9. Дефицит внимания и гиперактивность
Пилюли и педагогика
Не секрет, что на большой перемене во многих американских школах у кабинета медсестры выстраивается небольшая очередь. Но дети пришли не за освобождением от урока физкультуры. Они пришли за своей обеденной дозой лекарств от СДВГ.
Самый распространенный способ лечения СДВГ — медикаментозный. Лекарства повышают количество дофамина в синапсах. Действие лекарств, назначаемых для лечения СДВГ, схоже с действием амфетамина, и поэтому их называют препаратами, стимулирующими центральную нервную систему101. Значение этих препаратов трудно переоценить, их считают одним из самых эффективных психофармацевтических средств, имеющихся на сегодняшний день. Через полчаса после приема дети становятся спокойнее, они менее гиперактивны и более сконцентрированы. Продолжительное наблюдение показывает, что такое лечение практически безвредно. Препарат не вызывает устойчивого привыкания, и мозг развивается нормально. С другой стороны, скептики утверждают, что никто не знает, каковы последствия длительного медикаментозного воздействия, что контрольной группы, по которой можно сверять данные, по сути нет, что препарат проходил клинические испытания 10–15 лет назад, когда назначаемые дозы были значительно меньше. А ведь на сегодняшний день лекарственная терапия стала более интенсивной. Бесконтрольный прием подобных препаратов может привести к наркомании.
101 О воздействии психостимуляторов на рабочую память см.: Barnett, R., Maruff, P.,Vance, A., Luk, E.S., Costin, J., Wood, С & Pantelis, C. Abnormal executive function in attention deficit hyperactivity disorder: the effect of stimulant medication and age on spatial working memory. Psychological Medicine. 2001, 31:1107–1115; Bedard, A.C., Martinussen, R., Ickowicz, A. & Tannock, R. Methylphenidate improves visual spatial memory in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2004, 43:260–268.
Один из позитивных аспектов медикаментозного лечения улучшение рабочей памяти. То есть вы глотаете пилюлю, и ваша рабочая память увеличивается примерно на 10 процентов (или на половину стандартного отклонения у популяции, если вы предпочитаете статистические мерки). Это улучшение заметно как у пациентов с СДВГ, так и у людей без СДВГ. По сути, повторяется эффект микроскопических доз амфетамина. Похоже, это объясняется воздействием на дофамин. Препараты, блокирующие дофаминные рецепторы, ухудшают рабочую память, а препараты, стимулирующие дофаминные рецепторы, улучшают ее.
Противники медикаментозного лечения считают, что есть альтернатива нужно проводить просветительскую работу среди родителей и учителей с тем, чтобы они лучше понимали и корректировали поведение детей с СДВГ. Врач и ученый Чарльз Каннингем разработал популярную социальную образовательную программу для родителей под названием «Программа просвещения родителей» (СОРЕ — Community Parent Education Program)102. Каннингем предлагает поощрять адекватное поведение, внушать детям, что в классе надо сидеть тихо и спокойно и сосредоточиться на уроках, дает рекомендации, как разрешать конфликты и гасить приступы детского упрямства.
102 COPE: Barkley, R.A., Russell A. & Murphy, KevinR. Attention-deficit hyperactivity disorder a clinical workbook. New York: The Guilford Press, 2006.
Если рассматривать неуспеваемость как несоответствие между требованиями, которые предъявляются, и способностью их выполнить, то школьникам с нарушениями рабочей памяти следует уменьшить нагрузку на рабочую память. На практике это означает — разработать особую щадящую программу для детей с диагнозом СДВГ. Эти общеизвестные идеи высказывались неоднократно и формулировались по-разному. В Канаде инициативная группа «Как справляться с СДВГ» («TeachADHD») собрала их воедино103. Например, вот что они советуют:
103 адрес сайта TeachADHD: http://www.aboutkidshealth.ca/teachadhd/.
• За один раз давайте одно задание.
• Задачи следует формулировать четко, кратко и конкретно.
• Повторяйте важные части задания.
• Используйте разные формы визуальной поддержки, например составьте список неотложных дел.
Современная педагогика полагает, что дети должны вести себя как маленькие ученые, которые сами формулируют цели, ищут ответы на свои вопросы и решают, как поступать в том или ином случае. Это звучит очень заманчиво, особенно для ученого, такого, как я. Но если ребенок страдает расстройством рабочей памяти, подобная педагогическая установка может обернуться для него катастрофой. Чтобы самостоятельно организовать деятельность, надо заранее наметить план и хранить его в рабочей памяти. Это гораздо труднее, чем подчиняться требованиям учителей. Когда детей много, и они трудятся над своими проектами, трудности нарастают как снежный ком. Нагрузка на рабочую память увеличивается, и дети с психологическими проблемами отстают еще больше.
Схожие советы можно дать и взрослым, страдающим рассеянностью. Если вам предстоит выполнить сложную многоходовую задачу и вам трудно наметить и удержать в памяти план конкретных действий, то, возможно, вам следует составить шпаргалку и делать все постепенно — шаг за шагом. Очень важно четко структурировать и организовать свою работу. Например, заваленный бумагами письменный стол — мощный отвлекающий фактор. Причем людям, которым сложно сосредоточиться, как раз труднее всего взять себя в руки и привести в порядок свое рабочее место. Они пребывают в постоянных раздумьях и вечно колеблются, куда что сложить, как расставить ящики и папки и так далее. Иными словами, возникает порочный круг.
Автор книги «Синдром дефицита внимания и рабочее место» Кэтлин Надо дает следующие советы тем, кто испытывает трудности с концентрацией внимания104. В частности, она предлагает пошаговый план преодоления беспорядка и хаоса в офисе:
104 О том, как преодолеть СДВГ, см.: Nadeau, KG ADD in the workplace: choices, changes, and challenges. Florence: Brunner/Mazel. 1997.
• Попросите у начальства сделать вам свободный график и часть работы выполняйте дома, где более спокойная обстановка.
• Используйте наушники, чтобы заглушить шумы, сосредоточиться и не отвлекаться.
• Поставьте свой рабочий стол подальше от прохода, чтобы вам не мешали те, кто проходит мимо вас.
• Используйте систему предварительных записей (например, электронный органайзер типа PDA), записывайте все дела, чтобы четко распланировать день.
• Пользуйтесь сигналом, который напоминает вам о важных делах и встречах.
• Сосредоточьтесь на чем-то одном, не распыляйте свое внимание и не хватайтесь за несколько дел одновременно.
В итоге СДВГ или СДВ можно считать экстремальным вариантом дефицита внимания, который испытывают многие из нас, когда наш мозг перенасыщен информацией, когда требования, которые к нам предъявляют на работе, превосходят объем нашей рабочей памяти. Тем, кому сложно справиться с этими проблемами, можно посоветовать — старайтесь не отвлекаться, все записывайте, старайтесь ничего не держать в голове, пользуйтесь техникой, которая будет напоминать вам, что вам нужно сделать и когда. Избегайте экстремальных нагрузок. И все-таки, неужели нет другого выхода? Можно ли увеличить объем рабочей памяти?
