Часть II. Основы психиатрии
Эпилепсия
8. Лечение, профилактика, прогноз и психотерапия эпилепсии
Медикаментозное лечение заключается в точном подборе препарата и его дозы конкретному больному. Для каждого типа пароксизма предусмотрен свой лекарственный препарат. Удачно подобранная терапия приводит к уменьшению частоты или исчезновению приступов, смягчению личностных расстройств.
Прием лекарства должен быть пунктуальным. В этом вопросе недопустима «самодеятельность» больного и его близких. Резкая отмена препарата может вызвать эпилептический статус, угрожающий жизни больного. Отмена препарата должна быть постепенной и желательно под контролем ЭЭГ. При необходимости перехода на другой препарат осуществляется «скользящая» замена, то есть по мере уменьшения отменяемого препарата увеличивается доза вновь назначаемого. Слишком высокие дозы препаратов могут усиливать эпилептическую медлительность, инертность, отрицательно влиять на интеллектуальную работоспособность.
Профилактика эпилепсии начинается с медико-генетической консультации. Люди, вступающие в брак, должны предупреждаться о том, что если и по материнской, и по отцовской линии есть больные эпилепсией, то имеется повышенная опасность появления эпилепсии у их ребенка.
У некоторых больных приступы провоцируются определенными раздражителями, например ярким солнечным светом, громким шумом, просмотром телепередач. Избегая этих раздражителей, можно снизить вероятность возникновения приступа.
Как указывает Д. Марков: «Взрослые больные эпилепсией при наличии более или менее редких припадков и без психических расстройств большей частью в состоянии продолжать привычную работу, особенно при соответствующем лечении. Обычно больным советуют избегать алкоголя, курения, крепкого кофе и чая, обильного питья и еды, горячей бани, душных помещений и т. д. Предпочтительна молочно-растительная пища. Полезны прогулки, длительное пребывание на воздухе, легкое водолечение, умеренные физические упражнения (избегать моментов гипервентиляции — избыточная концентрация кислорода в крови может провоцировать припадок. — П. В.)…Безусловно, больной эпилепсией должен отказаться от ряда профессий, опасных как для самого больного (во время припадка), так и для окружающих (водители транспорта, работа на высоте, работа около двигающихся частей машин без специальных барьеров, при высокой температуре рабочего места и т. д.). Больной должен избегать некоторых видов спорта: плавания, восхождения в горы, езды верхом и на велосипеде; детям нельзя лазить по деревьям» /118, с. 680–681/.
Родственникам следует объяснить, что посильный для ребенка труд и интересующая его деятельность являются лечебным средством, в то время как бездействие — вредный фактор, задерживающий психическое развитие.
Необходимо правильное воспитание и отношение к больным детям. В. В. Ковалев пишет: «В формировании изменений характера больных определенная роль принадлежит реакциям личности на отношение окружающих, а также на сознание своей болезни и связанных с ней психических дефектов. К проявлениям таких реакций могут относиться настороженность, недовольство, недоверие к окружающим, чувство ущербности, ипохондрические переживания. Вместе с тем у части больных возникают реакции стенического типа: повышенная требовательность в достижении своих целей, непримиримость, склонность обвинять других лиц в своих неудачах и т. п.» /12, с. 506/.
В. Е. Смирнов таким образом комментирует родительско-детские отношения при эпилепсии: «В этих случаях в основе материнской (значительно реже — отцовской) гиперопеки просматривается более или менее осознанная неприязнь к больному, смешанная с чувствами стыда и виновности. Поэтому полезно осведомление родителей о сущности заболевания и разъяснение того, что педагогические издержки могут задерживать развитие личности, затруднять учебу и трудовую деятельность больного и, наконец, препятствовать лечению. Сущность заболевания раскрывается путем лишения его покровов таинственности и печати деградации. Уместно сравнение с такими хроническими болезнями, как ревматизм, туберкулез, диабет. Родным обычно разъясняется, что неправильные поступки больного, невнимательность, рассеянность и т. д. могут быть выражением субклинических или малых приступов или состояния измененного сознания (а не выражением хулиганства, непослушания. — П. В.)» /121, с. 478/.
Если больной эпилепсией на длительное время уходит один из дому, то на руку ему можно надеть специальный браслет, где будет указано, что он страдает эпилепсией, и перечень лекарств, которые он принимает. В случае, если он потеряет сознание, информация на браслете поможет сориентироваться окружающим людям и врачам в правильном оказании помощи.
Прогноз. Выделяют эпилепсию с прогредиентным течением. Прогредиентный (pro — вперед, gradior — шагать, лат.) — движущийся вперед, нарастающий. Припадки продолжаются несмотря на регулярное лечение. Иногда очень быстро наступает слабоумие и полная инвалидность. Наблюдается эпилепсия и с регредиентным течением: припадки уменьшаются в частоте, иногда надолго прекращаются. В ряде случаев полная работоспособность больного сохраняется в течение всей жизни. Некоторые больные достигают состояния практического излечения. Прогноз хуже при начале заболевания в раннем возрасте. В этих случаях чаще развивается слабоумие, чем при возникновении болезни в более старшем возрасте. Прогноз зависит от правильно проводимого лечения и реабилитационных мероприятий.
Особенности контакта и психотерапии. В данном вопросе будем опираться на работу В. Е. Смирнова «Психотерапия при эпилепсии» /121, с. 472–488/. Он пишет, что «эпилепсия повергает больного наземь не только во время припадка, она гнетет его и вне пароксизмов». В. Е. Смирнов интересно видит взаимосвязь эпилептического процесса, реакций личности на него и психотерапевтической помощи. Выделим следующие моменты.
1. Больной подсознательно ощущает неустойчивость своего состояния, из которого рождается понятное стремление к устойчивости. В связи с этим черты обстоятельности, педантичности, аккуратности носят утрированный характер. Больной «цепляется» за мелочи. Он медлителен и инертен, эгоцентрически концентрируется на своих интересах, его отличает заземленность восприятия. Он избыточно печется о своем здоровье. Все это помогает больному бороться с ощущением психологической неустойчивости, непредсказуемости.
2. В сознании больного в связи с припадками отмечаются значительные перерывы. Из-за этих перерывов образуется дефицит в области познавательной деятельности. Этим объясняется подчас въедливый интерес к происходящему вокруг. Больные скрупулезно ведут дневники, расписывая в них по дням и часам значимые события. Они нуждаются в том, чтобы их информировали о важных для них делах и обстоятельствах.
3. В связи с тем, что тяжелые эпилептики часто находятся в сумеречном или полусумеречном состоянии сознания, их видение мира затенено. У них возникает своего рода сенсорное голодание, с которым связано общее чувство неудовольствия получаемого от жизни. «Сенсорное голодание побуждает их припадать (прилипать) к фактам, явлениям, лицам, попавшим в сферу их переживания».
4. Поскольку снятие аффективной напряженности и формирование позитивного умонастроения снижают судорожную готовность, то, по мнению В. Е. Смирнова, ведущим в психотерапевтической помощи «является формирование системы преобладающего заряженного бодростью, ясного умонастроения».
Придается большое значение установлению плотного, информационно насыщенного, доверительного контакта с больным. Такие принципы первоначального контакта, как: а) краткий расспрос больного, не дающий ему возможности «увязать в подробностях»; б) достаточно суровый тон разговора с больным, не позволяющий ему много жаловаться, обвинять врача, «растекаться мыслью»; в) прерывание больного в его обстоятельности, настаивание на кратких формулировках, обучение этим формулировкам — представляются неадекватными /122, с. 264–270/. Подобная тактика повысит и без того сильную душевную напряженность больного, озлобит его и ничему не научит.
Первые беседы с больным должны быть длительными, подчеркнуто внимательными. Необходимо уточнять все факторы, предшествующие возникновению припадков и их повторению, тщательно расспрашивать о переменах в состоянии, помогать больному вспоминать важные для него моменты, так как эпилептики могут, в связи с ослаблением памяти, их забывать. Не надо перебивать обстоятельного больного, следует использовать возникающие в беседе паузы для перевода разговора на другую тему.
Даже если эпилептик склонен к взрывам и менторским рассуждениям, по возможности соглашайтесь с теми или иными его доводами, удовлетворяя выраженную потребность в признании, отмечающуюся у этих больных. Больные чувствительны к тому, как к ним относятся. У многих из них имеется глубокая потребность в привязанности. Будьте заинтересованным союзником больного. Позволяйте больным письменно излагать вам свои обиды и возмущения. При этом старайтесь переключить их внимание на позитивные стороны жизни. Эпилептикам важно найти интересы, реализация которых поможет им обрести увлеченное сосредоточенное спокойствие.
Предоставляйте больному как можно больше интересующей его информации. Поясняйте особенности действия лекарств и других лечебных процедур, подкрепляя объяснения психотерапевтическим внушением об их эффективности. Такие внушения, как указывает Lind (1973 г.), способствуют повышению содержания лекарства в крови. Пунктуально соблюдайте все обещания и договоренности — это высоко ценится больными эпилепсией. Заканчивайте беседу краткой, оптимистически заряженной формулировкой. Подчеркивайте больному возможность хороших перспектив в его жизни. Всеми способами формируйте у больного преобладающее бодрое настроение, препятствующее возникновению приступов.
Следуя этим принципам, можно добиться хорошего контакта с больным, снизить его аффективную напряженность и тем самым уменьшить вероятность возникновения припадков. Когда доверие между вами прочно сформировалось, осторожно приступайте к психокоррекционным мероприятиям, памятуя о том, что больному эпилепсией трудно изменить свои тяжелые для окружающих личностные особенности, часть которых носит защитный и компенсаторный характер.
В. Е. Смирнов отмечает эффективность гипносуггестивной терапии и аутогенной тренировки (AT). Больному рекомендуется внушать бодрое, ясное и свежее самочувствие, подчеркивать важность ритмической гармонии в образе жизни. В AT и гипнозе В. Е. Смирнов рекомендует насыщать больного проясняющими сознание образными представлениями.
