Глава 3. Основные направления в психотерапии неврозов.
Обзор отечественной литературы.
На современном этапе развития психотерапии наблюдается изменение ее направленности от нозоцентрической (установка на болезнь) к антропоцентрической (установка на человека) и далее к социоцентрической (установка на связи личности с социальной средой) ориентации (Кабанов М. М., 1976). Современная психотерапия — это комплексное лечебное воздействие на психику больного, а через нее на весь его организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде (Рожнов В. Е., 1971). Ведущее значение в отечественной психотерапии придается побуждению больного к активному, сознательному соучастию в борьбе защитных сил организма против патологических факторов, когда психотерапия выступает как целостная система взаимосвязанных и взаимодополняющих методов лечебного воздействия на личность больного, а через нее на болезнь (Бехтерев В. М., 1954), активированию деятельности больного, его способности к росту, психическому обогащению, а через это к преодолению неадекватных болезненных реакций (Консторум С. И., 1962).
Патогенетическая психотерапия как психотерапия отношений (Мясищев В. Н., 1973) заключается в перестройке личности больного неврозом на основе действенного осознания причин и процесса развития болезни и перестройки отношения больного к патогенным факторам заболевания (Мясищев В. Н., 1966). Эта перестройка направлена на формирование у больного правильного отражения действительности и правильного отношения к ней (Мясищев В. Н., 1965). Патогенетическая психотерапия состоит из трех этапов. На первом изучается история формирования личности. На втором выясняется сущность конфликта, и беседы с больным направляются таким образом, чтобы он сам установил ассоциативные связи между обстоятельствами патогенной ситуации и особенностями его болезненных отношений. На третьем осуществляется реконструкция нарушенных отношений (Зачепицкий Р. А., Яковлева Е. К., 1960). Существенный вклад в патогенетическую психотерапию внесен Н. В. Ивановым (1973, 1974), который раскрыл значение дезактуализации переживаний болезни и мобилизации защитных личностных механизмов. Для психотерапии важное значение имеет формирование в сознании больных "эталона врача", в котором обобщается опыт общения с наиболее авторитетными в их жизни лицами и отражается ряд стереотипов общения: руководитель, воспитатель, партнер, друг (Ташлыков В. А., 1972).
В последнее время разработаны рекомендации по диагностике и психотерапии неврозов в условиях специализированного отделения (Карвасарский Б. Д. и др., 1979; Карвасарский Б. Д., 1980), классификации методик психотерапии (Мягков И. Ф., 1967; Липгарт Н. К., 1974) с учетом этапа развития болезни (Лакосина Н. Д., 1975). Раскрыты многие из механизмов действия рациональной психотерапии (Панков Д. В., 1974), гипнотерапии (Платонов К. И., 1962; Рожнов В. Е., 1974), внушения наяву и самовнушения (Бурно М. Е., 1974), аутогенной тренировки (Свядощ А. М., 1961: Панов А. Г. и др., 1973), поведенческой терапии (Слуцкий А. С., 1979). Разработаны направленные методики психотерапии при истерическом неврозе (Тупицын Ю. Я., 1973), неврозе навязчивых состоянии (Асатиани Н. М., 1974), психастении (Бурно М. Е., 1974) и логоневрозе (Шкловский В. М., 1966).
В современной групповой психотерапии неврозов (Либих С. С., 1967, 1974; Гройсман А. Л., 1969; Карвасарский Б. Д., Мурзенко В. А., 1975; Исурина Г. Л., Мелик-Парсаданов М. Ю., 1979) и ее модификациях (Вольперт И. Е., 1972) находят свое преломление положения психологии малых групп (Свенцицкий А. Л., 1966; Кузьмин Е. С., 1967; Волков И. П., 1970; Парыгин Б. Д., 1971), психологическая теория коллектива (Петровский А. В., 1975, 1979) и вопросы восприятия человека человеком в процессе межличностных отношений (Бодалев А. А., 1965, 1975).
Получила развитие и семейная психотерапия, которая направлена на изменение межличностных отношений и устранение эмоциональных нарушений в семье (Мягер В. К. 1973). Семейная психотерапия отличается от обычных бесед с родственниками пациента для получения объективных сведений или для наставлений в отношении режима и лечения больного. Семейная психотерапия — это процесс группового взаимодействия, имеющий свою особую динамику. Перестройка отношений в семье достигается после длительной индивидуальной работы с каждым из супругов, пониманием ими причин семейных конфликтов и связи между возникновением невроза у одного или нескольких членов семьи и ситуацией в семье. При отсутствии контакта с одним из них семейная психотерапия проводится двумя специалистами, обычно врачом и психологом. Последующие совместные встречи с супругами происходят раз в неделю в течение 2-3 мес. За это время улучшается взаимопонимание между ними и их взаимоотношения поднимаются на более высокий уровень. Те же задачи ставятся при психотерапии нарушенных семейных отношений методами групповой психотерапии. В группе участвуют несколько супружеских пар, иногда со старшими детьми. Сюжеты для проигрывания и обсуждения ситуаций выбираются из жизни пациентов или носят более обобщенный характер. Подчеркивается большое профилактическое значение семейной психотерапии, так как нигде психиатр так близко не соприкасается с жизненными проблемами, как в сфере семьи (Мягер В, К., Мишина Т. М., 1976).
Особый интерес представляют данные об эффективности психотерапии. Использование клинико-психологических критериев оценки показывает эффективность патогенетически обоснованного метода психотерапии неврозов, сближение в ее процессе представлений больного о "настоящем" и "желаемом" "я" (Иовлев Б. В. и др., 1976), существенное повышение самооценки (Карвасарский Б. Д. и др., 1977), относительную стойкость фрустрационных реакций (Винкшна И. А., 1976), неравномерную динамику личностных изменений в процессе групповой психотерапии (Исурина Г. Л., 1979). При оценке эффективности патогенетической психотерапии считается целесообразным использование следующих критериев (Федоров А. П., 1976): 1) симптоматического улучшения; 2) степени осознания психологических механизмов болезни; 3) степени реконструкции нарушенных отношений личности; 4) улучшения социального функционирования больного. Установлена зависимость результатов психотерапии от особенностей личности больного неврозом, степени его ресоциализации и реадаптации (Мягер В. К., 1971). Наименьшее число рецидивов обнаружено у лиц, занятых любимым делом и удовлетворенных в профессиональном плане, т. е. у лиц социально компенсированных (Мягер В. К., 1976).
Групповые и семейные формы психотерапии адекватны методам реабилитации (ресоциализации) больных (Кабанов М. М., Карвасарский Б. Д., 1978). В широком смысле слова под реабилитацией понимается разносторонний процесс воздействия на больного и его микросреду, в котором одним из важнейших принципов является "партнерство" врача и больного в достижении общей цели — восстановления личного и социального статуса пациента (Кабанов М. М., 1976).
Клиническая психотерапия неврозов у детей, несмотря на ряд общих положений с психотерапией у взрослых, имеет свои особенности и представляет собой самостоятельную научную дисциплину (Буянов М. И., 1971; Ковалев В. В., 1972). Ребенок нередко не осознает причин своего болезненного состояния, поэтому в психотерапии детей большее внимание, чем у взрослых, уделяется приемам отвлечения и переключения (Симеон Т. П., 1958).
Начиная со старшего дошкольного возраста задача психотерапии состоит в формировании у больного неврозом осознанного отношения к своим болезненным проявлениям, привлечении его к борьбе со своими недостатками и перевоспитании его личности (Сухарева Г. Е., Лапидес М. И., 1959). В процессе психотерапевтической и воспитательной работы дети начинают понимать, осмысливать связи и значение того, что определяет их поведение. Главным является образование на этой основе регуляции потребностей, которая на высоком уровне связана с самовоспитанием (Мясищев В. Н., 1960). Конечная цель длительного процесса перевоспитания заключается в постановке ребенка над неприятной ситуацией, т. е. в привитии ему навыков лучшего приспособления к действительности, умения преодолевать психотравмирующую ситуацию (Озерецкий Н. И., 1934). Терапевтический прогноз зависит от развития общественного сознания у больного неврозом — чем больше он связан с коллективом, тем легче перевоспитание его личности (Сухарева Г. Е., 1959).
Целенаправленное воздействие на личность больного неврозом с воспитательными целями обозначается как лечебно-педагогическое и составляет неотъемлемую часть общего психотерапевтического воздействия. В. Н. Мясищев (1960) в этой связи отмечает, что борьба с неврозами — это пограничная между педагогикой и медициной область, а психотерапия является столько же методом лечения, сколько и перевоспитания личности. Данный подход представлен ранее Г. Е. Сухаревой (1924), которая в своем опыте психотерапии считает существенным поднять у ребенка чувство уверенности в своих силах. С этой целью используется метод ответственных поручений, начиная с легких и переходя к серьезным. Врач опирается на более развитые функции. У художественно одаренных детей путем эстетического воспитания выявляется та позиция, в которой они чувствуют себя уверенными. Лечебно-педагогические средства повышают возможности саморегулирования и упражняют способность к задержкам. В. В. Ковалев и М. И. Буянов (1979) находят область рациональной психотерапии у детей школьного возраста и подростков в значительной степени общей с лечебной педагогикой. М. И. Буянов и В. 3. Драпкин (1977), определяя основные тенденции современной психотерапии детей и подростков, страдающих неврозами, видят основную задачу психотерапии в лечении с последующей личностной и социальной реабилитацией. Лечебная педагогика, способствуя лечению, главной задачей ставит развитие и обучение больного ребенка и подростка, воспитание в нем социальных, трудовых и этических установок. Б. 3. Драпкин и О. А. Трифонов (1979) указывают, что лечебная педагогика при нервно-психических заболеваниях имеет и свою отдельную сферу приложения и что, таким образом, неправомерно любое медико-педагогическое воздействие обозначать как психотерапию. Это справедливое замечание основано на разностороннем опыте лечебной педагогики в нашей стране (Грибоедов Л. С., 1926; Вешапели Н. Г., 1958; Певзнер М. С., 1962; Пакшвер И. Г., 1971; Коган А. Г., 1977). Подчеркивается, что внимание педагога должно быть направлено не на "воспитание торможения", а на воспитание сильных побуждающих жизненных мотивов, которые неизбежно затормозят ненужную деятельность (Анохин П. К., 1958). Также считается, что не борьба с эмоциями и искоренение их, а правильное использование и целесообразное направление эмоциональной энергии ребенка являются одной из основных задач социального воспитания (Аркин Е. А., 1968). Воспитание мотивов неотделимо от воспитания перспективных путей, социально полезной цели (Макаренко А. С. 1950), утверждения в ребенке социоцентризма, коллективных норм жизни (Иогихес М. И., 1929). При этом необходимо соблюдать соответствие между силой воздействия и силой нервной системы ребенка и соизмерять требования к ребенку с его возможностями (Красногорский Н. И., 1954; Кудрявцева В. П., 1958). Целесообразно использование на первых этапах психотерапии таких традиционных приемов, как лечебно-охранительный режим, предохранение, успокоение, отвлечение, переключение (Иогихес М. И., 1929; Симеон Т. П., 1958). Метод охранительного торможения следует сочетать с методом тренировки нервных процессов (Кудрявцева В. П., 1957).
В процессе психотерапии неврозов выделяются три стадии. На первой устанавливается контакт с больным, на второй вскрывается сущность конфликта, на третьей больному дается установка, помогающая разрешить конфликтную ситуацию. Если у детей 2-6 лет в игре выявляется конфликт и намечаются пути его разрешения, то у детей 6-9 лет этой же цели служат рисунки. После 10 лет целесообразно проведение планомерных бесед (Симеон Т. П. и др., 1935).
Применение разъясняющей психотерапии возможно у интеллектуально развитых детей в виде рассказа врача о ситуации, близкой к той, которая травмировала ребенка. Тогда он может лучше оценить свое поведение при условии уважения к его личности (Сухарева Г. Е., 1959). У подростков, больных неврозами, показаны развернутые приемы рациональной психотерапии (Яковлева Е. К., Зачепицкий Р. А., 1961). При характерологических нарушениях и психопатиях методы психотерапии применяются в зависимости от типа акцентуации характера и увлечений подростка (Эйдемиллер Э. Г., 1973; Личко А. Е., 1977; Скроцкий Ю. А., 1978). Существует мнение о том, что при эмоционально-лабильной акцентуации необходимо индивидуальной психотерапией добиться эмоционального отреагирования и в этот момент использовать директивный стиль ведения психотерапии и суггестию, после чего целесообразно применение семейной психотерапии (Личко А. Е., 1979).
При фобиях используются приемы условно-рефлекторной психотерапии в виде постепенного предъявления ребенку раздражителей от приятных до непосредственно связанных с аффектом страха (Блей Е. А., 1940; Пивоварова Г. Н., Симеон Т. П., 1956; Файнберг С. Г., 1973; Захаров А. И., 1974). Широкое распространение получает функциональная (поведенческая) тренировка в преодолении фобий и ипохондрических переживаний (Буянов М. И., 1976).
Несмотря на большое число исследований психологии игры в 20- 30-е годы и в настоящее время (Леонтьев А. Н., 1972, Эльконин Д. Б., 1978), психотерапевтическое приложение игры отстает от запросов практики. Можно назвать только единичные исследования: Е. А. Аркина в 30-е годы, который утверждал, что "игра человека является могущественным фактором развития полноценной социальной личности, служа ареной испытания и закала социальных чувств, социальной дисциплины и коллективной солидарности"2, Т. П. Симеон (1944) по снятию реактивно возникшей заторможенности у детей предоставлением возможности для выхода их агрессивных тенденций в отношении объекта страха; наши исследования (Захаров А. И., 1973) и опыт психотерапевтической кукольной драматизации Ю. С. Шевченко (1976). Вне неврозов игровая терапия лучше всего разработана при заикании (Волкова Г. А., 1976), шизофреническом аутизме (Спиваковская А. С., 1980) и эпилепсии (Харитонов Р. А., Хрипкова Л. М., 1976).
2 Аркин Е. А Ребенок в дошкольные годы. М , 1968, с. 217-218.
Значительно большее распространение получает в начале 30-х годов коллективная лечебно-педагогическая работа с детьми и в первую очередь с больными логоневрозом. Занятия в группах проводятся с целью преодоления эгоцентрических установок и вовлечения в коллективные формы жизни. Коллективная психоортопедическая работа с больными логоневрозом рассматривается как форма их социотерапии (Гиляровский В. А., 1932). На так называемых "психоортопедических площадках" широко используются коллективная ритмика как средство регулирования эмоциональной экспрессии и самоконтроля детей (Самойленко Н. С., 1929; Флоренская Ю. А., Ходорова 3. С., 1935), приемы коллективного соревнования (Каганова Э. Д., 1933). Уделяется внимание вопросам организации лечебных групп, в том числе с учетом разнородности темпераментов, характеров и одаренности их участников (Аркин Е. А., 1968). Даются рекомендации по организации коллективного взаимодействия детей с невропатией в детском саду (Дьякова Н. Н., 1929), где проводится психогигиеническая и психопрофилактическая работа, в том числе по отношению к единственным детям в семье, которые обнаруживают претензии на главенство. Постепенной сменой в коллективе ролей от главных до равных корригируются эти и подобные недостатки характера (Осипова Е. А., Ижболдина О. Ф., 1934). В последнее время коррекция одностороннего воспитания детей в семье осуществляется посредством специально организованных групповых игр в детском саду, помогающих преодолеть трудности адаптации (Козлов В. П., 1978). При неврозах групповая психотерапия проводится в стационарных (Драпкин Б. 3., 1973) и амбулаторных условиях (Захаров А. И., 1971).
Обширный опыт накоплен в области гипносуггестивных методов психотерапии. Внушение наяву с педагогическими целями успешно использовали А. А. Токарский (1895), В. М. Бехтерев (1912), М. С. Шварцман (1914), С. В. Кравков (1924), А. Г. Ковалев (1970), И. Е. Шварц (1971), В. Куликов (1978). А. А. Токарский установил, что с помощью внушения может быть ослаблено влияние привычки, внесены новые стремления и возбуждена энергия уже существующих. Он, как и другие авторы (Макаренко А. С., 1950; Платонов К. И., 1962), решительно отвергает ослабление психической деятельности и воли в процессе внушения. В. В. Ковалев (1979) отмечает относительно малую эффективность рациональной психотерапии у детей дошкольного и младшего школьного возраста в связи с незрелостью абстрактного и преобладанием наглядно-действенного и образного мышления. Поэтому основной принцип психотерапевтического воздействия в детском возрасте заключается в широком использовании методов внушения. У младших детей это прежде всего косвенное внушение, на что в свое время указывали и другие авторы (Каценельсон Ф. Я., Горелик Е. И., 1958; Файнберг С. Г., 1973). При истерических расстройствах с выпадением тех или иных функций традиционно допускается применение шокового вида внушения (Гиляровский В. А., 1938: Сухарева Г. Е., 1959). Кроме этого, описывается оригинальная методика внушения младшим детям в парадоксальной фазе естественного сна (Рожнов В. Е., Лившиц Л. С., 1973). Предлагаются комбинированные методики внушения наяву и гипнотерапии (Пивоварова Г. Н., 1962), внушения и электросна (Виш П. М., 1974).
Гипнотерапия показана при зафиксированных невротических реакциях истерического (Гелина Л. И., 1954; Гуськов В., Мягков И. Ф., 1966) и обсессивного круга (Местиашвили М. Г., 1966), астеноневротических нарушениях (Сухарева Г. Е., 1959; Дмитриева Н. В., 1968), логоневрозе (Драпкин Б. 3., 1966), невротическом энурезе (Буторина Н. Е., 1968; Ласков Б. И., Креймер А. Я., 1975; Буянов М. И., 1977), расстройствах сна (Гольбин А. Ц., 1979), патологических привычках и влечениях (Иванов Н. В., 1958). Внушение в гипнозе оправданно при эмоциональной лабильности, инфантильных чертах личности, невропатии, в то время как внушение наяву и различные виды косвенного внушения более показаны при тревожно-мнительных чертах характера (Жуковская Н. С., 1973). Обращается внимание на затруднения в использовании гипнотерапии при отсутствии осознания детьми своего заболевания, страхе перед врачом и боязни заснуть (Драпкин Б. 3., 1966). Хуже поддаются гипнотерапии лица с истерическими чертами характера. Гипнабельность и эффективность гипнотерапии ниже при эгоцентризме и склонности к самолюбованию (Буянов М. И., 1976). Доказано положительное влияние гипноза на психическую деятельность больных детей, на укрепление их ослабленных эмоциональных и полевых процессов (Токарский А. А., 1895; Платонов К. И., 1962). Исследования нейродинамики до и после гипнотерапии подтверждают нормализацию высшей нервной деятельности у детей с неврозами (Пивоварова Г. Н., Симеон Т. П., 1956). В целом гипнотерапия считается адекватным и эффективным методом в психотерапии неврозов у детей и подростков начиная с 6 лет (Рожнов В. Е., 1971).
Предпосылки для семейной психотерапии как подхода к лечению ребенка с учетом его семейного окружения можно найти у И. В. Маляревского (1886), который проводил амбулаторно совместные врачебно-педагогические беседы с родителями и детьми. Э. Д. Каганова (1933) в коллективных беседах с родителями обсуждала случаи заболевания неврозом у детей, вскрывала его причины, проводила чтение и разбор популярной литературы, организовывала с детьми экскурсии в клиники и санатории. Значение работы с семьей подчеркивают многие авторы 30-х годов настоящего столетия. В. А. Гиляровский отмечает, что "поскольку невротические расстройства детей находятся часто в прямой связи с нервностью родителей, являющейся источником ненормального отношения к детям, постольку психотерапию нужно начинать с близких, стремясь создать около ребенка более или менее уравновешенную и не травматизирующую его среду"3. Такой же точки зрения придерживаются Г. Е. Сухарева и Л. С. Юсевич (1965), которые считают, что задача врача заключается не только в лечении ребенка, но и в активной разъяснительной работе со взрослыми с целью изменения тех условий, которые были причиной заболевания.
3 Гиляровский В. А. Психиатрия. М., 1938, с 719.
Современные тенденции семейной психотерапии развиваются В. П. Козловым (1976), который сочетает ее при фобиях с групповой психотерапией детей. Нами разработан единый патогенетический комплекс семейной, индивидуальной и групповой психотерапии детей и подростков с неврозами (Захаров А. И., 1971, 1973). В последнее время этот комплекс применяется при психотерапии детей и подростков с неврозом навязчивых состояний (Ковалев В. В., Шевченко Ю. С., 1980). Семейная психотерапия считается показанной не только при неврозах, но и при психопатиях у подростков (Эйдемиллер Э. Г., 1973). В более широком контексте семейная психотерапия входит в так называемую "психотерапию среды", которая нередко приобретает решающее значение в системе лечения ребенка с неврозом (Рожнов В. Е., Драпкин Б. 3., 1974; Ковалев В. В., 1979).
Вопрос о целесообразности лечения детей с неврозами в стационарных или амбулаторных условиях решается в пользу последних. В. А. Куршев (1973) отмечает неудачные попытки лечения детей 2-5 лет в стационаре. Б. 3. Драпкин (1973) считает недостатком стационарного лечения отрыв больного от условий нормальной жизни, семьи и коллектива здоровых сверстников, что может увеличивать число рецидивов заболевания после выписки. Многие из этих недостатков Б. 3. Драпкин смог устранить в руководимом им психотерапевтическом подростковом отделении, где используются гибкий лечебный режим, предоставление подросткам самостоятельности в организации досуга, активирующий процесс групповой психотерапии.
Основные принципы профилактики неврозов у детей состоят в раннем выявлении нервно-психических отклонений (Давиденков С. Н., 1954), тесном контакте педиатра с невропатологом и психиатром (Пивоварова Г. Н., 1962), правильном воспитании детей (Яковлева Е. К., 1958; Ушаков Г. К., 1966), широком комплексе психогигиенических и психопрофилактических мероприятий (Озерецкий Н. И., 1934; Осипова Е. А., Ижболдина О. Ф., 1934), продуманной психологической подготовке к детскому саду (Голубева Л. Г. и др., 1974, 1980; Власов В. Н., 1978).
