство исследований проведено по аналогии. Герсен и Беллак (Hersen & Bellack, 1985) пишут: "В итоге большинство исследований в подтверждение эффективности поведенческих видов лечения представляют собой аналогичные проекты, генерализация результатов которых проблематична" (р. 16).
Лазарус (Lazarus, 1990) ответил на заявление Страппа (Strupp, 1989) о том, что "исследования мало продвинулись по части доказательств уникальной эффективности специфических техник при лечении частных расстройств (Lambert, Shapiro & Bergin, 1986)" (p. 717). Лазарус, в частности, сказал, что "в действительности, исследования показали наличие множества видов специфических вмешательств для специфических стратегий при специфических синдромах" (Lazarus, 1990, р. 670). Это, возможно, верно, однако отсутствуют экспериментальные доказательства специфической эффективности этих вмешательств и стратегий.
Лазарус ссылается на работу Бандуры (Bandura, 1986), посвященную эффективности моделирования при фобических расстройствах. Однако еще до работ Бандуры специфическим вмешательством при фобиях считалась систематическая десенсибилизация. Более того, моделирование подразумевает личные отношения; психотерапевт, пусть даже экспериментатор, является моделью для клиента, или субъекта. Лазарус цитирует ряд исследований; он признает определенные характеристики отношений, но считает их недостаточными (хотя необходимыми). Вместе с тем не представляется возможным устранить параметры отношений, накладывающие отпечаток на все попытки исследователей продемонстрировать эффективность поведенческих или когнитивных техник.
Интересное исследование, в котором была предпринята попытка исключить влияние отношений, проведено группой авторов (Lang, Malamed & Hart, 1970): в лабораторных условиях исследовалась модификация страха с помощью автоматизированной процедуры десенсибилизации. Инструкции участникам были записаны на пленку; они прослушивали записи, не встречаясь с экспериментатором лично. Однако на пленках был записан человеческий голос; кроме того, экспериментальная ситуация предполагала некоторые межличностные отношения, участники направлялись для эксперимента психотерапевтами. Не исключена возможность реакции участников на магнитофонную запись голоса: этот аппарат был назван средством автоматической десенсибилизации (DAD).
Попытка применить парадигму специфических вмешательств на практике привела к многочисленным предписаниям относительно терапевтических стратегий при тех или иных состояниях, часто эти рекомендации не были подкреплены экспериментальными данными. Бейтлер и Кларкин (Beutler & Clarkin, 1990) разработали наиболее точную систему подбора лечения к конкретным клиентам. Система основана не на Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (American Psychiatric Association, 1994), а на другой классификации личностных характеристик клиентов, окружающих условий и обстоятельств. Помимо особенностей пациента и окружения в систему включены характеристики психотерапевтов и разных видов психотерапии, а также специфических терапевтических вмешательств. Эта обширная система, опирающаяся на данные исследований, является сложным процессом, "вероятно, чересчур сложным, чтобы привлечь интерес читателя" (Beutler & Clarkin, 1990, p. XII); она также слишком сложна, чтобы ее можно было реализовать на практике. Представляемая как систематическая модель, она содержит множество техник лечения, подобранных на эмпирической основе без учета теоретических соображений.
До настоящего времени парадигма специфических вмешательств объясняет многообразие процедур и техник, которые используются методом проб и ошибок. Прогноз Страппа (Strupp, 1982) сбывается: "Поиск специфических психотерапевтических техник для специфических расстройств (по аналогии с лекарствами) может оказаться бесплодным" (р. 44). Семь лет спустя он сделал следующий вывод: "Исследования не дали явных доказательств особой эффективности специфических техник в терапии конкретных расстройств" (Lambert, Shapiro & Bergin, 1986; Strupp, 1989, p. 717). Стаббс и Бозарт (Stubbs & Bozarth, 1994) после оценки публикаций, посвященных парадигме специфических вмешательств, пришли к заключению, что "исследования, касающиеся специфичности вмешательств, дисфункций, особенностей психотерапевта и клиента фрагментарны, часто не могут быть воспроизведены и обобщены... Исследования специфичности... привели к неубедительным и противоречивым результатам" (р. 109).
Мультикультурное движение.
Мультикультурное движение в психотерапии стало третьим основным источником разнообразия. Движение началось около тридцати лет назад. Декларацией его стала статья Вренна (Wrenn, 1962) под названием "Скованный культурой консультант" (The Culturally Encapsulated Councelor). Однако импульс движению придали наблюдения, что "клиенты-представители меньшинств получают неравноценные и дешевые услуги по поддержанию психического здоровья" (S. Sue, 1977, р. 116). Они, как утверждал Сью, получают этих услуг меньше и сравнительно низкого качества. В качестве примеров приводились сообщения ряда авторов (Yamamoto, James & Palley, 1968). Позднее (S. Sue, 1988) Сью ссылался на доклад Комиссии Президента по психическому здоровью (1978), как и другие авторы до него. По результатам исследования Сью, представители меньшинств чаще получали поддерживающее лечение, чем белые клиенты. Кроме того, выяснилось, что темнокожие клиенты и коренные американцы были "сверхпредставлены" в местных центрах психического здоровья в Сиэтле, в то время как американцы мексиканского и азиатского происхождение там практически не были представлены (Sue & McKinney, 1974, 1975; Sue, McKinney, Allen, & Hall, 1974). Коэффициент отказа (после первой сессии) составил 50% для темнокожих, коренных американцев и американцев азиатского происхождения; для выходцев из Мексики этот коэффициент был 42%, а представители белой расы отказывались от терапии лишь в 30% случаев. Темнокожие были единственной группой, получавшей дифференцированное лечение, их чаще госпитализировали и они реже участвовали в групповой и супружеской терапии (см. также Wu & Windle, 1980).
Мейс и Элби (Mays & Albee, 1992) подвели следующий итог.
"Представители этнических меньшинств не получают традиционной психотерапии пропорционально своей доле в популяции... Формы применения не следует смешивать с уровнями потребности в помощи в связи с эмоциональными проблемами. В целом по сравнению с белым населением этнические меньшинства чаще проживают в бедности и испытывают воздействие социальных стрессоров, что принято считать предпосылками психиатрических и психологических расстройств... Вместе с тем несмотря на это, представители этнических меньшинств часто недополучают качественной помощи по поддержанию психического здоровья" (Wu & Windle, 1980, pp. 552-553).
Внимание к этническим меньшинствам в США проявляли всегда (D. W. Sue, 1978). В последнее время число публикаций на эту тему постоянно растет. Книга Сью (D. W. Sue, 1981a) содержит главы, посвященные американцам азиатского происхождения, темнокожим (автор Элси Смит), выходцам из Испании (автор Р. Руиз), а также американским индейцам (Э. Г. Ричардсон). Специальный выпуск журнала "Psychotherapy" посвящен психотерапии представителей этнических меньшинств (Dudley & Rawlins, Eds., 1985) и содержит статьи, посвященные этим группам. (См. также Atkinson, Morten & Sue, 1993.) В книге Д. и С. Сью (Sue & Sue, 1990) имеются главы об американцах азиатского происхождения, темнокожих американцах, латиноамериканцах и американских индейцах.
Мультикультурное движение охватило также и другие группы: различные субкультуры, расовые группы, половозрастные и социально-экономические группы, включая беднейшие слои населения (см. Goldstein, 1973). Любопытно, что сравнительно мало внимания уделяется терапии представителей других культур за пределами США. Эта тема отчасти затронута в книге под редакцией Педерсена, Лоннера и Драгунса (Pedersen, Lonner & Draguns, 1976).
Легко можно предположить, что психотерапия в США (и других странах Запада), создававшаяся для нужд представителей белой расы из средних и высших социальных слоев, не подходит для других групп, даже принадлежащих к той же культуре. Педерсен (Pedersen, 1976) в одном из своих обзоров писал, что "каждая культурная группа требует особого набора навыков, уникальных акцентов и специфических представлений для эффективного консультирования или терапии" (р. 26).
Есть много причин неадекватности служб психического здоровья для представителей этнических меньшинств: нехватка психотерапевтов, говорящих на двух языках, и психотерапевтов, которые были бы членами этнического меньшинств; дискриминация; предвзятое отношение психотерапевтов-представителей культурного большинства. С. Сью (S. Sue, 1988) процитировал наиболее типичное критическое замечание по поводу психотерапии, высказываемое представителями этнических меньшинств: "нехватка двуязычных и бикультурных психотерапевтов, способных общаться и понимать ценности, жизненный стиль и проблемы таких клиентов" (р. 302). Сью и Зейн (Sue & Zane, 1987) указывали, что "наиболее важное объяснение проблемы обеспечения услуг заключается в неспособности психотерапевтов предоставить культуро-специфичные формы лечения. Причиной этого является незнакомство большинства психотерапевтов с культурными основами и стилем жизни представителей этнических и культурных меньшинств, поскольку их подготовка рассчитана на типичных англо-американцев (Bernal & Padillo, 1982; Chunn, Dunston & Ross-Sheriff, 1983; Wyatt & Parham, 1985)" (p. 37).
В своем раннем обзоре Педерсен (Pedersen, 1976) отмечал: "Накапливаются доказательства того, что подготовленный консультант или психотерапевт не умеет работать с выходцами из других расовых, этнических или социально-экономических групп, ценности, установки и стиль жизни которых отличается и даже угрожает его собственному (Padilla, Boxley & Wagner, 1972)" (p. 35). Мейс и Алби (Mays & Albee, 1992) ссылаются на "культурную невосприимчивость" традиционной психотерапии и "неспособность психологии создать и распространить адекватные службы психического здоровья для данной популяции" (р. 554; cf. Lopez et al., 1989; Sue, Zane & Young, 1994).
Поскольку каждый клиент принадлежит к многочисленным группам, не надо обладать богатым воображением, чтобы представить себе огромное число возможных комбинаций этих групп. Проблема заключается в том, как разработать различные теории, методы и техники для каждой из них. Некоторые шаги в этом направлении были сделаны, хотя применительно лишь к небольшому числу культурно-этнических групп.
Многочисленные публикации посвящены попыткам восполнить сведения об этнических, расовых и культурных группах. Литература пестрит описаниями этих групп и рекомендациями о том, как стоит и не стоит с ними работать (например, D. W. Sue, 1981a; Sue & Sue, 1990; Vontress, 1981).
Педерсен (Pedersen, 1976) в своем обзоре сообщил следующее.
"Культура коренных американских индейцев выдвигает уникальные требования к эффективному консультированию. При консультировании молодых представителей американских индейцев консультант с большой вероятностью встретит пассивных молчаливых клиентов, которые слушают и усваивают знания избирательно. Консультант, ожидающий от клиентов выражения своих чувств, вряд ли добьется большого успеха с коренными американцами. Американские индейцы склонны к отстраненности, следованию полученной рекомендации, самостоятельной проработке проблем. Коренные американцы предпочитают принимать собственные решения и будут обижены попытками терапевта подтолкнуть их в том или ином направлении" (р. 30).
Ридли (Ridley, 1984) полагает, что темнокожие клиенты не склонны доверять белым, поэтому избегают самораскрытия. "Таким образом, клинические наблюдения и данные исследований сходятся в том, что темнокожий клиент, будучи участником терапии, будет противиться откровенному общению с белым психотерапевтом" (р. 1236). Мнение Ридли о неискренности темнокожих вполне применимо к представителям других групп, включая американцев азиатского происхождения. Однако нельзя утверждать, что все темнокожие и выходцы из Азии неискренни. Сью и Зейн (Sue & Zane, 1987) отмечают, что "многие клиенты азиатского происхождения, не прошедшие окультуривания, по-видимому, с удовольствием говорят о своих эмоциях и готовы работать в условиях минимальной структурированности сессий" (р. 39). Тримбл (Trimble, 1976) отмечает, что "индейцы не привычны к самоанализу, они не готовы обсуждать с представителем другой расы свои эмоциональные конфликты" (р. 79). Медоу (Meadow, 1982) рекомендует психотерапевтам не призывать к самораскрытию и американцев испанского происхождения. Д. У. Сью (D. W. Sue, 1981a) считает, что консультанты или психотерапевты, "считающие вербальную, эмоциональную и поведенческую экспрессивность целями консультирования, навязывают клиентам свои собственные ценности" (р. 38; ср. Sue & Sue, 1990, p. 38). Оказывается, недостаточное самораскрытие не всегда объясняется отсутствием способности к этому, часто это нежелание быть искренним в определенных ситуациях с определенными людьми.
Второй особенностью определенных (многих) представителей этнических меньшинств является желание структурированных отношений, в которых психотерапевт выступает в роли эксперта, дает советы, предлагает решения проблем (например, Sue & Morishima, 1982; Sue & Sue, 1990; Szapocznik, Santisteban, Kurtines, Hervis & Spencer, 1982; Vontress, 1976, 1981). Многим клиентам из этнических меньшинств свойственна зависимость, они склонны работать с психотерапевтом, который ведет себя активно, авторитетно, дает конкретные директивы (Atkinson, Maruyama & Matsui, 1978; Leong, 1986; D. W. Sue, 1981b; Sue & Zane, 1987; Trimble, 1976, 1981). Принято считать, что такие клиенты нуждаются в психотерапевтах, обеспечивающих все эти условия. Однако более точным будет сказать, что они предпочитают таких психотерапевтов. Практически все исследования, посвященные предпочтениям этнических меньшинств в отношении консультирования или психотерапии, касаются субъектов из небольших, непредставительных выборок, а не собственно клиентов, которые высказывались о типе консультанта или психотерапевта, к которому они были бы готовы обратиться, если бы возникла такая необходимость.
Вместе с тем универсальная рекомендация гласит о необходимости использования психотерапевтами техник, которые "соответствовали бы" предполагаемым характеристикам клиентов. Исходить при этом надо из следующего: "Разные культурные и субкультурные группы требуют разных подходов" (Sue & Sue, 1990, p. 161). С. Сью (S. Sue, 1988), ссылаясь на пять публикаций (включая Ridley, 1984), утверждает:
"Никто, по-видимому, не возражает против того, что другие расовые группы могут требовать подходов или техник, отличных от тех, которые пригодны для англо-саксонских представителей среднего класса. Действительно убеждение, которое разделяют многие кросс-культурные ученые, состоит в том, что представители меньшинств предпочитают и лучше откликаются на директивные, чем на недирективные подходы, что активные подходы к консультированию эффективнее пассивных, что структурированный, однозначный подход более действенен, чем неструктурированный и двусмысленный, и что представители этнических меньшинств предпочитают консультанта, который готов делиться своими мыслями или чувствами" (Atkinson, Maruyama & Matsui, 1978; Berman, 1979; Dauphinais et al., 1981; Ivey, 1986; D. W. Sue, 1978; Szapocznik, et al., 1982). (Также см. Sue & Sue, 1990, p. 160.)
Во многих публикациях рекомендовалось разработать "культуро-специфичные", "культурно-адекватные" техники (например, D. W. Sue, 1991; Sue, Bernier, Durran, Feinberg, Pedersen, Smith & Velasquez-Nuttall, 1982; Sue & Sue, 1990, chapter 8, The Culturally Skilled Counselor). Существует ряд проблем, связанных с попытками получить информацию о представителях этнических меньшинств и рекомендовать специфические методы или техники, соответствующие их особенностям, о чем идет речь ниже.
1. Во-первых, в описаниях различных групп содержатся сведения об абстрактных, среднестатистических их представителях. В результате распространяются стереотипы, опасность которых признают многие авторы. С. Сью (S. Sue, 1983) цитирует Кемпбелла (Campbell, 1967) который "предупреждает о том, что обнаружение действительных различий между группами часто ведет к их преувеличению и созданию ложных стереотипных образов" (р. 585). С. Сью (S. Sue, 1983) впервые указывает на существование широких индивидуальных различий в рамках каждой из групп. По статистике, при значительных внутригрупповых различиях и попытке провести сравнение с другими группами бывает трудно, практически невозможно правильно распределить индивидов по группам или выявить различия между группами.
Здесь уместно сделать акцент на ценности межкультурных различий. Несомненно, имеют место некоторые различия в ценностях. Вместе с тем надо отметить, что слово ценности употребляется неразборчиво. Многие так называемые ценностные различия между группами в действительности касаются обычаев, жизненного стиля, социальных норм и привычек, предпочтений. Целый ряд ценностей является общим для представителей различных групп, есть так называемые универсальные ценности (Patterson, 1989c). Браун (Brown, 1991) отмечает, что "существуют универсальности, причем их довольно много... Безответственным было бы пытаться уходить от этой темы, отрицать их существование" (см. pp. 142-156).
2. Предположения относительно характеристик этнических меньшинств приводят к идее самореализации. Если клиентов из других культурных групп считать зависимыми, неискренними, нуждающимися в структуре, руководстве, совете и т. п., то и обращаться с ними следует так, будто все это имеет место, и они не преминут оправдать ожидания психотерапевта. Таким образом, стандартная или традиционная терапия явно окажется неэффективной.
3. Предположение о том, что знакомство психотерапевта с культурой своего клиента позволит проводить более адекватную и эффективную терапию, пока себя не оправдало. Сью и Зейн (Sue and Zane, 1987) утверждают: "Рекомендации психотерапевтам быть восприимчивыми к культуре своих клиентов не дали существенных результатов" (р. 37). Они продолжают:
"Основная проблема, связанная с подходами, которые делают акцент на знании культуры или культурно-специфических техник, состоит в том, что никак не связано с процессами, обеспечивающими эффективность психотерапии... Рекомендации знать культуру необходимы, но недостаточны для эффективного лечения... Знание должно быть трансформировано в конкретные действия и стратегии" (р. 39).
4. Вероятно, наибольшая трудность с принятием особенностей и так называемых потребностей клиентов из другой культуры состоит в том, что все усилия в этом направлении ведут к неудаче психотерапии. Даже если некоторым психотерапевтам удается играть активную роль в решении проблем, чрезмерно контролировать терапевтический процесс, это обычно оказывается непродуктивным. Осуществлять подобное вмешательства (не будем называть это терапией) у клиентов из других культур — значит оказывать им второсортные услуги.
В нескольких работах содержится упоминание (D. W. Sue, 1981a, р. 38; Sue & Sue, 1990, p. 40) о "вере в желательность самораскрытия". Однако самораскрытие клиента более чем желательно, оно необходимо для движения вперед. Д. и С. Сью (Sue & Sue, 1990), по-видимому, сознают важность самораскрытия, называя его "существенным" условием, "особенно значимым для процесса и целей консультирования, поскольку это наиболее прямой способ, при помощи которого человек дает о себе знать другому (Greene, 1985; Mays, 1985)" (p. 77). Вонтресс (Vontress, 1976, 1981) считает самораскрытие "основой процесса консультирования" (р. 53). Ридли (Ridley, 1984) пишет, что "отсутствие самораскрытия означает, что клиент отвергает возможность заняться терапевтическим самоисследованием... Результат, скорее всего, будет неблагоприятным для терапии" (р. 1237).
Модифицирующая или адаптирующая терапия с учетом конкретных потребностей или желаний представителей этнических меньшинств не может оправдать отказа от всего, что считается существенным для терапевтического прогресса. Вот как это выражает Хо (Ho, 1985): "Есть предел, до которого фундаментальная психологически-терапевтическая ориентация (западная модель) может быть преобразована" (р. 1214). Попытка применить все техники, разработанные для представителей этнических меньшинств, есть разбавление терапевтического процесса вплоть до полного исчезновения смысла психотерапии. Если сами клиенты будут довольны или удовлетворены подобным лечением и даже смогут получать сиюминутную временную помощь, терапия не достигнет целей независимости, ответственности клиента, его способности разрешать собственные проблемы.
Культурно-специфические техники для бесчисленных групп, представители которых могут обратиться к психотерапевту за помощью, до сих пор не описаны, не соотнесены с группами, в которых они применимы. Гораздо важнее, что практически отсутствует экспериментальное подтверждение эффективности теоретически различных техник или методов.
С. Сью (S. Sue, 1988) отмечает, что
"существуют значительные разногласия в вопросе об эффективности психотерапии у представителей этнических меньшинств... Несмотря на распространенное мнение о том, что проблемы этнических меньшинств заключаются в получении действенной помощи, факты не подтверждают различных результатов терапии для представителей этнических меньшинств и белой расы... Большинство посвященных вмешательствам исследований не выявили различий в результатах терапии в зависимости от расовой или этнической принадлежности клиентов" (pp. 301-302),
как бы они ни начинали и ни продолжали лечение.
Что же может послужить решением проблемы психотерапии у представителей этнических и культурных меньшинств? Естественно, речь идет не об отказе от традиционной терапии.
С самого начала, еще до переключения внимания на специфические техники для различных групп, ряд авторов перечислили особенности или установки, которыми должен обладать психотерапевт. Отмечается (Wohl, 1976, р. 187; McNeill, 1965, p. VII), что исцеление возможно лишь при условии заботы и внимания со стороны целителя. Кроме того (Pande, 1968; Wohl, 1976, p. 189), считается, что "терапия создает особые, близкие, дружеские отношения". В то же время (Stewart, 1976) признается важность теплоты, искренности и в особенности эмпатии. Кроме того, уделяется внимание (Torrey, 1970, 1972; Pedersen, 1976) "ожиданиям страдающих представителей другой культуры и личностным особенностям консультанта, которые тесно связаны со здоровыми изменениями; точная эмпатия, искренность и открытая теплота не менее важны для оказания эффективной психологической помощи" (р. 30). Вонтресс (Vontress, 1976) подчеркивает важность раппорта как "эмоционального мостика между консультантом и консультируемым... Простой раппорт создает удобство и взаимное доверие между двумя людьми" (р. 45). По-видимому, в раппорт автор включает эмпатию. Ричардсон (Richardson, 1981) перечисляет следующие способы работы с американскими индейцами: слушать, выказывать принятие, уважительно относиться к их культуре, быть естественным, честным, уважать их присутствие, не снисходить до них. Вонтресс (Vontress, 1976) также рекомендует при подготовке консультанта учитывать, "что больше всего нужны аффективные переживания с целью сделать консультантов более человечными... Лишь некоторые консультанты задаются вопросом, что они сами могут сделать для собственного изменения; мало кто желает знать, как можно улучшить свои отношения с теми людьми, кто по рождению принадлежит к иной расе или национальности" (р. 62).
К сожалению, акцент на техниках отвлек внимание от сути отношений между консультантом и клиентом. В настоящее время интерес к техникам ослабевает, специалисты все чаще признают, что компетентность психотерапевта преимущественно зависит от его личностных качеств. Компетентный психотерапевт — тот, кто создает эффективные терапевтические отношения. Природа этих отношений давно известна, она не зависит от этнической принадлежности клиента.
Вот четыре основных качества, которые должны быть свойственны психотерапевту и клиенту для успеха терапии (Rogers, 1957b).
1. Уважение к клиенту. Речь идет о доверии к клиенту, вере в его способность принять ответственность за собственную жизнь, включая терапевтический процесс, делать выбор и принимать решения, разрешать проблемы. Более того, это право должно быть ему предоставлено.
2. Терапевтическая искренность. Терапия представляет собой реальные отношения. Психотерапевт не берет на себя роль всезнающего эксперта, воздействующего на клиента при помощи набора техник. Психотерапевт не является безличным, холодным, объективным профессионалом, это живой человек.
3. Эмпатическое понимание. Эмпатическое понимание — это больше, чем знание клиента, вытекающее из знания группы, к которой он принадлежит. Оно требует от психотерапевта способности использовать это знание применительно к данному уникальному клиенту, то есть входить в его мир, видеть его глазами клиента. "Способность передавать эмпатию в культурно адекватной и осмысленной манере может оказаться важнейшим условием привлечения клиента к терапии" (Ibrahim, 1991, р. 18).
Единственный способ, с помощью которого психотерапевт может войти в мир клиента, — это разрешение клиента, который сообщает о сути своего мира психотерапевту в процессе самораскрытия. Таким образом, самораскрытие клиента является обязательным условием терапии. Психотерапевт уважает и фасилитирует самораскрытие клиента.
4. Сообщение эмпатии, уважения и искреннего отношения к клиенту. Все это клиент должен ощутить, воспринять и прочувствовать. Это может оказаться трудным при работе с клиентами, которые отличаются от психотерапевта по культуре, расе, социально-экономическому классу, возрасту и полу. Понимание культурных различий в вербальном и невербальном поведении (Sue, 1989; Sue & Sue, 1990) может здесь очень пригодиться. Однако психотерапевту не всегда удается сообщать эти качества, причем не только представителям другой культуры или класса, но и психотическим личностям, не способным или отказывающимся принять эти условия.
Д. и С. Сью (Sue and Sue, 1990) отмечают, что "такие качества, как уважение и принятие человека, безусловное позитивное отношение, видение проблемы с позиции этого человека позволяет клиенту исследовать собственные ценности и находить приемлемые решения; эти качества помогают преодолеть культурные различия" (р. 187). Эти качества психотерапевта являются не только существенными для эффективной терапии, они также служат элементами всех фасилитирующих межличностных отношений. Они не являются культурно-специфическими и не привязаны ко времени.
Помимо этих четырех особенностей существует еще один терапевтический элемент, приобретающий особое значение в межкультурной терапии: структурирование. Важность его признают лишь некоторые авторы. Одним из них является Вонтресс (Vontress, 1976), высказывание которого мы и процитируем.
"В целом ущемленные представители меньшинств имеют ограниченный опыт общения с консультантами и другими подобными специалистами. Их контакты преимущественно происходят с людьми, которые говорят им, что и как надо делать... Отношения со специалистами, перекладывающими основную ответственность на самого человека за решение его собственных проблем, являются редкостью. Следовательно, консультант, работающий в этом контексте, структурирует и определяет свою роль для клиентов; таким образом, он должен указывать, что, как и почему он намеревается делать... Отсутствие своевременного структурирования при консультировании может привести к досадным и ненужным недоразумениям" (р. 47) (см. также Sue & Zane, 1987, pp. 41-43).
Эти недоразумения могут помешать клиенту продолжить терапию. Структурирование необходимо, когда клиент не знает, что собой должны представлять терапевтические отношения, как будет вести себя психотерапевт, чего он ждет от клиента, или же у клиента имеются ложные представления на этот счет.
В литературе, посвященной мультикультурной терапии, намечаются изменения, связанные с возвратом к признанию основной природы терапии как межличностных отношений. Ранее Паттерсон (Patterson, 1978) предлагал такой взгляд на мультикультурную терапию или консультирование. Изменения начались с заявления Педерсена (Pedersen, 1990) о том, что "в определенной мере всякое консультирование в сфере психического здоровья можно считать мультикультурным" (р. 94). Далее последовало утверждение, что "мы движемся к общей мультикультурной теории" (Pedersen, 1991, р. 6). Он продолжает: "Очевидные различия в поведении вследствие культурных различий обычно преувеличиваются, в то время как гораздо менее очевидные черты сходства преуменьшаются" (р. 9). Вонтресс (Vontress, 1988) ранее подчеркивал общность человеческой природы клиентов. Признается также всеобщность мультикультурного консультирования (Ibraham, 1991). Группа авторов сформулировала это положение более четко (Speight, Myers, Cox & Highlen, 1991): "Всякое консультирование является кросс-культурным или мультикультурным, поскольку все люди различаются своей культурной основой, ценностями, стилем жизни... Мультикультурное консультирование переопределено как основа любых отношений помощи. Всякое консультирование мультикультурно по своей природе" (pp. 29, 31). К сожалению, Стандарты ассоциации за мультикультурное консультирование и развитие (D. W. Sue, Arredondo & McDavic, 1992) не признают этого положения как основы компетентности консультанта.
Все клиенты, как отмечалось ранее, принадлежат к различным группам, каждая из которых оказывает влияние на представления клиентов, их убеждения, чувства, мысли и поведение. Психотерапевт должен сознавать эти влияния и их уникальное сочетание у данного клиента, если желает успеха терапии.
Современное (чрезмерное) внимание к культурным различиям и культурно-специфической терапии ведет: а) к сосредоточению на специфических техниках (или навыках, как их теперь называют), когда психотерапевт, словно хамелеон, меняет стили, техники и методы с целью соответствовать предполагаемым особенностям клиентов из разных культур и групп, б) к акценту на различиях между культурами и соответствующими мировоззрениями. При этом подходе игнорируется факт, что все мы быстро становимся единым миром, усиливается общение между представителями разных культур, что ведет к возрастанию однородности мировоззрений и объединению людей.
Вонтресс (Vontress, 1979) предлагает экзистенциалистский взгляд на кросс-культурное консультирование, "философскую ориентацию, позволяющую выйти за культурные рамки" (р. 117). Фримен (Freeman, 1993), цитируя предложение Педерсена (Pedersen, 1991) о поиске концептуальных рамок, учитывающих многообразие общества, и в то же время предлагая с помощью искренней заботы и внимания преодолевать культурные различия между людьми, разрабатывает такие рамки, включающие универсальное и специфическое в терапии. Хотя она специально на этом не останавливается, универсальность — это процесс, в то время как специфичность связана с содержанием терапии.
Наконец, с учетом сделанных наблюдений, а также предполагая, что всякая терапия мультикультурна, можно разработать универсальную систему психотерапии (Patterson, 1989b). Этому и посвящена следующая глава.
Заключение.
В этой главе мы рассмотрели три основных источника многообразия теории и практики психотерапии. Первый состоит в философском различии во взглядах на природу людей. С одной стороны, они рассматриваются как реактивные существа, откликающиеся на внутренние и внешние силы и раздражители. С другой стороны, люди могут считаться проактивными существами, способными в значительной степени контролировать собственную жизнь. Вторым источником дивергенции служит парадигма специфических вмешательств при специфических проблемах. Третьим источником является мультикультурное движение, которое ратует за специфические вмешательства или техники для клиентов из различных этнических, расовых, культурных, социально-экономических и половозрастных групп. Не так давно, однако, этот подход приблизился к пониманию мультикультурности любой терапии, когда важнейшей проблемой становится компетентность психотерапевта как человека. Возникают условия для создания универсальной системы психотерапии. В следующей главе предлагается возможный способ преодоления первых двух источников дивергенции и излагается универсальная система психотерапии.
