Раздел IV. Организация профилактической и лечебной помощи больным с пограничными психическими расстройствами.55
55 Написано совместно с Г.М. Румянцевой и А.А. Чуркиным.
Общие подходы.
Профилактика и лечение пограничных состояний всегда проводились с учетом причин их возникновения. Конец XX столетия в России, сопровождающийся сложными социально-экономическими и политическими изменениями в обществе, затронувшими практически все слои населения, как уже отмечалось, привел к увеличению макросоциальных конфликтов отдельного человека с обществом. Эти конфликты возникают в настоящее время у десятков миллионов людей. Наряду с этим нередко, как отражение макроконфликтной ситуации, расширились и участились микроконфликтные психогенные расстройства в отдельных группах людей. Все это является мощной социальной психогенной "этиологической" базой роста невротических личностных расстройств и других пограничных состояний. Этиологическая и патогенетическая "биологическая основа" пограничных состояний, изменившаяся в последние годы вследствие экологических, ксенобиотических, непосредственно соматических причин, также привнесла весомый вклад в увеличение их частоты. При этом следует отметить, что социально-психологические и биологические причины развития невротических, соматоформных и других расстройств, оказавшие влияние на подавляющее большинство населения, по существу изменили не индивидуальную, а популяционную норму социально-функциональных возможностей человека. Вопрос о целенаправленном "лечении" этих изменений с помощью медицины, психиатрии и психологии, в частности, принципиально некорректен. В компетенцию профессиональных медиков не входит решение коренных социально-политических и экологических вопросов развития общества, если они даже и приводят к росту психогений. Однако и игнорировать происходящее с позиций анализа состояния большого числа пациентов, в значительной мере порожденном "естественным экспериментом" общественного развития, вероятно, было бы неправильно. Каковы же пути реальных возможностей влияния психиатров и медицинских психологов на улучшение психического здоровья населения? С нашей точки зрения, их несколько.
Прежде всего необходим тщательный учет факторов, порождающих состояния психической дезадаптации у каждого отдельного пациента, в группе больных, в регионе, в стране в целом. Обобщенный анализ этих наблюдений, получение "динамического среза" уровня психического здоровья могут показать наиболее острые общие или достаточно частные (местные) вопросы, требующие своего первостепенного разрешения. В этом в конечном итоге может обозначиться определенное направление профилактического действия. На уровне страны, находящейся в кризисном периоде развития, "психиатрическое подталкивание" решения глобальных вопросов маловероятно, на уровне того или иного региона — трудно, но возможно, а вот при решении конкретных проблем отдельного больного — во многих случаях вполне реально.
Специалистами ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского, как уже отмечалось, проанализированы факторы развития пограничных психических расстройств в различных группах жителей регионов, пострадавших во время аварии на Чернобыльской АЭС. Исследование проводилось (и проводится) начиная с первых дней аварии до настоящего времени. При этом доказано, что к числу общих причин возникновения пограничных состояний, непосредственно не связанных с лучевым воздействием, на разных этапах развития ситуации могут быть отнесены прогнозируемые и вполне разрешимые ситуации. Например, одной из основных и длительно действующих причин развития "радиационного стресса" оказалось отсутствие необходимой информации. Квалифицированный, доступный, убедительный и достоверный рассказ о радиационной и общеорганизационной ситуации снимал многие, даже трудные конкретные вопросы, способствовал уменьшению когнитивного диссонанса, "пассивного дистресса", что приводило к снижению уровня тревоги и психической дезадаптированности. Установлено также, что привлечение многих людей к активному обсуждению сложных вопросов их жизнедеятельности в экстремальных условиях и принятие согласованных, а не "секретных", кулуарно рассмотренных решений являются важной исходной базой, во-первых, для того чтобы они выполнялись и, во-вторых, для того чтобы в больших группах населения не возникало к ним негативного отношения, сопровождающегося психоэмоциональным перенапряжением.
При исследовании лиц, находящихся непосредственно в очагах крупных землетрясений, других стихийных бедствий и катастроф, установлено, что даже при отсутствии физических повреждений непосредственно после жизнеопасного события у подавляющего большинства людей наблюдаются различные по продолжительности и клинической картине субшоковые реакции. Это делает пострадавших нетрудоспособными, нуждающимися в эвакуации из района бедствия. По рекомендациям психиатров и психологов соответствующие организационные решения принимались во время спитакского землетрясения в Армении (1988), землетрясения на Сахалине (1995) и при других крупномасштабных катастрофах. Это способствовало достаточно быстрому выведению пострадавших из "субшоковых" состояний, особенно при оказании им медико-психологической поддержки в местах переселения.
В организационном плане для профилактики и лечения больных с пограничными состояниями заслуживает внимания создание кабинетов психоэмоциональной разгрузки на промышленных предприятиях, центров медико-психологической помощи, развертываемых в первую очередь в местах проживания большого числа беженцев, вынужденных переселенцев, пострадавших во время стихийных бедствий, реабилитационных центров для военнослужащих, принимавших участие в локальных войнах. Новые организационные формы оказания помощи больным с пограничными состояниями только начинают внедряться в некоторых регионах страны. Однако и разветвленная сеть психоневрологических диспансеров, психотерапевтических кабинетов, отделений для больных с пограничными состояниями, специализированных психиатрических и многопрофильных больниц, кризисных центров, телефонов доверия может оказывать вполне конкретную и ощутимую профилактическую и лечебную помощь большому числу больных с невротическими, соматоформными и другими пограничными психическими расстройствами. Все это свидетельствует о возможности психиатрии и медицинской психологии, не выходя за пределы компетенции своей специальности, вносить свой вклад в снижение числа больных с пограничными психическими расстройствами.
Современные исследования в области пограничной психиатрии, как уже многократно отмечалось, подтверждают зависимость психогенных и соматоформных расстройств от социальных условий жизни общества. Увеличение частоты возникновения состояний психической дезадаптации, сопровождаемых психическими нарушениями, идет главным образом за счет роста невротических предболезненных проявлений, а не классических клинически очерченных форм пограничных состояний. Это требует особого внимания к начальным и стертым формам пограничных состояний. В настоящее время имеются объективные предпосылки для развития пограничной психиатрии. Новые клинические трактовки, терапевтические и организационные возможности способствуют укреплению ее авторитета и сближению с общей медициной. Вместе с тем имеется и определенная тяга специалистов в области пограничной психиатрии, особенно медицинских психологов и психотерапевтов, к известной автономии. Вследствие этого возникают как бы параллельные службы психиатрической, психотерапевтической и реабилитационной помощи, "перетягивающие" к себе психически "дезадаптированных" людей и больных с невротическими и соматоформными расстройствами. Такая ситуация может оказаться губительной для наметившегося прогресса пограничной психиатрии и может привести к потере завоеванных позиций. Без общепсихиатрического образования, знания психопатологии и опыта работы в психиатрических учреждениях вряд ли может сформироваться хороший практикующий врач — специалист в области психопрофилактики, диагностики и терапии больных с пограничными состояниями. Однако всем врачам, оказывающим помощь больным с пограничными состояниями, а к их числу относятся не только психиатры, но и интернисты, и прежде всего семейные врачи, необходимо четкое понимание социальных причин многих невротических и соматоформных психических расстройств. В предложениях к концепции национальной безопасности России, рассматривавшихся в Совете Безопасности РФ /60- С.90-91/ в разделе "Охрана здоровья населения", выделяются основные факторы, представляющие угрозу жизни и здоровью населения, а следовательно, и национальной безопасности. К их числу наряду с внешней агрессией и полномасштабными войнами с применением оружия массового поражения и целым рядом других причин глобального характера, включены и причины, непосредственно способствующие развитию пограничных психических расстройств. Среди них выделены экологическое неблагополучие, стихийные бедствия, увеличение числа беженцев и переселенцев, плохие, небезопасные условия труда. Каждый из перечисленных факторов вносит свою долю в современный рост состояний психической дезадаптации и развитие пограничных состояний. В упомянутом документе в обобщенном виде приводятся расчеты значимости 4 групп основных источников угрозы здоровью населения. Отмечается, что условия и образ жизни людей составляют 50-55 %, состояние окружающей среды — 20-25 %, деятельность учреждений здравоохранения — 10-15 % и генетические факторы — 15-20 %. Судя по представленным данным, три первых группы, на которые приходится 80-85 % причинных факторов всех болезней в нашем обществе, поглощают основные современные "этиопатогенетические источники" пограничных состояний. Их устранение невозможно без социально-медицинского вмешательства. В этом проявляется важнейшая особенность психиатрии как медицинской клинической дисциплины и "предмета" ее изучения — психически больного человека, — заключающаяся в неразрывной связи с социально-экономической ситуацией. Завися от нее, вместе с тем психиатрия (и прежде всего пограничная психиатрия) вносит свой достойный вклад в дело помощи людям, находящимся в сложной жизненной ситуации с развившимися невротическими расстройствами и другими пограничными состояниями. Выход психиатрии за узкие рамки изучения психической патологии и стремление анализировать ее причины и патогенетические механизмы с широким привлечением социально-экономических факторов могут оцениваться неодинаково. С точки зрения ортодоксального клиницизма это расширяет границы психических заболеваний, делая их менее контролируемыми и четкими. С позиций социологии вмешательство психиатрии в обсуждение текущих социальных проблем может привести к расширительному пониманию состояний "не нормы" в человеческих характерах и поступках. Несмотря на значительный рост числа людей с пограничными психическими расстройствами, ни в коей мере нельзя говорить о "всеобщем сумасшествии". У человеческого общества вообще, в том числе и у наших современников, достаточно много резервов для "психического самосохранения" и для разумной борьбы с негативными явлениями жизни. К тому же психопатологические критерии принципиально неприменимы для разграничения нормы и патологии в больших группах населения. Однако и игнорировать сложившуюся ситуацию и тенденции к ухудшению психического здоровья населения нельзя.
У таких понятий, как "предболезненные расстройства", "непатологические невротические проявления", "социально-стрессовые расстройства", "посттравматические стрессовые расстройства", о которых достаточно подробно говорилось на страницах этой книги, так же как и у описанных ранее многих вариантов "акцентуаций" и "патологических развитии личности", есть как сторонники, так и противники. Однако клиническая реальность свидетельствует о наличии нетрадиционных для нозологической психиатрии состояний психической дезадаптации, обусловленных разными социальными причинами и сопровождающихся психопатологическими феноменами. Их обнаружение у человека далеко не всегда требует обращения к врачу-психиатру и специального лечения. В компетенцию психиатров входят прежде всего затянувшиеся и осложненные случаи социально-стрессовых, непатологических невротических и других проявлений состояний психической дезадаптации. А как же люди с менее выраженными пограничными психическими расстройствами? Они, составляя многочисленную группу "повышенного риска" развития собственно болезненных проявлений, нуждаются в социальной, а не медицинской помощи. Новые социально-клинические системные оценки современных проблем психического здоровья не свидетельствуют о кризисе психиатрии, они подчеркивают ее "точки роста" и расширяющееся значение в обществе. Важнейшими направлениями при этом являются социальные аспекты психиатрии. В современной медицине почти не говорят "социальная кардиология" или "социальная дерматовенерология", хотя социальные аспекты в этих медицинских специальностях занимают очень важное место. В психиатрии же такого рода определение укоренилось достаточно прочно. При всем том медицинский аспект в психиатрии, в том числе и в пограничной психиатрии, должен оставаться главным. Учет социальных явлений необходим для психогигиены, психопрофилактики, диагностики и терапии больных. В то же время психопатологический анализ не может служить основой объяснения как поступков отдельного здорового человека, так и развития социальных процессов в обществе.
