Глава 7. Применение аутогенной тренировки в клинической практике
Аутогенная тренировка и биологическая обратная связь
Особенно широкое распространение аутогенная тренировка и биологическая обратная связь получили в так называемой «поведенческой медицине», которая в настоящее время определяется как «междисциплинарная область, возникшая в результате интеграции медицинских, психологических и технических наук, занимающихся проблемами здоровья и болезни» [Surwit R., Williams R., Shapiro D., 1982]. По нашему мнению, выделение поведенческой терапии в самостоятельную область медицины является необоснованным, а интеграция и междисциплинарный подход отражают современные тенденции практически во всех областях науки и техники.
Понятие «биологическая обратная связь» («biofeedback») применяется только в отношении тех случаев, когда обеспечивается предъявление информации о состоянии физиологических функций для того же субъекта, который генерирует данную физиологическую информацию, является ее источником [Brown В., 1977]. Получив вначале распространение в практике «детекции лжи» (в США) и исследованиях классических (павловских) и инструментальных рефлексов в физиологии, наиболее важное применение обратная связь нашла в клинике. Использование обратной связи (выработка способности контролировать собственные физиологические процессы) стало реальной медицинской проблемой со времени изобретения первых полиграфов, позволяющих проводить динамическую индикацию различных реакций автономной нервной системы и предъявлять эти показатели пациентам, тем самым обеспечивая возможность обучения управлению вегетативными функциями. Этот принцип является естественным и простым. «Представьте себе, — пишет J. Hassett (1978),— как можно было бы учиться играть на фортепиано, очень надежно заткнув уши». В обычных условиях мы не получаем точной количественной информации о внутреннем состоянии физиологических функций, скажем, частоте пульса или величине артериального давления. Однако, используя обратную связь, которая позволяет регистрировать тончайшие изменения этих физиологических процессов, можно научиться сознательно управлять ими. С учетом современного уровня развития медицинской техники применение обратной связи получило наиболее широкое распространение при лечении артериальной гипертонии, нарушениях частоты и ритма сердечных сокращений, восстановлении нервно-мышечных функций, в целях «адаптивного регулирования при неврозах» [Черниговская Н. В., 1978], а также для повышения эффективности обучающего курса аутогенной тренировки [Решетников М. М., 1981; Levee J., Cohen M., Rickles W., 1976]. Количество работ, посвященных проблеме обратной связи и сочетанного применения аутогенной тренировки и обратной связи в последние годы неуклонно растет [Авсаркисян А. Н. и др., 1983; Кратин Ю. Г., 1983; Мовсисянц С. А., 1983; Kimmel Н., 1981; Choi M. et al., 1982; Burgess Т., Wagner H., 1982; Wolak К., 1982; Lacroix J. et al., 1983], что позволяет сделать вывод о перспективности данного научного направления.
Н. Benson, J. Beary и М. Carol (1974) провели интересное исследование сравнительной эффективности медикаментозного лечения (преимущественно диуретиками), аутогенной тренировки и терапии обратной связью при гипертонической болезни. Результаты исследований показали, что при коротких сроках лечения (2 — 8 нед) применение обратной связи является более эффективным, чем техника релаксации, но в ряде случаев не таким успешным, как медикаментозное воздействие. Анализируя эти данные, R. Surwit R. Williams и D. Shapiro (1982) отмечают, что, хотя медикаментозное лечение и является часто достаточно эффективным, аутогенная тренировка с обратной связью может быть также полезной в целях снижения артериального давления «у некоторых, если не у всех, пациентов (без медикаментов)». На основании собственных исследований авторы делают заключение, что «обратная связь и техника релаксации приводят в большинстве случаев к эквивалентному снижению давления крови, а меньшая стоимость и простота релаксирующих процедур делают их методом выбора».
G. Schwartz в работе «Клиническое применение обратной связи» приводит данные об эффективности метода (самовнушение повышения температуры рук и ног) при болезни Рейно, основным клиническим синдромом при которой является нарушение периферического кровообращения. Т. Weiss и В. Engle показали, что обучение регуляции сердечной деятельности с помощью обратной связи оказывает позитивное действие при некоторых видах аритмий. В целом, по-видимому, следует сделать вывод, что сочетанное применение аутогенной тренировки и обратной связи является одним из перспективных направлений как в психоневрологии, так и в клинике соматических заболеваний. Современные данные о практическом применении аутогенной тренировки и обратной связи еще раз подтверждают верность обоснованной нами концепции опроизволивания, сущность которой состоит в том, что нет функций, не подвластных сознательному контролю; есть функции, задача целенаправленного опроизволивания которых не ставилась или с учетом современных технических достижений пока не может быть решена.
Следует признать, что результаты применения биологической обратной связи (БОС) в мировой практике пока чрезвычайно противоречивы. В. Brown (1977) объясняет это тем, что «БОС пока не является наукой, а только лишь началом науки». Успехи и неудачи применения этого метода как в качестве самостоятельного, так и в сочетании с аутогенной тренировкой во многом зависят от опытности, энтузиазма и установки экспериментатора, поскольку БОС требует совершенно новых навыков и знаний при ее применении [Sipos К., 1980]. При этом основную трудность составляет как объяснить больному, что именно он должен делать, чтобы достичь желаемых эффектов? (Вспомним уже приведенный нами случай из практики D. Shapiro). Наша внутренняя физиологическая деятельность, пока описываемая в категориях внешней деятельности, чрезвычайно трудно вербализуется и коммуницируется даже самими исследователями. Развитие методики и техники БОС потребует образования новых или физиологической экстраполяции существующих понятий.
Несмотря на существенные различия в понимании тонких механизмов, участвующих в реализации терапевтического самовоздействия с помощью БОС и аутогенной тренировки, следует подчеркнуть тренирующий и обучающий характер обоих методов, их связь с целенаправленной активацией и стимуляцией резервных возможностей нервной системы. Применение биологической обратной связи в сочетании с аутогенной тренировкой нами рекомендуется осуществлять в 4 этапа.
На первом этапе проводится обучение базисным упражнениям аутогенной тренировки с использованием специальной аппаратуры, для получения информации о динамике физиологических показателей в процессе сеансов. С этой целью могут использоваться электромиограф, чувствительный контактный электротермометр, пульсотахометр, пневмотахометр, а также аппараты для регистрации артериального давления, ЭКГ, ЭЭГ, КГР, плетизмограммы и др. Естественно, что в тех случаях, когда не решаются комплексные исследовательские задачи, нет нужды использовать все перечисленные приборы (и, соответственно, физиологические показатели) одновременно, а лишь те из них, которые позволяют опосредовать значимую для данного конкретного случая физиологическую информацию.
На втором этапе под контролем приборной информации осуществляется постепенный переход к замене сигналов обратной связи собственными ощущениями обучаемых.
На третьем этапе проводится контроль усвоения приемов саморегуляции, которые выполняются самостоятельно. В этом случае применение приборов ограничивается контрольным замером физиологических показателей до и после сеанса саморегуляции, абсолютные значения которых могут сообщаться или не сообщаться обучаемым.
На четвертом этапе использование лечебных приемов саморегуляции проводится только под контролем собственных ощущений больного.
В заключение данного раздела следует отметить, что применение технических средств, позволяющих предъявлять информацию о физиологических функциях, не является единственным направлением инструментальных способов обучения приемам саморегуляции. Так, Л. Н. Мельниковым (1979) предложен прибор «Релаксатор», реализация терапевтического воздействия которого основана на принципах «навязывания» ритма. Принцип работы прибора достаточно прост. На экране перед испытуемым создается ритмическое сужение и расширение светового пятна, имитирующее экскурсии грудной клетки при дыхании. Одновременно через наушники с помощью электронной схемы синхронно имитируется шум прибоя. Программа действия прибора является динамической и позволяет постепенно замедлять скорость подачи раздражителей до ритма дыхания глубокоспящего человека (от 20 до 4 циклов в минуту). Экспериментальная апробация прибора на больных и здоровых людях позволяет сделать вывод о позитивном релаксирующем эффекте, сопровождающемся снижением артериального давления и замедлением частоты сердечных сокращений.
В целом, можно сделать заключение, что проблема использования технических средств в целях психопрофилактики и психотерапии еще очень молода, но, бесспорно, представляет собой одно из перспективных направлений современной клинической медицины.
