Глава 8. Значение шизофрении
Как уменьшить риск
Если нам нужно предупредить насилие со стороны пациентов, нам нужно знать, почему происходит насилие и у каких пациентов повышен риск совершить насилие. Ряд исследований показал, что акты насилия обычно совершаются в периоды, когда пациенты сильно страдают от того, что они называют симптомами «угрозы», или «когда у них отняли контроль». Другими словами, пациент считает, что люди стараются нанести ему вред, или думает, что им управляют силы извне, которые находятся вне его контроля.
В качестве примера можно привести случай художника Ричарда Дадда, упомянутого в главе 3. Ричард Дадд убил своего отца, потому что считал, будто это — не его отец, а агент дьявола. С другой стороны, многие пациенты слышали голоса и приказы совершить насильственные действия. Удивительно, что подавляющее большинство пациентов было способно сопротивляться этим инструкциям.
Некоторые акты насилия можно предупредить, если мы будем лучше понимать природу симптомов, связанных с шизофренией. Это относится в особенности к параноидальному бреду, при котором пациенты считают, что люди, часто представители власти, например полиция или секретные службы, стараются им навредить. Проблему можно проиллюстрировать трагическим случаем в США, когда мужчина застрелил двух полицейских, которые вошли в его дом, получив жалобы, что оттуда доносится слишком громкая музыка.
В заключительных замечаниях поверенный защиты объяснил, что Ф. З. страдал в течение долгого времени параноидальным бредом: он считал, что люди — включая полицию — хотят его поймать. Он называл это «осадным менталитетом». Полиция «подлила масла в огонь», когда выдавила стекло и проникла в аварийное окно Ф. З. и открыла дверь в дом, сказал поверенный защиты; это вызвало у Ф. З. исключительно злобную реакцию, обусловленную сильными колебаниями настроения и параноидальной шизофренией. «Для Ф. З. с его психическим заболеванием это было худшим вариантом кошмара». Одним из пунктов защиты, по словам поверенного, было то, что Ф. З. пробормотал по поводу полиции, что «она преследовала его и незаконно арестовала. Именно этого я и не хотел».
Чтобы предупредить насилие, нам нужно иметь возможность выявить, у каких пациентов риск совершить насилие повышен, и сосредоточить на них наши ограниченные ресурсы. Конечно, можно выявить таких пациентов, но не на индивидуальной основе. Пациенты скорее склонны к насилию, если они совершали его в прошлом, если они перестали принимать свои лекарства, если их бред подталкивает их совершить насилие в отношении определенных людей, если у них есть доступ к этим людям. Оценивая риск таким образом, часто можно предсказать, какие пациенты в будущем могут совершить акты насилия. Примерно 17 % группы, которая считалась группой высокого риска по насилию, могут совершить насилие в будущем, тогда как только 3 % группы с низким риском совершат его.
К сожалению, не совсем ясно, какие знания об этих факторах риска могут помочь нам уменьшить насилие. Относительно мало пациентов с шизофренией находятся в группе риска совершить насилие. При этих обстоятельствах наши предсказания того, кто совершит насилие, хотя помогают больше, чем если просто положиться на волю случая, но недостаточно хороши. Вот каким может быть типичный сценарий. В группе из 500 пациентов 8 % (около 40) можно рассматривать как группу риска совершить насилие. Это составляет 460 пациентов, которых мы не считаем опасными. Из 40 пациентов группы риска 17 % (примерно 7) действительно совершат акты насилия. Из 460 пациентов группы риска 3 % (примерно 14) тоже совершат акты насилия. В этом примере большую часть актов насилия совершат пациенты, которые не были отнесены к группе риска. Это проблема, которая возникает при многих обстоятельствах, не только в отношении психических заболеваний. Обсуждаем ли мы насилие при шизофрении или катастрофы на железной дороге, риск никогда не может быть сведен к нулю. Но с другой стороны, как можно говорить о «приемлемом» уровне риска, если этот риск грозит смертью?
Анализ, который мы описали выше, имел прямые последствия для повседневного обеспечения психиатрической помощи. Теперь существует требование, которое заключается в том, что если психически больной совершает убийство, производится публичное расследование. Эти расследования обычно обнаруживают, что данный пациент получая неправильный уход от местной медицины — наблюдение за пациентом было недостаточным, он не был доволен лечением, различные учреждения недостаточно взаимодействовали между собой, и др.
Вывод заключался в том, что местная медицина, которая занимается психически больными, должна была выявить пациентов, которые могут совершить насилие, и сосредоточить на них свои ресурсы. В районе Южного Лондона, который обслуживается двумя мультидисциплинарными местными медицинскими учреждениями, Шергилл и Шмуклер выявили 90 пациентов (из 318) группы риска, на том основании, что раньше они совершали насилие в отношении других людей. Еженедельные контакты сотрудников со всеми пациентами группы риска привели к использованию более половины всех доступных ресурсов. Хотя такая концентрация ресурсов была, может быть, не нужна 75 из 90 пациентов, которые, наверное, больше не совершат актов насилия. В то же время оставшиеся 228 пациентов, не входивших в группу риска, поневоле наблюдались гораздо реже. Но примерно 10 больных из их числа тоже могут совершить акты насилия. В худшем случае это может привести к новым публичным расследованиям и новой критике за отсутствие надлежащей помощи. Эту проблему не решить законодательным путем. Нужны гораздо более значительные ресурсы для соответствующего ухода за пациентами, и более глубокое понимание природы шизофрении.
