Часть вторая. "РАЗБИТОЕ СЕРДЦЕ" И ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА


...

Раздел 7. Сердечный приступ

В этом разделе мы рассмотрим эмоциональное состояние, предвосхищающее инфаркт миокарда. Мы уже знаем, что стресс связанный с поведением типа А, делает человека восприимчивым к болезням и сердечным приступам. Мы также помним, что стресс является результатом подавления таких чувств, как враждебность, тоска, печаль и страх, связанных с опытом "разбитого сердца" в раннем детстве. Страх перед выражением чувств проявляется в хроническом мышечном напряжении, следствием которого является раздутая грудная клетка, тенденция к сдержанному поверхностному дыханию и общая жёсткость тела. Стресс провоцирует также повышенное выделение гормонов надпочечников, нарушение метаболизма жирных кислот и уменьшение продукции простациклинов. Рассмотрим подробнее эти биохимические изменения.

Обычно, когда человек находится в стрессовой ситуации, тело мобилизует энергию, для того чтобы противостоять стрессу или справиться с опасностью. Многие системы организма сотрудничают друг с другом для того, чтобы создать такую мобилизацию. Мозг располагает двумя главными нервными сетями, которые регулируют и контролируют реакции тела: нервной системой, подлежащей волевому контролю, и автономной нервной системой. Первая из них отвечает в основном за деятельность поперечно-полосатой мускулатуры, в большой степени подчиняющейся волевому контролю. Автономная нервная система, в свою очередь, оказывает влияние на функционирование внутренних органов, желез и гладкой мускулатуры, которые находятся вне сферы волевого контроля. Автономная нервная система состоит из двух частей: симпатической и парасимпатической.

Парасимпатическая нервная система координирует реакции организма на приятные раздражители, приводя к расслаблению тела. Симпатическая нервная система вызывает напряжение тела и мобилизует его для защиты в ответ на болезненные или опасные стимулы. Примером этой антагонистической деятельности является влияние обеих систем на сердце: парасимпатическая система замедляет частоту сердечных сокращений, а симпатическая ускоряет.

Активность симпатической системы облегчает сердцу доставку большего количества крови мышцам, когда они активно вовлекаются в борьбу с опасной ситуацией.

Кроме нервной системы, на мобилизацию защитных функций организма влияют гормоны различных желез. Важнейшими из них являются надпочечники, продуцирующие катехоламины. Среди этих гормонов два — адреналин и норадреналин — возбуждают деятельность сердца, повышают артериальное давление и приводят к спазму коллатеральных кровеносных сосудов, в результате чего большее количество кислорода и питательных веществ доставляются мозгу, сердцу и мышцам. Мы знаем, какую "подзарядку" даёт адреналин человеку в сильном стрессе. Катехоламины также влияют на метаболизм жиров — аккумуляторов энергии тела, производя свободные жирные кислоты, которые затем превращаются в печени в триглицериды. Также обнаружена роль этих гормонов в развитии заболеваний сердца. Продуцирующиеся с участием катехоламинов липопротеины могут откладываться на стенках сосудов, создавая атеросклеротические бляшки, которые суживают артерии и ограничивают или блокируют ток крови. Сужение коронарных сосудов может стать причиной сердечного приступа. Другой причиной является спазм отвердевшей коронарной артерии, который может перекрыть доступ крови к сердечной мышце.

Давайте сейчас подумаем, почему механизм, созданный природой для того, чтобы он помогал человеку адекватно реагировать на угрозу его интеграции, становится причиной болезни? Так происходит в том случае, если ранее имело место повреждение. Тело мобилизуется для действия, но не может ничего сделать, потому что оно было парализовано страхом. Когда организм реагирует на угрозу борьбой или бегством, повышенная физическая активность использует дополнительную энергию Но если в ситуации стресса или опасности физические действия "замораживаются", избыток липопротеинов откладывается на стенках сосудов.

Две ситуации хорошо иллюстрируют то, что происходит на уровне метаболизма, когда человек находится в ловушке и не может реагировать на стресс. Доказано, что уровень холестерина в крови бухгалтеров заметно возрастает в результате стресса, связанного с необходимостью подготовки налоговых отчётов в чётко определённый срок. В этом случае они не могут ни бороться, ни убегать, но должны сидеть за столом, пока не окончат работу. Повышенный уровень холестерина наблюдается также у студентов — медиков во время экзаменационной сессии Сила воздействия стресса зависит от самочувствия. Расслабленные и отдохнувшие люди переносят его легче.

Ещё одна система организма важна в наших рассуждениях. Она занимается продукцией химических соединений, контролирующих вязкость крови. Эти соединения — тромбоксан (ТХА2) и простациклин (РОЬ2), производные арахидоновой кислоты, содержатся в стенках сосудов и плазме крови. Деятельность этих соединений антагонистична: тромбоксан вызывает склеивание форменных элементов крови и является сильнейшим фактором, вызывающим спазм кровеносных сосудов. Простациклин действует наоборот: тормозит склеивание форменных элементов крови и расширяет кровеносные сосуды. В обычных условиях кровь свободно течёт по артериям. Для того чтобы облегчить движение крови, простациклин покрывает стенки артерий так, что они становятся гладкими и проходимыми. Если стенка артерии повреждается, тромбоксан, выделяемый поврежденной тканью, вызывает склеивание форменных элементов крови, создавая во время спазма артерии сгусток. Это задерживает или уменьшает кровотечение и является одним из важнейших защитных механизмов тела. Катехоламины, или "гормоны борьбы", поддерживают производство тромбоксана. Если организм продуцирует избыточное количество тромбоксана, на неповреждённых стенках артерий могут возникать сгустки. Особенно опасной становится ситуация, когда выделению тромбоксана не сопутствует увеличений выделения простациклина.

Польский исследователь Р.Грыглевски углубил наше понимание этих сложных механизмов, показывая, что простацнклин, кроме прочего, производится в лёгких. Когда у животных и исследуемых лиц стимулировали дыхание при помощи специальных препаратов, в их кровеносных сосудах повышался уровень простациклина. Другие исследователи связывают это со стрессом. Учитывая связь между дыханием и производством простациклина, Я.Санторски предлагает следующую последовательность событий: СТРЕСС — ОГРАНИЧЕНИЕ ДЫХАНИЯ — МЕНЬШЕ ПРОСТАЦИКЛИНА — ОТВЕРДЕВАНИЕ СОСУДОВ.

Продолжительное воздействие этих факторов в течение многих лет повреждает коронарные сосуды и приводит к их отвердеванию. Они становятся ригидными, а их просвет сужается. В результате к миокарду поступает меньше крови. Когда в таком состоянии находится одна из главных артерий, человек ощущает при физической нагрузке (например, поднимаясь по лестнице) боль за грудиной в области сердца. Человек может страдать от этого в течение долгого времени, не имея сердечных приступов, но случается также, что сердечный приступ происходит без предваряющих болей.

Приступ развивается тогда, когда одна из коронарных артерий полностью закупоривается, перекрывая доступ крови к определённому участку сердечной мышцы. Лишённые кислорода мышечные волокна начинают отмирать. Так развивается инфаркт миокарда. Если инфаркт обширный, сердце может испытать шок. Может наступить мерцание камер сердца. Тогда существует опасность смерти. Если человек переживает сердечный приступ, начинается процесс своеобразного заживления сердца. Мёртвые мышечные клетки замещаются соединительной тканью, образуя рубец. Сердце с рубцом уже серьезно повреждено. Степень повреждения зависит от локализации и размеров инфаркта. После выздоровления и реабилитации большинство пациентов ведет нормальный образ жизни. Многие их них не имеют больше инфарктов. Однако, если не уменьшить стресс, который привёл к первому приступу, существует большая вероятность повторного инфаркта, что может привести к трагическому исходу.

Причиной инфаркта миокарда является перекрытие одной из коронарных артерий, хотя остальные артерии будут неповреждёнными. Для того чтобы определить степень сужения артерий, кардиологи используют ангиограммы — рентгеновские снимки, выполненные после введения в кровь непрозрачного для рентгеновских лучей красителя. Если болезнь развилась настолько, что функция артерий ограничена, пациентам предлагают оперативное лечение, в процессе которого больные артерии заменяют новыми. Таким способом можно вернуть к норме кровоток по венозным артериям. Но если пациент будет продолжать жить под давлением стресса, эти новые артерии с течением времени также подвергнутся повреждению.

Было замечено, что непосредственной причиной инфаркта миокарда бывает физическое перенапряжение. Известный факт, что пожилые мужчины иногда переносят инфаркт во время уборки снега. Время от времени он поражает теннисистов, марафонцев и других любителей спорта. Типичным примером может служить случай Джеймса Фикса, автора нескольких популярных книг по бегу трусцой, который умер во время бега. Как оказалось, он страдал от коронарной болезни. Конечно, он перенапряг свои силы, и сердце не смогло этого вынести. Но ни уборка снега, ни бег сами по себе не опасны. Пожилые люди, такие, как я, часто убирают снег без всяких негативных последствий, так же как многие люди регулярно бегают или играют в теннис без ущерба для здоровья. Физическое усилие становится опасным при перенапряжении, которое ограничивает дыхание, особенно нужное при возросшей активности.

Деятельность, происходящая из спонтанных желаний, обычно лишена такого чрезмерного напряжения. Когда движение, проистекающее из оживляющего его чувства, гармонично — все части тела свободно соединяются в деятельности, и ничто не препятствует поступлению кислорода. Например, не требуется специального усилия для того, чтобы поздороваться с кем-то, кого мы давно не видели. Но чаще всего наши движения и деятельность направлены на достижение цели и управляются усилием воли. Усилие воли напрягает мышцы, что в результате затрудняет дыхание. Когда мы слишком сконцентрированы на цели, мы действуем под её давлением и забываем сделать вдох. Минута свободного ритмичного дыхания прекрасно уменьшает стресс, вызванный истощающей деятельностью. Таким образом, преодоление чувства недостатка воздуха или утомления — провоцирование несчастья. Упоминаемый Джеймс Фикс, вероятно, не умер бы во время бега, если бы прервал его в ту минуту, когда начал ощущать недостаток воздуха. Однако это было бы равноценно признанию поражения, чего, возможно, он не мог принять.

Когда неуспешность связана с утратой самоуважения, а вместе с этим — для многих — права на любовь, она может быть настолько подавляющей, что вызывает чувство бессилия и безнадёжности, которые могут привести к срыву.

Многие мужчины в нашей культуре имеют сильную потребность в подтверждении своей мужественности Осознание собственной слабости или бессилия связано с угратой самоуважения. Но поддержание образа силы требует огромного количества энергии и принятия безусловно вредной позиции тела. Выпячивание груди, втягивание живота, выпрямление рук, сжатие челюстей и жёсткость шеи — всё это, быть может, обеспечивает "мужской" вид, но сильно ограничивает дыхание, и делает невозможным гибкое реагирование на физические и эмоциональные стрессы

Сердечные приступы во время физической активности редки. Исследования, охватывающие 1347 приступов, показывают, что только 2 % из них имели место во время физического усилия. Вопрос о связи между физическим усилием и заболеванием сердца чаще всего появляется, когда доктор даёт пациенту, перенёсшему инфаркт, советы на тему его способностей к половым контактам Пациенты опасаются, что такое усилие может слишком сильно нагрузить сердце и привести к очередному приступу. Этот страх преследует также мужчин, которые не перенесли инфаркт. Хотя имеется много шуток на тему "смерти в седле", которые указывают, что сердечный приступ во время полового контакта — идеальный способ расстаться с этим миром, смерть во время полового акта случается редко. Проведенный в Японии анализ 30 000 преждевременных смертей указывает, что только 35 из них произошли во время сексуальной активности, а 28 имели место во время полового акта мужчин с женщинами, которые не были их жёнами. Это показывает, что убийственной является не столько сексуальная активность, сколько чувство вины или говоря шире — внутренний конфликт. Один врач заметил, что смерть в таких обстоятельствах обычно настигает в чужом месте после обильной еды с большим количеством алкоголя. Если вдобавок это касается немолодого мужчины — всё становится ясным Усилие, предпринятое с целью избежать поражения, подвергает его огромному физическому и эмоциональному стрессу.

Случается так, что на сердце действуют различные отягощающие факторы одновременно, и оно уже не в состоянии справиться с ними. Врач, которого мы назовём Артуром, следующим образом описал обстоятельства своего сердечного приступа: Мой отец умер в 38 лет в результате инфаркта миокарда. У меня был инфаркт в возрасте 37 лет в день Рождества Я отдал себе отчёт в иронии этого "подарка", как и в том, что хотя и на год раньше, я пошёл по стопам отца.

Моему инфаркту предшествовало расставание с одной женщиной, с которой я встречался эпизодически, и возвращение к прежней, с которой я был некоторое время в непродолжительной и полной конфликтов связи. Наилучшим образом можно описать мою любовь и сексуальные контакты как незрелые и непродолжительные. Я был неспособен взять на себя ответственность и моя сексуальная активность с разными сексуальными партнёршами имела в себе что-то компульсивное. Однако я всегда возвращался к неудовлетворяющей и эмоционально истощающей связи с упоминаемой женщиной. В период, предшествовавший инфаркту, у меня не было никаких симптомов заболевания сердца. Время о г времени на работе я измерял себе артериальное давление Поэтому я знаю, что в течение нескольких месяцев у меня эпизодически поднималось диастолическое давление (до 110 мм рт ст). Как терапевт, я могу сказать, что для меня единственными факторами риска (согласно нашим "механистическим" понятиям) были: случаи заболевания у родственников, курение и сидячий образ жизни. В период инфаркта уровень холестерина у меня в крови был в пределах 250.

Инфаркт развился после того, как я много работал по ночам на дежурствах (с 19.00 до 7.00). Я пошёл домой в день Рождества и проснулся около 13.00 с характерной болью в груди. У меня было впечатление, как если бы моя грудная клетка была подвешена на проводах высокого напряжения, которые раздирали её в различных направлениях. Я чувствовал себя не по себе, но у меня ничего не болело. Я помню, что сомневался, не инфаркт ли это. Я заметил, что боль отдавала в кисти обеих рук, я сильно потел, и у меня немного кружилась голова. Когда я напрягал мышцы грудной клетки, мне становилось хуже. Думая, что у меня избыточное мышечное напряжение, я начал онанировать, но это только усилило боль, и я не мог достичь оргазма. Я встал, умылся и почувствовал себя немного лучше, но был очень измучен. Я решил, что это какая-то вирусная инфекция. Несмотря на это, я пошёл на обед с женщиной, с которой встречался. Я вернулся домой рано. На следующий день утром я пошёл на работу, хотя выглядел плохо и чувствовал себя ужасно. Перед тем как пойти домой, я решил "ради каприза" сделать себе элетрокардиограмму. Взглянув на неё, я ужаснулся. У меня был острый инфаркт миокарда. За этим последовала срочная госпитализация. Мне заменили 5 сосудов, после операции у меня упало артериальное давление, и я был, что естественно, очень сильно выбит из равновесия".

Это еще один пример человека, который воспротивился телу для того, чтобы подтвердить собственную мужественность. Следующий случай сердечного приступа и скоропостижной смерти тридцатишестилетнего мужчины имеет похожий сценарий. Приступ случился в то время, когда Джозеф был со своей женой на отдыхе во Флориде. Отпуск был первым в течение восьми месяцев перерывом в работе на очень ответственной должности. Джозеф был очень компетентным в своей отдели, но тот факт, что он выкуривал три пачки сигарет ежедневно, указывал на сильный стресс. Вдобавок у него был избыточный вес и он совершенно игнорировал спорт. В день сердечного приступа Джозеф очень интенсивно играл в гольф, а вечером пошел с женой на торжественный ужин, где очень плотно поел Жена рассказывала, что он отказался от излюбленного десерта, а после еды жаловался на какой-то дискомфорт.

Пара вернулась домой после полуночи, и они занялись сексом. Жена Джозефа отметила, что эякуляция у него была какой-то вялой, а после оргазма его тело упало, обессиленное. Сразу же после этого Джозеф снова стал жаловаться на какое-то недомогание. Он не позволил жене вызвать врача, считая, что этот дискомфорт пройдёт сам по себе. Но через минуту после этого он почувствовал странные ощущения в голове и побледнел. Жена рассказала, что он производил впечатление пьяного. Она всерьез забеспокоилась, когда он сказал, что вероятно переживает приступ страха, и вызвала скорую помощь. Он умер до ее прибытия. Можно с уверенностью сказать, что Джозеф был кандидатом на инфаркт миокарда. Его, поведение указывало на то, что он бросил вызов собственной податливости болезни или своей судьбе. У многих мужчин курение ассоциируется с мужественностью. Отказ от курения рассматривается на бессознательном уровне как признание собственной слабости. Джозеф стремился достичь успехе, любой ценой. Он должен был подтвердить, что он победитель во время игры в гольф, во время обеда, во время занятий сексом. Он перенапрягался, для того чтобы поддержать свой имидж. Во время полового акта он мог обнаружить собственную импотенцию и впасть из-за этого в панику.

Большинство мужчин боятся поражения в сексе, ассоциируя его с утратой любви. До недавнего времени женщины были свободны от таких страхов. Но ситуация быстро меняется. Всё больше н больше женщин вступают в полный соперничества мир работы, в котором их оценивают на основании того, насколько успешно они функционируют Многие женщины развивают поведение типа А, что делает их предрасположенными к заболеваниям сердца В течение последнего двадцатилетия среди женщин драматически возрастает частота ишемической болезни сердца и инфарктов миокарда.

Смена жизненного стиля отражается также на их сексуальном функционировании. Вначале восьмидесятых годов в Институте Мастерса и Джонсон проводились исследования сексуальных дисфункций у женщин, в процессе которых 218 работающих и столько же не работающих женщин опрашивали на тему их сексуальных реакций. Анализ данных показал, что женщины, работа которых требовала времени и энергии, в два раза чаще обращались за помощью в связи с недостаточным половым влечением, чем женщины, имеющие менее ответственную работу или женщины, занятые исключительно работой по дому. Женщины, настроенные на построение карьеры, чаще жаловались на вагинизм, чем остальные две группы женщин. Таким образом, требование хорошего профессионального функционирования и у женщин и у мужчин вызывает напряжение, одновременно ослабляя их способность к расслаблению через удовольствие и удовлетворение в любви.

Шестидесятилетняя женщина, занимающая высокую административную должность, которую мы будем называть Люси, имела такие же проблемы, но, к счастью, она вышла на пенсию, после чего её состояние ухудшилось настолько, что стало угрожать её жизни. Люси пришла ко мне подавленной после перемещения её на более низкий пост в большой фирме. Она обвиняла в этом завистливого шефа, хотя официальным поводом, который ей указали, была её недостаточная компетентность. Нетрудно было заметить, что она была напряжена и возбуждена. У неё был избыточный вес, и она стыдилась своей фигуры. Уровень холестерина у неё был очень высок. У неё были напряжённые челюсти, что указывало на то, что её достижения на работе требовали от неё много усилий. Её грудь была раздутой, а дыхание — слабым. В своей личной жизни она не обладала такой же сильной волей, как на работе, — она выкуривала по две пачки сигарет в день, хотя пробовала различные методы для того чтобы бросить курение. Проще говоря, её проблемой была потребность в подтверждении собственной компетентности и своего высокого положения, что является типичным нарциссическим нарушением.

Я считаю, что Люси избежала сердечного приступа потому, что после того, как её переместили на более низкую должность, она вышла на пенсию. Благодаря этому она избежала стресса, связанного с ситуацией соперничества. Она обратилась ко мне из-за депрессии. Через некоторое время она осознала, что её перестал интересовать мир бизнеса, и что её подлинным стремлением была любовная связь с мужчиной. Она бросила курить. Таким образом, Люси интерпретировала своё поражение как обретение свободы. Если бы она этого не сделала, она боролась бы за подтверждение уважения себя, что поставило бы её в ситуацию неустанного стресса и напряжения.

Норман Казинз в своей книге "Исцелённое сердце" (The Health Heart, New-York, 1983) приписывает Арнольду Гатченсону, автору книги "Воля к жизни" идею о том, что "люди, будучи узниками обязательств, которые они должны выполнять, являются кандидатами на серьёзное заболевание". Сам Казинз перенёс сердечный приступ "после возвращения из сумасшедшего путешествия на Восточное Побережье". Через несколько дней его ожидало следующее путешествие, но он знал, что неспособен отменить это мероприятие. Через несколько дней у него случился сердечный приступ.

"Сразу же после ленча, — вспоминает Казинз, — на меня накатилась волна недомогания и слабости. Я не испытывал обширных, сжимающих болен, обычно сопутствующих сердечному приступу, но сдавленность в грудной клетке и затруднение дыхания не оставляли сомнений, что я страдаю от заболевания сердца". Перед тем как приехала скорая помощь, жена Казинза подключила его к кислородной подушке. С этого момента он делал всё, чтобы не поддаться панике, которая, по его мнению, является убийственным фактором. Книга "Исцелённое сердце", в которой он описывает лечение того, что диагностировано как значительное повреждение сердечной мышцы и сердечная недостаточность — интересный рассказ о воздействии психических и эмоциональных факторов на организм.

Но могут ли они вызвать заболевание"? Казинз не был классической личностью типа А — он верил, что смех противостоит вредному влиянию стрессов, не пил, не курил, у него было нормальное артериальное давление, и он был худым. Он занимался спортом, но затем бросил его из-за частых поездок. За два месяца до сердечного приступа он заметил у себя в холодное время зажатость в горле, тяжесть в правой ноге и следы крови в мокроте. На ЭКГ не было выявлено никакой патологии, а симптомы исчезли. Однако что-то было не в порядке. К сожалению, большинство врачей не могут выявить болезнь, пока не наступят значительные структуральные изменения. Никто не исследовал, нормальным ли было дыхание Казинза, никто не заметил раздутости его грудной клетки, жёсткости его тела, зажатого горла и напряжения в челюстях. Если мы хотим понять заболевание, особенно хроническое, мы должны подходить к человеку с холистической точки зрения и обследовать человека в целом, а не только его отдельные органы.

Идея о том, что не до конца выполненные обязательства могут привести к серьёзной болезни является привлекательной, но не полной. Конечно, угрожающей будет ситуация, вызывающая чувство паники и бессилия, особенно если мы не осознаём этих чувств. Усилие по блокированию чувства бессилия и страха подвергает сердце сильному стрессу. Но настоящей ловушкой для сердца является ситуация подавления любви. Казинз сказал, что любил жену и детей, но не давал им этого почувствовать.

Нам неизвестны интимные подробности личной жизни Казинза, а кардиологи не вникают в эти дела в рамках своих обязанностей. Статистики тоже, так как исследователи не задают подходящих вопросов. Такие подробности, однако доступны в исследованиях отдельных случаев и часто дают данные, которые подтверждают развиваемую здесь концепцию.

Пациент, которого я представляю в следующем случае, был интернистом Он пришёл на консультацию после перенесенного сердечного приступа. Возраст Ральфа приближался к шестидесяти годам. Он повторно женился и был несчастлив в этом браке. У него была дочь от первого брака н два сына от второго брака. "Я увидел, что вторая жена не переносит моей дочери. Она была мстительной, как ведьма. Вела себя как ребёнок. Это был очень болезненный период. Я старался ей помочь, но не смог. Это было для меня адом.

За два года до приступа я ушёл от жены. Но я не смог вынести боли, связанной со вторым разводом, тем более, что у нас было два сына, поэтому я вернулся к ней.

За год до сердечного приступа я попал в отчаянную ситуацию. С женой я был импотентен, поэтому я решил попробовать себя с другими женщинами. Я решил пойти напролом и заниматься сексом с любой женщиной, которая будет этого хотеть. Я увидел, что с другими женщинами я не импотентен, но эти мимолётные эротические приключения не давали мне удовлетворения. Они не имели никакого отношения к моей жизни. Затем я влюбился в молодую женщину по имени Мари, которая работала у меня медсестрой. Однажды вечером я вернулся поздно со свидания с ней и обнаружил, что жена очень зла. Несмотря на это, я рассказал ей о своей новой связи. Но я не смог противостоять ей. Она вынудила меня своими угрозами бросить Мари, к чему я был не готов и продолжал встречаться с ней тайком.

В день, когда случился сердечный приступ, во время встречи с Мари, я употреблял алкоголь. Этой ночью жена искала сближения, и мы занимались сексом. Это была тяжёлая работа. Хотя у меня была эякуляция, я не испытывал удовлетворения и чувства лёгкости. Я не мог уснуть. Я чувствовал напряжение где-то ниже рёбер. Я пошёл в туалет, думая, что если совершу дефекацию, напряжение уйдёт. Казалось, что боль уходит, но когда я пришёл на кухню, она вернулась. Это была постоянная, нарастающая боль. Она продолжалась около десяти минут. Она не была давящей. Несмотря на это, я допускал, что это сердечный приступ. Я попросил жену, чтобы она отвезла меня в больницу. По дороге меня несколько раз вырвало.

В приёмном покое у меня сняли ЭКГ. К моему удивлению, боль полностью прошла. Я был разочарован тем, что поставил ошибочный диагноз. Но недомогание вскоре вернулось, и мне дали морфий. Я уснул, и во время сна у меня была остановка сердца. Врачи восстановили деятельность сердца, но возникло трепетание предсердий, было трудно стабилизировать ритм. Когда я проснулся и увидел на мониторе нарушение в деятельности сердца, меня охватил чёрный юмор. Меня не интересовало, буду ли я жить. Я не чувствовал никакой паники. Мысль о том, что я мог поставить неправильный диагноз, была для меня настолько неприятной, что я с облегчением принял то, что у меня действительно сердечный приступ. У меня был инфаркт задней стенки миокарда.

Я стал размышлять о том, буду ли я жить достаточно долго для того, чтобы пережить этот брак? У меня было чувство, что вчерашний половой акт с женой, первый с тех пор, как я бросил Мари, был последним предательством самого себя. Сердечный приступ предварила ещё одна страшная вещь. У меня с коллегами были планы построить собственную клинику. Перед самым приступом это предприятие оказалось в финансовом крахе. Я должен был отказаться от своей мечты и уволить людей. Я чувствовал себя побеждённым. У меня было чувство, что жена держит меня в кулаке".

Мы можем многое узнать из этой истории, которая выразительно показывает роль чувств и эмоций как причины сердечного приступа. Последнее замечание Ральфа свидетельствует о том, как сильно ощущал он себя пойманным в ловушку ещё в браке. Однако нахождение в ловушке не является «пусковым» фактором сердечного приступа. Некоторые люди всю жизнь находятся в ловушке плохого брака, или других ситуаций, но с ними не происходит ничего драматичного. На мой взгляд, «пусковым» фактором может быть ситуация, когда неожиданно сломлено стремление к свободе. Лишение этого стремления оставляет человека с чувством бессилия и безнадёжности. Человек выдерживает в ловушке какой-то болезненной ситуации столь долго, сколь долго в его сердце живет надежда. Сердечный приступ у Ральфа был связан с утратой надежды.

Рассмотрим роль чувства надежды для нашего здоровья. Не является ли она, кроме прочего, надеждой на любовь, на связь с жизнью, с окружающим миром, с какими-то конкретными людьми? Пожизненное заключение не станет смертным приговором, если узник наладит значимую связь с другими заключёнными и окружающим его миром. Большинство приговорённых к пожизненному заключению имеют надежду освободиться. Мы поговорим об этом в следующем разделе.

Сейчас мы сконцентрируемся на роли страха и паники в возникновении сердечного приступа. Почему Ральф не мог освободиться от своего несчастливого брака? Что его сдерживало и пугало? Позже я узнал, что он всё же развёлся с женой. Вы должны осознать, что настоящая ловушка находится внутри, что сердце заключено в жёсткую клетку и тоскует о свободе, для того чтобы найти любовь. Но освобождение из этого заключения вызывает боль, связанную с "разбитым сердцем", и страх быть отвергнутым, который может ввергнуть человека в панику. Подавление стремления к любви и свободе оказывает давящее влияние на сердце, что может вызвать спазм одной из сердечных артерий.

Спазм, по моему мнению, это ключ к пониманию сердечного приступа. Изменения в коронарных артериях предрасполагают к сердечному приступу, но редко являются единственной причиной абсолютной непроходимости артерий. Этот взгляд подтверждают два наблюдения. Люди могут долгие годы иметь серьезное заболевание сердца без сердечных приступов. С другой стороны, у человека может случиться инфаркт миокарда, даже если он не страдал до этого от заболевания сердца. В таком случае мы должны поставить вопрос о том, что вызывает спазм. Спазм развивается в мышечной ткани вне самой артерии. Когда спазм охватывает большую поперечно-полосатую мышцу, мы называем это судорогой. Все мы имели опыт таких судорог в мышцах ног при необычных, быстрых и неожиданных движениях. Такие спазмы не появляются в расслабленных мышцах или в очень напряжённых мышцах. Непривычное движение происходит, когда напряженная мышца начинает расслабляться, то есть двигаться свободно. Минутная потеря контроля вызывает в напряжённой до этого мышце реакцию паники и возникает неожиданный спазм. Такой спазм или судорога, если он происходит в конечностях, не несёт угрозы здоровью, и проходит после расслабления. Ситуация становится серьёзной, когда возникает спазм коронарной артерии.

Жертва сердечного приступа редко когда осознаёт такую последовательность и логику событий. Она может осознавать, что находится в ловушке, но часто не ощущает паники, которая возбуждает стремление к освобождению. Она идентична той панике, которую человек ощущал в детстве, реагируя на "разбитое сердце", и сейчас, для того чтобы не допустить её, сдерживает дыхание и обездвиживает тело на глубочайшем уровне — на уровне сердца.

Сердечный приступ у Казинза иллюстрирует эту последовательность событий. Согласно его рассказу, приступ случился на следующий день после того, как он осознал, что не хочет ехать в очередное безумное путешествие в интересах бизнеса. Его стремление к уходу от обязанностей не было особенно сильным, так как он не протестовал и не выражал злости по поводу того, что попал в ловушку. Даже когда случился приступ, он не впал в панику и не плакал от боли. Он принял ситуацию с типичным для себя юмором. Но его спокойствие было поверхностным, внутри, в его сердце что-то жгло.

Джордж Энжел, психиатр и интернист, написал достаточно подробно о событиях, предшествовавших его сердечному приступу. Его история проливает свет на роль неосознанного чувства вины в возникновении инфаркта миокарда. Брат — близнец Энжела, Фрэнк, умер от сердечного приступа в сорокадевятилетнем возрасте. Их отец умер по той же причине за два дня до своего пятидесяти девятилетия. Он умер дома, оставляя пятнадцатилетнего Джорджа с "сильным чувством нереальности", как Джордж это воспринял, и с убеждением, что он так же, как и отец не доживёт до пятидесяти девяти лет.

В детстве Фрэнк и Джордж были настолько похожи, что родители с трудом их различали. Их связь, согласно рассказам Джорджа, была "близкой, сильной, но окрашенной сильным соперничеством". Оба мальчика ходили в одну школу и избрали одну профессию. Фрэнк стал профессором медицины и патологии в Университете Дьюка, а Джордж — профессором медицины н психиатрии в Университете Рочестера.

Смерть Фрэнка была для всех неожиданностью. Джордж через несколько часов после извещения о смерти брата ощутил боль в грудной клетке. Неделей позже обследование показало, что Джордж страдает ишемической болезнью сердца. Несколько его снов в этот период выражали сомнения в том, умер ли он сам или его брат. У Джорджа было сильное чувство, что он не проживет дольше Фрэнка. Но по прошествии нескольких месяцев он стал думать, что, раз у него не случился приступ 10 ноября, в годовщину смерти Фрэнка, возможно, его эта участь минет. Однако 9 ноября следующего года у него случился сердечный приступ. В этот день он должен был встретиться с кем-то, кого он отождествлял со своим братом. Он не был в восторге от перспективы этой встречи и ретроспективно отдал себе отчёт в том, что в течение целой недели перед этим он находил себе занятия для того чтобы об этом не думать. Встреча должна была состояться 9 ноября вечером. Она так и не состоялась. В 15.30 у Джорджа случился сердечный приступ.

"Моей реакцией на приступ было большое облегчение — писал он. — Я чувствовал удовлетворение и спокойствие. Я не только избежал неприятной встречи, но и не должен был больше ждать приступа".

Эта реакция может показаться странной, но, как мы имели возможность видеть, это встречается у жертв сердечного приступа часто. Попробуем это пояснить. Страх, который ощущал Джордж перед возможным приступом, был для него сильным стрессом. Как впоследствии оказалось, он имел свой глубоко скрытый источник. Его открыл сам Джордж, когда выздоравливая, слушал по радио спектакль "Гамлет".

"Я неожиданно подумал, что я нашёл новую точку зрения на эту пьесу. Дядя Гамлета не убил своего брата! Это была только фантазия Гамлета. Я почувствовал радость от этого открытия. Я быстро осознал свою ошибку и без труда принял такое положение вещей. Я не был ответственен за смерть Фрэнка!" Джордж вышел из больницы, прошёл реабилитацию в течение нескольких месяцев и вернулся ко всем своим обязанностям.

Читатель может размышлять о том, почему Джордж чувствовал себя ответственным за смерть брата, хотя для этого не было разумных причин. С точки зрения психоанализа, чувство ответственности Джорджа происходило из бессознательного желания смерти Фрэнка. Как утверждает Джордж, между ними существовало сильное соперничество. Джордж вспоминает, что когда-то он в приступе ярости гонялся за братом с кухонным ножом, и его разоружила кухарка. Будучи подростками, братья договорились никогда не назначать свидание девушке брата. Без сомнения это соперничество имело истоки в младенчестве, когда они стремились завладеть исключительным вниманием матери. У животных такое соперничество бывает связано с борьбой за выживание, в ситуации, когда мать не имеет достаточного количества корма. У людей это проявление сексуального соперничества.

Джордж Энжел, также как и Норман Казпнз, подавлял чувства, которые в случае с ним касались брата. За неделю перед годовщиной смерти близнеца, в день встречи с человеком, которого он с ним отождествлял, эти чувства стали пробиваться из его бессознательного, возбуждая страх. Можно сказать, что Джордж ожидал наказания за то, что желал смерти Фрэнку.

В течение последующих после приступа лет Джордж заблокировал чувство вины в связи со смертью брата. Однако в пятую годовщину смерти Фрэнка у него был страшный сон, который он описал как "боль, связанную с чувством вины и утратой Фрэнка, и одновременно облегчение от того, что я уцелел". Другой сон, на этот раз в пятую годовщину сердечного приступа Джорджа, вызвал у него подавленность. Он приписывал её конфликту между тоской по связи с братом и соперничеству с ним. Два следующих эпизода — переживание, что Фрэнк жив, и неожиданный приступ крайнего истощения, который случился с Джорджем с точностью до минуты в седьмую годовщину после его приступа — указывали на то, что он всё ещё борется с собой на бессознательном уровне.

Джордж Энжел назвал свой страх того, что он не переживёт пятидесятивосьмилетие (возраст, в котором умер его отец), комплексом Немезиды. Такие страхи называют также "реакциями годовщин". Олин, который проводил исследование "реакций годовщин", описывает их как "психобиологические реакции воспоминания в определённое время стрессогенных событий в прошлом, которые вызывают симптомы соматических заболеваний, таких как сердечные приступы; эмоциональных заболеваний, таких как депрессия или поведенческих расстройств, таких как зависимость от химических веществ." Олин ссылается на множество случаев из своей практики, а также на истории из литературы, касающиеся знаменитых людей. Примером может быть история, касающаяся Элвиса Пресли. Элвис также пережил смерть своего брата-близнеца и посвятил ему в своих воспоминаниях много внимания. Кроме этого, как рассказывает Олин: "Элвис был очень сильно связан с матерью. Когда она умерла 14 сентября 1958 года, в возрасте 42 лет, он сказал: "Моя жизнь закончилась". Через 19 лет, 6 сентября 1977 года он умер в возрасте 42 лет".

Давайте ещё раз вернёмся к истории Джорджа Энжела. Временем Немезиды был для него пятьдесят восьмой год жизни, возраст, в котором умер его отец. В течение этого года он думал о нём, всё больше и больше осознавая, насколько сильно он с ним отождествлялся. На фотографии, сделанной в это время женой, Джордж принимал позы, настолько похожие на позы отца, что их можно было принять за близнецов. Фатальным днём смерти отца было 12 декабря. Двумя днями позже был день рождения отца, а двумя днями раньше — день рождения Джорджа. В сентябре у Джорджа появились первые тревожные симптомы — периодическая слабость, усталость, одышка при физической нагрузке и усиленное сердцебиения. Он не обращал на это внимания, пока врач, заметив его бледность, тут же его не госпитализировал. Его симптомы оказались анемией, вызванной кровопотерей из-за геморроя. Потеря крови была настолько большой, что это угрожало жизни Джорджа. Ему сделали переливание крови, и он в течение двух недель приходил в себя. "Но было ли это только сопротивлением болезни? — спросил он позже, — а может быть я пассивно принимал её как судьбу, которую заслужил, так же как восемь лет назад я принял свой сердечный приступ?"

Наш интерес к этому случаю связан с ролью, которую играют годовщины в развитии заболеваний. Энжел пишет: "В этой психодинамической ситуации календарное время в виде годовщин стало внешним стимулом, стремящимся каждую минуту возбудить борьбу не на жизнь, а на смерть". Для него это была борьба между любовью и ненавистью, вначале с братом-близнецом, а затем — с отцом — за любовь матери. Но может ли мальчик отважиться быть более важным, чем отец? Выиграть у отца — означает заполучить мать, что будет преступлением, переходящим всякие дозволенные границы.

Мы вырастаем и, согласно определённым стандартам, перерастаем собственных отцов, но ребёнок, скрытый в нас и отождествляемый с сердцем, не изменяется. Расщепление между взрослым, принадлежащим Эго аспектом нашей личности и детским аспектом, принадлежащим сердцу, приводит к фиксации наших наиболее глубоких чувств на уровне шестилетнего возраста, в конце эдипальной фазы.

На этом уровне мальчик не может превзойти отца; он не может его пережить — это также означало бы его более высокое положение. Быть лучше, чем отец — означает владеть матерью. В некоторых ситуациях эта перспектива кажется настолько ужасающей, что не оставляет другого выбора, кроме смерти.

Комплекс Немезиды чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и преимущественно касается связи с отцом. Он не всегда заканчивается смертью, но может приводить к развитию заболевания. В случае Джорджа взрыв неосознаваемой враждебности по отношению к отцу к брату вызвал реакцию паники, которая закончилась спазмом коронарных артерий. Па мой взгляд, каждый сердечный приступ стоит интерпретировать как реакцию паники на неосознаваемом уровне.

Реакция паники предваряет сердечный приступ или ему сопутствует Когда приступ уже развился, паника уменьшается, хотя бы на некоторое время. Это удивительно, насколько мало пациентов впадают в панику после сердечного приступа. Совсем наоборот — они испытывают облегчение! Свою борьбу они оставили позади.

Очень важно в предупреждении сердечных приступов наши способ справиться с паникой. Норман Казинз очень хорошо осознал, какую угрозу создаёт паника сердцу. "Паника может привести к спазму артерий, нарушению ритма сердца и даже вызвать инфаркт миокарда". Паникой, которую переживает человек, можно овладеть, успокаивая его и показывая, что он не одинок. Но что мы можем сделать для охваченного паникой человека, который ее не осознает? Прежде всего, мы должны понять, как это возможно. Мы имели возможность убедиться, что расщепление между телом и психикой позволяет появиться на соматическом уровне выражению чувств, которые не осознаются. Так, например, человек может поднять руки, широко открыть глаза и шумно дышать — иными словами, проявлять все признаки страха, не осознавая, что он боится. Если страх глубокий и хронический, сопутствующий ему соматический паттерн распространяется на внутренние органы и ткани. Гладкая мускулатура бронхов и артерий спазмируется и возникает ситуация, благоприятствующая развитию сердечного приступа. Если человек осознает страх и панику, которые он переживает, существует меньшая вероятность развития у него сердечного приступа. Личности, которые подвергаются осознанной панике, страдают эмоционально, но не физически, так как эмоциональное заболевание обычно исключает соматическое заболевание. Эти наблюдения подтверждают клинические данные. Психиатры часто работают с пациентами, страдающими от страха, но он никогда не приводит их к сердечному приступу. Я когда-то лечил молодого мужчину, у которого был такой сильный страх, что он ограничивал его функционирование и вызывал у него мысли о самоубийстве. Он осознавал, что его страх имел определённую связь с убийственным гневом, который он испытывал по отношению к отцу, а также по отношению ко мне как к фигуре, заменяющей отца. Временами этот гнев распространялся на другие авторитеты. Его страх возникал из опасения, что он неожиданно впадёт в ярость, а это будет иметь для него катастрофические последствия. Однако, поскольку он осознавал этот гнев и ярость, он не был кандидатом на сердечный приступ.

Психология bookap

Для того чтобы разрешить такую проблему, следует вначале преобразовать ярость в злость — эмоцию, которую можно включить в личность и с которой можно справиться рациональными методами. Но до этого пациент должен разрядить ярость ударами по мату или по другому подходящему предмету без чувства вины из-за того, что он причинил кому-то вред. Затем, когда будет освобождено напряжение, он может начать идентифицироваться со своей злостью и выражать её в ситуациях, которые вызывают гнев.

В терапии мы стремимся к созданию самоконтроля, несмотря на то, что мы часто поощряем пациентов отдаваться своим чувствам. В этом нет противоречия, так как здоровый самоконтроль подразумевает способность снять контроль в определённых обстоятельствах. Например, когда мы разозлены, мы не должны позволять себе утратить контроль (за исключением специальных безопасных ситуаций, например — во время психотерапевтической сессии). В то же время не следует опасаться утраты контроля во время полового акта, в котором мы выражаем чувство любви. Для того чтобы создать в себе способность к здоровому самоконтролю, мы должны быть в полном контакте со своими чувствами. Подавление чувств делает невозможным настоящий самоконтроль, расщепляя целое человека. Подавление страха вызывает в нас то, чего мы стремимся избежать. Если мы не позволим себе почувствовать боль "разбитого сердца" и подавим страх одиночества, мы будем предрасположены к сердечным приступам, которые могут в буквальном смысле слова разбить наши сердца.