Клинические случаи

Было бы нетрудно привести уместные детали из материалов этой или любой другой недели о каждом из 10 пациентов, которые в настоящее время находятся у меня в лечении.

Я выбрал фрагменты четырех случаев. Первых двух пациентов можно отнести к асоциальному типу, третий — тяжело обсессивный, четвертый — депрессивный.

Первому, Билли, 5 лет, и работа с ним состояла из 4 стадий. Когда он пришел ко мне в три с половиной, он был беспокойным, заинтересованным главным образом деньгами и мороженым, довольно жадным при отсутствии способности наслаждаться тем, что получал. Он начинал воровать деньги, и я считаю, что без анализа он мог бы стать правонарушителем, тем более, что он жил в доме, где был единственным ребенком отстраненных родителей. Его поведение в начале анализа согласовывалось с диагнозами: «асоциальный, потенциальный правонарушитель».

Я сошлюсь на три игры, которые выбрал наугад и все же, думаю, справедливо, чтобы проиллюстрировать изменения, происходившие в процессе анализа. Между первой и второй, и между третьей и четвертой стадиями был интервал несколько месяцев.

На самой ранней стадии, до первой из трех игр, вряд ли можно было описать его активность как игру — скорее это были дикие атаки на пиратов.

В первой игре он разместился в жерле пушки, из которой я должен был выстрелить. Он взлетал высоко и стремительно несся через континенты к Африке. На своем пути он сбивал различных людей палкой, а в Африке — имел дело с аборигенами, занимаясь с ними различными делами: посылкой их на вершины деревьев, в глубокие колодцы, отрезанием головы вождя.

Через час, в течение которого эта игра была доминирующей, он был чрезвычайно возбужден, и я не удивился, когда в конце этого часа, получив разрешение выйти из моей комнаты на втором этаже, он по ошибке нажал не ту кнопку лифта и очень испугался. В тот день я сопровождал его (потихоньку), поскольку он был в экзальтированном состоянии, и я мог бы помочь ему в случае затруднения; он стал гораздо увереннее, поняв, что я оценил его нестандартное состояние и оказался рядом, когда он был в беде.

Этот час последовал за сценой дома, с матерью, которая, конечно же, была причиной его амбивалентности, ставшей сейчас очевидной. Это также привело к кульминации его так называемого маниакального поведения и было связано во времени с анализом депрессивной позиции и приближением чувств печали и безнадежности. С достижением чувства печали впервые стало возможным возвращение конструктивной игры.

Игра, которая напомнила мне о том, что я только что описал, касалась путешествия на аэроплане. Это было после интервала в несколько месяцев. Мы опять летим в Африку и ждем врагов. Мы смотрим на мир сверху вниз и смеемся, что он такой маленький. Главная особенность этого путешествия в том, что мы очень подготовлены и осторожны. У нас есть две книги инструкций как летать на гидросамолете и на аэроплане. У нас еще есть два двигателя и вертолет на случай, если наш мотор сломается, и еще парашюты для каждого. У нас есть специальные шасси на случай посадки на воду. Еще есть хорошие запасы продовольствия и мешок золота на случай, если будет не хватать еды или запасных частей. И еще многими способами мы застрахованы от всевозможных неприятностей.

В этой, второй, игре обсессивный механизм присутствует очень выраженно, преследователи поднимаются в статусе, присутствуют аэропланы другой страны, способные стать союзниками в войне с третьей страной. (Это показывает дальнейшая игра.) Обесценивание и всемогущество уменьшились, но пребывание наверху не могло быть объяснено только тем, что мы находились ранее в позиции столь низкой, буквально копаясь в грязи — это было и началом подъема или контр-депрессивных чувств.

Чтобы сравнить эти две игры, я приведу еще одну — более позднюю.

Мы строили корабль, чтобы попасть на пиратские земли. В этой игре (из которой я привожу только общие детали) мы забываем нашу цель, поскольку день очень хорош. Мы лежим на палубе, греемся на солнышке и наслаждаемся товарищескими отношениями в счастливом неведении. Время от времени мы ныряем в море и лениво плаваем. Вокруг есть акулы и крокодилы, которые иногда напоминают нам о преследователях, но у мальчика есть оружие, которое стреляет даже под водой, и мы можем не волноваться.

Мы берем на борт маленькую девочку, которая тонет, и мы ее спасаем и делает американские горки для ее куклы. Капитан доставил нам некоторые неприятности. Мотор остановился, и после некоторых поисков выяснилось, что капитан напихал грязи в рабочие части машины. Ну что за капитан! Он вытащил грязь, и мы поплыли дальше, наслаждаясь удовольствием от света и воды.

Сравнение этой игры с фрагментами двух других игр показывает уменьшение персекуторной тревоги (пираты в прошлом представляли постоянную опасность), появление хороших объектов из плохих (море раньше изобиловало крокодилами и было полностью плохим), появление веры в доброту и удовольствие (свет и общее чувство праздника), соединение фантазии и опыта физического действия (оружие, стреляющее под водой), управление качествами — предательство капитана, которое он потом сам компенсирует (вытаскивая грязь из двигателя), новые объектные отношения (особенно заметные во включении хорошего объекта в виде маленькой девочки, спасенной в море и осчастливленной хорошо организованными качелями), а также уменьшение навязчивой перестраховки от рискованных ситуаций. Обесценивание не является будущим этой игры.

Здесь видна и маниакальная защита, которая доходит до такой степени, что об опасностях забывают, но тот факт, что внутренние объекты совершенствуются, делает маниакальную защиту менее сильной и вызывает другие изменения. Эта маниакальная защита имеет дело с опасностью маниакальным образом, через охоту на преследователей внутри тела (под водой), однако видно и усиление отношений с внешней реальностью от охоты под водой до принятия ванны.

Я играю роль и воображаемого брата, и матери.

Клинически Билли изменился и выглядит более нормальным ребенком. Он успевает в школе и получает удовольствие от общения с другими детьми и преподавателями. Дома он еще недостаточно нормален; он все еще требует деньги, бывает шумным и склонен к неблагоразумному поведению, особенно к началу обеда. Но он восхитительно индивидуален, с пониманием относится к трудностям родителей, которые по-прежнему прохладны друг к другу. Его мать сама очень больна, депрессивна и принимает наркотики.

* * *

Дэвид (8 лет), другой асоциальный ребенок. Приход ко мне был для него альтернативой исключения из школы из-за «сексуальных и связанных с туалетом навязчивых идей» и каких-то неопределенных защитных действий по отношению к некоторым мальчикам и девочкам. Он единственный ребенок талантливого, но депрессивного отца, который иногда лежит в кровати по несколько дней без видимых на то причин, и матери, которая — как она сама призналась — очень невротична из-за беспокойства по поводу сложившейся в доме ситуации. Мать оказала мне превосходную поддержку.

Как большинство делинквентных детей, Дэвид сразу же располагал к себе любого, кто не находился с ним в длительном контакте. Действительно, с тех пор как началось лечение, не было ни одного неприятного происшествия, но мне сказали, что, находясь в чьем-то обществе долго, он становится надоедливым, требующим, чтобы его заняли. Его знания о внешней реальности удивительны, хотя и типичны для делинквента.

В начале работы он сказал мне: «Надеюсь, я не надоедаю тебе». Этот факт в совокупности с тем, что мне сказали родители о постоянном надоедании им, а также мой опыт в подобных случаях моей практики (относящийся к тому времени, когда я многого не понимал о внутренней реальности), настроили меня на подготовку к утомительному случаю.

Однажды, когда я описывал лечение делинквентного ребенка на семинаре, доктор Ernest Jones отметил, что есть практический вопрос, не ограничивающийся этим случаем, а именно: неужели невозможно избежать истощенности, работая с делинквентом? Потому что, если это так, существуют серьезные ограничения в работе с подобными случаями. В то время, однако, доктор Schmideberg работала с делинквентным ребенком, не испытывая серьезных трудностей в проведении анализа, поэтому я почувствовал, что то, что доктор Jones имел в виду, касается ошибок в моей технике.⁶

⁶ Теперь я вижу, что замечание Dr. Jones содержало указание на реальную проблему, и позднее я развивал эту тему (см. гл. 22 [«Метапсихологические и клинические аспекты регрессии в психоаналитической ситуации»]).

Цель утомить меня вскоре заявила о себе, но перед этим был возможен хороший анализ. Игра в основном с маленькими игрушками дала возможность Дэвиду предоставить мне и себе изобилие фантазий с большим количеством деталей.⁷

⁷ Введение Кляйн маленьких игрушек было блестящей идеей, так как дало ребенку возможность высокомерного обесценивания и сделало его всемогущество почти свершившимся фактом. Ребенок становится способным выразить глубинные фантазии посредством небольших игрушек в начале лечения и начать с некоторой веры в свою собственную внутреннюю реальность.

Через несколько дней стало заметно, что Дэвид бежит от тревог, принадлежащих глубинным фантазиям, к внешнему миру, улицам, которые были видны из окна, и к миру за моей дверью — особенно к лифту. Пространство комнаты стало его собственным внутренним пространством, и поскольку ему приходилось общаться со мной и с содержимым моей комнаты (отцом и матерью, колдунами, призраками, преследователями и т. д.) он вынужден был использовать способы контроля над ними. Сначала он должен был утомить их, так как боялся, что не сможет их контролировать, — я чувствовал, что в этом он демонстрирует некоторое недоверие к всемогуществу. У меня были доказательства суицидального импульса на этой стадии. Вместе с необходимостью утомить меня, развивалось желание спасти меня от истощения, т. е. как хозяин-эксплуататор он брал на себя огромную работу, чтобы его раб не истощился. Он давал мне обязательные периоды отдыха.

Вскоре стало ясно, что это именно он истощен, и проблема усталости аналитика была постепенно решена с помощью интерпретации его собственного истощения из-за контроля внутренних родителей, которые истощали друг друга также, как и его.

Однажды так случилось, что Дэвид пришел ко мне в 11 часов в День Перемирия. Вопрос соблюдения ритуала этого дня его крайне интересовал; не только потому, что его отец воевал на войне, но и, как он уже обнаружил раньше (перед анализом и в связи с анализом), у него был интерес к улицам и к движению на них, как к образцу неподдающейся контролю внутренней реальности.

Он пришел очень довольный покупкой маков у какой-то женщины, а в 11 часов его очень заинтересовали все детали событий на улице. Затем наступило двухминутное молчание. Это была полная тишина в моем присутствии, и он был очень доволен. «Не правда ли это прекрасно!». В течение двух минут своей жизни он не чувствовал себя уставшим, поскольку ему не нужно было утомлять родителей с того момента, как пришел навязанный извне всемогущий контроль и был принят всеми как реальный.

Интересной была его фантазия о том, что во время тишины женщина продолжала продавать цветы,⁸ это была единственная разрешенная активность; более маниакальное внутреннее всемогущество остановило бы все (включая хорошее).

⁸ Это была только идея, а не фактическое знание.

Анализ депрессивной позиции и маниакальной защиты уменьшил его лихорадочное удовольствие от аналитической работы. Моменты сильной усталости, печали и безнадежности возникали все время, и он показывал косвенные доказательства чувства вины. В течение нескольких недель у него были игры, в которых я должен был становиться очень испуганным, и непременно виноватым, и в которых у меня были самые ужасные кошмары. На этой неделе он даже сам играл в испуг, и сегодня он действительно чего-то боялся. Он оказывал мне сопротивление, пытаясь заставить меня научить его нырять, чему, кстати, он отказывался учиться, и мне пришлось сказать: «Сейчас ты тратишь мое время. Как я могу научить тебя нырять, если ты не можешь стоять? Я очень сердит на тебя!» — и т. д. и т. п. Все это стало потрясающей шуткой, он меня искренне рассмешил и был потом очень доволен. Но теперь он осознал, что все шутки — это часть защиты от депрессивной позиции, и в настоящее время особенно от чувства вины; в то же время защита была постепенно проанализирована.

Как же он может нырнуть внутрь своего тела,⁹ во внутреннюю реальность, если он не может оставаться уверенным в том, что он жив? Представляете, что он найдет внутри?

⁹ Теперь я бы добавил к этому идею о его встрече с депрессией матери при погружении в ее внутренний мир.

Случай Дэвида иллюстрирует опасность для Эго, исходящую от плохих внутренних объектов; мальчик боялся того, что он станет опустошенным и истощенным внутренними родителями, которые постоянно опустошали друг друга.

Дэвид показал побег от внутренней реальности к заинтересованности поверхностью своего тела и к его внешним чувствам, и от этого к заинтересованности телами и чувствам других детей.

Прогресс в его анализе также иллюстрирует важность понимания механизма всемогущего контроля внутренних объектов, а также связи отрицания усталости, тревоги и чувства вины с отрицанием внутренней реальности.

* * *

Шарлотта (30 лет) была у меня в анализе 2 месяца. Она клинически депрессивна, у нее наблюдаются суицидальные страхи, но также наблюдается и некоторое удовольствие от работы как от внешней активности.

В начале анализа она рассказала повторяющийся сон: она приходит на вокзал, где стоит поезд, но поезд никогда не трогается.

На прошлой неделе она видела этот сон дважды за одну ночь. Я вынужден пропустить много деталей, но суть в том, что в каждом сне она шла туда и обратно по коридору поезда, ища вагон с целой незанятой стороной, чтобы она могла лечь и спать в течение поездки. Миссис Такая-то, женщина, которую Шарлотта любит (и которая сравнивается со мной в том, что она беспокоится за пациентку, но которая озабочена еще и лечением геморроя, в то время как я не делаю ничего для этого), советует ей найти место, чтобы умыться.

В первом сне она находит купе с незанятой стороной, а во втором она находит место для умывания. И в одном, и в другом сне поезд трогается. Именно это последнее, случайное замечание, напомнило мне этот шаблонный сон. Геморрой, который стал клиническим симптомом в это время, привлекал внимание, очевидно, к анальному возбуждению и фантазии; я не был удивлен и найдя путешествия в ее снах. В другом часе пациентка описала, как она шла через парк в тяжелых туфлях, которые помогали ей отделаться от ее чувств, а также как она играла со своим племянником, который заставил ее делать гимнастические упражнения на полу.

Я мог бы указать на мою материнскую роль, с косвенно выраженным побуждением пациентки испачкать меня, пинать и топтать мое тело и т. д., но я чувствую, что я пропущу что-то очень важное, если не отмечу значение уменьшения маниакальной защиты и новые опасности, присущие изменению. Поезд, который никогда не начинает путешествия по рельсам, был картиной всемогуще контролируемых родителей, родителей, удерживаемых в приостановленном оживлении; слова Joan Rivier об «удушении маниакальной защитой» описывают клиническое состояние, которого пациентка в это время опасается. То, что поезд тронулся, показывает уменьшение контроля внутренних родителей и дает предупреждение о новых опасностях, которые присущи этому процессу, и, благодаря потребности в новых защитах, ожидается прогресс развития Эго, вызванный анализом. Таков недавний материал и интерпретация, касающаяся разговора обо мне и моей комнате, и т. д.

Вообще говоря, поезда, которые начинают двигаться, подвержены авариям.

Поиск места для умывания в этой ситуации может быть связан, вероятно, с развитием обсессивной техники, и всего, что касается способности выносить депрессивную позицию и признавать объектную любовь и зависимость.

В следующем часе пациентка чувствовала ответственность за следы ударов на моей двери и грязные отметки на мебели и хотела смыть их.

* * *

Матильда (39 лет) находится в анализе четыре года. Клинически она серьезно обсессивна. В анализе она депрессивна с заметными суицидальными страхами. Она психологически нездоровая личность с самого раннего детства и вообще не помнит ни одного счастливого периода в своей жизни. В 4 года ее не смогли оставить в дневной школе, и где-то с этого времени до позднего детства в ее жизни доминировал страх заболеть.

Слово «конец» не могло быть упомянуто в каком-либо контексте этого анализа, и весь анализ мог бы быть описан как анализ его конца.¹⁰

¹⁰ Эта пациентка была в состоянии оставить анализ после десяти лет регулярного лечения.

Только сейчас возник первый реальный контакт, только что проявились анальный интерес и желания, до этого времени глубоко подавленные.

В начале часа, взятого из работы на этой неделе, который я предлагаю к рассмотрению, она старалась рассмешить меня, и смеялась сама над мыслью, что с помощью положения моих рук я сдерживал мочу. С этой пациенткой, как и с другими, я понял, что усилие рассмеяться и рассмешить меня, было сигналом депрессивной тревоги; пациенты могут выказать большое облегчение в быстром признании этой интерпретации и иногда заливаются слезами вместо того, чтобы продолжать смеяться и быть веселым. Пациентка в этот момент представляла собой то, что можно было бы назвать множественной фотографией ее самой. Ее мать хотела получить ее фотографию и считала, что если сделать 48 маленьких фотографий (есть такая технология) одна или две могут быть хорошими. Этот метод соответствует надежде собрать части груди, родителей и себя самого.¹¹ Она попросила меня выбрать тот снимок, который мне больше нравится и вообще просмотреть все 48. Она хотела дать мне одну фотографию. Идея заключалась в том, что мне пришлось бы сделать что-то, не относящееся к анализу, и когда, вместо того, чтобы попасться в эту ловушку (незадолго до этого она предупредила меня о подобных ловушках), я начал анализ ситуации, она почувствовала отчаяние, сказала, что никому не даст фотографию, и что совершит самоубийство. У нас появилась хорошая возможность анализа того, что касается предоставления жизни, и я был вовлечен в отрицание ее смерти через способность смотреть и видеть.

¹¹ Теперь в этом инциденте я увидел бы намного больше, но думаю, что действовал бы так же, как и тогда.

Если я не принимал ситуацию, она чувствовала себя раненой, что связывалось с ее крайним беспокойством по поводу фантазии об отвержении материнской груди (заставляющей мать чувствовать себя плохой или поврежденной), как противоположность чувства злости за то, что мать ее фрустрирует. Конец каждого аналитического часа ощущался как сердитый отказ от анализа, от которого она защищала себя, подчеркивая фрустрирующую силу аналитика.

Интерпретация вывела на свет тот факт, что она воспринимала анализ, как оружие в моих руках, и также, что она чувствовала, что для меня реальнее увидеть ее фото (48 ее фотографий), чем увидеть ее саму. Ситуация анализа (в которой она находилась годы, делая для нее анализ единственной реальностью) сейчас впервые показалась ей нереальной, или по крайней мере нарциссическое отношение, отношение к аналитику, которое полезно главным образом для ее собственного облегчения, было взято без связи с ее внутренними объектами. Она вспомнила, что за день или за два до этого, она вдруг подумала: «Как ужасно быть по настоящему одной, как ужасно одиночество».

Быть одному означает содержать в себе (containing) отношения между отцом и матерью. Если они любящие или они счастливы вместе, они пробуждают жадность и ненависть в одиноком человеке, а если они плохие, обкрадывающие, жестокие, борющиеся, они являются таковыми из-за гнева одинокого человека, гнева, уходящего корнями в прошлое.

Психология bookap

Этот анализ был очень длительным, отчасти потому, что первые два года я не понимал депрессивную позицию; действительно только во время последнего года у меня было чувство, что анализ хорошо продвигается.

Я выбрал Матильду, главным образом, для иллюстрации чувства нереальности, которое сопровождает отрицание внутренней реальности в маниакальной защите. Случай с множественными фотографиями был приглашением для меня ухватиться за ее маниакальную защиту вместо понимания ее умирания, несуществования, недостатка чувства реальности.