Раздел II. Клиника пограничных психических расстройств.
Клинические особенности основных форм пограничных психических расстройств.
Социально-стрессовые расстройства.
В 1991 г. на основе анализа состояния психического здоровья населения России и бывших республик Советского Союза было высказано предположение о наличии группы так называемых социально-стрессовых расстройств (ССР), определяемой складывающейся психогенно-актуальной для большого числа людей социально-экономической и политической ситуацией (Александровский Ю.А., 1991). В течение последующих лет опыт работы по оказанию помощи лицам с психической дезадаптацией, возникшей в условиях социальных изменений в постсоциалистическом обществе, и больным с невротическими и соматическими расстройствами позволил дать более подробную характеристику ССР.
Постсоциалистический период привел к ломке общественного сознания, смене жизненных ориентиров десятков миллионов людей, все большей независимости частной жизни от государства. Развивающиеся вследствие этого массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации по существу являются следствием коллективной травмы, естественной "экспериментальной моделью" социальных стрессовых расстройств.34
34 З. Фрейд при оценке психологии масс в критические периоды специально выделяет подчеркнутую аффективность, внушаемость, легковерие, предпочтение слухов официальной информации, "заразительность" переживаний и убеждений (Фрейд З., переиздание. М., 1991).
Аналогичные "модели" можно выявить при анализе психического здоровья населения в разные периоды развития не только России, но и других стран в критические периоды исторического развития. К сожалению, "критических периодов" слишком много в жизни разных поколений. Они как бы "по спирали" сопровождают всю историю человечества. Об этом, в частности, пишет известный немецкий психиатр Карл Ясперс, анализируя изменения психического состояния людей в Германии после ее поражения в первой мировой войне и сопоставляя их с "психическими явлениями" в "неспокойные времена" — после эпидемии чумы в XIV в., во время Великой французской революции, а также после революции 1917 г. в России. Он приходит к заключению, что наблюдаемые во все эти периоды глубокие эмоциональные потрясения касаются популяции в целом. Они "воздействуют на людей совершенно иначе, чем потрясения сугубо личного свойства". В первую очередь наблюдается утрата ценности человеческой жизни. Это выражается в равнодушии к смерти, снижении осторожности в опасных ситуациях, в частности в увеличении числа дуэлей (XVII-XVIII вв.), готовности жертвовать жизнью "без всяких идеалов". Наряду с этим отмечается "неуемная жажда наслаждений и моральная неразборчивость".
Достаточно детальные описания психических изменений у населения под влиянием макросоциальных кризисных ситуаций можно найти в ряде специальных публикаций, начиная со второй половины XIX в. В частности, русский психиатр Ф.Е. Рыбаков (1906) в докладе, сделанном на заседании Московского общества невропатологов и психиатров, отметил "причинную связь" между политическими событиями того времени (революция 1905 года) и психическими расстройствами. Он обратил внимание на то, что погромы, забастовки, принудительное участие в стачках вызывают, особенно у лиц, "пассивно участвующих в политическом движении", тревогу, страх, "подавленность в действиях", острый бред и другие расстройства. В дальнейшем у этих лиц наблюдается изменение характера. ССР отмечаются, вероятно, в разных странах у большого числа жителей при изменении укоренившегося массового сознания, образа жизни, привычных образцов поведения. Жизненная катастрофа в этих случаях несколько растягивается во времени, необходимом для осознания происходящего, что отличает такие расстройства от посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР — МКБ-10, F43) и острых реакций на стресс.35
35 Особого внимания заслуживает анализ психического здоровья населения России после революционных событий 1917 года. Последовавшие вслед за сменой власти террор, передел собственности, попрание демократических свобод, голод, вторая мировая война с ее неисчислимыми жертвами — все это являлось объективной базой для развития ССР. Отсутствие официально зарегистрированного значительного роста числа больных неврозами и другими пограничными состояниями, вероятно, объясняется искренней верой, основанной на незнании многими людьми преступных, антидемократических действий тоталитарного режима, а также умелой идеологической обработкой масс, что создавало "социальную защиту" от невротизации. Кроме того, практиковалась соответствующая идеологическая "подгонка" официальной статистики под установку о том, что в социалистическом обществе не может быть большого числа больных неврозами. Наконец, такая ситуация объясняется также недостаточным вниманием к выявлению и лечению предболезненных нарушений.
К основным социальным причинам возникновения ССР во многих бывших республиках СССР можно отнести две. Во-первых, последствия длительного господства тоталитарного режима, воспитавшего несколько поколений людей на псевдодемократических принципах, лишивших общепринятой в экономически развитых странах в XX столетии духовной, средовой, экологической основы организации жизни миллионов людей; во-вторых, развившийся экономический и политический хаос, безработицу, обострение межнациональных конфликтов, спровоцировавших локальные гражданские войны и появление миллионов беженцев, экономическое расслоение общества, рост гражданского неповиновения и преступности.
Указанные причины, а главное, их затянувшийся характер обусловили распад привычных социальных связей, множество мелких внутриличностных и межличностных конфликтов. В основе этого лежат не столько социально-нравственные, сколько общие социально-экономические и политические проблемы. Переживания личного опыта в этих случаях становятся социальным фактором. Переосмысление жизненных целей и крушение устоявшихся идеалов и авторитетов, нередко приводящие к утрате "образа жизни", обнищание, затронувшее большую часть населения, неверие обещаниям руководства, отсутствие надежд на улучшение ситуации — все это породило тревожную напряженность и, по мнению некоторых авторов (Положий Б.С., 1994, 1998, и др.), способствовало развитию "кризиса идентичности личности". Кризис определяется ригидностью личностных установок и стереотипов поведения в условиях меняющихся общественных и экономических отношений. Этим понятием Б.С. Положий обозначает психологический феномен, характеризующийся потерей чувства самого себя ("собственной самости") в ответ на радикальные и стремительные изменения в жизни общества. При этом автор выделяет три клинических варианта. Первый вариант — аномический — выражается в апатии, отчужденности, социальной отгороженности, что обусловливает астенические, тревожные, депрессивные и апатогипобулические расстройства. Второй вариант — диссоциальный ("агрессивно-деструктивный") — характеризуется декомпенсацией преморбидных акцентуаций по возбудимому или неустойчивому типу. Это сопровождается аффективной неустойчивостью, деструктивной, направленной вовне агрессией, снижением толерантности к психогенным факторам, ослаблением контроля за своим поведением. Третий, так называемый мегифренический, вариант определяется развитием магического мышления со сверхценными (бредоподобными) идеями мистического, иррационального содержания. Хотя концепция о кризисе идентичности личности и о ее упомянутых вариантах с учетом принципиальной личностно-типологической и характерологической стабильности человека на протяжении всей жизни и крайне медленной динамической трансформацией, рассматриваемой в рамках патологического процесса (невротическое, патохарактерологическое развитие с их разными клиническими формами), представляется спорной и требующей веских доказательств, она подчеркивает остроту и серьезность сложившейся ситуации. Привнесенные перестройкой демократизация, гласность, снятие политической цензуры не смогли быть быстро реализованы в силу неподготовленности большей части населения к созидательной деятельности в новых условиях, отсутствия соответствующей политической культуры, а также активного противодействия длительно сохраняющихся структур тоталитарной власти. Утрата характерного для россиян чувства общности и коллективизма, массовые, индивидуальные конфликты создали огромный и трудноклассифицируемый конгломерат социально-психологической напряженности, на фоне которого у многих людей развиваются психологические (доклинические) и клинически оформившиеся варианты ССР.
В групповой аналитической работе с больными выявлены не только социальная, но и определенная личностная дезориентация, обусловленная переменами, происходящими в России. Причины этого могут быть объяснены существовавшей социальной культурой, формировавшей у личности стандартизированные, общие для всех идеалы ЭГО (ego), что приводило к нивелировке индивидуальных идеалов и ценностей. В период разрушения старой социальной системы с ее догмами происходит как бы свержение "ego-идеалов". При этом официально разрушаются, "отменяются" старые "общественные ценности" и ориентиры, а новые отстают в своем формировании. Это отставание является "естественной основой" психологической неуверенности многих людей, мешающей быстрому преобразованию общества. Для подавляющего большинства населения возникают и становятся крайне актуальными не только социальные, но и личностные проблемы. Опорой в этот сложный переходный период, вероятно, могут стать индивидуальные "ego-идеалы". А.С. Аведисова (1996) в специальном исследовании показала, что при этом важна не столько социально-экономическая ситуация в целом, а ее составляющие — лично значимые социально-политические и экономические факторы такие, например, как страх за будущее детей, опасность призыва в армию и направления в зону военных действий. Опыт показывает, что у многих людей с ССР вырабатываются определенные механизмы, защищающие от болезненного осознания крушений "ego-идеалов". Специалистами отдела пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского выявлены три основных (превалирующих) защитных механизма. У одной категории пациентов с ССР (как правило, старше 35 лет) наблюдается идеализация прошлой жизни с ее системой отношений. Это предопределяет "уход от решения проблем сегодняшнего дня". В другой группе обследованных обнаружено отрицание каких-либо жизненных ценностей и ориентиров. Их можно охарактеризовать как "живущих одним днем", они "пассивно дрейфуют" по жизни, не имея никаких целей и планов. Третий наблюдаемый защитный механизм — смещение, он выражается в замене реальных проблем социально-психологического плана на чрезмерную заботу о своем здоровье ("уход в болезнь"), повышенный интерес к магическому объяснению происходящих событий (вера в астрологию, гадание, ясновидение, экстрасенсорику и т.д.).
При других социально-стрессовых катаклизмах у жителей разных стран и регионов, естественно, возможны свои специфические психогенные факторы, приводящие к ССР, отличные от тех воздействий, которые характерны для "постсоциалистической России". Однако во всех случаях общая характеристика ССР будет определяться "вторжением" проявлений социальной ломки в жизнь огромной массы людей. При этом в различных регионах России, так же как и в зарубежных странах, особенности ССР зависят не только от конкретных причин стрессовых реакций, актуальных для больших групп населения, но и от субкультурального своеобразия, определяющего типологию наработанных веками образцов поведения и привычек.
Знание национальных традиций и культуры помогает предвидеть и вовремя купировать "невротизацию общества" и, наоборот, их недоучет может приводить к непредсказуемым последствиям развития ССР. Наряду с глобальными политическими и экономическими проблемами значительное место в комплексе причин ССР занимает организация жизни, характерная для той или иной популяции людей, эмоциональное и рациональное начало в их деятельности. В ряде особенностей социальных факторов, влияющих на развитие ССР, значительное место принадлежит "мотивации нации" или той или иной ее части. Голландский исследователь Хофстид на основе изучения во второй половине 80-х годов XX столетия "социальных этнокультуральных особенностей" выделил четыре типа мотиваций, характерных для разных популяций.
Первую группу составили североамериканцы, австралийцы, британцы и ирландцы, которые "мотивированы на достижение". /54- С.27/ Для них наибольшую роль играют деньги. Это определяет стремление к богатству, которое двигает человеком, заставляя рационально и по возможности точно рассчитывать свои шаги, чтобы быть лидером в большом и малом бизнесе. Во вторую группу входят граждане стран, ориентированные на "защитную мотивацию", ценящие прежде всего стабильность и традиции, стремящиеся создать "свой мирок", в который никто бы не вмешивался. К этой группе отнесены жители Австрии, Бельгии, Италии, Греции, Японии и ряда других стран. Третья группа отличается "социальной мотивацией". Она характерна для жителей Югославии, Испании, Бразилии, Чили, Израиля, Турции. Сюда же Хофстид относит и россиян. Особенностью жизнедеятельности в этой группе является "уравнительный подход", люди, хотя и настроены на улучшение качества жизни, но считают, что "лучше всего ничего не менять, чтобы не стало хуже". В четвертую группу Хофстид включает жителей стран Скандинавии, также отличающихся социальной мотивацией, но постоянно нацеленных на улучшение "качества жизни" (в отличие от третьей группы). Несмотря на спорность прямолинейного однофакторного, а не системного сопоставления "социальной мотивации" и "этнокультуральных особенностей" в популяционных исследованиях, вероятно, есть все основания для попыток нахождения корреляционных связей между ними. При этом, как показывают исследования, проведенные в ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского (Положий Б.С., 1988, и др.), имеет значение множество культуральных факторов — история нации, доминирующие в ней религиозные убеждения, система отношений в семье, национальные обычаи, ценностные ориентации, традиции и т.д. Специфика этих факторов определяет культуральное своеобразие разных групп населения, создает "этнический менталитет", "коллективную психологию". Без учета этого трудно, а порой и невозможно, оценивать психическую "норму" и выявлять особенности болезненных нарушений при пограничных психических расстройствах. Ломка "мотивации нации", как и изменение моральных и религиозных устоев, всегда сопровождается повышенным риском развития ССР (схема 3).
Критерии диагностики ССР, их основные варианты, причины возникновения, клинические проявления и дифференциально-диагностические признаки в обобщенном виде представлены ниже.
Критерии диагностики ССР
А. Условия (причины) и особенности субъективных переживаний:
- коренное изменение общественных отношений, выходящее за рамки обычного опыта;
- смена системы культуральных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, остававшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений;
- изменение социальных связей и жизненных планов;
- нестабильность и неопределенность жизненного положения.
Б. Особенности поведения и клинических проявлений:36
36 Вне зависимости от характера невротических проявлений, личностных и соматических расстройств, оцениваемых в рамках предболезненных состояний или входящих в структуру клинически сформировавшегося пограничного состояния, у многих людей с ССР появляется определенное безразличие к еще недавно волновавшим ситуациям, пессимизм, цинизм, сужается круг социальных контактов, приобретающих "мимолетный", "спешащий" характер. Нередко среди окружающего выискиваются действительные или додумывающиеся примеры "социальной несправедливости" и недоброжелательности, что вызывает соответствующую реакцию. Создавшиеся условия жизни и взаимоотношения крайне затрудняют творческий труд и компетентное использование своих знаний. Развивается чувство неудовлетворенности, опустошения, постоянной усталости, тягостное ощущение того, что "происходит что-то неладное". При этом трудно осознается нарастающее ухудшение своего здоровья, вследствие чего активные обращения к врачам крайне редки.
- заострение личностно-типологических черт характера;
- развитие гиперстении (вплоть до саморазрушающей нецелесообразности), гипостении, панических реакций, депрессивных, истерических и других нарушений;
- утрата "пластичности общения" и способности приспосабливаться к происходящему с сохранением перспектив в целенаправленных действиях;
- появление цинизма, склонность к антисоциальным действиям.
Основные причины возникновения и динамики ССР:
- макросоциальные общегрупповые психогении, изменяющие стереотип жизнедеятельности больших контингентов населения;
- социально-стрессовые обстоятельства, носящие хронический, растянутый во времени характер, их динамика непосредственно определяют компенсацию и декомпенсацию невротических нарушений;
- ухудшение соматического здоровья;
- усиление декомпенсации невротических и патохарактерологических нарушений под влиянием "биогенного" воздействия экологических вредностей.
Основные клинические проявления при ССР:
- вегетативные дисфункции;
- нарушения ночного сна;
- астенические расстройства;
- истерические расстройства;
- панические расстройства;
- другие невротические и психопатические нарушения.
Все психические расстройства при ССР не являются специфическими, они обусловлены общими механизмами развития состояния психической дезадаптации.
Основные варианты ССР
1. Непатологические (психофизиологические) предболезненные реакции.
Основные проявления:
- эмоциональная напряженность;
- декомпенсация личностных акцентуаций;
- вегетативные дисфункции;
- гипостения;
- гиперстения;
- инсомния.
Указанные проявления носят преходящий характер, непосредственно связаны с реакцией на социально-стрессовые обстоятельства.
2. Психогенные адаптивные реакции.
Невротические расстройства с преобладанием:
- неврастении;
- депрессии;
- истерии;
- других расстройств.
"Клиническое выражение" реакции возникает под влиянием индивидуально значимого конкретного обстоятельства, но "готовность" к ней определяется для человека социально изменившимся "фоном".
3. Невротические состояния (неврозы) с преобладанием:
- депрессии;
- тревожно-фобических расстройств;
- сенестоипохондрии;
- других расстройств.
Хронизация невротических расстройств при неразрешении вызвавших их социально обусловленных причин ведет к:
- патохарактерологическому развитию личности;
- психосоматическим расстройствам;
- алкоголизму, токсикоманиям, наркоманиям;
- реакциям социального протеста с противоправными действиями.
4. Острые реакции на стресс:
Острые аффективно-шоковые реакции, протекающие с:
- двигательным возбуждением;
- моторной заторможенностью;
- бредом;
- псевдодеменцией;
- другими расстройствами.
Продолжительность ССР
- Непатологические (психофизиологические) реакции — несколько дней.
- Психогенные адаптивные реакции — до 6 мес.
- Невротические и соматоформные расстройства — до 3-5 лет.
- Патохарактерологические развития личности — через 3-5 лет наличия стабильных невротических расстройств.
Основное отличие ПТСР от ССР
- ПТСР развиваются вследствие конкретной жизнеопасной ситуации.
- ССР развиваются не только у людей, переживших конкретные жизнеопасные ситуации, но и в находящихся под влиянием макросоциальной общегрупповой психогении.
Рассматриваемые ССР по своей феноменологии принципиально не отличаются от других нарушений невротического уровня, наблюдаемых в обычных и экстремальных условиях, однако они обусловлены общими причинами и одновременно развиваются у большого числа людей. Их выделение в разделе F4 "Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства" МКБ-10 в качестве особой по происхождению и течению группы расстройств невротического уровня может способствовать разработке дифференцированных дефиниций и социально-психологических, профилактических и лечебных мероприятий. При этом, однако, остается дискуссионный и не получивший окончательного разрешения принципиальный вопрос о включении ССР в перечень болезней, сопровождающихся нетрудоспособностью человека и требующих его соответствующей социальной защиты (выплата пособий и др.). Вероятно, при наличии тех или иных не выраженных общеневротических проявлений при ССР можно говорить только о начальных состояниях психической дезадаптации и лишь о повышенном риске развития болезненных состояний. Стабилизация психопатологических симптомов и формирование клинических вариантов их комплексов являются веским основанием для перехода предболезненных состояний в собственно болезнь.
Выделение ССР является частным примером анализа влияния социальных условий жизни на диагностические подходы и понимание патоморфоза психогенных и соматоформных психических расстройств. В этом отношении, как уже отмечалось, можно вспомнить, например, описанную в США в 20-х годах XX века, в период интенсивного развития капиталистического общества, неврастению ("американский невроз"), концепцию о приобретенных психопатиях, разработанную П.Б. Ганнушкиным в послереволюционный период в России, понятия о посттравматических стрессовых расстройствах и "синдроме хронической усталости", вошедшие в практику при оценке состояния ветеранов вьетнамской войны и последующих локальных военных конфликтов. В этом ряду выделение ССР — потребность практики оценить сложившуюся ситуацию и сопоставить, с одной стороны, изменение социально-экономической и политической ситуации, затронувшей десятки миллионов людей в России, и с другой — констатация нарушения психического здоровья населения.
"Новые" диагностические (терминологические) оценки психических расстройств, связанных с чрезвычайными ситуациями, вошедшие в практику во второй половине XX в.
- Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР)
- Социально-стрессовые расстройства (ССР)
- Радиационная фобия (РФ)
- Боевое утомление (БУ)
- Синдромы: "вьетнамский", "афганский", "чеченский" и другие
