ЧАСТЬ III ПРАКТИЧЕСКАЯ ИНТУИЦИЯ
ГЛАВА 9 КЛИНИЧЕСКАЯ ИНТУИЦИЯ
Истинная цель научного метода заключается в том, чтобы удостовериться, что природа не ввела вас в заблуждение, что вы знаете то, что на самом деле не знаете.
Комиссия по условно-досрочному освобождению встречается с осужденным насильником и решает, выпустить ли его на свободу. Сотрудник службы доверия, который принимает звонки по телефону, решает, находится ли позвонивший на грани самоубийства. Врач отмечает симптомы пациента и оценивает вероятность онкологического заболевания. Школьный социальный работник решает, была ли угроза, брошенная ребенком, агрессивной шуткой, одномоментной вспышкой ярости или признаком потенциальной склонности к насилию.
Каждый из перечисленных выше специалистов должен принять решение относительно того, каким образом ему сравнивать свое субъективное суждение с относительно объективными показателями. Должен ли он руководствоваться интуицией? Должен ли он прислушиваться в собственным инстинктам, основанным на опыте, своим предчувствиям, своей внутренней мудрости? Или он должен положиться главным образом на мудрость исследований, воплощенную в формулах, статистическом анализе и компьютерных прогнозах?
Интуитивные или статистические прогнозы
При выборе между сердцем и головой клиницисты зачастую прислушиваются к голосу своего опыта и голосуют сердцем. Они предпочитают не руководствоваться холодными расчетами, определяя будущее теплокровных людей. Чувства одерживают верх над формулами.
Тем не менее когда исследователи сравнивают интуицию и статистический прогноз (например, сопоставляя прогноз интервьюера относительно академической успеваемости с результатами, полученными по формулам, основанным на отметках и тестах профпригодности), выявляется жестокая правда: обычно побеждают формулы. Статистические прогнозы, как вы и ожидали, не исключают ошибок. Но когда дело доходит до предсказания будущего, человеческая интуиция — даже профессиональная интуиция — в еще большей степени не исключает ошибок. Через 30 лет после демонстрации превосходства статистических прогнозов над интуицией исследователь-клиницист из Университета Миннесоты в своем ретроспективном эссе, которое он назвал «Моя маленькая тревожная книга» («My disturbing little book»), привет еще белее убедительные доказательства этого постулата:
В общественных науках не существует никаких противоречий в отношении этих исследований, которые все подводят нас к одному и тому же результату.
Когда вы видите, что 90 исследовательских работ предсказывают все что угодно, начиная от исхода футбольного матча до окончательного диагноза заболевания печени, и при этом с трудом найдете 5-6 работ, демонстрирующих хотя бы слабую тенденцию в пользу прогнозов клиницистов, приходит время сделать практические выводы.
Эти доказательства продолжают накапливаться. В 1998 г. исследовательская группа при Главном прокуроре Канады объединила данные по 64 выборкам по более чем 25 тысячам правонарушителей, страдающих душевными заболеваниями. Что лучше всего может предсказать вероятность повторения преступления в будущем? Как и в случае преступников других типов, это было количество преступлений в прошлом (что еще раз иллюстрирует аксиому, согласно которой лучше всего поведение в будущем можно предсказать по поведению в прошлом). А что является наименее точным фактором, определяющим возможность совершения преступлений в будущем? Мнение клинициста.
Последующее исследование, проведенное учеными из Университета Миннесоты, объединило данные по 134 работам, сравнивающим точность клинико-интутивных и статистических прогнозов относительно человеческого поведения, а также точность психологических и медицинских прогнозов. Клиническая интуиция по точности прогнозов превзошла «механическую» (статистическую) только в 8 исследованиях. В 63 исследовательских работах статистические прогнозы оказались гораздо точнее. В остальных исследованиях точность прогнозов обоих типов была равной.
Делают ли клиницисты различающиеся по точности прогнозы, когда сами проводят первичное клиническое интервью, а не изучают историю болезни или дело? Да, заявили исследователи: в этом случае они делают менее точные прогнозы. Многие из этих исследований не включали в себя повседневные суждения, которые выносят специалисты в области психиатрии. Более того, в исследованиях нередко объединяли суждения опытных и неопытных клиницистов. Тем не менее можно утверждать, что «мяч оказался в воротах клиницистов», — такой вывод сделали исследователи: «Учитывая то, что суждения клиницистов, по сравнению со статистическими прогнозами, оказались гораздо менее точными, защитники клинических прогнозов отныне должны продемонстрировать, что их прогнозы являются более точными или эффективными с точки зрения затрат».
В определенном контексте мы соглашаемся с превосходством статистических прогнозов. Для руководства страховых компаний актуарные прогнозы — это все. Или представьте себе, как кто-то произносит такие слова: «У меня только что возникло предчувствие относительно сегодняшних президентских выборов. Что-то говорит мне, что победит кандидат X». Если у вас есть такое же чувство, но впоследствии вы узнаете, что «только что опубликованы результаты последнего опроса Института Гэллапа, в котором говорится о том, что кандидат Y опережает своего соперника», вы можете с уверенностью заключать пари. Прогнозы Гэллапа, публикуемые перед президентскими выборами вот уже полвека, расходились с окончательными результатами выборов менее чем в 2% случаев. Точно так же как по нескольким каплям крови можно судить о состоянии всего человеческого организма, случайная выборка дает представление о населении всей страны.
Но когда речь идет о вынесении судебного вердикта отдельным людям, интуитивная уверенность резко идет вверх. В 1983 г. Верховный суд США вынес постановление о петиции о помиловании убийцы Томаса Барефута. Эта петиция оспаривала надежность прогнозов психиатров относительно опасности преступника Судья Гарри Блэкман очень скептически отнесся к клинической интуиции двух психиатров, выступавших свидетелями во время судебного процесса. Хотя они не обследовали Барефута один из психиатров утверждал «с разумной медицинской уверенностью», что Барефут будет и далее представлять собой угрозу обществу. Другой психиатр пришел к такому же выводу, отмечая, что его профессиональные навыки «лежат в области психиатрии, где он является далеко не дилетантом», и что «с вероятностью 101%» Барефут будет представлять собой угрозу обществу. Их клинические вердикты победили, и 30 октября 1984 г. власти Техаса казнили Томаса Барефута. Подобные свидетельства являются псевдонаукой, утверждает экспериментальный психолог Маргарет Хаген в своей книге «Шлюхи в суде» («Whores of the Court»). Хаген признает за экспертами право судить о таких вопросах, как точность показаний очевидцев. Однако «психологический лепет» раздувшихся от самомнения экспертов имеет к психологии такое же отношение, как астрология к астрономии, утверждает автор.
Границы клинической интуиции становятся очевидными и в экспериментах с ложными воспоминаниями. В трех различных исследованиях психиатры, психологи, социальные работники, адвокаты и судьи оценивали записанные на видеоленту показания детей. Могли ли они отличить ложные воспоминания, образовавшиеся из-за повторных допросов, создавших эффект внушения? Все исследования выявили одно и то же: хотя участники эксперимента были уверены в своей способности отличать истинные воспоминания от ложных, профессионалы показали результаты, не слишком отличавшиеся от чисто случайных. Ложные воспоминания ощущались и выглядели реальными.
А что, если мы будем сочетать клиническую интуицию со статистическими прогнозами? Что, если мы дадим профессионалам статистические прогнозы относительно будущей академической успеваемости какого-нибудь человека или о вероятности совершения им тяжких преступлений или суицида, а затем попросим их усовершенствовать эти прогнозы? Увы, отмечает психолог Робин Доус из Университета Карнеги—Меллона: в нескольких исследованиях, где это было проделано, прогнозы оказались гораздо точнее без профессиональных «усовершенствований».
Итак, что же следует из этих исследований для клинической практики? «Этот эффект можно суммировать одним словом "ноль"», — говорит Доус. Например, клинический исследователь Пол Мил, который получил признание, был выбран президентом Американской психологической ассоциации в очень молодом возрасте, был выбран в Национальную академию наук, не признавал за клинической интуицией никакого веса.
Сам Мил приписывал стойкую уверенность клиницистов в своих интуитивных прогнозах «ошибочной концепции этики»:
«Если я попытаюсь предсказать что-то важное в отношении студента колледжа, или преступника, или пациента с депрессией, используя скорее неэффективные, чем эффективные средства, вследствие чего этому человеку или налогоплательщику придется заплатить в 10 раз больше денег, чем потребовалось бы мне, чтобы достичь более высокой точности в своих прогнозах, это было бы неэтично. И неважно, что мне, как прогнозисту, такой способ прогнозирования кажется более удобным, приятным и уютным... Не стоит говорить: "Меня не волнуют результаты этих исследований, я клиницист, и полагаюсь на свой клинический опыт". К клиническому опыту можно обращаться, если он — единственное, что имеется в нашем распоряжении, если научные доказательства не в состоянии (из-за своего недостаточного количества или качества) ответить на наш вопрос. Это не является достоверным опровержением тогда, когда исследования дают отрицательный ответ. Тот, кто считает позицию "Мой опыт показывает..." достойным ответом на результаты исследований, впадает в самообман. Должно быть, он никогда не изучал историю медицины, не говоря уже о психологии суеверий. Абсурдно и высокомерно притворяться, что получение степени доктора психологии дает мне иммунитет против ошибок создания выборки, восприятия, регистрации, памяти, поиска информации и умозаключений, которым подвержен человеческий разум».
Учитывая нашу способность к интуиции в социальном взаимодействии (глава 2) и к интуитивному обучению (глава 3), почему же мы демонстрируем такие скверные результаты в области профессиональной интуиции?
